Заметки с приема. Если вам ставят по колоноскопии «атрофический илеит» или «атрофический колит» - это не повод для беспокойства. Потому что такого диагноза нет. И это не требует специального наблюдения, регулярного выполнения колоноскопии и взятия биопсии.

Редко, но мелькают такие заключения эндоскопистов. Не надо так.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость нижнего отдела пищевода, желудка, а иногда и петель кишечника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, особенно, малых размеров, может не давать никаких симптомов и оказаться случайной находкой, например, при выполнении компьютерной томографии или рентгенографии грудной клетки.

Если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), в этом случае, в дополнение к изжоге может возникать ощущение тяжести за грудиной или боль в верхних отделах живота, которая может быть кратковременной или длиться несколько дней, распространяться в спину и подреберья и усиливаться при наклонах. При большом размере грыжи пациента может беспокоить одышка, кашель.

Кроме симптомов со стороны жкт, при ГПОД могут возникать необъяснимые приступы стенокардии. Такой пациент может годами лечиться у кардиолога и только постоянное отсутствие типичных изменений на регулярно проводимых ЭКГ приводит к дальнейшему поиску причины стенокардии. Кроме стенокардии, при ГПОД может возникать синусовая аритмия, экстрасистолия.

Методы обследования при грыже пищеводного отверстия диафрагмы на первом этапе:

ЭГДС (гастроскопия) – позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки

Рентген пищевода с бариевой взвесью – оценка размеров и расположения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациентам с одышкой, загрудинными болями или жжением за грудиной рекомендовано проводить ЭКГ - с целью исключения сердечной патологии

Расширенное обследование при ГПОД (по показаниям):

24-часовая РН-импедансометрия пищевода

Манометрия пищевода

КТ (компьютерная томография)

При сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, гастроэнтеролог дает рекомендации:

1.Снижение массы тела при ИМТ ≥ 25,0
Важно отметить, что при нормальной массе тела (ИМТ < 25,0) снижение массы тела также может приводить к улучшению, если симптомы появились на фоне увеличения массы тела.

2.При возникновении симптомов в ночное время: вечерний прием пищи за 3 часа до сна, поднятие изголовья кровати на 10см, или использование специальных подушек

3.Отказ от ношения тесной одежды, ремней, сдавливающих талию

4.Частый прием пищи маленькими порциями, ведение пищевого дневника (при возникновении симптомов после еды)

Если ГПОД не сопровождается никакими симптомами, лечение не требуется.

При редких симптомах (1-2 раза в месяц и реже) прием антацидов по требованию

При возникновении симптомов более 2х раз в неделю -– подбор дозы ингибитора протонной помпы. Если за 4 недели лечения ингибитором протонной помпы симптомы не уменьшились, рекомедовано проведение 24-часовой рН-метрии.

 Кандидатами для хирургического лечения можно рассматривать:

• пациентов, которым не помогли модификация образа жизни и питания c сохранением симптоматики, влияющей на качество жизни
• пациентов с ГЭРБ на фоне ГПОД, рефрактерных к медикаментозной терапии
• пациентов, которые не хотят постоянно получать лекарства для контроля своих симптомов или имеются противопоказания к постоянному приему ИПП 
• пациентов с нерефлюксными симптомами ГПОД (болевым синдромом, аритмиями, дыхательными нарушениями, с признаками нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта, возникающими из-за смещения части желудка в грудную полость 
 
Решение о хирургическом лечении принимается совместно с пациентом после обсуждения всех нюансов, связанных с операцией. В идеале совместно - хирургом и гастроэнтерологом - после оценки эффективности медикаментозной терапии и модификации образа жизни.

Пост написан совместно с эндоскопическим хирургом НИИ Вишневского Джантухановой Седой Висадиевной

Кто ждал лекцию по ГЭРБ?

Получить ее можно тут👇

https://clck.ru/eqAFA

И поскольку тема ГЭРБ так популярна, до конца выходных решила дать вам возможность приобрести интенсив по ГЭРБ по специальной цене 1900 рублей. Это мой самый популярный продукт, который приобрели уже более 800 человек.

