Use and Misuse of BMI Categories
By Katherine M. Flegal
AMA Journal of Ethics

در وصف نویسندۀ این مقاله همین بس که یکی از شناخته‌شده‌ترین اپیدمیولوژیست‌های دنیا و استاد دانشگاه استنفورد است که مقالاتش تاکنون بیش از ۲۰۰هزار بار موردارجاع قرار گرفته‌اند و h-index=۱۰۴ دارد.
دکتر فلِگال نخستین شناکننده برخلاف مسیر رودخانه بود که مرگ‌ومیرِ بیشتر در گروه دارای اضافه وزن (=BMI بین ۲۵تا۲۹.۹) را زیر سوال برد. البته این مخالفت با جریانِ اصلیِ علمی بی‌پاسخ نماند و مثلاً رییس دپارتمان تغذیۀ دانشگاه هاروارد در رادیوی NPR گفت که «مقالۀ فلگال آنقدر بد است که هیچ‌کس حتی نباید به آن نگاه کند!»
فلگال در چند مقاله به نقدهای روش‌شناختیِ کارش پاسخ داد و باز هم ادعای اولش را اثبات کرد. ( مصاحبه‌ دکتر فلگال با مجلۀ Knowable در ۲۰۲۲ (+))

🔍چرا باید این مقاله را بخوانیم؟ «بد» بودنِ چاقی نیازی به اثبات ندارد، اما تقریباً کمتر کسی می‌داند که چاقی تحت تاثیر چه نیروهای اجتماعی و سیاسی و اقتصادی به این درجه از اهمیت در طب رسیده است. اینکه چاقی از یک مسئلۀ صرفاً زیبایی‌شناختی به یک مسئلۀ طبی تبدیل شده و حالا ما پزشکان مداخلاتی را دربارۀ چاقی انجام می‌دهیم (در حالی که قبلاً کاری با آن نداشتیم) یک مسئلۀ کاملا نوظهورِ سی‌ساله است. خواندن این مقاله کمک می‌کند تا علاوه‌بر چاقی به سایر مفاهیم پزشکی هم نگاه انتقادی‌تری داشته باشیم.

دسترسی به مقاله آزاد است و می‌توانید از اینجا بیابیدش؛ اگر فرصت خواندن کل مقاله را نداشتید، در پستِ بعدی خلاصه‌اش را بخوانید 👇👇

👇👇
• مطالعه‌ای در ۱۹۶۹ نشان داد که چاق/لاغر بودن از نظر بیماران و پزشکان در آن دوران اصلا یک «مسئلۀ طبی» نبود.

•سازمان جهانی بهداشت (WHO) تا سال ۱۹۹۵ در گزارشش به جای کلمۀ چاقی/Obesity از اضافه وزن/Overweight استفاده می‌کرد و دسته‌بندی اضافه وزن را بر اساس BMI انجام می‌داد، اما شیوۀ دسته‌بندیِ BMI را نسبتاً سلیقه‌ای می‌دانست.

• در ۱۹۹۵، مجمع International Obesity Task Force با هدف اثبات خطرناک بودنِ چاقی و خلق استراتژی‌های پیشگیری از آن تاسیس شد و در طول فعالیتش چند میلیون دلار از شرکت‌هایی مانند Roche (تولیدکنندۀ Orlistat) و Abbott (تولیدکنندۀ Sibutramine Hydrocholoride) دریافت کرد. (گزارش از BMJ)

• این کارگروه (IOTF) توانست در ۱۹۹۷ WHO را (با تامین مالی) مجاب کند تا برای اولین بار گزارش و دستورالعمل ویژه‌ای را با موضوع چاقی بنویسد؛ IOTF خودش مسئول نوشتن پیش‌نویس این دستورالعمل شد و WHO نیز آن متن را تقریبا بدون اصلاح پذیرفت.
این دستورالعمل یک سال بعد به وزرای بهداشت بیش از دویست کشور ارسال شد.
‌
• در آمریکا در ۱۹۹۵ موسسه‌ای برای تهیۀ دستورالعمل‌های بالینی اضافه وزن تاسیس شد که سه نفر از اعضای اصلی‌ش در IOTF نیز عضو بودند. سند این موسسۀ آمریکایی هم (بدون وجود شواهد قوی) از دسته‌بندیِ BMI در سند WHO در ۱۹۹۷ پیروی کرد.
برخلافِ اسناد پیش از ۱۹۹۵، اسناد جدیدتر BMI>30 را «چاق» توصیف کردند و به قول نیویورک‌تایمز دولت آمریکا با این نام‌گذاری جدید «بازار جدید و لذیذی از قرص‌های ضدچاقی را درون سینی مجللی تقدیم شرکت‌های دارویی کرد»

