کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش سوم

👈 چرا تشکیل کمیته مدیریت جریان بیمار نه تنها برای اورژانس بلکه برای کل بیمارستان ضروری است؟
1️⃣ مشکل اصلی اورژانس، مشکل «ورودی» نیست؛ مشکل «خروجی» و گلوگاه های بیمارستان است. مطابق گزارش موسسه تحقیقات و کیفیت مراقبت سلامت (AHRQ) بیشترین علت ازدحام بخش اورژانس، اختلال در جریان بیمار در سایر بخش‌های بیمارستان است، نه افزایش ورودی بیمارستان.یعنی حتی بهترین اورژانس ها هم بدون همکاری بخش‌های داخلی، جراحی، مراقبتهای ویژه، اتاق عمل و ترخیص، نمی‌توانند مشکلشان را حل کنند. بنابراین کمیته جریان یک ساختار بین‌بخشی برای کل بیمارستان است، نه یک جلسه داخلی برای اورژانس

2️⃣ مدیریت جریان بیمار یعنی مدیریت کل ظرفیت بیمارستان از ورود تا خروج بیمار: ورود(Input)، فرایندهای درونی(Throughput) و خروج(Output) سه مرحله اصلی در حرکت هر بیمار در مسیر مراقبت هستند. مطالعات نشان می‌دهد اختلال در جریان بیمار عمدتاً در مرحله فرایند و خروج رخ می‌دهد. این یعنی بیمارستان برای افزایش کارایی باید در سطح سیستم مدیریت شود، نه با راه‌حل‌های محدود و مقطعی مثل کنترل ورودی.

3️⃣ این کمیته بهره‌وری، کیفیت و درآمد بیمارستان را افزایش می‌دهد: مطالعات نشان داده‌اند که مدیریت صحیح جریان بیمار باعث:
✅ کاهش قابل توجه در میزان انتظار در اورژانس برای بستری (Boarding Time)
✅ کاهش ترک بخش اورژانس بدون ویزیت (LWBS)
✅ کاهش مدت اقامت بیمار در بخش اورژانس
✅ کاهش قابل توجه لغو عمل‌های انتخابی
✅ افزایش ظرفیت تخت‌ها بدون ساخت مجموعه جدید
✅ افزایش درآمد عملیاتی بیمارستان

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش چهارم

👈 چگونه کمیته جریان بیمار به تمام بخش‌ها کمک می‌کند؟
1️⃣ برای اتاق عمل:
✅ کاهش لغو عمل‌ها
✅ هماهنگی تخت‌های بعد از عمل
✅ استفاده بهتر از بلوک جراحی

2️⃣ برای بخش‌های بستری:
✅ کاهش مدت اقامت
✅ افزایش ظرفیت پذیرش
✅ برنامه‌ریزی بهتر ترخیص

3️⃣ برای مدیریت ترخیص:
✅ ترخیص صبحگاهی
✅ کاهش تأخیر انتقال
✅ کاهش تلفات ظرفیت

4️⃣ برای مدیریت مالی بیمارستان:
✅ بهبود فرایندهای درونی
✅ افزایش درآمد خدمات بستری
✅ کاهش هزینه‌های ناشی از انتظار، ازدحام و دوباره‌کاری
این یعنی اصلاح جریان بیمار به نفع همه بخش‌هاست، نه فقط اورژانس.

👈 نمونه‌های واقعی از بیمارستان‌های دنیا
1️⃣ بیمارستان اطفال سینسیناتی: تیم اجرایی جریان باعث کاهش زمان انتظار برای بستری در بخش اورژانس و افزایش کارایی شد.
2️⃣ بیمارستان ویس کانسین: با راه اندازی کمیته راهبردی جریان، افزایش ورودی باعث افزایش ازدحام نشد.
3️⃣ بیمارستانهای گروه UL ایرلند: گزارش رسمی 2022 نشان می‌دهد که بهبودهای چشمگیر در ظرفیت و کیفیت نتیجه مداخله در جریان بیمار بوده است.
4️⃣ سیستم سلامت ملی انگلستان:کمیته های جریان (Flow Committee) و جلسات جریان (Flow Huddle) تبدیل به استاندارد اجباری برای مدیریت ظرفیت بیمارستان شدند.

👈 چرا نبود این کمیته، بیمارستان را به بحران می‌کشاند؟
وقتی مدیریت جریان بیمار ساختارمند نباشد:
❌ هر بخش فقط مشکل خودش را می‌بیند
❌ هیچ‌کس مسئول گلوگاه‌ها نیست
❌ ترخیص‌ها پراکنده و دیرهنگام می‌شود
❌ اتاق عمل بدون هماهنگی کار می‌کند
❌ اورژانس تبدیل به محل انبار بیماران ناتمام می‌شود

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش پنجم

👈 چرا مدیریت جریان، فقط مدیریت مسیر بیمار نیست، بلکه راهی برای بهبود کل ساختار پرسنلی و اداری بیمارستان است؟
در نگاه سنتی، «جریان بیمار» فقط یک مفهوم بالینی و مخصوص اورژانس به‌نظر می‌رسد. اما تجربه بیمارستان‌های بزرگ دنیا نشان داده است که وقتی کمیته مدیریت جریان فعال می‌شود، تحول فقط در مسیر حرکت بیمار اتفاق نمی‌افتد؛ بلکه در کل ساختار پرسنلی، اداری، عملیاتی و مدیریتی بیمارستان بهبود ایجاد می‌شود.
به زبان ساده:
Patient Flow = Hospital Flow = Staff Flow = Workflow Efficiency

1️⃣ مدیریت جریان یعنی مدیریت کار تیمی (Team-based Operations)
وقتی هر بخش جداگانه کار کند، اختلاف، تعارض، تأخیر و نارضایتی ایجاد می‌شود.
کمیته مدیریت جریان، ساختار «کار تیمی بین‌بخشی» را فعال می‌کند:
✅ هماهنگی بین پرستاری، پزشکی، اداری و مدیریتی
✅ شفاف شدن نقش‌ها
✅ یکپارچگی تصمیم‌گیری
✅ کاهش درگیری بین بخش‌ها
✅ کاهش فشار روی گروه‌های پرکار مثل اورژانس و داخلی
مدیریت جریان بیمار، بهبود کیفیت روابط و همکاری بین تیم‌ها را به‌طور مستقیم افزایش می‌دهد.

2️⃣ مدیریت جریان باعث کاهش فرسودگی شغلی (Burnout) می‌شود.
وقتی بیمارستان بدون مدیریت جریان کار کند:
❌ اورژانس تحت فشار
❌ بخش‌های داخلی و مراقبتهای ویژه همیشه پر
❌ پرستاران ناچار به کار اضافه
❌ کارکنان اداری تحت حمله خانواده‌ها
❌ پزشکان با تاخیرهای پی‌درپی
نتیجه طبیعی‌اش فرسودگی شغلی است.
اما وقتی کمیته جریان بیمار فعال است:
✅ توزیع بار کاری بهتر می‌شود
✅ پیش‌بینی تعداد بیماران امکان‌پذیر می‌شود
✅ شیفت‌بندی بر اساس داده انجام می‌شود
✅ کار غیربرنامه‌ریزی‌شده کاهش می‌یابد
بهبود جریان بیمار، فرسودگی شغلی پرسنل و استرس کاری را کاهش می‌دهد.

3️⃣ مدیریت جریان، فرآیندهای اداری را استاندارد و کوتاه می‌کند
وقتی جریان بیمار اصلاح می‌شود، فرآیندهای اداری هم تغییر می‌کنند:
✅ ترخیص به‌موقع صبحگاهی
✅ هماهنگی واحدهای بیمه و ترخیص
✅ کاهش بوروکراسی انتقال بیمار
✅ همسان‌سازی رویه‌های بین بخش‌ها
✅ ایجاد داشبوردهای داده‌محور برای مدیریت
جریان بیمار یک ابزار عملی برای بهبود فرآیندهای اداری و سازمانی است.

4️⃣ مدیریت جریان باعث چابکی مدیریتی (Operational Agility) می‌شود.
یکی از مشکلات رایج بیمارستان‌ها «تصمیم‌گیری دیرهنگام» است
کمیته جریان این مشکل را با:
✅ جلسات روزانه (Flow Huddle)
✅ داشبورد لحظه‌ای تخت‌ها
✅ مانیتورینگ ظرفیت واقعی
✅ پیش‌بینی ورودی و خروجی
حل می‌کند. در سیستم سلامت ملی انگلستان،جلسات جریان باعث کاهش چشمگیر زمان تصمیم‌گیری مدیریتی شده است

5️⃣ مدیریت جریان باعث کاهش تعارض بین کارکنان و کاهش شکایت‌ها می‌شود.چرا؟ چون وقتی جریان صحیح برقرار نباشد، هر کسی فکر می‌کند مقصر بخش دیگری است:
❌ اتاق عمل می‌گوید بخش جا نمی‌دهد
❌ بخش می‌گوید ترخیص نمی‌کند
❌ اورژانس می‌گوید بیمار را به موقع تحویل نمی‌گیرند
❌ پرستار می‌گوید پزشک دیر می‌آید
❌ پزشک می‌گوید تخت نیست
❌ مدیر می‌گوید ورودی را کنترل کنید
اما وقتی کمیته جریان فعال است:
✅ مسیرها شفاف می‌شود
✅ داده‌ها مشخص می‌کنند گلوگاه دقیقاً کجاست.
✅ تصمیم مشترک گرفته می‌شود.
✅ تعارضات به حداقل می‌رسد
جریان بیمار، بلکه روابط حرفه‌ای و نظم سازمانی را بهبود می‌دهد.

