Самые наши любимые клинические рекомендации "Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть" будут обновлены (почему любимые, объясняем тут и даем ссылку на действующие клинреки).

Российское кардиологическое общество разместило проект новых рекомендаций и приглашает принять участие в обсуждении

Из проекта нельзя копипастить, самое интересное на страницах 36-37 (скриншот в комментах).

Участвуем в обсуждении следующими предложениями

1️⃣ Сохранить рекомендацию из предыдущей версии:

При развитии клинической смерти рекомендуется выполнять основные и дополнительные реанимационные мероприятия в соответствии с алгоритмами, разработанными Европейским (ERC) и Национальным советом по реанимации (НСР)

Эта рекомендация хорошая и правильная. Мы всегда так и делаем.

2️⃣ На странице 112 проекта дана рекомендация:

"При остановке кровообращения госпитализация требуется сразу же после купирования приступа и восстановления нормальной сердечной деятельности. Если реанимационные мероприятия не принесли необходимого эффекта, пациента транспортируют в стационар без сознания. При этом по дороге непрерывно выполняют искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца."

До того как госпитализировать, пациенту требуется медицинская эвакуация. Вообще по тексту желательно разграничить эти понятия: когда пациента везут на машине с мигалкой в больницу, это медицинская эвакуация (п. 5. ст. 35 323-ФЗ), а когда его из приемного отделения переводят на профильное, это госпитализация.

Если реанимационные мероприятия не принесли необходимого эффекта, пациента транспортируют в стационар не только без сознания, но и без дыхания, а еще без кровообращения. Возможно это только при наличии устройства механического непрямого массажа сердца. Проводить компрессии грудной клетки руками во время движения автомобиля скорой медицинской помощи опасно для медицинского работника. Было бы классно указать это в клинреках.

3️⃣ Поскольку при остановке кровообращения оказывается скорая медицинская помощь, а в тексте явным образом присутствуют рекомендации по ее оказанию, в целевую аудиторию данных клинических рекомендаций (Приложение А2, стр. 153) целесообразно включить врача скорой медицинской помощи и фельдшера скорой медицинской помощи. Ну и наверное согласовать клинреки с Российским обществом скорой медицинской помощи

#клинреки #9вызов_АиР #9вызов_КАРДИО

Открыта регистрация на конференцию "Состояние и стратегия развития неотложной медицины", которая пройдет 20 и 21 апреля в Набережных Челнах (Татарстан).

Регистрация на день 1

Регистрация на день 2

Программа здесь

На наш взгляд, очень много докладов по стационарному этапу, видимо, в связи с тем, что основной организатор - НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Кто копит Е-баллы, обратите внимание: на этой площадке контролируют просмотр трансляции (появляется всплывающее окошко с кнопкой подтверждения).

#конференция

С Днём 🚑!

Вы только посмотрите, что вытворяют эти французы

В классической схеме быстрой последовательной индукции / интубации применяется комбинация гипнотика и миорелаксанта

В рамках многоцентрового рандомизированного исследования в 15 французских больницах пытались заменить быстродействующим опиоидом ремифентанилом препараты для нейромышечной блокады и сравнить с классической схемой. Результаты опубликованы в JAMA

В исследование попали 1150 пациентов с высоким риском аспирации (менее 6 часов от приема пищи, острая кишечная непроходимость, недавняя травма, тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс), которым была показана экстренная интубация трахеи в операционной. Пациентов поровну рандомизировали в группы миорелаксантов (1 мг/кг сукцинилхолина или рокурония) и ремифентанила (от 3 до 4 мкг/кг). Исследуемый препарат вводили сразу после гипнотика. Ослепление не проводилось. Исследование проводилось по дизайну noninferiority trial.

Первичный результат - успешная интубация с первой попытки без серьезных осложнений (аспирация, десатурация, гемодинамическая нестабильность, аритмия, остановка кровообращения, тяжелая анафилактическая реакция).