• دکتر فلگل در ادامۀ مقاله به مواردی اشاره می‌کند که اضافه وزن (BMI بین ۲۵ تا ۲۹.۹) منجر به افزایش مرگ‌ومیر و حتی برخی موربیدیتی‌ها نمی‌شود و تاکید می‌کند که باید به جای راهکارهای مبتنی بر وزن (weight-centered approach) راهکارهای مبتنی بر سلامتی (health-centered approach) را محور گایدلاین‌ها قرار دهیم.

جعبه سیاهِ اتاق عمل/OR Black Box

بین سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۴ در ایالات متحدۀ آمریکا بالغ بر دو هزار جراحی بر بخش اشتباهی از بدن و ۲۷ جراحی بر بیمار اشتباه انجام شده است (+) و ظاهراً فرهنگ ایمنیِ بیمار که با گزارش «انسان جایزالخطا است/To Err is Human» در ۱۹۹۹ آغاز شد، همچنان راه زیادی در پیش دارد.
طبق WHO Factsheets در سال ۲۰۱۹، پس از گذشت بیست سال از این گزارش هنوز تغییر زیادی در آمار خطاهای پزشکیِ قابل پیشگیری صورت نگرفته و این مشکل همچنان ۴۰ درصد از خدمات سلامتِ سرپایی و بستری را تحت تاثیر قرار می‌دهد و این در حالی است که ۸۰ درصد از این اتفاقات قابل پیشگیری‌اند.

اگر با مارک سندرز موافق باشیم که «خطاهای انسانی در پزشکی و مشکلاتِ پس از آن، مسائلی مربوط به حوزه‌های روانشناسی و مهندسی‌اند، نه پزشکی» احتمالاً از ابداع Teodor Grantcharov (+)، استاد جراحی دانشگاه استنفورد، به نام OR Black Box شگفت‌زده می‌شوید.
صنعت مراقبت‌سلامت هم مانند صنعت هواپیمایی یا نیروگاه‌های هسته‌ای یک Highly Reliable Organization (+) است که با فرایندهای پیچیده و پدیده‌های خطرناک سروکار دارد و قاعدتاً باید شیوه‌های نظارتی ویژه‌تری برایش تدارک دید.

دکتر گرانتچاروف با این پیش‌فرض که «اگر نشود چیزی را اندازه گرفت، نمی‌شود آن را سنجید» فناوری‌ای را طراحی کرده است که از چندین ردیاب تصویری و صوتی تشکیل می‌شود و تمامی وقایع اتاق عمل را به‌صورت «۷۲۴ و ۳۶۰ درجه» ثبت می‌کند و سپس این اطلاعات با هوش مصنوعی و بر اساس پروتوکل‌های پیشگیری از خطا تحلیل می‌شوند.
گرچه پروتوکل‌ها تا حدی از رخداد خطاهای پزشکی کاسته‌اند، اما به قول دکتر گرانتچارف:
Clinicians often overestimate their own compliance

🎦 ویدیوی یک دقیقه‌ای از اجرایی‌سازی این فناوری را در اتاق عمل دانشگاه استنفورد در یوتیوب ببینید (+)

من از طریق مستند To Err Is Human (محصول ۲۰۱۸) با این فناوری آشنا شدم؛ و البته در آینده دربارۀ این مستند و همتای ایرانی‌اش ترخیص که به بحث #خطای_پزشکی می‌پردازند بیشتر خواهم نوشت.
🎦 می‌توانید نسخۀ کامل To Err Is Human (حدود یک ساعت و ربع) را در یوتیوب ببینید (+)

می‌شود، اما نباید

وقتی نزد پزشکان باتجربه از سختی و فشار کار رزیدنت‌ها می‌گوییم، رایج‌ترین پاسخ این است که «ما هم تحت همین شرایط پزشک شده‌ایم»؛ از منطق عجیب این جمله بگذریم که در بهترین حالت اینرسیِ ذهنی افراد نسبت به تغییر وضعِ موجود را نشان می‌دهد، اما در پاسخی کوتاه به این بزرگواران می‌توان گفت که:

Just because the medicine resident can accomplish these tasks, doesn’t mean that they should. Because, as a healthcare system our priority is to the patient, and in this model the patient suffers.

