شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس؛ کلید موفقیت در ارزیابی اولیه
بخش اول

👈 مقدمه:
در بخش اورژانس، زمان نه‌تنها کمیاب‌ترین منبع است، بلکه بی‌رحم‌ترین داور هم هست؛ لحظه‌ای غفلت می‌تواند کل مسیر تشخیص و درمان را از مسیر خارج کند. آن‌جا هیچ‌کس منتظر نمی‌ماند تا ما مثل بخش‌های معمولی با صبر و حوصله بنشینیم، پرونده را ورق بزنیم، از بیمار داستان بشنویم و تازه بعد از آن تصمیم بگیریم چه کنیم. وقتی مدل برخورد ما با بیمار، همان رفتار آرام و قدم‌به‌قدم بخش‌های بستری باشد - یعنی شرح حال طولانی، معاینه کند، تفکر تأملی و بدون اولویت‌گذاری - نتیجه از قبل معلوم است: زمان به‌عنوان کمیاب‌ترین سرمایه و همراهش تشخیص‌های حیاتی از دست می‌روند. اینجاست که اهمیت اولویت‌بندی واقعی خودش را نشان می‌دهد: اینکه اول چه بپرسیم، چه چیز را رها کنیم، کجا وقت بگذاریم، و کجا از پرسیدن یا معاینه اضافه صرف‌نظر کنیم.
بنابراین در این نوشتار میخواهیم در مورد نحوه اخذ شرح حال هدفمند و متمرکز در بخش اورژانس بحث نماییم و یک الگوی ساختارمند نیز برای آن تعریف نماییم.

👈 شروع با یک سؤال طلایی
در اورژانس هیچ‌سؤالی مهم‌تر از این نیست:
✅ «الان چه مشکلی شما را به اورژانس کشانده است؟»
❌ نه «چه مشکلی دارید؟»
❌ نه «از کی شروع شده»
❌ نه «شرح حال بدهید! »
این سؤال ساده باعث می‌شود بیمار خودش اولویت را مشخص کند. گاهی فرد ۱۰ مشکل دارد اما فقط یکی «اورژانسی» است.

👈 شرح حال هدفمند و متمرکز (OLD CARTS)
این بخش زیاد شنیده شده، اما باید خلاصه، دقیق و جهت‌دار باشد:
✅ شروع (Onset): از چه وقتی و چطور شروع شد؟ ناگهانی؟ تدریجی؟
✅ محل (Location): دقیقاً کجا؟ با یک انگشت نشان بدهید.
✅ مدت (Duration): الان ادامه دارد یا قطع ‌و وصل می‌شود؟
✅ ماهیت (Characteristics): تیز؟ فشارنده؟ سوزشی؟ خفه‌کننده؟
✅ عوامل تشدید و علایم همراه (Aggravating – Associated): چه چیزی بدترش می‌کند؟ علایم همراه کدامند ؟( تهوع، تعریق، تنگی نفس، بی حسی، ...)
✅ انتشار و عوامل تسکین (Radiation – Relieving): درد به کجا تیر می کشد؟ چه چیزی علایم را بهتر می کند؟
✅ زمان بندی (Timing): زمان بندی علایم، شبها یا روزها فرق می کند؟
✅ شدت (Severity): برای درد از شاخص های اندازه گیری درد استفاده کنید. از ۱ تا ۱۰ واقعاً چند است؟
🔖 بسته به شک بالینی، باید گزینشی جلو رفت. در اخذ شرح حال خیلی اوقات پرسیدن و نوشتن آن چیزی که بیمار ندارد از نظر قانونی مهم است . مثلا بیمار ملنا ندارد، بیمار استفراغ خونی ندارد.

👈 غربال‌گری مرگ: شناسایی علایم هشدار یا خطر (Red Flags)
تقریباً برای هر بیمار اورژانس با هر شکایتی نگاه باید محافظه کارانه و با درنظر گرفتن این نکته باشد که نکند بیمار من مبتلا به یک تشخیص بالقوه مرگبار باشد. بطور مثال:
1️⃣ در مواجهه با درد قفسه سینه باید به علل مرگبار مثل دیسکسیون آئورت سینه ای، ترومبوآمبولی ریه، انفارکتوس میوکارد کرد.
سؤال‌های سریع:
✅ درد به فک یا بازو می‌زند؟
✅ درد شدید خنجری ناگهانی است؟
✅ با فعالیت بدتر شد؟
✅ نفس‌تنگی ناگهانی بوده؟
✅ سابقه فشارخون/دیابت/سیگار؟

2️⃣ یا در مواجهه با تنگی نفس، فکر به آسم شدید، ادم ریه، شوک، پنوموتوراکس و ...
3️⃣ یا در مواجهه با سردرد فکر به علل مرگبار مثل خونریزی مغزی، ...
4️⃣ یا در موارد کاهش سطح هوشیاری فکر به علل مرگبار مثل هیپوگیسمی، سکته مغزی، مسمومیت و ...

🔖 فکر زودهنگام به علایم هشدار باعث می شود تشخیص و درمان به شدت سریع و هدفمند باشد.

👈 سابقه‌های ضروری که نباید از آنها فرار کرد:
در بخش اورژانس توجه به موارد ضروری در سابقه حیاتی اند:

1️⃣ سابقه بیماری‌های مهم: فشارخون، دیابت، بیماری قلبی، آسم، تشنج.
2️⃣ داروها: مخصوصاً آنتی‌کواگولان‌ها، انسولین، بتابلوکرها.
3️⃣ آلرژی دارویی: مخصوصاً پنی‌سیلین، سفالوسپورین، داروهای بی‌توشیح.
4️⃣ سابقه جراحی/بستری اخیر: به‌ویژه اگر در شکم یا قفسه سینه باشد.
5️⃣ سوابق فامیلی
6️⃣ سابقه مصرف مواد/ اعتیاد: به ویژه در کاهش سطح هوشیاری

🔖 به عبارت دیگر: فقط چیزهایی که می‌توانند درمان یا تشخیص را تغییر دهند.