6️⃣ مدیریت جریان، بهره‌وری کل نیروی انسانی را افزایش می‌دهد وقتی زمان‌های تلف شده کم شود:
✅ پرستاران وقت بیشتری برای مراقبت واقعی دارند
✅ پزشکان زمان کمتری در انتظار آماده‌سازی تخت و مدارک می‌مانند
✅ نیروهای خدمات و انتقال با برنامه کار می‌کنند
✅ نیروهای اداری با حجم کمتر شکایت و فشار مواجه می‌شوند
اصلاح جریان، بهره‌وری نیروی انسانی را به صورت مستقیم بالا می‌برد.

7️⃣ مدیریت جریان باعث کاهش هزینه‌های پنهان و افزایش درآمد می‌شود. مدیریت بهینه جریان:
✅ چرخش تخت را سریع‌تر می‌کند
✅ ظرفیت پذیرش ایجاد می‌کند
✅ باعث افزایش خدمات ارائه‌شده می‌شود
✅ هزینه‌های ناشی از تأخیر، دوباره‌کاری و شکایت را کم می‌کند
این یعنی جریان بیمار یک ابزار مالی هم هست نه صرفا یک ابزار بالینی.


@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش ششم

👈 ساختار استاندارد پیشنهادی کمیته مدیریت جریان بیمار
پیشنهاد می‌شود این کمیته شامل افراد حقوقی زیر باشد (بدیهی است در صورت لزوم افراد دیگری نیز می توانند به لیست زیر به عنوان مدعو اضافه شوند):
✅ رئیس بیمارستان
✅ معاون توسعه یا مدیر بیمارستان
✅ معاون درمان بیمارستان
✅ مدیر پرستاری
✅ رئیس بخش اورژانس
✅ منتخب روسای بخش های داخلی، جراحی و مراقبتهای ویژه
✅ رئیس اتاق عمل
✅ مسئول مدیریت تخت (Bed Manager)
✅ مدیر واحد پذیرش و ترخیص
✅ مدیر واحد فناوری اطلاعات
✅ مدیر واحد کیفیت و ایمنی بیمار / نظارت بر درمان
✅ مدیر درمانگاه ها
✅ مدیر واحد مدارک پزشکی
✅ تعدادی کارشناس جریان برای انجام امور اجرایی و هماهنگی

👈 نحوه برگزاری جلسات (توسط کمیته اصلی و زیرکمیته ها):
✅ روزانه برای هماهنگی لحظه‌ای
✅ هفتگی برای تصمیم‌گیری راهبردی
✅ ماهانه برای گزارش های ادواری
تصمیمات این کمیته برای کل بیمارستان ها الزام‌آور باید باشد نه توصیه‌ای.

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش هفتم

وظایف تفصیلی کمیته مدیریت جریان بیمار (Patient Flow Committee)
قسمت اول

این کمیته سه نقش اصلی دارد:
1️⃣ دیده بانی جریان بیمارستان
2️⃣ هماهنگی بین بخشی
3️⃣ تصمیم سازی و مداخله عملیاتی
4️⃣ نظارت بر اجرای مداخلات

در ادامه وظایف به‌صورت کامل، دسته‌بندی‌شده و قابل اجرا ارائه می‌شود:

👈 وظایف مرتبط با شناسایی گلوگاه ها و موانع جریان صحیح بیمار:
این بخش، قلب عملکرد کمیته است و شامل تمام مراحل شناسایی، تحلیل، مداخله و پیگیری گلوگاه‌ها است.

1️⃣ تحلیل مسیر واقعی بیمار (Patient Journey Mapping)کمیته مسیر حرکت بیمار از لحظه ورود تا ترخیص را به‌طور کامل نقشه‌برداری می‌کند: هدف: کشف نقاط انسداد و اتلاف وقت در کل مسیر.
✅ ثبت تمام مراحل
✅ اندازه‌گیری زمان واقعی هر گام
✅ شناسایی توقف‌ها، صف‌ها و مراحل اضافی
✅ شناسایی نقاطی که مدارک، پرسنل یا بیمار معطل می‌مانند
✅ تفاوت مسیر واقعی و مسیر استاندارد

2️⃣ پایش شاخص‌های کلیدی شناسایی گلوگاه‌ها: کمیته باید مداوم داده‌ها را پایش کند: هر عدد غیرطبیعی یک گلوگاه بالقوه است.
✅ مدت اقامت در بخش اورژانس
✅ مدت زمان انتظار در بخش اورژانس برای بستری در بخش
✅ تاخیر در ترخیص
✅ زمان چرخش تخت
✅ تاخیر در انتقال به واحد مراقبتهای ویژه
✅ میزان کنسلی عمل جراحی
✅ زمان انتظار برای انجام مشاوره
✅ زمان انتظار برای انجام تصویربرداری
✅ زمان انتظار برای حاضر شدن پاسخ آزمایشات

3️⃣ شناسایی گلوگاه‌های فرآیندی (Process Bottlenecks)مانند:
✅ تأخیر در آماده‌سازی مدارک ترخیص
✅ تأخیر در مشاوره‌های تخصصی
✅ ناهماهنگی بین پزشکان و پرستاران
✅ کندی روندهای تصویربرداری
✅ مداخلات تکراری یا بی‌صاحب
✅ نبود مسیر استاندارد در بیماران پیچیده
✅ تأخیر در داروخانه، انتقال، یا مدارک

4️⃣ شناسایی گلوگاه‌های منابع (Resource Bottlenecks) از جمله:
✅ کمبود تخت در بخش‌های پرتقاضا
✅ ظرفیت محدود واحد مراقبت های ویژه
✅ کمبود پرستار در شیفت‌های بحرانی
✅ کمبود نیروی انتقال بیمار
✅ محدودیت دستگاه‌های تصویربرداری
✅ محدودیت فضای بستری پس از عمل

5️⃣ شناسایی گلوگاه‌های ساختاری (Structural Bottlenecks) مانند:
✅ نبود واحدهای تحت نظر کوتاه مدت
✅ طراحی نامناسب بخش‌ها
✅ نبود مسیرهای سریع انتقال داخلی
✅ محدودیت فیزیکی در ظرفیت تخت
✅ ناتوانی بخش‌ها در پذیرش همزمان

6️⃣ شناسایی گلوگاه‌های ارتباطی (Communication Bottlenecks) این گلوگاه‌ها اغلب نامرئی اما بسیار مخرب‌اند:
✅ نبود داشبورد مشترک ظرفیت
✅ عدم اطلاع‌رسانی زمان ترخیص
✅ نبود سازوکار اطلاع‌رسانی شلوغی
✅ تداخل نقش‌ها و عدم شفافیت مسئولیت‌ها

7️⃣ تحلیل علل ریشه‌ای (Root Cause Analysis – RCA) کمیته موظف است:
✅ گلوگاه‌ها را اولویت‌بندی کند
✅ علل ریشه‌ای را با ابزارهای خاص (مثل Fishbone یا 5Whys) تحلیل کند.
✅ اکشن پلن دقیق طراحی کند
✅ برای هر گلوگاه «صاحب فرآیند» تعیین کند
✅ اجرای اصلاحات را پیگیری و ارزیابی کند

8️⃣ یکپارچه‌سازی داده‌ها با فناوری اطلاعات: کمیته باید داشبوردهای لحظه‌ای داشته باشد:
✅ داشبورد ظرفیت تخت
✅ داشبورد ترخیص
✅ داشبورد اورژانس
✅ داشبورد تصاویر تشخیصی
✅ داشبورد اتاق عمل

9️⃣ گزارش‌دهی و پیگیری اصلاحات
✅ ثبت گلوگاه‌ها
✅ تحلیل آثار تاخیر
✅ ارائه گزارش به مدیریت ارشد
✅ اصلاح فرآیندها
✅ پایش نتایج و بهبود مستمر

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش هفتم

وظایف تفصیلی کمیته مدیریت جریان بیمار (Patient Flow Committee)
قسمت دوم

👈 وظایف راهبردی (Strategic Responsibilities):
1️⃣ تدوین سیاست‌های کلان جریان بیمار
✅ تدوین خط‌مشی برای ورود، بستری، انتقال، ترخیص، پذیرش، و ارجاع
✅ تعریف حد استاندارد برای ظرفیت بخش‌ها، واحد مراقبت های ویژه، اتاق عمل
✅ مشخص‌کردن فرآیندهای تصمیم‌گیری در بحران‌های پرحجم