این جمله از دکتر Shahbaz Syed، استاد طب اورژانس دانشگاه اوتاوا، نقل شد که در وب‌سایت EMOttawablog منتشر شده است. (+)

هدفِ فلسفه شفاف‌سازی اندیشه‌ها است.
فلسفه مجموعه‌ای از آموزه‌ها/Doctrines نیست، بلکه نوعی فعالیت است. ...
نتیجۀ فلسفه، نه گزاره‌های فلسفی بلکه روشن شدن گزاره‌هاست.
بدون فلسفه، اندیشه‌ها گویی مه‌آلود و نامتمایزند؛ وظیفۀ فلسفه عبارت است از روشن‌سازی و مشخص کردن مرزهای دقیق اندیشه‌ها.

- فقرۀ 4.112 رسالۀ منطقی-فلسفی ویتگنشتاین؛ ترجمۀ سروش دباغ

وبیناری درباره جوانب فلسفی و اخلاقی هوش‌ مصنوعی

مرکز اخلاق Hastings (که یکی از نخستین و نام‌آشناترین مراکز اخلاق آمریکا است) روز جمعه 6 مرداد ساعت ۲۲:۳۰ به وقت ایران وبیناری برگزار خواهد کرد با عنوان:
Should AI Care For Us ?

در توضیح این ارائه آمده است که،
#AI will allow at least the appearance of more effective caregiving for aging adults and children by tailoring conversations to an individual’s history and interests.
What implications might it have for the meaning of “care” itself? Should AI provide psychotherapy in the midst of a mental health crisis?

ارائه‌دهنده:
Illah Nourbakhsh
Kavcic-Moura Professor of Robotics · Carnegie Mellon University
دکتر الله‌رضا نوربخش مدرک دکتری علوم کامپیوتر خود را از دانشگاه استنفورد اخذ کرده و نویسنده دو کتاب Robot Futures و AI & Humanity (هر دو از MIT Press) است.

✒️ می‌توانید از اینجا به‌ رایگان در این وبینار ثبت‌نام کنید.

سه بیماریِ فراموش‌شده

حالا که انسانِ مخالف، تبدیل شده است به انسانی ضداجتماعی که نیاز به ‌روان‌درمانی دارد (+)، بد نیست که سه بیماری فراموش‌شده در تاریخ را یادآوری کنم.
بیماری‌هایی که توسط حاکمان ایجاد شده بودند تا «دیگران» از طریق طب و طبیبان راحت‌تر به زنجیر کشیده شوند و تحت‌سلطه بیایند.

بیماری Drapetomania بیماریِ فرار برده از دست ارباب بود.
بیماری Rascality بیماریِ پرخاشگریِ برده نسبت به ارباب بود.
بیماری Dysaesthesia ethiopica بیماریِ بی‌تفاوت و بی‌حس شدنِ برده نسبت به تنبیه‌های ارباب بود.

وقتی از سلامتی فاصله می‌گیریم، دچار چه می‌شویم؟ Illness؟ Sickness؟ یا Disease؟

• بیون هافمن¹ در سال ۲۰۰۲ در ژورنال Medicine & Philosophy مقاله‌ای منتشر کرد و چکیدۀ ایده‌اش این بود که مفهوم بیماری آنقدر پیچیده و چندلایه است که صرفاً نمی‌شود آن را در یک کلمۀ Disease خلاصه کرد. (+)