@emedupdates

شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس؛ کلید موفقیت در ارزیابی اولیه
بخش دوم

👈 معاینه متمرکز بر شرح حال:
در بخش اورژانس لازم نیست معاینه حتما به سیاقی که در بخش های داخلی صورت می گیرد انجام شود. خیلی وقت ها فرصت چنین معاینه کاملی نیست. بنابراین باید بر اساس اطلاعات اخذ شده در شرح حال و با نگاهی سریع به تشخیص ها مهم معاینات انجام بگیرد. گاهی اوقات لازم است کنار دست تان مثل گوشی پزشکی از دستگاه سونوگرافی استفاده کنید. مثلا در بیمار تنگی نفس شواهد خطوط B دوطرفه می تواند موید ادم ریه در یک بیمار تنگی نفس باشد. یا تشخیص آسیت با سونوگرافی به مراتب از معاینه فیزیکی راحت تر است. بنابراین بهتر برای افزایش سرعت و دقت از دستگاه سونوگرافی در صورت موجود بهترین استفاده را ببرید.

👈 جمع‌بندی سریع - یک جمله تشخیصی و تشخیص های افتراقی
سعی کنید ارزیابی تان را در یک جمله بنویسید. این یک خط برای تصمیم‌گیری بالینی، تحویل بیمار به پزشک بعدی، یا تماس با متخصص مشاور کافی است.
✅ «مرد ۵۵ساله با سابقه فشارخون بالا، با درد فشارنده قفسه سینه ۳۰ دقیقه‌ای که به فک انتشار دارد، بدون تب، با تهوع و تعریق مراجعه کرده است. سمع قلب و ریه نرمال است. علایم حیاتی به شکل زیر است ....»

🔖 بر اساس همین ها تشخیص های افتراقی ها مهم نوشته میشود. در بخش اورژانس لازم نیست لیست طولانی از تشخیص افتراقی ها نوشته می شود. معمولا مهم ها همان هایی هستند که با در نظر گرفتن علایم هشدار در ذهنتان بوده است.

👈 تکنیک‌های حرفه‌ای که شرح حال را ۲ برابر مؤثرتر می‌کند:
✅ اجازه ندهید بیمار داستان‌سرایی کند؛ اما هم‌زمان به او حس قطع شدن ندهید.
✅ هرگاه بیمار گفت «یه جورایی»، «نمی‌دونم چی بگم»، «همین‌جوری شد» - دقیقاً همان‌جا نقطه طلایی اطلاعات پنهان است.
✅ به لحظه آخر قبل از بدتر شدن دقیق شوید.
✅ زمانی که بیمار می‌گوید: «فکر کردم چیزی نیست» معمولاً یعنی اتفاق جدی بوده است.

👈 نسخه فشرده تر شرح حال برای مواقع شلوغی اورژانس
گاهی وقتها چند دقیقه بیشتر برای گرفتن شرح حال از بیمار اورژانس وجود ندارد بنابراین باید شما در طی همین چند دقیقه محدود شرح حال بگیرید، معاینه کنید و دستورات را درج کنید بنابراین شاید خلاصه کردن آن چیزی که در ابتدا گفته شد کمک کننده باشد:

1️⃣ علت مراجعه (چه چیزی باعث شد بیایید اورژانس؟)
2️⃣ شروع و ماهیت علامت؟
3️⃣ علامت های همراه مهم؟
4️⃣ داروها و بیماری‌های قبلی مهم؟
5️⃣ آیا این بدترین درد زندگی‌تان است؟

🔖 این نسخه فشرده در بسیاری از مواقع بیش از نصف مسیر تشخیص را می‌برد.


@emedupdates

شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس؛ کلید موفقیت در ارزیابی اولیه
بخش سوم

👈 شرح حال نمونه (سناریوی اورژانس: درد قفسه سینه)

✅ مشخصات اولیه
▫️آقای علی مرادی، ۵۸ ساله، هوشیار، بدحال متوسط

✅ شکایت اصلی:
▫️درد فشارنده قفسه سینه از نیم ساعت پیش.

✅ شرح حال هدفمند و متمرکز:
▫️بیمار می‌گوید درد ناگهانی شروع شده، فشارنده و سنگین است، وسط قفسه سینه قرار دارد و با دست یک مشت بسته روی جناغ را نشان می‌دهد.
▫️درد به شانه چپ و فک پایین انتشار پیدا می‌کند. همراه با تهوع، تعریق سرد و احساس مرگ قریب‌الوقوع بوده.
▫️شدت درد هنگام شروع ۱۰ از ۱۰ و هنگام ورود به اورژانس ۸ از ۱۰ گزارش می‌شود.
▫️درد با فعالیت و حتی راه رفتن سبک بدتر می‌شود؛ استراحت اثر چندانی نداشته.
▫️بیمار قبلاً چنین دردی را تجربه نکرده و می‌گوید «این یکی فرق داشت»
▫️سرفه، تب، تنگی نفس شدید به‌صورت مستقل گزارش نمی‌کند، اما می گوید «نمی‌توانم نفس عمیق بکشم چون درد بیشتر می‌شود»

✅علایم هشدار:
▫️درد ناگهانی و شدید: بله
▫️انتشار درد: بله
▫️تعریق سرد: بله
▫️سابقه مشابه: خیر
▫️بیماری زمینه‌ای: دارد (بخش بعد)
🔖 این قسمت عملاً بیمار را وارد مسیر احتمال بالای سندرم کوروناری حاد می‌کند.

✅ سوابق مهم:
▫️فشارخون بالا - ۱۰ سال
▫️دیابت نوع دو - ۵ سال
▫️هایپرلیپیدمی
▫️سابقه سکته قلبی: ندارد
▫️سابقه جراحی: آنوریسم‌ آئورت شکمی ۳ سال پیش
▫️سیگار: ۲۰ بسته-سال، هنوز می‌کشد
▫️الکل/ اوپیوئید/ داروهای دیگر: منفی
▫️پدر بیمار به علت سکته قلبی در 50 سالگی فوت کرده است
▫️داروها: متفورمین ۵۰۰ روزی یک بار، انالاپریل 20 روزی یکبار، آتورواستاتین 20 روزی یکبار، آسپرین 80 روزی یکبار
▫️آلرژی: ندارد

✅ معاینه متمرکز:
▫️علایم حیاتی:
▫️BP: 168/95, HR: 108, RR: 22, T: 36.8, O₂ Sat: 92% (RA)
▫️معاینه: بیمار بدحال نیست، هوشیاری کامل است. سمع قلب: سوفل آخر سیستولیک با شدت II و سمع ریه نرمال است. نبض های دیستال هر چهار اندام پر و قرینه لمس می‌شوند.