2️⃣ تعیین اهداف کلان (KPI) و شاخص‌های عملکرد مانند:
✅ مدت اقامت اورژانس
✅ مدت انتظار در اورژانس برای بستری در بخش ها
✅ میزان ترک های بدون ویزیت
✅ میزان چرخش تخت (Bed Turnover Rate)
✅ میزان ترخیص در ساعات اولیه صبح
✅ میزان کنسلی اتاق عمل
✅ فرایند های درونی واحد مراقبت های ویژه

3️⃣ تحلیل داده‌های بیمارستان
✅ مرور هفتگی و ماهانه داده‌ها
✅ تحلیل روندها (Trend Analysis)
✅ شناسایی گلوگاه‌ها (Bottlenecks)
✅ تحلیل «تقاضا - ظرفیت» برای پیش‌بینی حجم کار (Demand–Capacity Modeling)

4️⃣ طراحی مدل‌های بهبود جریان بیمار
✅ طراحی مسیرهای استاندارد (Clinical Pathways)
✅ طراحی فرآیندهای دیجیتال(مثل داشبورد های دیجیتال)، کارت تخت، سیستم یکپارچه ارجاع داخلی
✅ همکاری با مدیریت فناوری اطلاعات برای ایجاد سیستم‌های هوشمند ظرفیت‌سنجی

👈 وظایف عملیاتی (Operational Responsibilities)
1️⃣ هماهنگی بین‌بخشی واقعی لابه‌لای کارهای روزمره:
✅ بین اورژانس، داخلی، جراحی، واحد مراقبتهای ویژه، واحد مراقبت های کوروناری
✅ بین اتاق عمل و بخش‌های پس از عمل
✅ بین ترخیص و بخش‌ها
✅ بین حمل‌ونقل درون‌سازمانی و تیم‌های پرستاری
کمیته مسئول است مطمئن شود هیچ بخشی به‌تنهایی تصمیم‌گیر نیست و تصمیمات هماهنگ‌اند.

2️⃣ مدیریت لحظه‌ای ظرفیت (Real-time Capacity Management)
✅ نظارت بر تعداد تخت‌های آزاد
✅ تعیین اولویت انتقال بیماران
✅ هدایت ترافیک بیمار در بخش‌های مختلف بیمارستان
✅ هماهنگی برای فعال‌سازی تخت‌های مازاد (Surge Beds)

3️⃣ مدیریت بحران و شلوغی (Escalation Protocols)
✅ تنظیم سطوح هشدار شلوغی (سطوح 1 تا 5)
✅ تدوین اقدام‌های هر سطح (Action Plan)
✅ فعال کردن سناریوهای افزایش حجم مثل:
▫️افزایش ناگهانی بیماران قلبی
▫️بحران تنفسی فصلی
▫️تصادفات دسته‌جمعی (MCI)

4️⃣نظارت بر ترخیص بیماران
✅ تقویت ترخیص‌های صبحگاهی
✅ کاهش تاخیر در زمان ترخیص
✅ رفع تأخیرهای موجود در بیمه، دارو، دفتر ترخیص، سفارش پزشک و…
✅ پیش‌بینی بیماران آماده ترخیص روزهای بعد

5️⃣ هماهنگی اتاق عمل با بخش‌های بستری
✅ پیش‌بینی نیاز به تخت برای بیماران جراحی
✅ جلوگیری از لغو عمل به دلیل نبود تخت
✅ تعیین سیاست برای جراحی‌های انتخابی در شرایط شلوغی

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش هفتم

وظایف تفصیلی کمیته مدیریت جریان بیمار (Patient Flow Committee)
قسمت سوم


👈 وظایف مرتبط با کارکنان و ساختار سازمانی
1️⃣ بهبود بهره‌وری کارکنان
✅ کاهش زمان‌های تلف‌شده پرستاری و پزشکی
✅ تنظیم منطقی حجم کار (Workload)
✅ هماهنگی شیفت‌ها بر اساس داده واقعی نه حدس
✅ کاهش دوباره‌کاری‌ها و کارهای غیرضروری

2️⃣ کاهش تعارض بین بخشی
✅ شفاف‌سازی نقش‌ها و مسئولیت‌ها
✅ تعیین فرآیند مشترک برای پذیرش، انتقال و ترخیص
✅ کاهش تنش بین اورژانس و بخش‌ها
✅ ایجاد فرهنگ هم‌مسئولیت پذیری (Shared Accountability) به‌جای گردن‌افکنی (Blame Culture)

3️⃣ بهبود ارتباطات بین واحدهای اداری و بالینی
✅ هماهنگی بخش درمان با دفتر ترخیص
✅ هماهنگی با مدیریت مالی/اداری برای کاهش بروکراسی
✅ هماهنگی با واحد فناوری اطلاعات برای رفع موانع نرم‌افزاری

👈 وظایف مرتبط با کیفیت و ایمنی
1️⃣ کاهش خطرهای ایمنی مربوط به ازدحام
✅ کاهش زمان انتظار اورژانس برای بستری در بخش منجر به کاهش مرگ‌ومیر
✅ کاهش خطاهای دارویی و تأخیر در درمان
✅ نظارت بر پروسه انتقال‌های حساس ( مثل بیماران واحد مراقبت های ویژه)

2️⃣ پایش رضایت بیمار و کارکنان
✅ تحلیل شکایات مرتبط با تأخیر
✅ انجام مداخلات برای بهبود تجربه بیمار

3️⃣ ایجاد رویه‌های استاندارد (SOPs) در موضوعاتی مثل:
✅ ترخیص
✅ انتقال بیمار
✅ تعیین اولویت بستری
✅ مدیریت بحران

👈 وظایف مالی و اقتصادی
1️⃣ افزایش درآمد بیمارستان
✅ افزایش جرخش تخت ←پذیرش بیشتر بیمار
✅ کاهش لغو جراحی‌ها ← افزایش درآمد اتاق عمل
✅ کاهش زمان انتظار ← استفاده بهتر از منابع
✅ کاهش هزینه‌های ناشی از تأخیر (Hidden Costs)

2️⃣ کاهش هزینه‌های پنهان
✅ کاهش دوباره‌کاری‌های پرسنل
✅ کاهش طول اقامت (LOS)
✅ کاهش مدت اشغال غیرضروری تخت

3️⃣ تحلیل هزینه ـ فایده اصلاحات جریان
✅ ارائه گزارش‌ها به رئیس بیمارستان برای تصمیم‌گیری‌های سرمایه‌گذاری (مثلاً نیاز به تخت جدید یا اصلاح روند ترخیص)

👈 وظایف آموزشی و توسعه‌ای
1️⃣ آموزش کارکنان درباره جریان بیمار
✅ آموزش پرستاران، پزشکان، اداری‌ها درباره روندهای جریان (Flow Process)
✅ آشنایی با نقش هر واحد در کاهش تأخیر

2️⃣ فرهنگ‌سازی بیمارستانی
✅ ایجاد فرهنگ «جریان بیمار = مسئولیت کل بیمارستان»
✅ برچیدن فرهنگ «مشکل اورژانس» یا «مشکل اتاق عمل»
✅ تقویت پیام: جریان بیمار، جریان سازمان است

👈 وظایف پایش و گزارش‌دهی
1️⃣ ارائه گزارش‌های دوره‌ای به مدیریت ارشد
✅ گزارش روزانه (Flow Huddle)
✅ گزارش هفتگی (Performance Meeting)
✅ گزارش ماهانه به ریاست بیمارستان

2️⃣ ارزیابی تأثیر اصلاحات
✅ پیش و پس از اجرای تغییرات
✅ تحلیل روندها
✅ تعیین اقدام‌های اصلاحی جدید

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش هشتم

👈 نقش نظارت در عملکرد کمیته
البته باید تأکید کرد که صرفِ تشکیل کمیته مدیریت جریان بیمار، به‌تنهایی مشکلی را حل نمی‌کند.
کمیته، اگر تنها به‌صورت اسمی یا تشریفاتی ایجاد شود، نه توان مهار بحران را دارد و نه می‌تواند تغییری در بهره‌وری بیمارستان ایجاد کند. جریان بیمار تنها زمانی بهبود می‌یابد که عملکرد این کمیته به‌صورت منظم، دقیق و شفاف پایش شود، تصمیمات آن ضمانت اجرایی داشته باشد، داده‌ها به‌طور پیوسته تحلیل شوند و نتایج هر مداخله به‌صورت واقعی سنجیده و ارزیابی گردد.

کمیته کارآمد آن است که:
✅ جلساتش مستمر و مبتنی بر داده باشد،
✅ مسئولیت‌ها در آن شفاف تعریف شود،
✅ اقدامات اصلاحی پیگیری و گزارش شوند،
✅ و هیچ گلوگاهی بدون صاحب و بدون پاسخ باقی نماند.

به بیان دیگر: کمیته زمانی معنا پیدا می‌کند که به یک سازوکار پایدار نظارت، پاسخگویی و بهبود مستمر تبدیل شود؛ وگرنه فقط ساختاری دیگر روی کاغذ خواهد بود.

