Я всегда радуюсь, когда на прием приходят пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Почему?

Потому что я досконально изучила этот вопрос на основании международных рекомендаций разных стран и теперь даже самый сложный пациент с этой проблемой не поставит меня в тупик. Я всегда знаю, каким будет следующий шаг в лечении и контроле симптомов.

И с первых минут рассказа пациента про симптомы, я уже отмечаю те недочеты, которые были допущены в рекомендациях, которые он получал ранее. Даже если он обошел уже десяток врачей. Если ему необходимо 11-е или 20-е мнение врача, значит у него еще не выстроена система контроля заболевания.

Потому что когда система понятна, миллион разных мнений не нужен, нужны только контрольные визиты.

Когда у пациента нет чёткого плана, он не понимает как регулировать свое заболевание. Это как много столетий назад, когда люди считали, что могут с помощью ритуалов управлять погодой. Например, чтобы пошел дождь, надо станцевать танец. Но мир меняется, появляются исследования и мы с вами знаем, что так не работает.

Точно так же, при неконтролируемой ГЭРБ, человек иногда думает, что если он не будет есть этот или другой продукт, то изжоги не будет. А если будет, то он заест ее яблоком и все пройдёт. Но это работает через раз, ведь контролировать заболевание таким образом не более эффективно, чем приносить жертву богам, чтобы пошел дождь. Когда контроля над заболеванием нет, очень сложно понять от чего вообще начинается изжога. Именно поэтому пациентам и кажется, что от всего. В результате их рацион скукоживается до нуля. Кроме того, уменьшение симптома после того, как заесть его, например, яблоком, не означает, что повреждение пищевода кислотой прекратилось. То есть человек может думать, что он себе помогает, хотя на самом деле вредит.

Пациент, который взял заболевание под контроль, относится к врачу не как к шаману в древнем мире, который сейчас скажет заклинание и выпишет какие-то снадобья, чтобы стало получше. А становится равноценным участником процесса своего лечения.

Он уже не будет спрашивать, заглядывая врачу в глаза: «А кофе можно?», «А алкоголь, ну хоть чуточку?». Такой пациент уже не ругает себя, за погрешности в диете и как он мог их допустить. Он отлично знает сам, что провоцирует у него симптомы, и как предотвратить возникновение, когда погрешности в питании случаются.

А если вы врач и хотите разобраться в проблеме ГЭРБ?

Если вы хотите:

— качественно помогать таким пациентам, а не вздыхать про себя «ну что же мне с ним делать-то»,
— с легкостью понимать, когда это точно ГЭРБ, а когда нужно исключать функциональную изжогу и эозинофильный эзофагит,
— сразу определять пациента с синдромом горящего рта, а не заставлять его делать гастроскопию каждые полгода и кормить ингибиторами, которые ему не помогают,
— чтобы пациенты с ГЭРБ стали вашими любимыми пациентами и вы буквально с первых слов могли построить стратегию дальнейшего обследования и лечения,

то курс «Жизнь с ГЭРБ» — это именно то, что вам нужно. Причем врачам я настоятельно рекомендую полный комплект материалов с видео, поскольку в лекциях я разбираю и проговариваю все в нюансах, которые имеют большое значение для специалистов.

Чтобы вы понимали плотность материала в методичке. Каждая страница - формата А4.

Напомню, что внутри курса по ГЭРБ:

Методические материалы на 79 страницах включают в себя: детальный разбор следующих тем:
• Что такое рефлюкс.
• Почему происходит заброс содержимого желудка в пищевод.
• Какие факторы влияют на развитие ГЭРБ.
• Симптомы ГЭРБ.
• Опросник GerdQ.
• Жжение языка: есть ли связь с ГЭРБ.
• Обследование при ГЭРБ.
• Функциональная изжога.
• Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу .
• Лечение ГЭРБ.
• Триггеры возникновения симптомов ГЭРБ:
◦ пищевые
◦ поведенческие
• Питание при ГЭРБ.
• Лекарственные препараты при ГЭРБ:
◦ Антациды
◦ ИПП
◦ Прокинетики
◦ другие группы препаратов
• Ошибки в лечении ГЭРБ.
• Лечение ГЭРБ при беременности.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Пищевод Барретта.
• Эозинофильный эзофагит.

Рабочая тетрадь на 36 страницах включает в себя:

1. Полное описание вашей личной ситуации — от симптомов и результатов исследований до триггеров ГЭРБ.
2. Практические задания, с помощью которых вы сможете:
— выявить основные причины возникновения ГЭРБ именно в вашем случае
— скорректировать питание, чтобы вас больше не беспокоила изжога и другие симптомы
— расширить рацион, включив туда любимые продукты так, чтобы симптомы ГЭРБ не возвращались.