✅ جمع‌بندی سریع برای تصمیم‌گیری:
▫️«مرد ۵۸ ساله با سابقه HTN، DM2 و سیگار، با درد فشارنده ۳۰ دقیقه‌ای قفسه سینه با انتشار به فک و شانه چپ، همراه تهوع و تعریق، بدون سابقه مشابه. علائم حیاتی ناپایدار نسبی. احتمال بالای ACS»

🔖 با این سناریو اولین اقدام پاراکلینیک درخواست نوار قلب است و بر اساس تحلیل نوارقلب دستورات (آزمایشات، تکرار نوار قلب، مشاوره، دستورات مورد نیاز برای ACS) نوشته میشود.

به این ترتیب مطلب شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس به پایان رسید. امید است که مورد توجه و استفاده عزیزان قرار گیرد. لطفا کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates

چگونه یک نوت #پروسیجر استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم
بخش اول

اورژانس محلی است که پروسیجرهای زیادی در آن انجام می‌شود. از ترمیم زخم گرفته تا انواع جا اندازی ها، تعبیه راه وریدی مرکزی و ......
پزشک اورژانس باید نحوه مستندسازی پروسیجر را خوب بداند تا اینکه بتواند از کارش دفاع کند. در این پست نحوه نوشتن یک نوت استاندارد را شرح می دهیم و در پست بعدی هم مثالی را ذکر خواهیم کرد. با ما همراه باشید:

👈 5 وِیژگی یک نوت پروسیجر استاندارد:
1️⃣ شفاف است.
2️⃣ کوتاه اما کامل است.
3️⃣ قابل دفاع است.
4️⃣ بالینی و دقیق است.
5️⃣ قابل فهم برای سایرین است.

👈 ساختار استاندارد نوت پروسیجر
1️⃣ علت انجام پروسیجر (Indication):
✅ اینجا باید لزوم انجام پروسیجر ذکر گردد.
✅ مثال: «بیمار با پارگی ۳ سانتی‌متری پوست در ناحیه‌ی ابرو مراجعه کرده بود؛ نیاز به ترمیم برای کنترل خونریزی، کاهش ریسک عفونت و بهبود ظاهری داشت.»
🔖 نکته کلیدی: از نوشتن جمله‌های مبهم مثل «بهتر بود» یا «به نظر می‌رسید» پرهیز کنید. اورژانس جای ابهام نیست.

2️⃣ رضایت اگاهانه (Informed Consent)
نوشتن رضایت از نظر قانونی بسیار مهم است. انواع آن:
✅ رضایت شفاهی
✅ رضایت کتبی
✅ شرایط اورژانس تهدیدکننده حیات که معمولا از نظر قانونی نیاز به اخذ رضایت ندارد اما باید ذکر شود.
🔖باید ذکر شود که ریسک‌ها و مزایا توضیح داده شد.

3️⃣ آماده سازی (Preparation)
این بخش شامل:
✅ شرایط استریل یا تمیز
✅ مواد استفاده‌شده (بتادین، کلرهگزیدین، بی‌حسی با لیدوکائین ۱٪، …)
✅ پوزیشن بیمار
🔖 مثال: «محل با کلرهگزیدین تمیز و در شرایط استریل درپ شد. بی‌حسی موضعی با 3 سی سی لیدوکائین 1% بدون اپی‌نفرین تزریق شد.»

4️⃣ شرح پروسیجر (Procedure Denoscription)
این قسمت هسته‌ی نوت پروسیجر شماست. باید دقیق، واقعی و عینی باشد.
نکاتی که باید ذکر شوند:
✅ تکنیک انجام
✅ وسایل استفاده‌شده
✅ سایز، تعداد، نوع ابزارها
✅ طول پروسیجر
✅ آیا مشکلی پیش آمد؟
🔖 مثال برای بخیه: «زخم 3 سانتی‌متری ارزیابی و آلودگی سطحی برداشته شد. با نخ 4-0 نایلون و تکنیک simple interrupted در 4 بخیه ترمیم شد. هموستاز کامل برقرار بود.»
🔖 مثال برای لوله قفسه سینه: «در خط میدآگزیلری و فضای بین‌دنده‌ای ۵ چپ محل بی‌حسی داده شد. برش ۲ سانتی ایجاد و لوله سایز 28 وارد و به سیستم واترسیل متصل شد. خروج هوا مشاهده شد.»

5️⃣ یافته ها (Findings):
این بخش چیزی شبیه گزارش لحظه‌ای شماست.
مثال‌ها:
✅ «تاندون اکسپوز نبود.»
✅ «جسم خارجی مشاهده نشد.»
✅ «خونریزی فعال پس از ترمیم کنترل شد.»

6️⃣ عوارض (Complications):
✅ اگر مشکلی رخ داده، باید ثبت شود. اگر نه، صریح باید نوشت: «عارضه خاصی مشاهده نشد. »

7️⃣ مراقبت های پس از پروسیجر (Post-Procedure Care) و برنامه تعیین تکلیف (Disposition Plan)
✅ این قسمت به ادامه درمان گره می‌خورد. شامل: پانسمان، داروها، توصیه‌ها، لزوم فالوآپ، وضعیت نهایی بیمار
🔖 مثال: «محل پانسمان شد، دستور آنتی‌بیوتیک خوراکی و کنترل بخیه‌ها طی ۵ روز داده شد. بیمار بدون مشکل خاص ترخیص شد.»

@emedupdates

چگونه یک نوت #پروسیجر استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم
بخش دوم

حال که با ساختار استاندارد نوت پروسیجر در بخش اورژانس آشنا شدیم حال به یک مثال واقعی می پردازیم. ابتدا مثال را با ساختار ذکر شده می نویسیم و سپس همین مثال را با ساختار ادغام و کوتاه شده بازنویسی می کنیم که در واقع اغلب با همین روش نوت نوشته می‌شود.

👈 نوت پروسیجر: جااندازی مفصل شانه

1️⃣ اندیکاسیون:
✅ بیمار با درد شدید، دفورمیتی واضح و محدودیت کامل حرکت در اندام فوقانی راست مراجعه کرده بود. تصویربرداری اولیه وجود دررفتگی قدامی گلنوهومرال را تأیید کرد. نیاز به جااندازی جهت کاهش درد، پیشگیری از آسیب عصبی - عروقی و بازگرداندن عملکرد مفصل.

2️⃣ رضایت:
✅ رضایت کتبی پس از توضیح ریسک‌ها، مزایا و گزینه‌های جایگزین اخذ شد. بیمار ضرورت پروسیجر را درک کرد.