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش نهم و پایانی

👈 جمع‌بندی و سخن پایانی
کمیته مدیریت جریان بیمار، ابزاری برای حل مشکلات مقطعی اورژانس نیست؛ معمار نظم، ظرفیت و کارآمدی در کل بیمارستان است. هر بیمارستانی که به‌دنبال افزایش بهره‌وری، استفاده هوشمندانه از ظرفیت موجود بدون افزودن حتی یک تخت جدید، کاهش هزینه‌های پنهان، ارتقای کیفیت و ایمنی، و پیشگیری پایدار از بحران‌های اورژانس باشد، راهی جز تکیه بر مدیریت علمی جریان بیمار ندارد.
مدیریت جریان، زبان مشترک همه واحدهای بیمارستان و پلی است میان بخش‌ها، فرآیندها و منابع. بیمارستانی که جریان خود را می‌شناسد و آن را هدایت می‌کند، بیمارستانی سالم‌تر، چابک‌تر، پاسخگوتر و آینده‌نگر است؛ بیمارستانی که به‌جای واکنش‌های پراکنده، تصمیمات یکپارچه می‌گیرد و به‌جای درمان بحران، آن را مهار می‌کند.

این ساختار در بیمارستان‌های پیشرو جهان آزموده شده، کارنامه‌ای روشن دارد و امروز به‌عنوان یک استاندارد بین‌المللی پذیرفته شده است. آینده از آن بیمارستان‌هایی است که جریان بیمار را نه یک کار اجرایی، بلکه یک فلسفه مدیریتی و یک تعهد سازمانی می‌دانند.

وقتی کمیته جریان بیمار فعال شود:
✅ کارکنان آرام‌تر، هماهنگ‌تر و کارآمدتر می‌شوند
✅ ساختار اداری چابک‌تر و استانداردتر می‌شود
✅ تعارض بین پرسنل کاهش می‌یابد
✅ تصمیمات داده‌محور می‌شود
✅ هزینه کاهش و درآمد افزایش می‌یابد
✅ کیفیت مراقبت بالا می‌رود
✅ اورژانس آرام می‌شود
✅ بیمارستان یکپارچه و کارآمد می‌شود

🔖 منابع جهت مطالعه بیشتر:
منبع 1 منبع 2 منبع 3 منبع 4 منبع 5


🔖 بدین ترتیب مجموعه مطالب «کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان» در اینجا به پایان می رسد. با پیشنهاد کردن تشکیل چنین کمیته ای در بیمارستان خود، انجا را پویاتر، کارامدتر و بهره ورتر کنید. امید است این مجموعه مورد استفاده عزیزان قرار گرفته باشد. لطفا این رسانه آموزشی را به همکاران و دوستان خود معرفی نمایید.

@emedupdates

شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس؛ کلید موفقیت در ارزیابی اولیه
بخش اول

👈 مقدمه:
در بخش اورژانس، زمان نه‌تنها کمیاب‌ترین منبع است، بلکه بی‌رحم‌ترین داور هم هست؛ لحظه‌ای غفلت می‌تواند کل مسیر تشخیص و درمان را از مسیر خارج کند. آن‌جا هیچ‌کس منتظر نمی‌ماند تا ما مثل بخش‌های معمولی با صبر و حوصله بنشینیم، پرونده را ورق بزنیم، از بیمار داستان بشنویم و تازه بعد از آن تصمیم بگیریم چه کنیم. وقتی مدل برخورد ما با بیمار، همان رفتار آرام و قدم‌به‌قدم بخش‌های بستری باشد - یعنی شرح حال طولانی، معاینه کند، تفکر تأملی و بدون اولویت‌گذاری - نتیجه از قبل معلوم است: زمان به‌عنوان کمیاب‌ترین سرمایه و همراهش تشخیص‌های حیاتی از دست می‌روند. اینجاست که اهمیت اولویت‌بندی واقعی خودش را نشان می‌دهد: اینکه اول چه بپرسیم، چه چیز را رها کنیم، کجا وقت بگذاریم، و کجا از پرسیدن یا معاینه اضافه صرف‌نظر کنیم.
بنابراین در این نوشتار میخواهیم در مورد نحوه اخذ شرح حال هدفمند و متمرکز در بخش اورژانس بحث نماییم و یک الگوی ساختارمند نیز برای آن تعریف نماییم.

👈 شروع با یک سؤال طلایی
در اورژانس هیچ‌سؤالی مهم‌تر از این نیست:
✅ «الان چه مشکلی شما را به اورژانس کشانده است؟»
❌ نه «چه مشکلی دارید؟»
❌ نه «از کی شروع شده»
❌ نه «شرح حال بدهید! »
این سؤال ساده باعث می‌شود بیمار خودش اولویت را مشخص کند. گاهی فرد ۱۰ مشکل دارد اما فقط یکی «اورژانسی» است.

👈 شرح حال هدفمند و متمرکز (OLD CARTS)
این بخش زیاد شنیده شده، اما باید خلاصه، دقیق و جهت‌دار باشد:
✅ شروع (Onset): از چه وقتی و چطور شروع شد؟ ناگهانی؟ تدریجی؟
✅ محل (Location): دقیقاً کجا؟ با یک انگشت نشان بدهید.
✅ مدت (Duration): الان ادامه دارد یا قطع ‌و وصل می‌شود؟
✅ ماهیت (Characteristics): تیز؟ فشارنده؟ سوزشی؟ خفه‌کننده؟
✅ عوامل تشدید و علایم همراه (Aggravating – Associated): چه چیزی بدترش می‌کند؟ علایم همراه کدامند ؟( تهوع، تعریق، تنگی نفس، بی حسی، ...)
✅ انتشار و عوامل تسکین (Radiation – Relieving): درد به کجا تیر می کشد؟ چه چیزی علایم را بهتر می کند؟
✅ زمان بندی (Timing): زمان بندی علایم، شبها یا روزها فرق می کند؟
✅ شدت (Severity): برای درد از شاخص های اندازه گیری درد استفاده کنید. از ۱ تا ۱۰ واقعاً چند است؟
🔖 بسته به شک بالینی، باید گزینشی جلو رفت. در اخذ شرح حال خیلی اوقات پرسیدن و نوشتن آن چیزی که بیمار ندارد از نظر قانونی مهم است . مثلا بیمار ملنا ندارد، بیمار استفراغ خونی ندارد.

👈 غربال‌گری مرگ: شناسایی علایم هشدار یا خطر (Red Flags)
تقریباً برای هر بیمار اورژانس با هر شکایتی نگاه باید محافظه کارانه و با درنظر گرفتن این نکته باشد که نکند بیمار من مبتلا به یک تشخیص بالقوه مرگبار باشد. بطور مثال:
1️⃣ در مواجهه با درد قفسه سینه باید به علل مرگبار مثل دیسکسیون آئورت سینه ای، ترومبوآمبولی ریه، انفارکتوس میوکارد کرد.
سؤال‌های سریع:
✅ درد به فک یا بازو می‌زند؟
✅ درد شدید خنجری ناگهانی است؟
✅ با فعالیت بدتر شد؟
✅ نفس‌تنگی ناگهانی بوده؟
✅ سابقه فشارخون/دیابت/سیگار؟

2️⃣ یا در مواجهه با تنگی نفس، فکر به آسم شدید، ادم ریه، شوک، پنوموتوراکس و ...
3️⃣ یا در مواجهه با سردرد فکر به علل مرگبار مثل خونریزی مغزی، ...
4️⃣ یا در موارد کاهش سطح هوشیاری فکر به علل مرگبار مثل هیپوگیسمی، سکته مغزی، مسمومیت و ...

🔖 فکر زودهنگام به علایم هشدار باعث می شود تشخیص و درمان به شدت سریع و هدفمند باشد.

👈 سابقه‌های ضروری که نباید از آنها فرار کرد:
در بخش اورژانس توجه به موارد ضروری در سابقه حیاتی اند:

1️⃣ سابقه بیماری‌های مهم: فشارخون، دیابت، بیماری قلبی، آسم، تشنج.
2️⃣ داروها: مخصوصاً آنتی‌کواگولان‌ها، انسولین، بتابلوکرها.
3️⃣ آلرژی دارویی: مخصوصاً پنی‌سیلین، سفالوسپورین، داروهای بی‌توشیح.
4️⃣ سابقه جراحی/بستری اخیر: به‌ویژه اگر در شکم یا قفسه سینه باشد.
5️⃣ سوابق فامیلی
6️⃣ سابقه مصرف مواد/ اعتیاد: به ویژه در کاهش سطح هوشیاری

🔖 به عبارت دیگر: فقط چیزهایی که می‌توانند درمان یا تشخیص را تغییر دهند.

@emedupdates

شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس؛ کلید موفقیت در ارزیابی اولیه
بخش دوم

👈 معاینه متمرکز بر شرح حال:
در بخش اورژانس لازم نیست معاینه حتما به سیاقی که در بخش های داخلی صورت می گیرد انجام شود. خیلی وقت ها فرصت چنین معاینه کاملی نیست. بنابراین باید بر اساس اطلاعات اخذ شده در شرح حال و با نگاهی سریع به تشخیص ها مهم معاینات انجام بگیرد. گاهی اوقات لازم است کنار دست تان مثل گوشی پزشکی از دستگاه سونوگرافی استفاده کنید. مثلا در بیمار تنگی نفس شواهد خطوط B دوطرفه می تواند موید ادم ریه در یک بیمار تنگی نفس باشد. یا تشخیص آسیت با سونوگرافی به مراتب از معاینه فیزیکی راحت تر است. بنابراین بهتر برای افزایش سرعت و دقت از دستگاه سونوگرافی در صورت موجود بهترین استفاده را ببرید.

