Те из вас, кто трудится «на линии», могли получать замечания от заведующего или старшего врача о недостаточном объеме инфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме. Обычно ход рассуждений следующий: у пострадавшего такие-то и такие-то травмы (переломы конечностей, повреждения внутренних органов), расчетные значения кровопотери у него 1 – 1,5 – 2 литра, травматический шок такой-то степени. И почему же ты, дорогой коллега, не перелил ему достаточное количество внутривенной жидкости?

Итак, какое количество плазмозаменителей мы должны считать достаточным? На что мы ориентируемся: на цифры артериального давления? На индекс Алговера? На тяжесть травмы?

Региональные алгоритмы оказания скорой медицинской помощи Москвы и Санкт-Петербурга предполагают восполнение объема циркулирующей крови всем пострадавшим с травматическим шоком растворами в количестве не менее 800 – 1000 мл. Как известно, существует практика диагностики травматического шока на догоспитальном этапе только на основании тяжести повреждений даже при нормальном артериальном давлении и шоковом индексе.

Каждый, конечно, вызубрил свой региональный алгоритм по травматическому шоку, но не во всех регионах таковой утвержден, да и те что есть, довольно лаконичны и помогают не в каждой клинической ситуации.

Федеральный Минздрав нам в помощь создал у себя на сайте удобный каталог клинических рекомендаций с рубрикатором и поиском http://cr.rosminzdrav.ru/. Клинические рекомендации утверждены еще не по всем нозологиям: по шоку, политравме, сочетанной травме, травме внутренних органов поиск результатов не дает (есть анафилактический шок, он неплох, но пока не по нашей теме).

Зато в разделе "иные руководства" есть рекомендации Российского общества скорой медицинской помощи:
- Скорая медицинская помощь при шоке;
- Скорая медицинская помощь при политравме.

Оба руководства мы прилагаем, но хочется отметить расхождение в рекомендациях. В "шоке" явно указывается, что при продолжающемся кровотечении повышать систолическое давление выше 70 мм рт. ст. не следует (стр. 11). В "политравме" при тяжелом шоке, а также при внутрибрюшном кровотечении рекомендовано введение минимум 1000 мл инфузионных растворов (стр. 12).

Советуем прочитать полностью, можете узнать кое-что новое и интересное.

В западных странах преобладает более строгий подход к инфузионной терапии при шокогенной травме. В предыдущем посте, например, рассмотрено британское руководство. В скором времени мы опубликуем перевод статьи из журнала «Anaesthesia», посвященной стратегии ограниченной (рестриктивной) инфузионной терапии у пациентов с продолжающимся кровотечением в результате травмы.

#9вызов_ТРАВМА #политравма #шок #травма

Продолжаем наше расследование

Европейское руководство по оказанию помощи при тяжелом кровотечении и коагулопатии в результате травмы: четвертое издание

Журнал Critical Care 2016 20:100
Rolf Rossaint et al.

Полный текст руководства https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-016-1265-x
Подробный гайдлайн с анализом большого количества исследований и обоснованием всех рекомендаций. Приводим выдержки, касающиеся восполнения объема циркулирующей крови.

Раздел III Оксигенация тканей, выбор жидкостей и управление температурой тела

Оксигенация тканей
Рекомендация 13

Мы рекомендуем целевое систолическое артериальное давление 80-90 мм рт. ст., пока тяжелое кровотечение не остановлено, на начальной стадии оказания помощи после травмы без повреждения головного мозга. (Класс 1С)

У пациентов с тяжелой ЧМТ(ШКГ ≤8) мы рекомендуем поддерживать среднее артериальное давление ≥80 мм рт. cт. (Класс 1С)

Ограничение восполнения объема циркулирующей жидкости (ОЦК)
Рекомендация 14

Мы рекомендуем использовать рестриктивную стратегию восполнения ОЦК для достижения целевого артериального давления, пока кровотечение не остановлено. (Класс 1B)

Вазопрессоры и инотропы
Рекомендация 15

При наличии опасной для жизни гипотензии мы рекомендуем введение вазопрессоров в дополнение к жидкостям для поддержания целевого артериального давления. (Класс 1С)

Мы рекомендуем введение инотропного средства при наличии дисфункции миокарда. (Класс 1С)

Выбор жидкости
Рекомендация 16

Мы рекомендуем начинать инфузионную терапию у пациентов с гипотензией в результате травматического кровотечения с изотонических кристаллоидных растворов. (Класс 1А)

Мы предлагаем избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl. (Класс 2C)

Мы рекомендуем избегать гипотонических растворов, таких как лактат Рингера, у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. (Класс 1С)

Мы предлагаем ограничить использование коллоидов из-за неблагоприятного воздействия на гемостаз. (Класс 2C).