3️⃣ آماده‌سازی:
بیمار روی تخت اورژانس در وضعیت مناسب قرار گرفت. پایش قلبی- تنفسی برقرار شد. ارزیابی پیش از پروسیجر شامل نبض، حس و حرکت اندام ثبت شد.

4️⃣ شرح پروسیجر:
✅ بیمار تحت آنالژزی و سداسیون کوتاه‌مدت با کتامین دوز 1.5 mg/kg قرار گرفت. واکنش‌های حیاتی حین پروسیجر پایدار بود. جااندازی بسته با روش اکسترنال روتاسیون انجام شد. و دامنه حرکتی غیرفعال به‌طور مشخص بهتر و کامل شد.

5️⃣ یافته‌ها پس از پروسیجر:
اندام فوقانی از نظر نبض، حس، قدرت و پرفیوژن مجدداً ارزیابی شد و همه یافته‌ها طبیعی بود. شانه بدون ناپایداری واضح بود. درد بیمار بلافاصله کاهش یافت.

6️⃣ عارضه‌ها:
✅ هیچ عارضه فوری مشاهده نشد.

7️⃣ مراقبت های پس از پروسیجر/ تعیین تکلیف
✅ رادیوگرافی پس از جااندازی انجام شد و قرارگیری صحیح مفصل تأیید گردید. شانه با گردن آویز بی‌حرکت شد. توصیه‌های لازم شامل استراحت، محدودیت حرکتی، و مراجعه فالوآپ درمانگاه شانه طی چند روز آینده ارائه شد. بیمار پایدار، درد کاهش‌یافته و بدون شکایت خاص از اورژانس ترخیص شد.

👈 نوت کوتاه و چندخطی:
✅ بیمار با درد و محدودیت حرکت شانه مراجعه کرد و رادیوگرافی وجود دررفتگی قدامی مفصل شانه راست را نشان داد. وضعیت اندام از نظر نبض، حس و حرکت بررسی شد و طبیعی بود پس از توضیح و گرفتن رضایت کتبی،. سداسیون با کتامین 1.5 mg/kg تحت مانیتورینگ و پالس اکسیمتری جااندازی بسته با مانور اکسترنال روتاسیون انجام شد و شکل مفصل و دامنه حرکت به حالت طبیعی برگشت. ارزیابی دوباره نبض، حس و حرکت بعد از پروسیجر طبیعی بود و رادیوگرافی پس از جااندازی قرارگیری مناسب مفصل را تأیید کرد. عارضه فوری مشاهده نشد. گردن آویز قرار داده شد و توصیه‌های لازم و علائم هشدار توضیح داده شد. بیمار با وضعیت پایدار با دستور ارجاع به درمانگاه شانه ترخیص شد.

به پایان مطلب «چگونه یک نوت پروسیجر استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم» رسیدیم. امیدواریم مورد توجه و استفاده شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال آمورشی را به سایر دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates

چگونه #یادداشت_روند_بالینی (#Progress_Note) استاندارد در اورژانس بنویسیم؟

راجع به شرح حال هدفمند و نوت پروسیجر قبلا گفته ایم. حالا نوبت یکی از حیاتی‌ترین و در عین حال کم‌توجه‌شده‌ترین بخش‌های مستندسازی در بخش اورژانس است: یادداشت روند بالینی.
اهمیت این یادداشت را نمی‌توان دست‌کم گرفت؛ در بسیاری از پرونده‌های حقوقی، همین چند خط ثبت‌شده در میان هیاهوی بخش اورژانس، مانند سپری محکم از پزشک دفاع می‌کند. یادداشت روند بالینی در حقیقت روایتی است از آنچه بر بیمار گذشته و آنچه پزشک بر اساس شواهد و منطق بالینی انجام داده است؛ سندی که هم برای تیم درمان ارزش دارد، هم برای فردای پزشک، و هم برای روزی که شاید کسی بخواهد تصمیم‌ها و اقدامات را بررسی کند. یکی از ساده ترین و معروف ترین قالب های نوت یادداشت روند بالینی در این مطلب ارایه خواهد شد.

👈 ساختار استاندارد یادداشت روند بالینی (SOAP)
1️⃣ گزارش بیمار (Subjective)
چیزی که بیمار می‌گوید:
✅ درد بهتر/بدتر شده؟
✅ علائم جدید؟
✅ تحمل درمان؟

2️⃣ یافته های بالینی در طول حضور در بخش اورژانس (Objective)
چیزی که پزشک به آن دست یافته است:
✅ علائم حیاتی (به‌روز)
✅ معاینه فیزیکی مهم و تغییرات جدید
✅ نتایج جدید آزمایش‌ها و تصویربرداری
✅ پاسخ به درمان (مثلاً کاهش تب بعد از مایعات)

3️⃣ ارزیابی و تحلیل (Assessment)
✅ تشخیص احتمالی و رد سایر تشخیص ها
✅ تفسیر منطقی وقایع

4️⃣ برنامه درمانی (Plan)
خلاصه کارهایی که قرار است انجام گردد:
✅ داروها
✅ مایعات
✅ آزمایشات یا تصویربرداری بیشتر
✅ مشاوره‌ها
✅ تصمیم به ترخیص یا بستری

👈 نکات تکمیلی یادداشت روند بالینی
✅ یادداشت باید ساده و مختصر باشد اما حاوی نکات مهم بالینی باشد.
✅ نیازی نیست حتما به شکل استاندارد و دسته بندی شده نوشته شود بلکه یک یادداشت دربرگیرنده همه اجزای ذکر شده کافی است.
✅ نوشتن دلیل تصمیمات اخذ شده بسیار مهم است.
✅ نباید از جملاتی استفاده کرد که با داده های بیمار در تناقض باشد.
✅ اگر بیمار همکاری نمی‌کند، حتما ذکر شود.
✅ تغییر در وضعیت بیمار باید حتما ذکر گردد.
❌ در یادداشت از نوشتن جملاتی که بطور مستقیم یک همکار را متهم می کند باید پرهیز کرد: مثل «دکتر .... رزیدنت جراحی با بی مسئولیتی و سرخود مسکن تزریق کرد و بیمار آپنه کرد» یا «پرستار .... بدون اجازه من اجازه رفتن به دستشویی را به بیمار داد و بیمار در آنجا سقوط کرد» یا «بیمار به علت بی مبالاتی دکتر .... دچار عارضه عمل جراحی شده است» در پرونده بالینی باید حقیقت را نوشت ولی تعیین فرد مقصر به عهده پزشک نیست.