👈 جمع‌بندی سریع - یک جمله تشخیصی و تشخیص های افتراقی
سعی کنید ارزیابی تان را در یک جمله بنویسید. این یک خط برای تصمیم‌گیری بالینی، تحویل بیمار به پزشک بعدی، یا تماس با متخصص مشاور کافی است.
✅ «مرد ۵۵ساله با سابقه فشارخون بالا، با درد فشارنده قفسه سینه ۳۰ دقیقه‌ای که به فک انتشار دارد، بدون تب، با تهوع و تعریق مراجعه کرده است. سمع قلب و ریه نرمال است. علایم حیاتی به شکل زیر است ....»

🔖 بر اساس همین ها تشخیص های افتراقی ها مهم نوشته میشود. در بخش اورژانس لازم نیست لیست طولانی از تشخیص افتراقی ها نوشته می شود. معمولا مهم ها همان هایی هستند که با در نظر گرفتن علایم هشدار در ذهنتان بوده است.

👈 تکنیک‌های حرفه‌ای که شرح حال را ۲ برابر مؤثرتر می‌کند:
✅ اجازه ندهید بیمار داستان‌سرایی کند؛ اما هم‌زمان به او حس قطع شدن ندهید.
✅ هرگاه بیمار گفت «یه جورایی»، «نمی‌دونم چی بگم»، «همین‌جوری شد» - دقیقاً همان‌جا نقطه طلایی اطلاعات پنهان است.
✅ به لحظه آخر قبل از بدتر شدن دقیق شوید.
✅ زمانی که بیمار می‌گوید: «فکر کردم چیزی نیست» معمولاً یعنی اتفاق جدی بوده است.

👈 نسخه فشرده تر شرح حال برای مواقع شلوغی اورژانس
گاهی وقتها چند دقیقه بیشتر برای گرفتن شرح حال از بیمار اورژانس وجود ندارد بنابراین باید شما در طی همین چند دقیقه محدود شرح حال بگیرید، معاینه کنید و دستورات را درج کنید بنابراین شاید خلاصه کردن آن چیزی که در ابتدا گفته شد کمک کننده باشد:

1️⃣ علت مراجعه (چه چیزی باعث شد بیایید اورژانس؟)
2️⃣ شروع و ماهیت علامت؟
3️⃣ علامت های همراه مهم؟
4️⃣ داروها و بیماری‌های قبلی مهم؟
5️⃣ آیا این بدترین درد زندگی‌تان است؟

🔖 این نسخه فشرده در بسیاری از مواقع بیش از نصف مسیر تشخیص را می‌برد.


@emedupdates

شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس؛ کلید موفقیت در ارزیابی اولیه
بخش سوم

👈 شرح حال نمونه (سناریوی اورژانس: درد قفسه سینه)

✅ مشخصات اولیه
▫️آقای علی مرادی، ۵۸ ساله، هوشیار، بدحال متوسط

✅ شکایت اصلی:
▫️درد فشارنده قفسه سینه از نیم ساعت پیش.

✅ شرح حال هدفمند و متمرکز:
▫️بیمار می‌گوید درد ناگهانی شروع شده، فشارنده و سنگین است، وسط قفسه سینه قرار دارد و با دست یک مشت بسته روی جناغ را نشان می‌دهد.
▫️درد به شانه چپ و فک پایین انتشار پیدا می‌کند. همراه با تهوع، تعریق سرد و احساس مرگ قریب‌الوقوع بوده.
▫️شدت درد هنگام شروع ۱۰ از ۱۰ و هنگام ورود به اورژانس ۸ از ۱۰ گزارش می‌شود.
▫️درد با فعالیت و حتی راه رفتن سبک بدتر می‌شود؛ استراحت اثر چندانی نداشته.
▫️بیمار قبلاً چنین دردی را تجربه نکرده و می‌گوید «این یکی فرق داشت»
▫️سرفه، تب، تنگی نفس شدید به‌صورت مستقل گزارش نمی‌کند، اما می گوید «نمی‌توانم نفس عمیق بکشم چون درد بیشتر می‌شود»

✅علایم هشدار:
▫️درد ناگهانی و شدید: بله
▫️انتشار درد: بله
▫️تعریق سرد: بله
▫️سابقه مشابه: خیر
▫️بیماری زمینه‌ای: دارد (بخش بعد)
🔖 این قسمت عملاً بیمار را وارد مسیر احتمال بالای سندرم کوروناری حاد می‌کند.

✅ سوابق مهم:
▫️فشارخون بالا - ۱۰ سال
▫️دیابت نوع دو - ۵ سال
▫️هایپرلیپیدمی
▫️سابقه سکته قلبی: ندارد
▫️سابقه جراحی: آنوریسم‌ آئورت شکمی ۳ سال پیش
▫️سیگار: ۲۰ بسته-سال، هنوز می‌کشد
▫️الکل/ اوپیوئید/ داروهای دیگر: منفی
▫️پدر بیمار به علت سکته قلبی در 50 سالگی فوت کرده است
▫️داروها: متفورمین ۵۰۰ روزی یک بار، انالاپریل 20 روزی یکبار، آتورواستاتین 20 روزی یکبار، آسپرین 80 روزی یکبار
▫️آلرژی: ندارد

✅ معاینه متمرکز:
▫️علایم حیاتی:
▫️BP: 168/95, HR: 108, RR: 22, T: 36.8, O₂ Sat: 92% (RA)
▫️معاینه: بیمار بدحال نیست، هوشیاری کامل است. سمع قلب: سوفل آخر سیستولیک با شدت II و سمع ریه نرمال است. نبض های دیستال هر چهار اندام پر و قرینه لمس می‌شوند.

✅ جمع‌بندی سریع برای تصمیم‌گیری:
▫️«مرد ۵۸ ساله با سابقه HTN، DM2 و سیگار، با درد فشارنده ۳۰ دقیقه‌ای قفسه سینه با انتشار به فک و شانه چپ، همراه تهوع و تعریق، بدون سابقه مشابه. علائم حیاتی ناپایدار نسبی. احتمال بالای ACS»

🔖 با این سناریو اولین اقدام پاراکلینیک درخواست نوار قلب است و بر اساس تحلیل نوارقلب دستورات (آزمایشات، تکرار نوار قلب، مشاوره، دستورات مورد نیاز برای ACS) نوشته میشود.

به این ترتیب مطلب شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس به پایان رسید. امید است که مورد توجه و استفاده عزیزان قرار گیرد. لطفا کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates

چگونه یک نوت #پروسیجر استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم
بخش اول

اورژانس محلی است که پروسیجرهای زیادی در آن انجام می‌شود. از ترمیم زخم گرفته تا انواع جا اندازی ها، تعبیه راه وریدی مرکزی و ......
پزشک اورژانس باید نحوه مستندسازی پروسیجر را خوب بداند تا اینکه بتواند از کارش دفاع کند. در این پست نحوه نوشتن یک نوت استاندارد را شرح می دهیم و در پست بعدی هم مثالی را ذکر خواهیم کرد. با ما همراه باشید:

👈 5 وِیژگی یک نوت پروسیجر استاندارد:
1️⃣ شفاف است.
2️⃣ کوتاه اما کامل است.
3️⃣ قابل دفاع است.
4️⃣ بالینی و دقیق است.
5️⃣ قابل فهم برای سایرین است.

👈 ساختار استاندارد نوت پروسیجر
1️⃣ علت انجام پروسیجر (Indication):
✅ اینجا باید لزوم انجام پروسیجر ذکر گردد.
✅ مثال: «بیمار با پارگی ۳ سانتی‌متری پوست در ناحیه‌ی ابرو مراجعه کرده بود؛ نیاز به ترمیم برای کنترل خونریزی، کاهش ریسک عفونت و بهبود ظاهری داشت.»
🔖 نکته کلیدی: از نوشتن جمله‌های مبهم مثل «بهتر بود» یا «به نظر می‌رسید» پرهیز کنید. اورژانس جای ابهام نیست.

2️⃣ رضایت اگاهانه (Informed Consent)
نوشتن رضایت از نظر قانونی بسیار مهم است. انواع آن:
✅ رضایت شفاهی
✅ رضایت کتبی
✅ شرایط اورژانس تهدیدکننده حیات که معمولا از نظر قانونی نیاز به اخذ رضایت ندارد اما باید ذکر شود.
🔖باید ذکر شود که ریسک‌ها و مزایا توضیح داده شد.

3️⃣ آماده سازی (Preparation)
این بخش شامل:
✅ شرایط استریل یا تمیز
✅ مواد استفاده‌شده (بتادین، کلرهگزیدین، بی‌حسی با لیدوکائین ۱٪، …)
✅ پوزیشن بیمار
🔖 مثال: «محل با کلرهگزیدین تمیز و در شرایط استریل درپ شد. بی‌حسی موضعی با 3 سی سی لیدوکائین 1% بدون اپی‌نفرین تزریق شد.»