#9вызов_ТРАВМА #политравма #травма #шок #FOAM #FOAMed

Установка ларингеальной трубки спасателями без медицинского образования

В ходе сердечно-легочной реанимации (СЛР) дыхание "рот-в-рот" затруднительно по разным причинам (технически сложный навык, боязнь инфицирования и т.п.). В современных руководствах обычно рекомендуют в рамках первой помощи ограничиваться компрессиями грудной клетки. Метод СЛР "только руки" доказал свою эффективность в некоторых исследованиях, однако существуют и противоположные данные.

Немецкие ученые полагают, что если обеспечить "случайных" реаниматоров простыми и эффективными устройствами для восстановления проходимости верхних дыхательных путей, это внесет вклад в количество спасенных жизней. Сначала необходимо доказать принципиальную возможность применения специальных устройств людьми без медицинского образования. С этой целью было произведено следующее исследование.

В исследовании принял участие 71 доброволец. Ни один из них не имел опыта установки ларингеальной трубки (ЛТ). Первая попытка установки ЛТ учебному манекену производилась после прочтения инструкции. Успешно установили ЛТ 53% участников. Среднее время до начала ИВЛ 124 секунды.

По завершении первого этапа инструкторы продемонстрировали участникам эксперимента правильную технику установки ларингеальной трубки. Участники повторно попытались установить ЛТ. 98% "спасателей" справились с задачей, время до начала ИВЛ составило в среднем 12 секунд.

Исследователи сделали вывод о возможности включения ЛТ в набор средств первой помощи для не-медиков после минимального обучения.

Таким образом, рядом с автоматическим наружным дефибриллятором мы, возможно, увидим в скором времени набор ларингеальных трубок.

#9вызов_АиР #перваяпомощь #СЛР

Источник:
http://journals.lww.com/euro-emergencymed/Fulltext/2014/02000/Laryngeal_tube_placement_on_manikin_by_laypersons_.13.aspx

Читайте наш перевод статьи из журнала «Anaesthesia», посвященной стратегии ограниченной (рестриктивной) инфузионной терапии у пациентов с продолжающимся кровотечением в результате травмы.
#9вызов_ТРАВМА #травма #шок #кровотечение #FOAM #FOAMed

http://9thcall.ru/permissive-hypotension/

Красный код: гемотрансфузия на догоспитальном этапе

Лондонская служба воздушной скорой помощи (LAA, London Air Ambulance) была образована в 1980-х годах и занималась изначально перевозкой пациентов, а также органов для донации. Ранее служба была известна как #HEMS - Helicopter Emergency Medical Service. За истекшее время LAA превратилась в одну из ведущих служб оказания догоспитальной помощи, стоящих на острие современной медицины и реализующих перспективные научные инициативы.

Одной из таких инициатив стала система догоспитальной трансфузии крови, получившая название Красный код.

Красный код - это простой в использовании клинический протокол, определяющий показания для догоспитальной трансфузии крови. В него входят:

- подозрение на массивное кровотечение,
- АД менее 90/60 mmHg,
- отсутствие ответа на инфузию кристаллоидов.

Также показанием для трансфузии крови на догоспитальном этапе является остановка кровообращения, ведущей причиной которой стало кровотечение.

Для трансфузии используется I (0) Rh- кровь, которая хранится в термоконтейнерах. Трансфузия проводится через специальный подогреватель. Перед трансфузией забираются образцы крови для последующего анализа. Всем пациентам вводится 1 грамм транексамовой кислоты.
Анализ данных показал, что за первые 3 года использования данного протокола догоспитальная смертность уменьшилась с 47,9% до 34%.