• ایدۀ هافمن این بود که وضعیت‌های بیمارگونۀ انسان/ailmentها را می‌شود در یک تریاد گنجاند (تصویر ۱):
- کسالت/Illness یک تجربۀ سابجکتیو و اول‌شخص و از دیدگاه بیمار است.
- ناخوشی/Disease یک رخداد پاتولوژیک و آبجکتیو درون بدن و از دیدگاه پزشک/حرفه‌مند است.
- مرض/Sickness یک نابهنجاری و انحراف از عرف اجتماع و از دیدگاه جامعه/حاکم است. (تصویر ۲)

• همان‌طور که در تصویر ۱ می‌بینید، هر قلمرو گاهی با سایر قلمروها هم‌پوشانی دارد و گاهی کاملاً مستقل است.
ساده‌ترین مثال زمانی است که هم فرد کسالت دارد، هم حرفه‌مندان علتِ ناخوشی را می‌یابند و هم جامعه آن را به عنوان یک مرض می‌پذیرد. ماجرا هنگامی پیچیده می‌شود که یک گروه، دیدگاه گروه دیگر را نپذیرد یا دیدگاهش را بر دیگران تحمیل کند.

• بیماری Drapetomania را تصور کنید؛ نه برده احساس کسالت داشت و نه پزشک رخداد پاتولوژیکی برای فرار برده‌ها می‌یافت؛ اما طبقۀ حاکم چنین رفتاری را بیمارگونه و نابهنجار می‌دانست، در نتیجه Drapetomania بدل به مرض شده بود.
همجنس‌گرایی هم در ابتدا وضعیت مشابهی را داشت و صرفاً مرض بود، بعدتر برایش معیاری تعریف کردند و تبدیل به ناخوشی شد، بااین‌حال شخص هیچ‌گاه احساس کسالت نداشت.

• یا هایپرگلایسمیِ بی‌علامت را تصور کنید؛ نه بیمار Ill است و نه جامعه مرضی برایش تعریف کرده است، اما در نظر حرفه‌مندان این افزایش خفیف یک Disease است.

• یا در سوگ، بیمار کسالت دارد و جامعه هم Sick Roleی را برایش در نظر می‌گیرد، اما حرفه‌مندان آن را به چشم Disease نمی‌بینند.

• می‌شود مثال‌های فراوانی زد. می‌بینید که این مفاهیم کاملاً دینامیک و پویا هستند و در طول زمان جایگاهشان تغییر می‌کند؛
مردم تلاش می‌کنند کسالت‌هایشان را تبدیل به مرض کنند تا در ازایش مرخصی استعلاجی یا پوشش بیمه بگیرند،
پزشکان می‌توانند با ابزارهای جدید علت کسالت‌ها یا مرض‌ها را بیابند و آن‌ها به Disease تبدیل کنند،
و جامعه تلاش می‌کند تا زیر بار هزینه‌های درمان بیشتر و پرداخت بیمه‌های سنگین‌تر نرود.

• هر چه باشد، این درهم‌تنیدگی نشان می‌دهد که بیماری را نباید در یک لایه و از یک دیدگاه فهمید و باید در نظر داشت که نیروهای سیاسی، اقتصادی و هنجارهای جامعه می‌توانند گستره و شیوۀ طبابت و مداخلات ما را به‌کلی دگرگون کنند.

———
¹Bjørn Hofmann

چگونه روایت‌ها را بکُشیم؟ «از رزیدنت‌ها نپرسید...»

• در چند هفتۀ اخیر که درگیر انتخاب رشتۀ تخصص بودم، یکی از پرتکرارترین اصول/Axoimهایی که از هر متخصص و نامتخصصی می‌شنیدم این بود که «از رزیدنت نپرسید؛ ... رزیدنت، مشاور خوبی برای انتخاب رشته نیست.»

• البته بدیهی است که رزیدنت سال یک یا دو، نگاه جامعی نسبت به شرایط رشته‌اش ندارد، اما اینکه چطور می‌شود روایت‌ها، نگرانی‌ها و دردها و حتی شادی‌های سه، چهار یا پنج سال از عمر یک انسان را (در حد همان چند سال و نه بیشتر) ناچیز/بدردنخور/فرومایه شمرد، برایم عجیب بود.