Подробнее про интенсив и про тему ГЭРБ в эти пару дней еще расскажу, но заказ вы можете оформить уже сейчас, заполнив форму под бесплатным видео.

По всем техническим вопросам, связанным с лекцией или интенсивом, пишите на почту Info@doctorlopatina.ru

Почему я создаю материалы по ГЭРБ для пациентов?

Во-первых, потому что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - одна из самых частых причин обращения ко мне на прием. Действительно, каждый пятый пациент страдает от изжоги.

Во-вторых, я вижу, что та информация, которую пациенты получают на приеме у большинства врачей или в интернете не дает им ответа на главные вопросы: как жить с ГЭРБ, можно ли это вылечить и что вообще делать: принимать, не принимать таблетки, если принимать, то как долго.

Знакомо вам такое?

И самое грустное, что зачастую врачи тоже не могут дать ответы на вопросы пациентов. Ко мне регулярно обращаются пациенты, которые были уже у 3х и более гастроэнтерологов, так и не получив ответы на свои вопросы и фразу «Вы моя последняя надежда» я слышу регулярно 😭

Что я вижу на приеме?

1) Диагноз ГЭРБ поставленный на основании ЭГДС (изменения слизистой пищевода на гастроскопии могут отсутствовать, что не исключает диагноз ГЭРБ).

2) Некорректные схемы назначения ИПП, в результате применения которых симптомы, в лучшем случае, уменьшаются на время приема препаратов, в худшем, сохраняются. То есть, пациент заплатил за прием, заплатил за гастроскопию, заплатил за таблетки - и в итоге ничего не изменилось, симптомы сохраняются.

3) Активное использование строгой диеты, включая диетические столы 1, 5, в назначениях. Что, опять же, совершенно не соответствует современным подходам к лечению. Например, Американская гастроэнтерологическая ассоциация объясняет как пить газированные напитки, чтобы не провоцировать симптомы ГЭРБ, а не рекомендует вычеркнуть навсегда их из своей жизни. Почувствуйте, что называется, разницу.

Почему так происходит?

Потому что базовая подготовка по специализации "гастроэнтерология" к сожалению часто основана не на последних научных данных. Серьезно, в медицинской академии нас учили по книгам 80х годов. Насколько я понимаю по перепискам со студентами и ординаторами, сейчас в обучении в медвузах тоже мало что изменилось.

Вы сами по школьной программе можете видеть, что пока информация пройдет все круги ада по согласованию в каком-то отделе министерства образования, она успеет безнадежно устареть. При этом я вижу, как работают мои коллеги, да и мой график работы вы сами видите. Часто даже поесть некогда, не то, что изучать рекомендации и результаты исследований.

При этом, мировая медицина не стоит на месте, а развивается семимильными темпами. И надо постоянно обновлять знания, чтобы не отставать, при этом понимая, что только Российских источников информации недостаточно, надо смотреть шире и применять мировой опыт.

И вот проблему ГЭРБ я углубленно изучила намеренно, чтобы вникнуть во все тонкости подходов к лечению и питанию.

Я точно знаю, что те рекомендации, которые я даю - это то, что действительно дает результат. Я уверена, что, на какую бы конференцию по этой теме я ни попала, я там услышу то же, что сама говорю пациентам с ГЭРБ на приеме каждый день. При этом, я точно так же могу честно признать, что у меня нет возможности углубляться во все сферы гастроэнтерологии, например, я не веду пациентов с тяжелыми формами ВЗК.

Что же касается вопросов, связанных с ГЭРБ, здесь я в себе уверена, поскольку регулярно ищу актуальную информацию в отечественных и зарубежных научных гастроэнтерологических сообществах. И вижу, что те пациенты, которые приходят ко мне, от меня уже по другим врачам с этой проблемой не ходят.