ИСТОЧНИКИ:

1. Pre-hospital Care Standard Operating Procedure. Pre-hospital blood transfusion.

http://download.lww.com/wolterskluwer_vitalstream_com/PermaLink/SLA/A/SLA_2015_03_13_TORRANCE_1301890_SDC1.pdf


2. Anne Weaver. HEMS in an urbansetting.

http://resus.ie/site/wp-content/uploads/2013/10/AnneWeaver-ammended.pdf

Видишь на ЭКГ эти признаки - жди тяжёлого течения ТЭЛА. Подробнее:
http://9thcall.ru/2017/12/11/ecg-pe/

Татуировка “НЕ РЕАНИМИРОВАТЬ”: право, этика и случаи из практики

Нередко можно увидеть в соцсетях и непрофильных СМИ истории о людях, при жизни оформляющих отказ от реанимационных мероприятий. Как правило, это обусловлено хроническим заболеванием, приносящим страдания, и плохим прогнозом на выздоровление. Татуировка - неплохой способ оповестить медицинский персонал о каких-либо важных моментах, связанных со здоровьем носителя, на тот случай, если он без сознания и рядом нет родственников. Татуировки “не реанимировать” почему-то особенно привлекают журналистов и SMM-щиков, а уж стоит написать, что их наносят себе сплошь и рядом сами врачи, новости приобретают вирусный охват.

Имеет ли какое-то значение татуировка "не реанимировать" в России?
Правила отказа от реанимации определены законом:

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

7. Реанимационные мероприятия не проводятся:
1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
2) при наличии признаков биологической смерти человека.

То же самое указано в постановлении Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека".

Татуировка не позволяет нам ДОСТОВЕРНО УСТАНОВИТЬ неизлечимые заболевания или последствия острой травмы, поэтому ориентиром при оказании медицинской помощи служить не может.

Мы помним, что “необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство...” (статья 20, пункт 1 того же закона). При этом там же,
9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю…

В странах победившего пациент-ориентированного подхода татуировка “Do Not Resuscitate”, или сокращенно “DNR”, инициирует определенные действия врачей, о которых можно узнать из двух интересных клинических случаев.

Клинический случай № 1

Мы представляем случай оказания помощи человеку, чье мнение о тяжести прогноза для жизни заставило его сделать татуировку «Не реанимировать» на груди [1]. Парамедики привезли бессознательного 70-летнего мужчину с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и фибрилляцией предсердий в отделение экстренной медицинской помощи, где у него был выявлен повышенный уровень алкоголя в крови. В отделении интенсивной терапии несколько часов спустя выявлена гипотония и метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, рН 6,81. На передней поверхности груди у него была татуировка, которая гласила «Не реанимировать» и сопровождалась его предполагаемой подписью. Поскольку пациент поступил без документов и родственников, отдел социальной работы был подключен для содействия в поиске членов его семьи. Все усилия по устранению обратимых причин угнетения сознания не привели к восстановлению ментального статуса, достаточного для обсуждения целей лечения.

Сначала мы решили игнорировать татуировку, ссылаясь на принцип отказа от необратимого пути в условиях недостаточных сведений. Это решение ставило нас в противоречие с явным желанием пациента, достаточно сильным и определенным, чтобы нанести татуировку. В связи с этим была запрошена консультация по вопросам этики. Пациент получал эмпирические антибиотики, внутривенную инфузионную терапию и вазопрессоры, проводилась

дыхательная поддержка в режиме BiPAP.

Рассмотрев дело пациента, консультанты по этике посоветовали нам принять во внимание татуировку пациента “Не реанимировать”. Они предположили, что было бы разумнее сделать вывод о том, что татуировка выражает подлинное предпочтение, и осторожность лечащего врача больше походит на соблюдение формальности и что закон не всегда достаточно гибок, чтобы обеспечить должное соблюдение интересов пациента. Были оформлены документы об отказе от реанимации. Впоследствии отдел социальной работы получил копию отказа пациента от реанимации из Департамента здравоохранения Флориды, подпись на котором соответствовала татуировке. Состояние пациента ухудшалось всю ночь, и он умер, не подвергаясь сердечно-легочной реанимации.