• به‌هرحال روایت رزیدنت را اگر در حد روایت «یک رزیدنت و نه بیشتر» بشنویم و بعد به سراغ متخصصان کم‌تجربه و باتجربه برویم، می‌توانیم قاب کامل‌تری از «کل/Whole» یک تخصص و زیروبم‌اش در ذهنمان ترسیم کنیم.

• به‌هرحال قرار است تا زمانی از عمرمان را به عنوان رزیدنت‌ و با همان روایت‌های مشابه و رنج و شادی‌هایش سپری کنیم؛ حتی اگر به قول بسیاری از مشاوران «رزیدنتی کوتاه باشد و سریع بگذرد». مگر می‌شود رنج را، حتی یک لحظه‌اش را، نادیده گرفت؟

• هر قاعده‌ و پندی (به‌ویژه این پند انتخاب رشته که بسیار پرتکرار است) ریشه در یک تفکر و جریان فکری دارد؛ شاید اصل «بی‌ارزشیِ روایت رزیدنت» ریشه در این دارد که دوران رزیدنتی یک مسیر موقت در نظر گرفته می‌شود؛ یک «دالان». روایت‌هایش هم دچار سوگیری و بی‌ارزش است چون تحت تاثیر بی‌خوابی، فشار کاری و تحقیر ساخته می‌شود؛ انگارنه‌انگار که همین فشارها و تحقیرها خودشان بخشی از روایت‌اند.

• اگر معاون آموزشی دانشکده/وزارتخانه این‌طور فکر کند، برایش نمی‌ارزد که زمانش را برای بهبود شرایط «موقتی» چند رزیدنت صرف کند؛ به هر حال آن‌ها می‌آیند و چند شبانه‌روز را هر طور شده می‌گذرانند و می‌روند (حتی اگر شده زیر خاک، ولی می‌روند!).

• روایت‌گری شیوه‌ای است که گروه‌های سرکوب‌شده و به‌حاشیه‌رانده‌شده بیشتر شنیده شوند و صدا/Voiceی داشته باشند؛
اگر روایت‌گری جدی‌تر و انتقادی‌تر بود و روایت‌ها فعالانه شنیده می‌شد شاید بارقه‌هایی بر این «دالان وحشتِ» رزیدنتی می‌تابید.

• البته که گوش‌ها سنگین‌اند و روایت‌ها کم‌رمق و رزیدنت‌ها خسته و درگیر.

نوشتن دربارۀ ننوشتن

در هفته‌های اخیر چندین بار شروع کردم به تامل و بررسی یکی از رخدادهای کنونی حوزه سلامت و نوشتن درباره‌اش، ولی از خودم پرسیدم چه تیتری بزنم؟ و سپس سکوت و انفعال، افکارم را تسلیم کرده.

- آیا استفاده از سهمیه‌ها در ورودی دانشگاه مصداق ناعدالتی است؟
- آیا یک رزیدنت (بخوانید یک انسان) می‌تواند زیر بار روزمره‌ Cognitive Ovlerload و Moral Fatigue و تحقیر و بی‌خوابی، تدبیر و تصمیم‌گیری‌ بالینی مناسبی داشته باشد؟ آیا خودکشی رزیدنت‌ها زنگ هشدار است؟ آیا خودکشی رزیدنت باردار عمق فاجعه نیست؟
- آیا حذف کیت‌های غربالگری جنین و محدود کردن آزادی انتخاب افراد غیراخلاقی است؟ (+)
- آیا امضای تفاهم‌نامۀ پژوهشی-درمانی میان یک دانشگاه علوم پزشکی و دفترِ امامزاده‌هایی به نام عینعلی و زینعلی (+) خرج کردن بودجه‌های محدود نظام مراقبت‌سلامت در مسیری با هزینه-اثربخشیِ پایین نیست؟

احساس می‌کنم همه‌ این تیترها "مزخرف‌"اند. جوابشان چنان بدیهی است که نمی‌دانم از کجا شروع به بحث کنم.

فکر کردن به نوشتن و سپس ننوشتن، در ظاهر انفعال و کنار کشیدن از وظایف اجتماعیِ شهروندی به نظر می‌رسد؛ در باطن اما کشمکش و انزجارِ از خویش است که چرا هیچ کاری نمی‌کنی و نمی‌توانی بکنی.