👈 حال به یک مثال توجه فرمائید:
1️⃣ گزارش بیمار: بیمار اظهار می‌کند درد اپی‌گاستر کمی کاهش یافته اما هنوز حالت تهوع خفیف دارد. شکایت جدید ندارد.
2️⃣ یافته ها: علائم حیاتی پایداراست. معاینه شکم: تندرنس ملایم اپی‌گاستر بدون ریباند یا گاردینگ. نتایج جدید: آنزیم‌های کبدی طبیعی؛ لیپاز نرمال؛ نوارقلب بدون تغییر.
3️⃣ ارزیابی: درد شکمی احتمالاً منشأ گوارشی/گاستریت؛ پانکراتیت با توجه به لیپاز نرمال دور از ذهن است.
4️⃣ برنامه درمانی: ادامه مایعات و ضد درد، اگر درد ادامه یافت اولتراسوند انجام می‌شود. علائم هشدار توضیح داده شد. پایش مجدد طی یک ساعت آینده

👈 و حال یک مثال دیگر بصورت متن کوتاه شده و منسجم:
✅ بیمار می‌گوید «درد شکم اندکی بهتر شده و تهوع ندارد». علائم حیاتی پایدار است. معاینه: تندرنس در ناحیه RLQ، بدون ریباند آزمایشات حاضر شده نرمال است. سونوگرافی هنوز انجام نشده است: آپاندیسیت هنوز محتمل است.پس از انجام سونوگرافی در صورت نرمال بودن سی تی اسکن درخواست خواهد شد.

به این ترتیب با نوشتن یادداشت روند بالینی استاندارد آشنا شدیم. بر اساس پیچیدگی و وخامت حال بیمار ممکن است یک یا چند بار از این یادداشت استفاده گردد. در بیماران بدحال یا بیمارانی که احتمال شکایت داده می‌شود نوشتن یادداشت کامل سپر بلای پزشک در محاکم قانونی خواهد بود.
امیدواریم این مطلب نیز مورد توجه و استفاده شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به همکاران و دوستان خود معرفی نمایید.

@emedupdates

چگونه #یادداشت_ترخیص (#Discharge_Note) استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم؟

حال که با نحوه مستندسازی شرح حال هدفمند، یاداشت روند بالینی و یادداشت پروسیجر در بخش اورژانس آشنا شدیم، نوبت به یادداشت ترخیص می‌رسد. با ما همراه باشید.

یادداشت ترخیص یکی از اساسی‌ترین بخش‌های مستندسازی در اورژانس است؛ سندی که پایان مراقبت حاد را ثبت می‌کند اما نقش آن بسیار فراتر از یک خلاصهٔ سادهٔ اقدامات انجام‌شده است. این یادداشت در واقع نشان‌دهندهٔ پیوند میان فرایند درمان و ادامهٔ مراقبت پس از خروج بیمار از اورژانس است و کیفیت نگارش آن می‌تواند تأثیر مستقیم بر ایمنی بیمار، تداوم درمان و حتی سرنوشت حقوقی پرونده داشته باشد.

یادداشت ترخیص نشان می‌دهد که پزشک چگونه وضعیت بیمار را در لحظهٔ تصمیم‌گیری سنجیده، چه منطقی برای ترخیص داشته و چه توصیه‌هایی به بیمار ارائه کرده است. یادداشت ترخیصی که دقیق، شفاف و مبتنی بر شواهد باشد نه تنها کیفیت مراقبت را افزایش می‌دهد، بلکه به‌عنوان یک سند دفاعی قدرتمند نیز عمل می‌کند. در مقابل، یادداشت مبهم یا ناقص یکی از شایع‌ترین علل بروز سوءتفاهم، نقص در پیگیری درمان و چالش‌های حقوقی است.

به همین دلیل، نگارش صحیح و استاندارد یادداشت ترخیص یک مهارت کلیدی برای همهٔ پزشکان اورژانس محسوب می‌شود، مهارتی که به‌ظاهر چند خط ساده است، اما در عمل نقش حیاتی در ایمنی بیمار و مسئولیت حرفه‌ای پزشک ایفا می‌کند.

👈 ساختار استاندارد یادداشت ترخیص:
1️⃣ خلاصه مشکل و دلیل مراجعه
2️⃣ امور انجام‌شده در بخش اورژانس (معاینه، دارو، آزمایش، تصویربرداری و ...)
3️⃣ وضعیت بیمار در زمان ترخیص
4️⃣ تشخیص نهایی یا احتمالی
5️⃣ داروها و توصیه‌های داده‌شده
6️⃣ علائم هشدار
7️⃣ برنامه پیگیری

👈نمونه یادداشت ترخیص:
✅ بیمار با درد ناحیه اپی‌گاستر مراجعه کرده بود.
✅ معاینه، آزمایش خون و تست آنزیم‌های کبدی و پانکراس انجام شد که نتایج طبیعی بود. درمان اولیه شامل سرم‌تراپی و مسکن انجام شد و بیمار پاسخ مناسبی نشان داد.
✅ در زمان ترخیص، علائم حیاتی پایدار، درد به‌طور قابل‌توجه کاهش یافته و شکایت حاد ندارد.
✅ تشخیص احتمالی: گاستریت.
✅ توصیه‌ها: مصرف امپرازول 20 میلیگرم روزانه، پرهیز از غذای چرب و ادویه‌دار.
✅ علائم هشدار شامل افزایش درد شکم، استفراغ مداوم، خون‌ریزی گوارشی و تب توضیح داده شد.
✅ پیگیری توسط کلینیک گوارش طی ۳–۵ روز. بیمار با وضعیت پایدار ترخیص شد.

مطلب «چگونه یادداشت ترخیص استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم» در همین جا به پایان می‌رسد. امیدواریم مورد توجه شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به سایر دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates

برخورد با حمله #آسم در بخش اورژانس

حمله آسم یکی از مواردی است که مخصوصا در نوع شدید آن دانش و تجربه پزشک اورژانس به چالش کشیده می‌شود. عدم تشخیص صحیح شدت، انتخاب داروی نامناسب و تجویز دارو با دوز غیرصحیح میتواند برای بیمار مشکل ساز باشد. در چند پست بعدی می خواهیم در مورد مدیریت حمله آسم و تعیین تکلیف بیمار مبتلا به آسم در بخش اورژانس بحث کنیم. پیش فرض ما این است که خوانندگان فیزیوپاتولوژی و مبانی اولیه بیماری را می دانند. با ما همراه باشید.