Татуированный отказ от реанимации у этого пациента вызывал больше путаницы, чем ясности, учитывая опасения относительно ее законности и, вероятно, необоснованные убеждения, что подобные татуировки могут не отражать реальных желаний пациента и наносятся в период опьянения. Мы с облегчением получили его письменный отказ от реанимации, памятуя о случае, когда татуировка DNR не отражала его реальные пожелания (см. Клинический случай № 2). Данный отчет не направлен ни на поддержку, ни на отрицание использования татуировок в качестве средства волеизъявления об отказе от реанимации.

Клинический случай № 2

59-летний мужчина с сахарным диабетом, поражением периферических сосудов, гипертонической болезнью и дислипидемией был госпитализирован для ампутации нижней конечности ниже коленного сустава из-за хронических незаживающих ран. [2] Физикальное обследование выявило татуировку «D.N.R.» на груди. Мы обсудили с пациентом объем реанимационных мероприятий, и он изъявил желание получить полноценное реанимационное пособие в случае остановки дыхания и кровообращения. Однако он не хотел длительных попыток реанимации.

Когда его спросили, почему его татуировка противоречит его истинному желанию получить полноценную помощь, он объяснил, что он проиграл ставку, играя в покер с в состоянии алкогольного опьянения в молодые годы; проигравший должен был татуировать «D.N.R.» на груди. Впоследствии согласие на реанимацию было задокументировано соответствующим образом в его медицинской карте с дальнейшим объяснением его пожеланий. Несмотря на свои сопутствующие заболевания, он был относительно активен в своей повседневной жизни и, его состояние оставалось стабильным во время своего пребывания в больнице. Мы спросили пациента, не желает ли он удалить татуировку, чтобы избежать путаницы в будущем. Он заявил, что не думал, что кто-то серьезно воспримет его татуировку и отказался от ее удаления.

Источники:
1. N Engl J Med 2017; 377:2192-2193 November 30, 2017
DOI: 10.1056/NEJMc1713344
http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1713344
2. J Gen Intern Med. 2012 Oct; 27(10): 1383.
Published online 2012 May 2. doi: 10.1007/s11606-012-2059-8
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445694/

#9вызов_ПРАВО #этика #9вызов_АиР

Возможно, вы испытывали тайную зависть к коллегам, имеющим доступ к базам клинических рекомендаций типа UpToDate (как испытываем мы), содержащим подробную научно обоснованную информацию по диагностике и лечению различных заболеваний. Теперь у нас с вами появилась надежда на подобный ресурс на русском языке.

Как гласит информация на сайте,
"АЛГОМ — это адаптированная для России в сотрудничестве с Первым МГМУ им. И. М. Сеченова международная система EBMG (Evidence-Based Medicine Guidelines), созданная Финским медицинским научным обществом DUODECIM на основе данных Cochranе Library, MedLine и PubMed."

Ознакомиться с базой можно на сайте http://algom.ru Предоставляется пробный бесплатный период.

Создатели АЛГОМ ставят перед собой непростую задачу: перевести финскую систему рекомендаций DUODECIM на русский язык и "подружить" ее с отечественными клиническими рекомендациями, приказами Минздрава и СанПинами. Обещают даже делать примечание рядом с фуфломицинами: мол, препарат не имеет доказательной базы.

На сайте уже доступно немало статей, в том числе по неотложным состояниям. Так что регистрируйтесь, читайте и рассказывайте нам.

#образование #наука #рекомендации #гайдлайн

Переливание эритроцитарной массы от беременевших женщин связано с повышением летальности у мужчин-реципиентов

#трансфузиология

http://telegra.ph/Svyaz-perelivaniya-krovi-vzyatoj-u-zhenshchin-donorov-s-istoriej-beremennosti-i-bez-nee-s-letalnostyu-sredi-recipientov-muzhskog-12-15

В службе "скорой помощи" Австралии дроперидол официально рекомендован для усмирения буйных пациентов

В результате участившихся случаев нападения на бригады и проявления агрессии со стороны пациентов правительство штата Квинсленд дало разрешение сотрудникам службы "скорой помощи" применять дроперидол для седации агрессивных пациентов.