Также вы можете приобрести видеокурс «Жизнь с ГЭРБ», который включает в себя 12 лекций на следующие темы:
• Что такое ГЭРБ
• Причины ГЭРБ
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Симптомы ГЭРБ
• Синдром горящего рта
• Ком в горле
• Обследование при ГЭРБ
• Пищевод Барретта
• Диета при ГЭРБ
• Лечение ГЭРБ
• ГЭРБ при беременности
• Эозинофильный эзофагит

Таким образом, Вы можете приобрести любой из трех форматов материала:
• онлайн-курс «Жизнь с ГЭРБ» с методическими материалами и рабочей тетрадью за 4990 руб.
• методические материалы с рабочей тетрадью за 2490 руб.
• только методические материалы за 1990 руб.

Оформляйте заказ: https://clck.ru/3345zc

Друзья, как и обещала - бомбическая новость. В январе мы с вашим и нашим любимым гастроэнтерологом Андреем Геннадьевичем Харитоновым @kharitonov_ag запишем курс по синдрому раздраженного кишечника (СРК). И сейчас мы собираем фокус-группу - пациентов и врачей, которые сталкиваются с этой проблемой.

Что будет? Мы соберем вас в общий чат, где не только будем делиться тем, как идет работа над подготовкой курса, но и будем собирать ваши вопросы и клинические случаи, чтобы быть уверенными, что материалы курса максимально полно и понятно закрывают все темы и сложности, связанные как с течением, так и с лечением СРК.

Важно! Мы не будем консультировать вас по данному заболеванию и отвечать на медицинские вопросы в чате. Поэтому не регистрируйтесь в фокус-группу, если вы рассчитываете на разбор именно вашей ситуации.

Чтобы попасть в фокус-группу, оставьте свои данные в форме по ссылке: https://doctorlopatina.ru/SRK_focus

Ответы на ваши вопросы. Часть 3

Часть 4

Как избежать вздутия в новогодние праздники

Меньшее, чего хочется в Новый год — это раздуться как елочный шар после застолья. Чтобы вздутие живота не стало самым ярким впечатлением праздников, обратите внимание на рекомендации для уменьшения вздутия и метеоризма Всемирной гастроэнтерологической ассоциации:

1. Избегайте продуктов, усиливающих газообразование: бобовые, белокочанная капуста, цветная капуста, брокколи, брюссельская капуста и спаржа. Это не означает, что такие продукты нужно исключить полностью, но если проблема вздутия знакома вам лучше, чем хотелось бы, то заедать оливье с горошком квашеной капустой - не лучший выбор.

2. Определите, как вы переносите молочные продукты, вызывают ли они у вас вздутие живота. Если вы замечаете, что после употребления молока у вас возникает вздутие или, тем более, жидкий стул, или у вас уже поставлен ранее диагноз «лактазная недостаточность», то аккуратнее с продуктами, содержащими сухое молоко (сладости, выпечка, колбасы, сосиски, соусы и т.д.) и молочную сыворотку, поскольку они могут усиливать вздутие живота. Например, вы попробовали восхитительные булочки синнабон и ощущаете вздутие: «Все потому, что это настоящая сахарная бомба», — скажете вы и будете правы, но если в них было добавлено сухое молоко, а у вас есть лактазная недостаточность, то совсем не сахар может быть основной причиной симптома.

3. Разделите суточный прием пищи на три раза, вместе с двумя легкими перекусами. Лучше увеличить частоту приема пищи и уменьшить одноразовое количество (есть меньше и чаще, а не много однократно). Если есть 2 раза в день и основной прием пищи будет в вечернее время, риск переедания выше, а следовательно, выше риск ощутить тяжесть и вздутие.

4. Уменьшите количество еды и напитков, содержащих газ, например,
газированной воды и пива.

5. Если вы привыкли есть мало овощей и фруктов, то в праздники увеличивайте их количество в рационе постепенно. Клетчатка должна вводиться в рацион медленно, если сразу съесть ее в большом количестве — избежать вздутия будет сложно.

6. Обращайте внимание на искусственные подсластители в составе продуктов, такие как мальтитол, сорбитол, ксилитол и изомальтоза, их избыток может спровоцировать вздутие.

7. Ешьте неторопливо, наслаждаясь приемом пищи и общением с гостями, тщательно и медленно пережевывайте пищу — это позволит избежать переедания.