اخیراً یکی از اساتید دغدغه‌مندمان (دکتر راحله علیمرادزاده) را از هیئت علمی دانشگاه کنار گذاشتند.
بگویید در این مورد چه چیزی را بررسی کنیم:
اینکه «آیا ساختار به افراد آگاه نیاز دارد»؟
اینکه «آیا حذف علم از ساختار مضر است یا مفید»؟
اینکه «بهتر است با مخالفانمان گفت‌وگو کنیم یا اینکه اخراج/تبعیدشان کنیم (و در خیال خام‌مان افکارشان را از گنجینۀ فکری جامعه پاک کنیم!)»؟

مواجهۀ هر روزه با خیانتی که به واژه‌های اخلاق، عدالت و ارزش می‌شود، بُهت می‌آورد، استیصال و حتی بی‌ارزشی.
امیدوارم اشتراک‌گذاریِ این احساسِ درماندگی‌ام در برابر ساختار، باب گفت‌وگویی را میان برخی از دوستانِ ناامید و خسته باز کند.

- ممنونم از همکار و دوستم، صبا، که در پروراندن این مفهوم و تکمیل نوشتار من را یاری داد.

➖➖

طنز به عنوان Vital Sign

در سریال Dopesick (ساختۀ Hulu در 2021) نشان می‌دهد که چگونه شرکت PurduePharma با به راه انداختن جنبش مقابله با درد/Pain Movement در آمریکا توانست شعار «درد به عنوان علامت حیاتیِ پنجم» را بین پزشکان جا بیندازد.
البته این جنبش بخشی از پروژۀ غیراخلاقیِ مارکتینگِ داروی OxyContin بود و بعدها منجر به نخستین موج بحرانِ اُپیویید (+) در آمریکا شد و معتادان زیادی در جامعه بر جای گذاشت.

دربارۀ علائم حیاتی چهارگانه،
اخیراً که این مقاله را در وصف جورج اوروِل (نویسندۀ نامدار کتاب 1984) می‌خواندم، به این بخش جالب برخوردم که معیار شخصی‌سازی‌شده‌ای را به عنوان علامت حیاتیِ بیمار در نظر گرفته است.

بخارا، شماره 3، سال 1377
اورول در 1998؛ ترجمۀ هرمز همایون‌پور

فناوریِ بیش‌ازحد
(لطفا پیش از حرکت به سمت دانشگاه نسل سوم بخوانید)

حالا که دانشگاه‌های علوم پزشکی یک‌به‌یک وارد رقابتِ «ارتباط با صنعت» و ارزش‌آفرینی و تاسیس مراکز رشد و در یک کلام «دانشگاه نسل سوم» می‌شوند، خواندن مقالۀ 2015 بیون هافمن (Bjorn Hofmann) در BMJ با عنوان Too Much Technology تامل‌برانگیز است.
⚠️در این مقالۀ سه‌صفحه‌ای، ادعاها و ارجاع‌های فراوانی (67 ارجاع) آمده است که ذکر تمامشان در اینجا ممکن نبود؛ برای ریزنگری لطفاً به مقاله سر بزنید.

• بیش‌تشخیصی/Overdiagnosis، بیش‌درمانی/Overtreatment و طبی‌سازی/Medicalisation همگی نشان از زیاده‌رویِ ما در استفاده از فناوری است. این پدیده‌ها نشان می‌دهد که فناوری که «وسیلۀ» علاج و شفابخشی بوده، حالا خود آسیب می‌رساند و به‌خودیِ‌خود به «هدف» تبدیل شده است.

• هافمن خوب یا سودمند بودن فناوری را نفی نمی‌کند؛ مثلاً می‌گوید که «بی‌شک فناوری پزشکی، محور تسکین رنج و بهبود سلامت بوده است» و «فناوری در تحول پزشکی از 2400 بیماری در کتاب سووَژ در 1793 به بیش از 40 هزار بیماری در ICD-10 نقش کلیدی داشته است».
یا در ادامه او جایگزینی V/Q Scan را با CT Angio در تشخیص آمبولی ریه مثال می‌زند؛ این جایگزینی تشخیص آمبولی ریه را از 1996 تا 2006، 80% بالاتر برد و موجب شد تا جان‌های بیشتری حفظ شوند. اما او معتقد است که به‌کارگیریِ بی‌فکر و منطق از فناوری نه‌تنها نتایج را بهبود نمی‌دهد، بلکه حتی ممکن است آسیب‌زا باشد.