Про ГЭРБ важно понимать, что это хроническое заболевание. Невозможно пропить один курс лечения и избавиться от него навсегда. При этом, в абсолютном большинстве случаев, нет необходимости в визитах к врачу каждые 2 или 3 месяца с возобновлением симптомов, чтобы врач снова «выписал таблетки»

Пациенту с ГЭРБ важно грамотно объяснить, как он сам может контролировать свои симптомы, то есть когда откорректировать питание, когда начать приём препаратов, когда их отменить.

Завтра я расскажу подробнее, в чем заключается мой подход работы с пациентом с ГЭРБ.

Но сегодня мне было важно донести до вас, почему я стала активно работать над этой темой.

Мне нравится грамотно лечить пациентов, так, чтобы они переходили в длительную ремиссию. Лекции и интенсивы, которые я создаю, мой вклад в то, чтобы вам не надо было годами ходить от врача к врачу, или хуже, пытаться самостоятельно решить проблему изжоги и других симптомов ГЭРБ, ориентируясь на обрывочную или, вообще, недостоверную информацию из интернета. Потому что народные и нетрадиционные методы часто наносят больше вреда, чем пользы. Но об этом тоже поговорим завтра.

Поэтому если вы хотите безопасно избавиться от симптомов ГЭРБ и есть то, что нравится без вреда для самочувствия, приобретайте интенсив "Жизнь с ГЭРБ", сейчас на него действует специальная цена - 4900 рублей.

https://clck.ru/f4N6b

Для кого я создала интенсив по ГЭРБ?

Давайте разбираться. Почти на каждый приём ко мне обращаются пациентки, у которых диагноз ГЭРБ стоит уже не первый год.

Они мучаются от изжоги или других симптомов рефлюксной болезни. Рассказывают, что обошли уже не одного гастроэнтеролога, но результата нет: «ЭГДС делала, таблетки пила, но после курса таблеток все по новой». Такой пациент уже не особо надеется на врачей, но и жить постоянно с изжогой не хочет. Поэтому либо снова идет к врачу, либо пытается разобраться самостоятельно.

Я регулярно слышу от пациентов, что их достало годами ограничивать себя в питании: иногда ощущение, что изжога уже даже на овсянку и на воду. В обычное время еще терпимо, но когда случаются праздники, дни рождения и корпоративы - это невыносимо, все едят что хотят, а они или едят наравне со всеми и мучаются потом от изжоги (отрыжки, кашля), или не едят, а смотрят на всё голодными глазами. Еще хуже, что часто они сами готовят эти вкусности, а есть их нельзя.

Часто пациенты говорят, что стараются садиться на диету, но со временем так утомляет постоянный отказ от вкусных продуктов, что начинает кидать из крайности в крайность - то диета, то полный разгуляй. И из-за регулярных срывов, постоянно возникает чувство вины за то, что своими руками вредишь своему здоровью. Но и постоянно жить без такой простой и важной радости, как вкусная еда, тоже невозможно.

Я вижу, что мои пациенты устали и от бесконечной необходимости сидеть на диете из страха, что будет изжога, и от чувства вины за постоянные срывы. И им кажется, что это уже никогда не закончится.

И еще я часто вижу, что пациенты считают, что если лечиться и принимать ИПП, то можно спровоцировать рак и не пойми что еще… А если не лечиться и не найти способ контролировать симптомы - то прогноз тоже пугающий - многие слышали про пищевод Баррета и его последствия. И вот этот страх, что ты любыми своими действиями можешь навредить своему здоровью, он очень тяготит. И у многих есть непонимание, какой тут может быть выход.

Но на самом деле выход есть. Если использовать правильный подход, то можно перестать тратить время и деньги на безрезультатные походы по врачам, бесконечное лечение и обследование, и другие способы решения проблемы изжоги.

Современная медицина предлагает простой и понятный способ контролировать симптомы ГЭРБ так, что это будет безопасно и эффективно. И даже если это кажется нереальным, вы сможете наконец поесть шашлыки с пивом или любимые помидоры и шоколад без ощущения неотвратимого наказания в виде изжоги. С помощью грамотного подхода к лечению вы сможете забыть как страшный сон постоянную диету. И быть уверены, что действительно заботитесь о своем здоровье и своими действиями улучшаете состояние организма не только в моменте, но и в будущем.