4️⃣ شرح پروسیجر (Procedure Denoscription)
این قسمت هسته‌ی نوت پروسیجر شماست. باید دقیق، واقعی و عینی باشد.
نکاتی که باید ذکر شوند:
✅ تکنیک انجام
✅ وسایل استفاده‌شده
✅ سایز، تعداد، نوع ابزارها
✅ طول پروسیجر
✅ آیا مشکلی پیش آمد؟
🔖 مثال برای بخیه: «زخم 3 سانتی‌متری ارزیابی و آلودگی سطحی برداشته شد. با نخ 4-0 نایلون و تکنیک simple interrupted در 4 بخیه ترمیم شد. هموستاز کامل برقرار بود.»
🔖 مثال برای لوله قفسه سینه: «در خط میدآگزیلری و فضای بین‌دنده‌ای ۵ چپ محل بی‌حسی داده شد. برش ۲ سانتی ایجاد و لوله سایز 28 وارد و به سیستم واترسیل متصل شد. خروج هوا مشاهده شد.»

5️⃣ یافته ها (Findings):
این بخش چیزی شبیه گزارش لحظه‌ای شماست.
مثال‌ها:
✅ «تاندون اکسپوز نبود.»
✅ «جسم خارجی مشاهده نشد.»
✅ «خونریزی فعال پس از ترمیم کنترل شد.»

6️⃣ عوارض (Complications):
✅ اگر مشکلی رخ داده، باید ثبت شود. اگر نه، صریح باید نوشت: «عارضه خاصی مشاهده نشد. »

7️⃣ مراقبت های پس از پروسیجر (Post-Procedure Care) و برنامه تعیین تکلیف (Disposition Plan)
✅ این قسمت به ادامه درمان گره می‌خورد. شامل: پانسمان، داروها، توصیه‌ها، لزوم فالوآپ، وضعیت نهایی بیمار
🔖 مثال: «محل پانسمان شد، دستور آنتی‌بیوتیک خوراکی و کنترل بخیه‌ها طی ۵ روز داده شد. بیمار بدون مشکل خاص ترخیص شد.»

@emedupdates

چگونه یک نوت #پروسیجر استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم
بخش دوم

حال که با ساختار استاندارد نوت پروسیجر در بخش اورژانس آشنا شدیم حال به یک مثال واقعی می پردازیم. ابتدا مثال را با ساختار ذکر شده می نویسیم و سپس همین مثال را با ساختار ادغام و کوتاه شده بازنویسی می کنیم که در واقع اغلب با همین روش نوت نوشته می‌شود.

👈 نوت پروسیجر: جااندازی مفصل شانه

1️⃣ اندیکاسیون:
✅ بیمار با درد شدید، دفورمیتی واضح و محدودیت کامل حرکت در اندام فوقانی راست مراجعه کرده بود. تصویربرداری اولیه وجود دررفتگی قدامی گلنوهومرال را تأیید کرد. نیاز به جااندازی جهت کاهش درد، پیشگیری از آسیب عصبی - عروقی و بازگرداندن عملکرد مفصل.

2️⃣ رضایت:
✅ رضایت کتبی پس از توضیح ریسک‌ها، مزایا و گزینه‌های جایگزین اخذ شد. بیمار ضرورت پروسیجر را درک کرد.

3️⃣ آماده‌سازی:
بیمار روی تخت اورژانس در وضعیت مناسب قرار گرفت. پایش قلبی- تنفسی برقرار شد. ارزیابی پیش از پروسیجر شامل نبض، حس و حرکت اندام ثبت شد.

4️⃣ شرح پروسیجر:
✅ بیمار تحت آنالژزی و سداسیون کوتاه‌مدت با کتامین دوز 1.5 mg/kg قرار گرفت. واکنش‌های حیاتی حین پروسیجر پایدار بود. جااندازی بسته با روش اکسترنال روتاسیون انجام شد. و دامنه حرکتی غیرفعال به‌طور مشخص بهتر و کامل شد.

5️⃣ یافته‌ها پس از پروسیجر:
اندام فوقانی از نظر نبض، حس، قدرت و پرفیوژن مجدداً ارزیابی شد و همه یافته‌ها طبیعی بود. شانه بدون ناپایداری واضح بود. درد بیمار بلافاصله کاهش یافت.

6️⃣ عارضه‌ها:
✅ هیچ عارضه فوری مشاهده نشد.

7️⃣ مراقبت های پس از پروسیجر/ تعیین تکلیف
✅ رادیوگرافی پس از جااندازی انجام شد و قرارگیری صحیح مفصل تأیید گردید. شانه با گردن آویز بی‌حرکت شد. توصیه‌های لازم شامل استراحت، محدودیت حرکتی، و مراجعه فالوآپ درمانگاه شانه طی چند روز آینده ارائه شد. بیمار پایدار، درد کاهش‌یافته و بدون شکایت خاص از اورژانس ترخیص شد.

👈 نوت کوتاه و چندخطی:
✅ بیمار با درد و محدودیت حرکت شانه مراجعه کرد و رادیوگرافی وجود دررفتگی قدامی مفصل شانه راست را نشان داد. وضعیت اندام از نظر نبض، حس و حرکت بررسی شد و طبیعی بود پس از توضیح و گرفتن رضایت کتبی،. سداسیون با کتامین 1.5 mg/kg تحت مانیتورینگ و پالس اکسیمتری جااندازی بسته با مانور اکسترنال روتاسیون انجام شد و شکل مفصل و دامنه حرکت به حالت طبیعی برگشت. ارزیابی دوباره نبض، حس و حرکت بعد از پروسیجر طبیعی بود و رادیوگرافی پس از جااندازی قرارگیری مناسب مفصل را تأیید کرد. عارضه فوری مشاهده نشد. گردن آویز قرار داده شد و توصیه‌های لازم و علائم هشدار توضیح داده شد. بیمار با وضعیت پایدار با دستور ارجاع به درمانگاه شانه ترخیص شد.

به پایان مطلب «چگونه یک نوت پروسیجر استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم» رسیدیم. امیدواریم مورد توجه و استفاده شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال آمورشی را به سایر دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates

چگونه #یادداشت_روند_بالینی (#Progress_Note) استاندارد در اورژانس بنویسیم؟

راجع به شرح حال هدفمند و نوت پروسیجر قبلا گفته ایم. حالا نوبت یکی از حیاتی‌ترین و در عین حال کم‌توجه‌شده‌ترین بخش‌های مستندسازی در بخش اورژانس است: یادداشت روند بالینی.
اهمیت این یادداشت را نمی‌توان دست‌کم گرفت؛ در بسیاری از پرونده‌های حقوقی، همین چند خط ثبت‌شده در میان هیاهوی بخش اورژانس، مانند سپری محکم از پزشک دفاع می‌کند. یادداشت روند بالینی در حقیقت روایتی است از آنچه بر بیمار گذشته و آنچه پزشک بر اساس شواهد و منطق بالینی انجام داده است؛ سندی که هم برای تیم درمان ارزش دارد، هم برای فردای پزشک، و هم برای روزی که شاید کسی بخواهد تصمیم‌ها و اقدامات را بررسی کند. یکی از ساده ترین و معروف ترین قالب های نوت یادداشت روند بالینی در این مطلب ارایه خواهد شد.

👈 ساختار استاندارد یادداشت روند بالینی (SOAP)
1️⃣ گزارش بیمار (Subjective)
چیزی که بیمار می‌گوید:
✅ درد بهتر/بدتر شده؟
✅ علائم جدید؟
✅ تحمل درمان؟

2️⃣ یافته های بالینی در طول حضور در بخش اورژانس (Objective)
چیزی که پزشک به آن دست یافته است:
✅ علائم حیاتی (به‌روز)
✅ معاینه فیزیکی مهم و تغییرات جدید
✅ نتایج جدید آزمایش‌ها و تصویربرداری
✅ پاسخ به درمان (مثلاً کاهش تب بعد از مایعات)

3️⃣ ارزیابی و تحلیل (Assessment)
✅ تشخیص احتمالی و رد سایر تشخیص ها
✅ تفسیر منطقی وقایع

4️⃣ برنامه درمانی (Plan)
خلاصه کارهایی که قرار است انجام گردد:
✅ داروها
✅ مایعات
✅ آزمایشات یا تصویربرداری بیشتر
✅ مشاوره‌ها
✅ تصمیم به ترخیص یا بستری

👈 نکات تکمیلی یادداشت روند بالینی
✅ یادداشت باید ساده و مختصر باشد اما حاوی نکات مهم بالینی باشد.
✅ نیازی نیست حتما به شکل استاندارد و دسته بندی شده نوشته شود بلکه یک یادداشت دربرگیرنده همه اجزای ذکر شده کافی است.
✅ نوشتن دلیل تصمیمات اخذ شده بسیار مهم است.
✅ نباید از جملاتی استفاده کرد که با داده های بیمار در تناقض باشد.
✅ اگر بیمار همکاری نمی‌کند، حتما ذکر شود.
✅ تغییر در وضعیت بیمار باید حتما ذکر گردد.
❌ در یادداشت از نوشتن جملاتی که بطور مستقیم یک همکار را متهم می کند باید پرهیز کرد: مثل «دکتر .... رزیدنت جراحی با بی مسئولیتی و سرخود مسکن تزریق کرد و بیمار آپنه کرد» یا «پرستار .... بدون اجازه من اجازه رفتن به دستشویی را به بیمار داد و بیمار در آنجا سقوط کرد» یا «بیمار به علت بی مبالاتی دکتر .... دچار عارضه عمل جراحی شده است» در پرونده بالینی باید حقیقت را نوشت ولی تعیین فرد مقصر به عهده پزشک نیست.