@emedupdates

👈#پیک_فلومتری:
✅ یکی از بهترین روش های تشخیص شدت آسم، دستگاه های پیک فلومتر دستی است (تصویر فوق).
✅ نشانگر در درجه صفر قرار داده میشود و بیمار ترجیحا در حالت نشسته پس از دم عمیق با حداکثر توان از طریق دهانی دستگاه فوت می کند و نشانگر تا عدد حداکثر فلوی بازدمی جابجا می‌شود. واحد اندازه گیری لیتر بر دقیقه یا ثانیه می‌باشد. اگر بیمار میزان فلو را در وضعیت عادی و غیر حمله نشان گذاشته باشد، اندازه گیری میزان فلوی حداکثر (Peak Expiratory Flow Rate - PEFR)با تقسیم حداکثر فلوی فعلی بر بهترین نتیجه (Personal Best) بصورت درصد محاسبه می‌شود. چنانچه بیمار عدد بهترین نتیجه اش را نداشته باشد بر اساس فلوی تخمینی یا انتظاری (Estimated/Expected Peak Expiratory Flow) محاسبه می گردد.
✅ فلوی تخمینی یا انتظاری را از طریق این محاسبه گر آنلاین می توانید بدست بیاورید.

@emedupdates

#پیک_فلومتری
ویدیوی راهنمای استفاده از پیک فلومتر
@emedupdates

👈 تشخیص شدت حمله آسم:
1️⃣ استفاده از #پیک_فلومتری
✅ آسم نزدیک کشنده: PEF < 33%
✅ آسم شدید: PEF = 33 - 49.9%
✅ آسم خفیف تا متوسط: PEF ≥ 50%
🔖 در اکثر منابع عدد 50% به عنوان مرز بین آسم شدید و خفیف و متوسط ذکر شده و در بعضی منابع عدد 40% ذکر شده است. در این جا ما بر اساس اکثریت منابع 50% را به عنوان حدمرز ذکر کرده ایم.
🔖 اگر بیمار به علت شدت بیماری قادر به انجام پیک فلومتری نباشد هم آسم شدید در نظر گرفته می‌شود.

2️⃣ استفاده از علایم بالینی
چنانچه به دستگاه پیک فلومتر دسترسی نداشته باشیم راه دیگر برآورد شدت آسم از طریق علایم بالینی است.
✅ آسم شدید:
وجود هر کدام از علایم زیر میتواند موید آسم شدید باشد:
▫️تعداد ضربان قلب ≥ 120 در دقیقه
▫️تعداد تنفس ≥ 30 در دقیقه
▫️استفاده از عضلات فرعی تنفس
▫️در آنالیز خون شریانی: Pao2 ≤ 60 or Paco2 ≥ 42
▫️تکلم بریده بریده و در حد 1 یا 2 کلمه
✅ آسم نزدیک به کشنده (آمادگی برای اینتوباسیون):
▫️کاهش سطح هوشیاری بصورت گیجی یا خواب آلودگی
▫️سمع ریه فاقد هر گونه صدا (Silent Chest)
▫️تلاش تنفسی ضعیف
▫️افزایش پیشرونده Paco2
✅ آسم خفیف تا متوسط
▫️در سالهای اخیر طبقه بندی شدت آسم ساده تر شده تا انتخاب گزینه های درمانی راحت تر صورت بگیرد. قاعدتا بیماری که در آسم شدید یا نزدیک به کشنده (Near Fatal) نباشد با شدت خفیف تا متوسط طبقه بندی می شود.

👈 نکات قابل توجه در ارزیابی اولیه بیمار مبتلا به حمله آسم:
✅ توجه به داروهای مصرفی بیمار به خصوص #آسپیرین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NASAIDs)، بتابلوکر یا مهار کننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (َACEIs) که میتوانند در ایجاد حمله نقش داشته باشند.
✅ #سرفه ممکن است تنها علامت آسم باشد.
✅ آسم ناشی از ورزش: بیمار اگر در حین فعالیت ورزشی دچار حمله آسم می شود، احتمالا مبتلا به این نوع آسم است و باید به وی متذکر شوید که برای پروفیلاکسی قبل از انجام ورزش از اسپری SABA+ICS استفاده نماید.

👈 ریسک فاکتورهای مرگ به خاطر آسم
وجود هر کدام از موارد زیر ریسک فاکتور مرگ ناشی از آسم است و در صورت وجود، میتواند بر روی تصمیم گیری برای بستری یا ترخیص تاثیر بگذارد.
✅ سابقه انتوباسیون و ونتیلاسیون مکانیکی به خاطر آسم
✅ مراجعه به اورژانس یا بستری در بیمارستان به خاطر آسم در یک سال گذشته
✅ سابقه مصرف کورتیکواستروئید خوراکی که اخیرا قطع شده باشد.
✅ بیمار با سابقه آسم که تحت درمان با کورتیکواستروئید استنشاقی (ICS) نباشد.
✅ مصرف بیش از یک کانیستر بتاآگونیست استنشاقی کوتاه اثر (مثل سالبوتامول) در ماه
✅ عدم مصرف درست داروهای های تجویز شده

👈 پاراکلینیک
تشخیص آسم بیشتر بالینی است اما استفاده از پاراکلینیک بیشتر برای رد علل دیگر یا عوامل تشدید کننده است:
✅ گازهای خون: گرفتن نمونه شریانی بیشتر برای آسم شدید توصیه می‌شود. از نمونه وریدی می تواند برای رد #هیپرکاپنی استفاده کرد (اعداد Paco2 کمتر از 40 میلیمتر جیوه به رد هیپرکاپنی کمک می‌کند).
✅ گرافی قفسه سینه: در صورتی که تشخیص هایی مثل: پنوموتوراکس، پنومونی، پنومومدیاستن یا نارسایی قلب مطرح باشد قابل انجام است.
✅ اولتراسونوگرافی ریه: در صورت وجود آرتیفکت خطوط B یا Comet-Tail تشخیص نارسایی قلب محتمل تر است.
✅ نوارقلب: در صورت وجود درد قفسه سینه یا سابقه بیماری قلبی عروقی