8. Двигайтесь! Если вы чувствуете, что переели, не надо тянуться за креоном или мезимом, не ведитесь на рекламные слоганы, прием ферментов после застолья сопоставим с эффектом плацебо. Лучше поиграйте в подвижные игры, устройте танцы или совершите небольшую прогулку, это ускорит процесс пищеварения и уменьшит тяжесть и вздутие живота.

Пусть новогодние праздники принесут только радость вам и вашим близким!

А если вы хотите основательно подойти к решению проблемы вздутия и распрощаться с ней в новом году, то обратите внимание на мои материалы по вздутию:

- Методические рекомендации по вздутию для пациентов вот тут: doctorlopatina.ru
- Онлайн-курс «Вздутие» для пациентов и врачей. Подробности тут https://news.1rj.ru/str/gastrogram/197
- Легендарная конференция по вздутию для пациентов и врачей. Подробности тут https://news.1rj.ru/str/gastrogram/230
- Рекомендации для медицинских работников по ведению пациентов со вздутием и метеоризмом. Подробности тут https://news.1rj.ru/str/gastrogram/254

Если возникают вопросы по оформлению заказа или оплате, пишите в @gastrogram_bot

Эфир на радио Mediametrics «Изжога: как потушить вулкан».

Поговорили о том, почему возникает изжога, как обследоваться и как часто делать гастроскопию, как питаться при изжоге, нужно ли ее лечить или лучше перетерпеть и разобрали многие другие вопросы. Смотреть по ссылке 👇

http://radio.mediametrics.ru/biohaking/70757/

Заметка с приема: если есть подозрение, что у пациента хронический панкреатит и «руки чешутся» назначить ему ферменты, для начала, нужно рекомендовать сдать анализ на панкреатическую эластазу кала.

А не говорить: «теперь пожизненно принимайте микразим, месяц пьете, 10 дней перерыв» Откуда вообще такие схемы берутся?!

Почему через 3 часа после окончания приема я всё еще на работе.

Вчера рабочий день закончился в 15, до 15:30 задержалась с пациенткой, нужно было разобрать все нюансы и составить план обследования.

Затем пересмотрела все карты пациентов за день, чтобы еще раз проверить, нет ли у меня сомнений по назначениям, осталась довольна. Затем пошла в эндоскопию посоветоваться насчет сложной пациентки, потом созвонилась с пациенткой (она и не предполагала, что я буду звонить) и скорректировала тактику ведения так, что, на данный момент, она стала оптимальной.

И когда все дела сделала, можно и поесть, потому что после завтрака, с 6:30, прошло времени достаточно, а одной водой сыт не будешь. В итоге, через 3 часа после завершения приема я только иду в гардероб переодеваться.

Почему я это делаю, ведь никто не обязывает и не оплачивает задержки на работе?

Потому что для меня важно то, чем я занимаюсь. Мне важно давать пациентам качественные рекомендации и если я сомневаюсь, то всегда скажу об этом, чем буду переживать, «а вдруг пациент подумает что я чего-то не знаю», а после приема буду искать информацию или советоваться с коллегами. Если я понимаю, что нужно второе мнение или консультация другого специалиста, значит направляю к другому специалисту. При этом, я никогда не гоняю пациентов на повторный или контрольный прием просто так, только в том случае, если в приеме есть необходимость.

И, несмотря на то, что, чего уж скрывать, работа забирает много сил, для меня это нормально. Нормально то, что я не оставляю работу, даже переступая порог клиники, потому что медицина - это не просто профессия, для меня это образ жизни и чем дальше, тем больше я это ощущаю.

Если вам гастроэнтеролог рекомендует соблюдать диету, уточните, почему именно такие ограничения и чем они вызваны. В противном случае, получится как в этом реальном примере.

С чем связано исключение продуктов именно на год? А что дальше? Снова начинать их есть в любых объемах?

Если ограничивать пшеницу из-за глютена, то почему не исключены дополнительно рожь и ячмень?

За что убирают рис, картофель и кукурузу, а так же томаты (которые, по легенде, источник всех бед в гастроэнтерологии)

Точно ли нужно съедать 20 г сливочного масла каждый день, одно дело, если человек его любит, а если нет, нужно ли ему специально добавлять насыщенный жир в рацион?