Именно этот подход я и раскрываю в своем интенсиве "Жизнь с ГЭРБ: как избавиться от симптомов и есть то, что нравится без вреда для самочувствия". Стоимость 4900 рублей https://clck.ru/f4N6b

Что входит в интенсив:

👉Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. А у вас точно ГЭРБ?
👉Какое обследование и как часто нужно проводить.
👉Важные моменты образа жизни, которые могут ухудшать течение ГЭРБ.
👉Почему ограничения не работают.
👉Как построить свой рацион питания и правильно расширять диету при ГЭРБ.
👉Ключевые вопросы по лечению: разбираем стратегии в лечении ГЭРБ.
👉Как правильно отменять ИПП и почему на фоне отмены могут усиливаться симптомы ГЭРБ.
👉Что делать, если лечение не помогает.

Материалы интенсива доступны сразу после оплаты https://clck.ru/f4N6b

Сегодня на приёме:

⁃ Мне врач УЗИ сказал, что надо как-то поддерживать печень, а как?
⁃ Здоровое питание, отказ от алкоголя, физическая нагрузка.
⁃ Ну, может, как-то можно ещё поддержать, таблетки, бады?
⁃ Они создадут дополнительную нагрузку на печень.
⁃ Так чем же поддержать ее?
⁃ Здоровое питание, отказ от алкоголя, физическая нагрузка, это самое лучшее, что вы можете сделать для своей печени.

Гарвардская тарелка здорового питания👇

https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate/translations/russian/

С таким лицом я просматриваю комментарии в чате под последним постом 😁

Не надо интерпретировать информацию о здоровой тарелке слишком буквально, тем более, не надо читать «исключить» там, где написано ограничить.

Например, никто не говорит о том, что сливочное масло надо исключить из рациона. Не демонизируйте еду. При этом важно понимать, что сливочное, кстати, как и кокосовое масло, это насыщенные жиры и есть их ложками, значит вносить вклад в изменение фракций холестерина, в пользу атерогенных.

И естественно, мы понимаем, что здоровая тарелка - это ориентир, не догма.

Мысли приема про УЗИ с нагрузкой ☝️

Как определить: печень справляется с нагрузкой «неправильным» питанием, алкоголем, приемом лекарств?

Большинство людей полагает, что первым делом, нужно выполнять УЗИ органов брюшной полости и смотреть «как там печень»

Вот только УЗИ определяет структуру печени, но никак, не функцию. И ответ на вопрос: «справляется ли печень с нагрузкой» выполнив УЗИ получить невозможно.

А вот биохимия крови, в этом вопросе, будет более информативна. Рассмотрим подробнее показатели: АЛТ и АСТ.
⠀
Важно! Уровень верхней границы нормы может отличаться в зависимости от лаборатории, метода и единиц измерения, поэтому результат оцениваем по нормам той лаборатории, в которой сдавали анализ.

АСТ содержится не только в  печени, но и сердце, мышцах, почках, головном мозге и поджелудочной железе. Если уровень АСТ повышен, а АЛТ в норме, нужно исключить причины не связанные с повреждением клеток печени. Например, активную тренировку на все группы мышц.
⠀
Если есть повышение и АЛТ, и АСТ - это значит, что клетки печени разрушаются и ферменты из них попадают в кровь.
⠀
Уменьшение уровня АЛТ и АСТ, в большинстве случаев, клинически незначимо: это внутриклеточные ферменты и в норме, в крови их мало. Снижение их уровня в крови, может возникать при беременности, голодании и пониженном содержании витамина В6.
⠀
Повышение АСТ и АЛТ означает, что в печени идёт воспалительный процесс и клетки её разрушаются.

Если показатели выше нормы, нужно обращаться к гастроэнтерологу.