@emedupdates

اداره حمله #آسم

در مدیریت حمله آسم توجه به شدت آسم اهمیت زیادی دارد و قبل از شروع به درمان باید شدت حمله مشخص شود. در اینجا به لیست داروها وروش های مورد استفاده در اداره حمله آسم اشاره می‌کنیم:

✅ تجویز اکسیژن:
▫️در تمام موارد اندیکاسیون دارد.
▫️هدف: حفظ اشباع اکسیژن شریانی بین 94% تا 98%

✅ بتا2 آگونیست های کوتاه اثر (SABA):
▫️اندیکاسیون: در تمام حمله ها باید استفاده شود. در حمله شدید استفاده از روش نبولایز ارجح است.
▫️نبولایز #آلبوترول (#سالبوتامول): 5 میلیگرم در حمله شدید و 2.5 میلیگرم در حمله خفیف تا متوسط هر 20 دقیقه تا 3 دوز
▫️آلبوترول بصورت اسپری با اسپیسر: 6 تا 12 پاف هر 20 دقیقه تا 3 دوز در هر شدتی

✅ آنتی کولینرژیک ( #ایپراتروپیوم_بروماید - #آترونت)
▫️اندیکاسیون: در تمام حمله ها باید استفاده شود.
▫️نبولایز : 0.5 میلیگرم هر 20 دقیقه تا 3 دوز
▫️بصورت اسپری با اسپیسر: 8 پاف هر 20 دقیقه تا 3 دوز
▫️حتما همراه با بتا2آگونیست تجویز میشود. استفاده از محلولهای ترکیبی (مثل #کامبی_ونت) ارجحیت دارد.

✅ #کورتیکواستروئید سیستمیک
▫️اندیکاسیون : در تمام حمله ها باید استفاده شود.
▫️خوراکی (ارجح در صورت تحمل): پردنیزولون یا پردنیزون 40 تا 50 میلیگرم روزانه یا
▫️وریدی: متیل پردنیزولون 120 میلیگرم وریدی در روز (تا زمان رسیدن PEF به 70% مورد انتظار یا تبدیل به خوراکی) یا
▫️ دگزامتازون 16 میلیگرم خوراکی در روز برای 2 روز

✅ کورتیکواستروئید استنشاقی (ICS)
▫️در گایدلاینهای قبلی توصیه می‌شد اما در حال حاضر در حمله حاد آسم توصیه نمی‌شود.

✅ #منیزیم_سولفات:
▫️فقط در حمله شدید آسم توصیه میشود.
▫️2 گرم یا 40 mg/kg طی 20 دقیقه یا 1 گرم در دقیقه در صورتیکه وضعیت نزدیک کشنده باشد.

✅ #اپینفرین
▫️فقط در صورتی که حمله آسم همراه با #آنافیلاکسی یا #آنژیوادم باشد اندیکاسیون دارد.
▫️در صورت داشتن اندیکاسیون دوز 0.3 میلیگرم عضلانی تزریق در ناحیه قدامی لترال ران است.

✅ ونتیلاسیون غیر تهاجمی
▫️ در بیماران با حمله شدید آسم مقاوم به درمان اندیکاسیون دارد (#BIPAP روش انتخابی است.)
▫️ بیمار انتخابی باید سطح هوشیاری نرمال داشته و رفلکس های راه هوایی مناسب داشته باشد. بهتر است بیمار در واحد مراقبتهای ویژه بستری گردد.
▫️بررسی مکرر گازهای خون می تواند پاسخ به درمان یا نیاز به انتوباسیون را مشخص کند.

✅ انتوباسیون تراشه و ونتیلاسیون تهاجمی
▫️اندیکاسیون: کاهش سطح هوشیاری، هیپوکسی مقاوم، ایست قلبی - تنفسی، ناموفق بودن ونتیلاسیون غیر تهاجمی، الگوی تنفسی پارادوکسیکال
▫️لوله تراشه بزرگتر (مثلا سایز 8 و بالاتر) ترجیح داده می‌شود.
▫️داروی بیهوشی انتخابی کتامین (1.5 mg/kg) است.
▫️استراتژی تنظیم ونتیلاتور: حجم تایدال پایین (6-8 ml/kg)، تعداد تنفس پایین (کمتر از 10 تنفس در دقیقه) و فلوی بالا (بیشتر از 60 لیتر در دقیقه)

✅ موکولیتیک و فیزیوتراپی تنفسی
▫️به علت تحریک سرفه در حمله حاد آسم توصیه نمی‌شود

✅ سداسیون بیمار آسمی:
▫️برای سداسیون بیمار آسمی در صورت نیاز یک انتخاب مناسب #دکسمد_اتومیدین (1 mcg/kg ظرف 10 دقیقه) است که تلاش تنفسی و راه هوایی را باز نگاه می‌دارد.

✅ درمان بیمار باردار با حمله حاد آسم
▫️درمان با بیمار عادی فرقی نمی‌کند.

@emedupdates

طرز استفاده صحیح اسپری تنفسی به همراه اسپیسر و ماسک (ویدیو)

@emedupdates

ادامه درمان و تعیین تکلیف بیمار با حمله حاد آسم

👈 ادامه درمان با برونکودیلاتورها
✅ پس از شروع درمان حمله حاد آسم پس از 1 ساعت باید پاسخ به درمان مورد ارزیابی قرار گیرد. ارزیابی معمولا با پیک فلومتر و یا علایم بالینی است. بهتر است در موارد تشدید متوسط تا شدید (یعنی پیک فلومتری زیر 70% تخمینی) درمان با بتا2آگونیست و ایپراتروپیوم هر یک ساعت تا 4 ساعت ادامه یافته و مجدد ارزیابی صورت گیرد.

👈 ادامه درمان با کورتیکواستروئید (در طی بستری یا ترخیص به منزل):
✅ بهتر است درمان با کورتیکواستروئید خوراکی ( پردنیزولون یا پردنیزون) 40 تا 50 میلگیرم روزانه به مدت 5 تا 7 روز ادامه یابد. و این مدت نیاز به کاهش پله ای ندارد.
✅ به عنوان جایگزین بیماری که پذیرش درمان با کورتیکواستروئید خوراکی در منزل را ندارد می‌توان تزریق عضلانی دگزامتازون 10 میلیگرم یا تریامسینولون 40 میلیگرم یا متیل پردنیزولون 160 میلیگرم را قبل از ترخیص برای بیمار انجام داد.