👈 حال به یک مثال توجه فرمائید:
1️⃣ گزارش بیمار: بیمار اظهار می‌کند درد اپی‌گاستر کمی کاهش یافته اما هنوز حالت تهوع خفیف دارد. شکایت جدید ندارد.
2️⃣ یافته ها: علائم حیاتی پایداراست. معاینه شکم: تندرنس ملایم اپی‌گاستر بدون ریباند یا گاردینگ. نتایج جدید: آنزیم‌های کبدی طبیعی؛ لیپاز نرمال؛ نوارقلب بدون تغییر.
3️⃣ ارزیابی: درد شکمی احتمالاً منشأ گوارشی/گاستریت؛ پانکراتیت با توجه به لیپاز نرمال دور از ذهن است.
4️⃣ برنامه درمانی: ادامه مایعات و ضد درد، اگر درد ادامه یافت اولتراسوند انجام می‌شود. علائم هشدار توضیح داده شد. پایش مجدد طی یک ساعت آینده

👈 و حال یک مثال دیگر بصورت متن کوتاه شده و منسجم:
✅ بیمار می‌گوید «درد شکم اندکی بهتر شده و تهوع ندارد». علائم حیاتی پایدار است. معاینه: تندرنس در ناحیه RLQ، بدون ریباند آزمایشات حاضر شده نرمال است. سونوگرافی هنوز انجام نشده است: آپاندیسیت هنوز محتمل است.پس از انجام سونوگرافی در صورت نرمال بودن سی تی اسکن درخواست خواهد شد.

به این ترتیب با نوشتن یادداشت روند بالینی استاندارد آشنا شدیم. بر اساس پیچیدگی و وخامت حال بیمار ممکن است یک یا چند بار از این یادداشت استفاده گردد. در بیماران بدحال یا بیمارانی که احتمال شکایت داده می‌شود نوشتن یادداشت کامل سپر بلای پزشک در محاکم قانونی خواهد بود.
امیدواریم این مطلب نیز مورد توجه و استفاده شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به همکاران و دوستان خود معرفی نمایید.

@emedupdates

چگونه #یادداشت_ترخیص (#Discharge_Note) استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم؟

حال که با نحوه مستندسازی شرح حال هدفمند، یاداشت روند بالینی و یادداشت پروسیجر در بخش اورژانس آشنا شدیم، نوبت به یادداشت ترخیص می‌رسد. با ما همراه باشید.

یادداشت ترخیص یکی از اساسی‌ترین بخش‌های مستندسازی در اورژانس است؛ سندی که پایان مراقبت حاد را ثبت می‌کند اما نقش آن بسیار فراتر از یک خلاصهٔ سادهٔ اقدامات انجام‌شده است. این یادداشت در واقع نشان‌دهندهٔ پیوند میان فرایند درمان و ادامهٔ مراقبت پس از خروج بیمار از اورژانس است و کیفیت نگارش آن می‌تواند تأثیر مستقیم بر ایمنی بیمار، تداوم درمان و حتی سرنوشت حقوقی پرونده داشته باشد.

یادداشت ترخیص نشان می‌دهد که پزشک چگونه وضعیت بیمار را در لحظهٔ تصمیم‌گیری سنجیده، چه منطقی برای ترخیص داشته و چه توصیه‌هایی به بیمار ارائه کرده است. یادداشت ترخیصی که دقیق، شفاف و مبتنی بر شواهد باشد نه تنها کیفیت مراقبت را افزایش می‌دهد، بلکه به‌عنوان یک سند دفاعی قدرتمند نیز عمل می‌کند. در مقابل، یادداشت مبهم یا ناقص یکی از شایع‌ترین علل بروز سوءتفاهم، نقص در پیگیری درمان و چالش‌های حقوقی است.

به همین دلیل، نگارش صحیح و استاندارد یادداشت ترخیص یک مهارت کلیدی برای همهٔ پزشکان اورژانس محسوب می‌شود، مهارتی که به‌ظاهر چند خط ساده است، اما در عمل نقش حیاتی در ایمنی بیمار و مسئولیت حرفه‌ای پزشک ایفا می‌کند.

👈 ساختار استاندارد یادداشت ترخیص:
1️⃣ خلاصه مشکل و دلیل مراجعه
2️⃣ امور انجام‌شده در بخش اورژانس (معاینه، دارو، آزمایش، تصویربرداری و ...)
3️⃣ وضعیت بیمار در زمان ترخیص
4️⃣ تشخیص نهایی یا احتمالی
5️⃣ داروها و توصیه‌های داده‌شده
6️⃣ علائم هشدار
7️⃣ برنامه پیگیری

👈نمونه یادداشت ترخیص:
✅ بیمار با درد ناحیه اپی‌گاستر مراجعه کرده بود.
✅ معاینه، آزمایش خون و تست آنزیم‌های کبدی و پانکراس انجام شد که نتایج طبیعی بود. درمان اولیه شامل سرم‌تراپی و مسکن انجام شد و بیمار پاسخ مناسبی نشان داد.
✅ در زمان ترخیص، علائم حیاتی پایدار، درد به‌طور قابل‌توجه کاهش یافته و شکایت حاد ندارد.
✅ تشخیص احتمالی: گاستریت.
✅ توصیه‌ها: مصرف امپرازول 20 میلیگرم روزانه، پرهیز از غذای چرب و ادویه‌دار.
✅ علائم هشدار شامل افزایش درد شکم، استفراغ مداوم، خون‌ریزی گوارشی و تب توضیح داده شد.
✅ پیگیری توسط کلینیک گوارش طی ۳–۵ روز. بیمار با وضعیت پایدار ترخیص شد.

مطلب «چگونه یادداشت ترخیص استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم» در همین جا به پایان می‌رسد. امیدواریم مورد توجه شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به سایر دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates

برخورد با حمله #آسم در بخش اورژانس

حمله آسم یکی از مواردی است که مخصوصا در نوع شدید آن دانش و تجربه پزشک اورژانس به چالش کشیده می‌شود. عدم تشخیص صحیح شدت، انتخاب داروی نامناسب و تجویز دارو با دوز غیرصحیح میتواند برای بیمار مشکل ساز باشد. در چند پست بعدی می خواهیم در مورد مدیریت حمله آسم و تعیین تکلیف بیمار مبتلا به آسم در بخش اورژانس بحث کنیم. پیش فرض ما این است که خوانندگان فیزیوپاتولوژی و مبانی اولیه بیماری را می دانند. با ما همراه باشید.

@emedupdates

👈#پیک_فلومتری:
✅ یکی از بهترین روش های تشخیص شدت آسم، دستگاه های پیک فلومتر دستی است (تصویر فوق).
✅ نشانگر در درجه صفر قرار داده میشود و بیمار ترجیحا در حالت نشسته پس از دم عمیق با حداکثر توان از طریق دهانی دستگاه فوت می کند و نشانگر تا عدد حداکثر فلوی بازدمی جابجا می‌شود. واحد اندازه گیری لیتر بر دقیقه یا ثانیه می‌باشد. اگر بیمار میزان فلو را در وضعیت عادی و غیر حمله نشان گذاشته باشد، اندازه گیری میزان فلوی حداکثر (Peak Expiratory Flow Rate - PEFR)با تقسیم حداکثر فلوی فعلی بر بهترین نتیجه (Personal Best) بصورت درصد محاسبه می‌شود. چنانچه بیمار عدد بهترین نتیجه اش را نداشته باشد بر اساس فلوی تخمینی یا انتظاری (Estimated/Expected Peak Expiratory Flow) محاسبه می گردد.
✅ فلوی تخمینی یا انتظاری را از طریق این محاسبه گر آنلاین می توانید بدست بیاورید.

@emedupdates

#پیک_فلومتری
ویدیوی راهنمای استفاده از پیک فلومتر
@emedupdates

👈 تشخیص شدت حمله آسم:
1️⃣ استفاده از #پیک_فلومتری
✅ آسم نزدیک کشنده: PEF < 33%
✅ آسم شدید: PEF = 33 - 49.9%
✅ آسم خفیف تا متوسط: PEF ≥ 50%
🔖 در اکثر منابع عدد 50% به عنوان مرز بین آسم شدید و خفیف و متوسط ذکر شده و در بعضی منابع عدد 40% ذکر شده است. در این جا ما بر اساس اکثریت منابع 50% را به عنوان حدمرز ذکر کرده ایم.
🔖 اگر بیمار به علت شدت بیماری قادر به انجام پیک فلومتری نباشد هم آسم شدید در نظر گرفته می‌شود.