В общем, эта диета не имеет под собой никаких оснований. Хорошо, что пациент не пробовал ее соблюдать, а сразу заметил подвох и решил получить второе мнение гастроэнтеролога. К слову, я тоже рекомендовала соблюдение определенной диеты, только когда я рекомендую диету пациентам, то могу обосновать в ней каждое слово и объяснить почему она нужна пациенту.

☝️Какие необоснованные операции проводят пациентам с синдромом раздраженного кишечника.

Как вы думаете, сколько пациентов сегодня на приеме были уверены, что их боли в правых отделах живота вызваны нарушением работы желчного пузыря?

40%.

Это как раз тот момент, про который я рассказала утром: обвинить желчный и удалить. Самое интересное, что желчный пузырь в их ситуации вообще не причиняет никакого вреда, но человеку неоднократно говорили, что надо работать с желчеоттоком, что желчный «не такой», что нормально уже никогда не будет.

Очень интересно: в детстве все было нормально, а потом человек вырос и желчный вдруг решил, что он «не такой»?

Нет, товарищи, в абсолютном большинстве случаев желчный не виноват в болях в правом подреберье. Как минимум, не так часто, как это малюют и пытаются выдать за проблемы с ним, приписывая несуществующую дискинезию, леча перегибы и проч.

Важно!

Синдром раздражённого кишечника – это не психиатрическое или психологическое расстройство.

Тем не менее, психологические факторы могут:

- Оказывать влияние на тяжесть симптомов.
- Ухудшать качество жизни и увеличивать количество обращений в лечебные учреждения.

Пожалуйста, не направляйте пациентов с срк «голову лечить»😞

Сменила фотографию. Не теряйте!

Нужна ли печени поддержка?

После приема алкоголя, праздников или во время приема лекарств многие стараются поддержать печень. И сделать это не с помощью питания, а гепатопротекторами. Это препараты, которые должны восстановить «поврежденные» клетки печени и приумножить возможности функционирующих. Точные механизмы действия изучены мало, поэтому сложно определить конкретные показания к применению.

Реклама пропагандирует впечатляющие способности гепатопротекторов, складывается впечатление, что без них печень не справится.

Эффективных и доказанных средств для поддержки печени нет. Только вакцины от гепатита А и В — истинные гепатопротекторы, потому что защищают печень, не позволяя ей встретиться с вирусами.

Рассмотрим группы гепатопротекторов:

— Силимарин — экстракт расторопши пятнистой, один из популярных растительных препаратов. Есть экспериментальные подтверждения его успешного применения, но клинических данных эффективности мало. Его разрабатывали для лечения вирусных гепатитов, но сейчас он не должен использоваться, поскольку при вирусных поражениях печени применяют современные противовирусные средства.

— ЛИВ-52 содержит 6 трав, производится в Индии как аюрведическое средство для лечения печени. Было исследование, где оценивали влияние препарата на улучшение состояния при алкогольном поражении печени. Разницы не было между теми, кто принимал препарат и плацебо.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12499076/

— Масло семян тыквы — доказательной базы эффективности нет.

— У зверобоя не только нет доказанной эффективности, но он ещё может оказывать негативные побочные эффекты: усталость, диарея, учащенное сердцебиение, дрожание рук, повышение артериального давления и другие. Кроме того, может вступать в реакции с лекарственными препаратами.

— Препараты животного происхождения включают гидролизаты печени животных (Сирепар, Гепатосан, Прогепар, Лаеннек).
Клетки животных в составе могут вызвать сильную аллергическую реакцию и повысить вероятность заразиться прионной инфекцией, вызывающей поражение нервной системы. Эти препараты сами могут разрушать клетки печени и повышать значения биохимических показателей.

— Эссенциальные фосфолипиды — самые разрекламированные препараты для печени, которые должны восстанавливать её клетки.
При приеме в активную фазу гепатита могут спровоцировать ухудшение состояния и усилить воспаление.
У этой группы есть доказательная база эффективности, но нужны высокие дозировки, которые не используют в медицине.
В 2003 году проведено исследование, в результате которого выяснено, что положительного влияния на функции печени по сравнению с плацебо нет.

— Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — единственный гепатопротектор, который имеет доказательную базу эффективности при первичном склерозирующем холангите, имеет мало побочных эффектов и требует длительного лечения от года до пожизненного применения. Эффект зависит от дозировки, в каждом случае она разная.

— Адеметионин — аминокислота, присутствующая почти во всех тканях и биологических жидкостях организма. Обладает дополнительно антидепрессивным эффектом.
В 2006 году проведен метаанализ из 9 исследований у 434 участников. Данных, что адеметионин при алкогольной болезни печени снижает смертность и частоту осложнений, пока нет.