👈 درمان با اسپری در منزل
✅ درمان حمله حاد آسم اسپاسم راه هوایی را برطرف می کند اما التهاب همچنان ادامه دارد. لذا بیمار آسمی ترخیص شده به منزل بهتر تحت درمان ترکیبی اسپری بتا2آگونیست طولانی اثر (مثل #فورمترول) و کورتیکواستروئید استنشاقی (مثل #بودزوناید) قرار گیرد. استفاده تنها از بتا2آگونیست به هیچ عنوان توصیه نمیشود. مصرف این دو دارو بصورت همزمان میزان بستری شدن و مرگ ناشی از آسم را کاهش می دهد.

👈 تعیین تکلیف بیمار آسمی
✅ بیماران باردار، حملات نزدیک به کشنده آسم و آنهایی که دچار عوارض آسم (پنوموتوراکس، پنومونی و ...) هستند باید بستری گردند.
✅ در صورتی که پس از شروع درمان اولیه میزان PEF به حداقل 60% افزایش یابد، پاسخ مناسب تلقی می‌شود و پس از یک دوره کوتاه مدت تحت نظر با درمان خوراکی استروئید و استنشاقی ترکیبی بتا2آگونیست طولانی اثر و کورتیکواستروئید (ICS-LABA) ترخیص می‌شوند.
✅ در صورتی که پس از شروع درمان اولیه همچنان PEF زیر 40% باشد ، بیمار برای ادامه درمان بستری میشود.
✅ تصمیم گیری برای PEF بین 40 تا 60 بر اساس وجود ریسک فاکتورهای مرگ ناشی از آسم صورت می گیرد. یعنی در صورت وجود ریسک فاکتور بیمار بستری می‌شود.

به این ترتیب مجموعه مطالب اداره حمله حاد آسم در بخش اورژانس در اینجا به پایان می‌رسد. امیداست که مورد توجه قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates

در سمینار تازه های احیا که در 6 آذر 1404 برگزار شد، استاد زینت زاده عزیز در قسمت احیای پیشرفته کودکان سخنرانی خودشان را با کار بر روی مولاژ احیا و راه هوایی کامل تر کردند که فیلم آن به تازگی به دست ما رسیده و امروز برای اولین بار منتشر می شود. امیداست مورد استفاده عزیزان قرار گیرد.

@emedupdates

ویدیوی چگونگی برش و تخلیه #آبسه در بخش اورژانس

@emedupdates

#تظاهرات_پوستی در بخش اورژانس

تظاهرات پوستی در بیماران مراجعه‌کننده به اورژانس نسبتاً شایع هستند. با توجه به تنوع و گستردگی این تظاهرات، بررسی کامل و ارائه روش‌های تشخیصی و درمانی برای همه آن‌ها در این رسانه امکان‌پذیر نیست.

با این حال، در این پست و چند پست بعدی تلاش خواهیم کرد به‌صورت خلاصه و کاربردی، ضمن معرفی یک رویکرد سیستماتیک به ارزیابی تظاهرات پوستی در بخش اورژانس، شایع‌ترین و مهم‌ترین آن‌ها را در قالب جداول آموزشی همراه با توضیح و تصاویر ضمیمه مرور کنیم؛ به‌گونه‌ای که در شرایط بالینی و هنگام نیاز، مراجعه به آن‌ها سریع و ساده باشد. با ما همراه باشید.

👈 رویکرد سیستماتیک به ضایعات پوستی:
1️⃣ زمان شروع: مهم است که بدانیم ضایعات بصورت حاد شروع شده اند یا مزمن اند؟ قبلا هم سابقه داشته اند؟

2️⃣ شرح حال و علایم همراه: مهمترین جایی که قرار است ما را به تشخیص برساند.

3️⃣ سابقه پزشکی قبلی یا بیماری سیستمیک فعال: بسیاری از بیماریهای سیستمیک می توانند تظاهرات پوستی داشته باشند، مثل روماتیسم مفصلی، لوپوس و ...

4️⃣ نوع ضایعات، اولیه یا ثانویه: شناسایی نوع ضایعات که گاه بصورت همزمان چند نوع با هم وجود دارند جهت کشف علت بسیار مهم است.
✅ ضایعات اولیه: معمولا ارتباط مستقیم با روند بیماری دارند.
✅ ضایعات ثانویه: معمولا ثانویه به عواملی مثل خاراندن، درمان، بهبود یا عفونتهای اضافه شونده هستند.

5️⃣ الگوی توزیع: نحوه توزیع ضایعات در نواحی مختلف پوست بدن همراه با شکل و نوع ضایعه و شرح حال می تواند ما را به تشخیص برساند.

6️⃣تست های تشخیصی: برای بیشتر بیماران انجام تست های تشخیصی ضروری نیست اما گاه لازم میشود برای بعضی تشخیص ها، آزمایش انجام شود مثل کشت گلو برای مخملک، آنتی بادی هتروفیل برای مونوکلئوز عفونی، تست پوستی پتاسیم هیدروکساید (عفونتهای قارچی)، اسمیر گرم (عفونتهای باکتریال) و ....

7️⃣ طبقه بندی بثورات ( عفونی، خودایمنی، عروقی، آلرژیک، بدخیم) که می تواند رویکرد درمانی را تغییر دهد.

8️⃣ درمان: بر اساس تمام آنچه تا کنون یافت شده است چنانچه به تشخیص برسیم درمان انجام خواهد شد.

👈 جداول شناسایی ضایعات
✅ جدول طبقه بندی ضایعات اولیه
✅ جدول طبقه بندی ضایعات ثانویه
✅ توزیع و الگوی ضایعات پوستی در تشخیص های بالینی: بخش اول
✅ توزیع و الگوی ضایعات پوستی در تشخیص های بالینی: بخش دوم
✅ توزیع و الگوی ضایعات پوستی در تشخیص های بالینی: بخش سوم

@emedupdates

تظاهرات پوستی در بخش اورژانس

جدول طبقه بندی ضایعات اولیه

@emedupdates

تظاهرات پوستی در بخش اورژانس

جدول طبقه بندی ضایعات ثانویه

@emedupdates

تظاهرات پوستی در بخش اورژانس

توزیع و الگوی ضایعات پوستی در تشخیص های بالینی: بخش اول

@emedupdates

تظاهرات پوستی در بخش اورژانس

توزیع و الگوی ضایعات پوستی در تشخیص های بالینی: بخش دوم

@emedupdates