Группа ремифентанила: у 374 из 575 (66,1%) пациентов достигнут первичный результат,
группа миорелаксантов: 408 из 575 (71,6%).

В группе ремифентанила чаще наблюдали гемодинамическую нестабильность: 19 случаев (3,3%) против 3 (0,5%).

Критерий не меньшей эффективности (noninferiority) для ремифентанила не был выполнен.

От себя добавим, что комбинация опиоида с неким индуцирующим агентом для фармакологического обеспечения интубации не так уж безнадежна, если результат исследования опубликован в таком серьезном журнале. Пусть она не показала себя эффективной по сравнению с классической схемой, но доверительный интервал широкий, так что кто его знает, что там дальше наисследуют. Так мы и старый добрый диазепам + фентанил обоснуем!

#9вызов_АиР

Источник
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2800025

Уважаемая Олеся Валерьевна, несмотря на специфику экспертной деятельности, требующей недюжинного хладнокровия, продолжает чутко и небезразлично воспринимать проблемы системы здравоохранения. Согласен, ситуация вызывает душевный отклик.

Бригада скорой помощи направлена к месту ДТП на территории Республики Татарстан из районного центра; территориально ближе отделение соседнего района, но его диспетчер якобы принимать вызов отказался. В итоге время доезда более 20 минут, констатирована смерть до прибытия. Возбуждено уголовное дело по статье "Халатность".

Имеем кое-что добавить.

20 марта 2019 года Министр здравоохранения Российской Федерации, тогда еще Вероника Игоревна Скворцова, написала губернаторам письмо о развитии трехуровневой системы оказания медицинской помощи в экстренной форме. В числе прочих предложений в нем значатся рекомендации:
- объединить службы скорой медицинской помощи, медицины катастроф и санитарной авиации субъекта РФ в одном юридическом лице;
- сформировать на базе этого юрлица единую диспетчерскую, в которой будет централизован и автоматизирован прием вызовов скорой медицинской помощи и передача их для исполнения выездным бригадам.

На идеологии объединения скорой помощи и медицины катастроф Минздрав впоследствии настаивать перестал, но вот позиция по единой диспетчерской остается жесткой.

Именно в единой диспетчерской должны решить, невзирая на границы между районами (в некоторых случаях - и между субъектами), откуда взять бригаду на вызов в экстренной форме.

В докладе главного внештатного специалиста по скорой медицинской помощи на последней конференции, кстати, в Татарстане, отмечалось, что единой диспетчерской в данном регионе нет. Приехала бы бригада быстрее при наличии единого колл-центра? Не факт. Но виноватых найти было бы проще.

Есть у единой диспетчерской и свои минусы, но о них в следующий раз.

Ну вот радуют меня сегодня коллеги эксперты. К программной речи уважаемого танатолога-таргариенолога Ятрогены о клинических рекомендациях (неистово рекомендую к прочтению и осмыслению) тоже имеем кое-что добавить.

Врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи пользоваться клинреками еще сложнее.

Во-первых, мы работаем с наиболее широким спектром патологических состояний, поэтому букв читать приходится больше.

Во-вторых, авторы клинреков зачастую имеют слабое представление о специфике работы скорой помощи, ее оснащении и тактике (ну не читать же профильную нормативку, в самом деле). Примеры есть у нас на канале.

В-третьих, мы часто используем синдромальные диагнозы, а клинреки пишутся по нозологическому принципу. Ну вот например наиболее детально сердечно-легочная реанимация описана в клинреках по желудочковым аритмиям. Это конкретные коды в МКБ из класса I - болезни системы кровообращения. Если остановка кровообращения произошла по экстракардиальной причине, то мы теоретически должны проводить СЛР по какой-то другой клинреке (пока, к счастью, ни в какую другую нозологию помощь при остановке кровообращения не прописали).