Какой можно сделать вывод?

Несмотря на большое число исследований, в ходе которых выявлено улучшение самочувствия— это субъективные данные: их нельзя достоверно измерить. Невозможно определить, в результате чего было улучшение самочувствия: из-за гепатопротекторов или других факторов.

Доказательная медицина оценивает только объективные данные: продолжительность жизни на фоне приема препаратов и без них и изменения гистологии печени. Снижение уровня АЛТ и АСТ также не объективные данные, поскольку улучшение биохимических показателей НЕ РАВНО улучшение гистологии печени и не влияет на продолжительность жизни.

Поэтому с точки зрения доказательной медицины из группы гепатопротекторов обосновано назначение только урсодезоксихолиевой кислоты при определенных показаниях. Остальные препараты не имеют оснований для назначения.

Нужны ли антидепрессанты при синдроме раздраженного кишечника?

При упоминании антидепрессантов (АД) пациенты нередко испытывают страх и тревогу, а также отказываются от приема препаратов из-за их негативной оценки обществом, причем совершенно неоправданной. На самом деле лекарства этой группы часто включают в терапию различных заболеваний, в том числе желудочно-кишечного тракта. Например, антидепрессанты могут быть эффективны при лечении синдрома раздраженного кишечника (СРК).

СРК и замкнутый круг

При синдроме раздраженного кишечника внутренние органы более чувствительны к нормальным процессам организма, то есть обладают повышенной висцеральной чувствительностью. В норме стимуляция нервных окончаний кишечника не приводит к болям и неприятным ощущениям. А при синдроме раздраженного кишечника нервная система нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта воспринимает как патологическую.

У таких пациентов даже при небольшом растяжении толстой кишки, например калом или газами, возникают боли, меняется частота или консистенция стула. Симптомы мучают и снижают качество жизни, вследствие чего повышается тревожность. Пациент начинает искать у себя органические заболевания, потому что не верит, что функциональная проблема может так болеть. Все это еще больше увеличивает висцеральную чувствительность — круг замыкается.

В данной ситуации задача гастроэнтеролога — не пропустить органическое заболевание, которое может скрываться под маской СРК (болезнь Крона, целиакию, микроскопический колит и другие), но при этом вовремя остановиться в диагностическом поиске и начать лечение.

Как лечить синдром раздраженного кишечника?

Одна из основных составляющих лечения — это коррекция образа жизни:

- рациональное питание
- умеренная физическая нагрузка
- регуляция режима труда и отдыха
- нормализация сна
- снятие напряжения

Медикаментозная терапия в зависимости от симптомов включает различные препараты: спазмолитики, слабительные, сорбенты, противодиарейные средства, а при необходимости — антибиотики.

Однако, если с помощью этих препаратов не получается контролировать заболевание, то встает вопрос о консультации у психотерапевта и подборе антидепрессантов.

Зачем они нужны?

Антидепрессанты влияют непосредственно на один из механизмов развития заболевания — уменьшают висцеральную чувствительность.

При СРК рекомендуются два основных вида антидепрессантов:

- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
- трициклические АД (ТЦА)

В последнее время рассматривается возможность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и тетрациклических антидепрессантов.

Средняя продолжительность терапии — 6-12 месяцев.

Почему не нужно бояться антидепрессантов

- При лечении синдрома раздраженного кишечника АД назначаются в минимальных дозах, поэтому появление побочных эффектов сводится к минимуму

- АД не вызывают привыкания и зависимости

Конечно, антидепрессанты показаны не всем пациентам с синдромом раздраженного кишечника. Но если же стандартная терапия, которую назначают гастроэнтерологи не эффективна (спойлер: стандартная терапия СРК не включает желчегонные, ферменты, пробиотики и прочее), то тогда нужно сделать следующий шаг — начать прием антидепрессантов. Препараты помогут преодолеть неприятные симптомы и при этом не вызовут привыкания.

Дело в том, что синдром раздраженного кишечника — это хроническое заболевание. И хоть оно не приводит к развитию рака или другим серьезным болезням, не влияет на продолжительность жизни, зато может значимо снижать ее качество и доставлять мучения пациенту. Именно поэтому так важно взять синдром раздраженного кишечника под контроль.

Задача пациента — понять, с помощью каких методов он может самостоятельно контролировать заболевание, чтобы вернуть себе нормальное качество жизни. Задача гастроэнтеролога — научить этому пациента, чтобы он посещал врача лишь во время контрольных визитов, а не при каждом обострении.