Если они в пределах нормы, значит печень выдерживает нагрузку и справляется самостоятельно.
⠀
4 самые частые причины повышения АЛТ и АСТ.
⠀
👉Хронические вирусные гепатиты.
При повышении АЛТ и АСТ в крови, вирусные гепатиты В и С всегда исключаем в первую очередь. Это очень важно, т.к. они могут протекать бессимптомно, при этом разрушая печень. Обязательные анализы: HBsAg - гепатит В и Anti-HCV - гепатит С
⠀
👉Неалкогольная жировая болезнь печени
Когда жировое перерождение клеток печени разрушает их, повышаются АЛТ и АСТ в крови и развивается стеатогепатит.

Заподозрить жировую болезнь печени можно при наличии:
✔️Окружности талии ≥94/≥80 см у мужчин/женщин
✔️Артериальном давлении ≥130/85 мм рт.ст. или прием гипотензивных препаратов
✔️Уровне глюкозы натощак ≥5,6 ммоль/л или прием сахароснижающих препаратов
✔️Уровне триглицеридов в сыворотке >1,7 ммоль/л
✔️Уровне ЛПВП <1,0/1,3 ммоль/л у мужчин/женщин

👉Лекарственные поражения печени.
Все лекарства, которые мы принимаем через рот проходят через печень. Чем больше препаратов мы принимаем, тем выше вероятность её повреждения. В эту группу входят и растительные препараты и БАДы. Повреждение печени может возникнуть сразу или спустя несколько недель.

👉Алкоголь.
По данным клинических рекомендаций РФ безопасная доза для печени у женщин - 20 грамм этанола в сутки, для мужчин - 40 грамм. Регулярное превышение этой дозы приводит к развитию алкогольного гепатита и повышения АЛТ и АСТ.

Определить, какое содержание этанола в 100 мл напитка очень просто: количество процентов алкоголя в напитке нужно умножить на 0,8. Таким образом, в 100 мл 40% водки содержится 40х0,8=32 грамма этанола, а в 100 мл 12% вина содержится 12х0,8=9,6 грамм этанола.
⠀
Перечисленные 4 фактора относятся к наиболее частым причинам, вызывающим повышение АЛТ и АСТ. Они исключаются всегда.
⠀
Изменения в биохимии крови могут быть вызваны и другими причинами, например, аутоиммунным гепатитом, но частота встречаемости его значительно реже, а диагностика дороже, поэтому исключать его нужно только при наличии показаний.

Начинаю рабочий день.

Но если вам интересно, на днях расскажу, как отличить алкогольное поражение печени от неалкогольного😉

Раз тема алкогольной болезни печени актуальна, до того, как мы поговорим, как по обычной биохимии крови заподозрить алкогольное поражение печени, ответьте на четыре вопроса.

Ответы в комментариях писать НЕ обязательно, расшифровку выложу вечером.

Вопросник CAGE:

1. Ощущали ли вы когда-либо потребность уменьшить количество употребляемого алкоголя?
2. Раздражает ли Вас критика окружающих по поводу того, как Вы принимаете алкоголь и в каком количестве?
3. Испытывали ли Вы когда-либо чувство вины на следующей день после выпивки?
4. Употребляете ли Вы алкоголь на следующее утро после выпивки из-за похмелья?

Вопросник CAGE — один из хорошо апробированных и информативных тестов в мире, который позволяет заподозрить алкогольную зависимость.

Интерпретация результатов:

👉 положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний, четвертый) не дает оснований для конкретных выводов;

👉 положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об эпизодическом употреблении спиртных напитков (эпизодическое пьянство);

👉 положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя (бытовое пьянство);

👉 положительные ответы на все четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию алкогольной зависимости или уже сформировавшейся зависимости. В этом случае необходимо предпринять меры для коррекции сложившейся ситуации или, возможно, обратиться к специалисту.

Тест считают положительным при наличии двух положительных ответов и более.

А завтра разберём, как по биохимии крови отличить алкогольную болезнь печени от неалкогольной.