Ходят слухи, что в Рубрикаторе появятся специальные клинические рекомендации для скорой медицинской помощи (как уже есть специальные стандарты для скорой медицинской помощи), ждем конечно же их с нетерпением.

#клинреки

Изменения в укладки скорой медицинской помощи внес Минздрав и утвердил Минюст

Анонсированные на последней профильной комиссии изменения в укладки и наборы вступают в силу с 1 сентября 2023 года. Приказ Минздрава от 13 апреля 2023 года № 160н изменяет действующий 1165н от 28 октября 2020.

Наиболее значимыми нам показались следующие новшества:

🔹 Ацизол (антидот угарного газа) возвращается в укладку общепрофильную и укладку специализированную (реанимационную). Его исключали оттуда года три назад в связи с прекращением производства. По всей видимости, снова производят.

🔹 К просто артериальному жгуту добавляется жгут-турникет (насколько я понял, медицинская организация сможет выбрать любую комбинацию из этих изделий).

🔹 В перечень миорелаксантов реанимационной укладки добавляется рокурония бромид.

🔹 Увеличивается ассортимент изделий для восстановления проходимости дыхательных путей в реанимационном наборе (даны различные варианты одноразовых, многоразовых, гибких, жестких клинков, видеоларингоскопов). Ларингеальные маски и трубки теперь могут быть интубирующими.

Остальные изменения считаем косметическими. Когда 1165н обновится в правовых системах, возможно, проявятся другие важные моменты. Если что пропустили - пишите в комменты.

UPD: приказ в новой редакции (вступает в силу с 1 сентября 2023 года)

#нормативка #оснащение

Открыта регистрация на 22-й Всероссийский конгресс с международным участием «Скорая медицинская помощь-2023».

Конгресс традиционно пройдет в Санкт-Петербурге 8 и 9 июня 2023 года, также будет доступна онлайн-трансляция с зачислением Е-баллов.

#конференция

Какими путями можно стать врачом скорой медицинской помощи, какие еще должности доступны, на какого специалиста можно переучиться.

Это все с 1 сентября 2023 года в соответствии с новым приказом Минздрава России.
#нормативка

А к статье еще видео есть

https://news.1rj.ru/str/prosmp/299

Если вы вдруг сомневались, то есть еще одно доказательство тому, что видеоларингоскопия обеспечивает больший процент интубаций с первой попытки, чем прямая ларингоскопия

В исследовании DEVICE [1] резиденты экстренной медицины (ординаторы скорой помощи? - ну типа) и феллоу интенсивной терапии (ближе к нашим реаниматологам в ОРИТ) интубировали в 17 отделениях экстренной помощи или реанимации (соответственно) 1417 взрослых пациентов в тяжелом состоянии. Пациентов рандомизировали в группы прямой и видеоларингоскопии.

Опыт интубации у докторов был сравнительно небольшой, наблюдался некоторый сдвиг в предшествовавшей практике в сторону видеоларингоскопии.

Первичный результат - доля интубаций с первой попытки.

Исследование даже не довели до конца, так как при промежуточном анализе стало понятно, что у видеоларингоскопии существенно выше доля интубации с первой попытки: 85% против 71% у прямой ларингоскопии. Серьезные осложнения наблюдались у примерно одинаковой доли пациентов - около 21% в обеих группах.

В связи с этим считаем весьма уместной ремарку блогера PulmCCM [2]: это исследование отвечает не на вопрос "Какой метод ларингоскопии лучше для интубации критических пациентов?", а скорее на "Становятся ли молодые поколения врачей менее опытными в прямой ларингоскопии?"

Тренируйте свои навыки гармонично, коллеги.