Справка: дроперидол - нейролептик, входящий в состав укладки СМП в России, используется в практике скорой помощи, как правило, для потенцирования действия опиоидных анальгетиков и иногда для купирования гипертензивных кризов.

Дроперидол оказался эффективен даже при внутримышечном введении и не проявлял нежелательных эффектов даже у опьяненных и одурманенных пациентов. Парамедики отмечают, что на практике дроперидол не вводит пациента в медикаментозный сон, а только снимает агрессию. В результате пациент не теряет способность к самостоятельному передвижению, а сохраненное сознание позволяет адекватно мониторировать тяжесть его состояния.

Ранее для седации парамедики использовали мидазолам, действие которого наступает медленнее, приводит к глубокой седации и другим нежелательным явлениям.

Переход на дроперидол позволил снизить количество нападений на "скорую" на 10%. Также парамедики проходят обучение по самообороне.

#BRKNG! #новости #безопасность #9вызов_ФАРМА

https://www.facebook.com/qldambulanceservice/posts/1728480210517032

Санкт-Петербург, 11 - 13 мая 2018 года, Парк Инн Прибалтийская.

#конференция #НМО

http://ccm-congress2018.ru

Готовимся к новогодним дежурствам и читаем наш небольшой обзор по метанолу
#9вызов_ТОКС
http://telegra.ph/Otravlenie-metilovym-spirtom-12-18

Формат телеграм-канала хорошо подходит для размещения небольших заметок о важных научных исследованиях в области кардиологии, как на t.me/cardiologynews. Также публикуются ссылки на свежие клинические рекомендации. Группа вконтакте существует давно, но кому-то, возможно, удобнее будет читать здесь. Стиль перевода и подачи заставляет предположить, что канал ведут опытные клиницисты, не чуждые научной деятельности. Материалы при этом лаконичны и доступны любому практикующему врачу. Тематика постов, как правило, не связана с экстренной медициной, но подобные источники знаний для врачей - такая редкость, что не можем не упомянуть.

В алгоритмах, которыми руководствуется московская “скорая”, мы обратили внимание на удивительный метод оказания помощи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST...

#9вызов_КАРДИО

http://telegra.ph/Ishemicheskoe-prekondicionirovanie-pri-ostrom-koronarnom-sindrome-12-20

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ДЕЛИРИЯ С ПОМОЩЬЮ МУЗЫКИ

у пациентов на ИВЛ будут исследовать в США. Коллектив авторов проводит предварительное исследование. В него войдут 60 пациентов с дыхательной недостаточностью, требующей искусственной вентиляции легких. Их рандомизируют в три группы: 20 больных будут слушать персонализированную музыку, 20 неперсонализированную расслабляющую музыку, 20 составят контрольную группу. Музыкальные предпочтения для первой группы будут выяснять у самих пациентов и их родственников. Музыку будут включать через шумоподавляющие наушники. Данное исследование является предварительным, в нем оценят пригодность методики и потенциальный масштаб влияния предпочитаемой пациентом музыки на скоращение частоты делирия. Оценка ментального статуса и глубины седации будет производиться два раза в день. Пациенты будут отслеживаться в больнице в течение 28 дней, либо до выписки, либо до смерти, если таковые наступят ранее 28 дней.

Нарушения ментального статуса сопровождают до 85% случаев ИВЛ, что приводит к увеличению срока лечения, летальности в больнице и после выписки, а также к последующим длительным когнитивным расстройствам. Ранее проведенные исследования показывают успокаивающий эффект музыки с медленным темпом.

#9вызов_ПЯТНИЦА #9вызов_АиР #FOAM #FOAMed

ИСТОЧНИК
https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-017-2324-6

Летом 2018 года нашу страну посетят болельщики со всего мира. Будут среди них и жители жарких стран, где распространены непривычные для нас инфекционные заболевания. Journal of Critical Care опубликовал руководства по диагностике и лечению малярии, лихорадки Эбола и лихорадки Денге. Прилагаем эти материалы на английском языке.