• اما همین توسعه و محبوبیت فناوری در پزشکی، «هزینه‌ها را تا دو برابر افزایش داده است» و حتی در جوانبی به فرد، جامعه یا حتی «اعتماد به نظام سلامت» آسیب رسانده است.

• او در شکل 1، چرخه‌ای را ترسیم می‌کند که فناوری (بدون تاثیرگذاریِ واقعیِ بیشتر) به‌مرور در جامعه تثبیت و قدرتمند می‌شود:
فناوری رشد می‌کند > موارد جزئی‌تر/خفیف‌تر/بی‌علامت مشخص می‌شوند > این موارد (که قبلاً بی‌تشخیص و بی‌درمان رها می‌شدند) درمان می‌شوند > احتمالاً درمان مواردِ خفیف‌تر، نتایج بالینیِ بهتری دارد > میانگین موفقیتِ کلی یک فناوری بالاتر می‌رود > فناوری محبوب‌تر می‌شود > تقاضا بیشتر می‌شود > فناوری بیشتر رشد می‌کند

• «عرضۀ فناوری، تقاضا می‌زاید» و این تقاضا بدون شواهد کافی و حتی گاه با شواهد ضدشان همچنان استفاده می‌شوند. اما چرا؟
- از سوی پزشکان، تصور این است که high tech به معنای high importance است و حتی با پرستیژ بالاتر مرتبط است (نوشتۀ پیشین کانال).
- از سوی رسانه‌ها و عوام، تصور این است که «هر چه جدیدتر، بهتر»، «هر چه پیچیده‌تر، دقیق‌تر» و حتی «هر چه بیشتر، بهتر». در نتیجه پزشکی که زیاد دارو و آزمایش ننویسد، نامراقب و نادان است (روایت‌های هر روزۀ همکارانِ در طرح را به یاد بیاورید).
- از سوی فناوری، حتی خود فناوری هم می‌تواند محرکِ توسعۀ خودش باشد. در گذشته، مهارت صنعتگران (و دانشمندان) تحت نظارت پزشک و در جهت خواسته‌های او استفاده می‌شد، اما امروز فناوری خودش بیماری می‌سازد و خودش درمانشان می‌کند. گویا طب، پیرو و فرمانبردارِ فناوری شده است.

• فناوری ماهیت و معنای بیماری را در سه سطح تغییر می‌دهد:
1. فناوری، مرزبندی‌های جدیدی برای بیماری‌های کنونی می‌سازد؛ مثل زمانی که فلوسایتومتری یا توالی‌یابی ژنتیکی دسته‌بندی‌های جدیدی به یک بیماری می‌افزاید.
2. فناوری، دانشمان را در بیماری‌های کنونی جهت می‌دهد و باز می‌سازد؛ اگر قبلاً MI بر اساس فعالیت الکتریکی قلب تشخیص داده می‌شد، حالا تروپونین ارزش تشخیصی بالاتری برایمان پیدا کرده است.
3. فناوری، بیماری نو می‌سازد: چرا که موارد جدیدی را سنجش‌پذیر و قابل‌دستکاری می‌کند و هر چه را بشود شمرد، دید یا تغییر داد، تبدیل به بیماری می‌شود. مثل هایپرکلسترولمی یا HTN.

اما پیشنهاد هافمن چیست؟ و چه باید کرد؟
نخست) از شر کلیشه‌های «جدیدتر/بیشتر، بهتر است» خلاص شویم. دوم) بدانیم همانطور که فناوری عاملیت و آزادی عمل انسان را گسترش می‌دهد، به فعالیت انسان سمت‌وسو می‌دهد و قاب‌بندی تفکراتمان را در جهت خاصی محدود می‌کند. سوم) بدانیم که فناوری، برخلاف تصور رایج، اصلاً یک امر خنثی نیست، بلکه ارزش‌مدار/Value-laden است.