#9вызов_АиР #интубация

Источники
[1] Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. Matthew E. Prekker, M.D., M.P.H et al
June 16, 2023
DOI: 10.1056/NEJMoa2301601
[2] PulmCCM. The Latest in Critical Care, 7/3/23 (Issue #7)

Из двух вечных экзистенциальных вопросов скорой помощи "зачем вызывали?" и "кто понесет?" мы сегодня безрезультатно размышляем над вторым

Многие жилые здания высотою 9 и менее этажей, оставшиеся нам от предыдущей, более развитой цивилизации, не имеют в своем проекте грузовых лифтов. Складное кресло на колесиках плюс пассажирский лифт могут решить проблему транспортировки пациента, которому можно сидеть, но для безопасной переноски лежачего нужно несколько физически крепких особей. Если наш подопечный требует инфузионной и дыхательной поддержки, то тащить его по узкой лестнице тот еще квест.

"Не хотели нести" - частая жалоба на скорую помощь и время от времени заставляет регуляторов и законодателей высказывать свою позицию по этому поводу. Итак, варианты.

1. Несет сама бригада. В профессиональных стандартах врача и фельдшера СМП мы не найдем ни слова о переноске тяжестей. Пункт 15. Правил по охране труда в медицинских организациях утверждает: "Работники должны соблюдать нормы подъема и перемещения тяжестей (допустимые нагрузки)." Где установлены эти нормы для медработников, нам найти не удалось. Например, при погрузочно-разгрузочных работах предельно допустимые нормы разового подъема тяжестей (без перемещения): мужчинами - не более 50 кг; женщинами - не более 15 кг (приказ Минтруда от 18 декабря 2020 г. N 928н).

Как мы видим, напрямую обязать врача и фельдшера нести пациента основания отсутствуют, поэтому в должностных инструкциях обычно пишут что-то вроде "организовать процесс транспортировки пациента до автомобиля СМП". Обычно это трактуют как "привлечь родственников и соседей".

2. Несут (помогают) родственники, соседи и прочие присутствующие на вызове лица. Минусы очевидны. Во-первых, нужно их найти. Во-вторых, замотивировать. В-третьих, профессиональными несунами указанные лица являются не всегда, в связи с чем могут пациента уронить и нанести его здоровью дополнительный вред. В-четвертых, могут повредиться сами (это, кстати, упоминают в первую очередь американские парамедики, догадаетесь, почему?)

Тем не менее способ отработанный, не требует финансовых затрат и зачастую безальтернативный. Поэтому дружите с соседями: они могут спасти вам жизнь.

3. А давайте водитель поможет нести? Гипотетически это возможно, не удивлюсь, если где-то это включено в должностные инструкции и оплачивается, но есть следующие "но". Нужно оставить машину в негостеприимном чужом дворе. У водителя скорой помощи от этого физическая боль. Не все водители занимаются пауэрлифтингом (смотри пункт 2.). После переноски водителю сразу за руль, а он уже уставший. Учитывая продолжительность смен водителей и работу с источником повышенной опасности, нагружать его еще и перемещением грузов - сомнительный вариант.

4. Нужно вернуть в бригады санитаров! Санитар тоже медработник, а не грузчик, да и представить заработную плату по этой должности даже немножко страшно. Студенты, вожможно, согласились бы с прицелом на дальнейшее трудоустройство, но системно это проблему вряд ли решит.

5. Помогает МЧС. Формально транспортировать пациентов не является функцией этого ведомства, но местами и временами не отказываются помочь. Самые активные помощники - добровольные пожарно-спасательные отряды, например, "Экстремум", за что им большое спасибо. К сожалению, такие силы и средства есть не везде.

6. Направить в помощь дополнительную бригаду(ы). Подобный вариант рассматривался для включения в Порядок оказания СМП, но попадет ли в итоговую редакцию - неясно. Здесь препоны финансового характера: страховая компания не будет довольна направлением нескольких бригад к одному пациенту и накажет медицинскую организацию рублем.

7. Средства механизации ручного труда. Существуют тележки-каталки с шагающим устройством, но они импортные, дорогие и скорее всего не слишком быстрые (больше для двухэтажных частных домов, чем для панельных джунглей).

В качестве вывода повторю: дружите с соседями.