2️⃣ استفاده از علایم بالینی
چنانچه به دستگاه پیک فلومتر دسترسی نداشته باشیم راه دیگر برآورد شدت آسم از طریق علایم بالینی است.
✅ آسم شدید:
وجود هر کدام از علایم زیر میتواند موید آسم شدید باشد:
▫️تعداد ضربان قلب ≥ 120 در دقیقه
▫️تعداد تنفس ≥ 30 در دقیقه
▫️استفاده از عضلات فرعی تنفس
▫️در آنالیز خون شریانی: Pao2 ≤ 60 or Paco2 ≥ 42
▫️تکلم بریده بریده و در حد 1 یا 2 کلمه
✅ آسم نزدیک به کشنده (آمادگی برای اینتوباسیون):
▫️کاهش سطح هوشیاری بصورت گیجی یا خواب آلودگی
▫️سمع ریه فاقد هر گونه صدا (Silent Chest)
▫️تلاش تنفسی ضعیف
▫️افزایش پیشرونده Paco2
✅ آسم خفیف تا متوسط
▫️در سالهای اخیر طبقه بندی شدت آسم ساده تر شده تا انتخاب گزینه های درمانی راحت تر صورت بگیرد. قاعدتا بیماری که در آسم شدید یا نزدیک به کشنده (Near Fatal) نباشد با شدت خفیف تا متوسط طبقه بندی می شود.

👈 نکات قابل توجه در ارزیابی اولیه بیمار مبتلا به حمله آسم:
✅ توجه به داروهای مصرفی بیمار به خصوص #آسپیرین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NASAIDs)، بتابلوکر یا مهار کننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (َACEIs) که میتوانند در ایجاد حمله نقش داشته باشند.
✅ #سرفه ممکن است تنها علامت آسم باشد.
✅ آسم ناشی از ورزش: بیمار اگر در حین فعالیت ورزشی دچار حمله آسم می شود، احتمالا مبتلا به این نوع آسم است و باید به وی متذکر شوید که برای پروفیلاکسی قبل از انجام ورزش از اسپری SABA+ICS استفاده نماید.

👈 ریسک فاکتورهای مرگ به خاطر آسم
وجود هر کدام از موارد زیر ریسک فاکتور مرگ ناشی از آسم است و در صورت وجود، میتواند بر روی تصمیم گیری برای بستری یا ترخیص تاثیر بگذارد.
✅ سابقه انتوباسیون و ونتیلاسیون مکانیکی به خاطر آسم
✅ مراجعه به اورژانس یا بستری در بیمارستان به خاطر آسم در یک سال گذشته
✅ سابقه مصرف کورتیکواستروئید خوراکی که اخیرا قطع شده باشد.
✅ بیمار با سابقه آسم که تحت درمان با کورتیکواستروئید استنشاقی (ICS) نباشد.
✅ مصرف بیش از یک کانیستر بتاآگونیست استنشاقی کوتاه اثر (مثل سالبوتامول) در ماه
✅ عدم مصرف درست داروهای های تجویز شده

👈 پاراکلینیک
تشخیص آسم بیشتر بالینی است اما استفاده از پاراکلینیک بیشتر برای رد علل دیگر یا عوامل تشدید کننده است:
✅ گازهای خون: گرفتن نمونه شریانی بیشتر برای آسم شدید توصیه می‌شود. از نمونه وریدی می تواند برای رد #هیپرکاپنی استفاده کرد (اعداد Paco2 کمتر از 40 میلیمتر جیوه به رد هیپرکاپنی کمک می‌کند).
✅ گرافی قفسه سینه: در صورتی که تشخیص هایی مثل: پنوموتوراکس، پنومونی، پنومومدیاستن یا نارسایی قلب مطرح باشد قابل انجام است.
✅ اولتراسونوگرافی ریه: در صورت وجود آرتیفکت خطوط B یا Comet-Tail تشخیص نارسایی قلب محتمل تر است.
✅ نوارقلب: در صورت وجود درد قفسه سینه یا سابقه بیماری قلبی عروقی


@emedupdates

اداره حمله #آسم

در مدیریت حمله آسم توجه به شدت آسم اهمیت زیادی دارد و قبل از شروع به درمان باید شدت حمله مشخص شود. در اینجا به لیست داروها وروش های مورد استفاده در اداره حمله آسم اشاره می‌کنیم:

✅ تجویز اکسیژن:
▫️در تمام موارد اندیکاسیون دارد.
▫️هدف: حفظ اشباع اکسیژن شریانی بین 94% تا 98%

✅ بتا2 آگونیست های کوتاه اثر (SABA):
▫️اندیکاسیون: در تمام حمله ها باید استفاده شود. در حمله شدید استفاده از روش نبولایز ارجح است.
▫️نبولایز #آلبوترول (#سالبوتامول): 5 میلیگرم در حمله شدید و 2.5 میلیگرم در حمله خفیف تا متوسط هر 20 دقیقه تا 3 دوز
▫️آلبوترول بصورت اسپری با اسپیسر: 6 تا 12 پاف هر 20 دقیقه تا 3 دوز در هر شدتی

✅ آنتی کولینرژیک ( #ایپراتروپیوم_بروماید - #آترونت)
▫️اندیکاسیون: در تمام حمله ها باید استفاده شود.
▫️نبولایز : 0.5 میلیگرم هر 20 دقیقه تا 3 دوز
▫️بصورت اسپری با اسپیسر: 8 پاف هر 20 دقیقه تا 3 دوز
▫️حتما همراه با بتا2آگونیست تجویز میشود. استفاده از محلولهای ترکیبی (مثل #کامبی_ونت) ارجحیت دارد.

✅ #کورتیکواستروئید سیستمیک
▫️اندیکاسیون : در تمام حمله ها باید استفاده شود.
▫️خوراکی (ارجح در صورت تحمل): پردنیزولون یا پردنیزون 40 تا 50 میلیگرم روزانه یا
▫️وریدی: متیل پردنیزولون 120 میلیگرم وریدی در روز (تا زمان رسیدن PEF به 70% مورد انتظار یا تبدیل به خوراکی) یا
▫️ دگزامتازون 16 میلیگرم خوراکی در روز برای 2 روز

✅ کورتیکواستروئید استنشاقی (ICS)
▫️در گایدلاینهای قبلی توصیه می‌شد اما در حال حاضر در حمله حاد آسم توصیه نمی‌شود.

✅ #منیزیم_سولفات:
▫️فقط در حمله شدید آسم توصیه میشود.
▫️2 گرم یا 40 mg/kg طی 20 دقیقه یا 1 گرم در دقیقه در صورتیکه وضعیت نزدیک کشنده باشد.

✅ #اپینفرین
▫️فقط در صورتی که حمله آسم همراه با #آنافیلاکسی یا #آنژیوادم باشد اندیکاسیون دارد.
▫️در صورت داشتن اندیکاسیون دوز 0.3 میلیگرم عضلانی تزریق در ناحیه قدامی لترال ران است.

✅ ونتیلاسیون غیر تهاجمی
▫️ در بیماران با حمله شدید آسم مقاوم به درمان اندیکاسیون دارد (#BIPAP روش انتخابی است.)
▫️ بیمار انتخابی باید سطح هوشیاری نرمال داشته و رفلکس های راه هوایی مناسب داشته باشد. بهتر است بیمار در واحد مراقبتهای ویژه بستری گردد.
▫️بررسی مکرر گازهای خون می تواند پاسخ به درمان یا نیاز به انتوباسیون را مشخص کند.

✅ انتوباسیون تراشه و ونتیلاسیون تهاجمی
▫️اندیکاسیون: کاهش سطح هوشیاری، هیپوکسی مقاوم، ایست قلبی - تنفسی، ناموفق بودن ونتیلاسیون غیر تهاجمی، الگوی تنفسی پارادوکسیکال
▫️لوله تراشه بزرگتر (مثلا سایز 8 و بالاتر) ترجیح داده می‌شود.
▫️داروی بیهوشی انتخابی کتامین (1.5 mg/kg) است.
▫️استراتژی تنظیم ونتیلاتور: حجم تایدال پایین (6-8 ml/kg)، تعداد تنفس پایین (کمتر از 10 تنفس در دقیقه) و فلوی بالا (بیشتر از 60 لیتر در دقیقه)

✅ موکولیتیک و فیزیوتراپی تنفسی
▫️به علت تحریک سرفه در حمله حاد آسم توصیه نمی‌شود

✅ سداسیون بیمار آسمی:
▫️برای سداسیون بیمار آسمی در صورت نیاز یک انتخاب مناسب #دکسمد_اتومیدین (1 mcg/kg ظرف 10 دقیقه) است که تلاش تنفسی و راه هوایی را باز نگاه می‌دارد.

✅ درمان بیمار باردار با حمله حاد آسم
▫️درمان با بیمار عادی فرقی نمی‌کند.

@emedupdates