Видишь на ЭКГ эти признаки - жди тяжёлого течения ТЭЛА. Подробнее:
http://9thcall.ru/2017/12/11/ecg-pe/

Татуировка “НЕ РЕАНИМИРОВАТЬ”: право, этика и случаи из практики

Нередко можно увидеть в соцсетях и непрофильных СМИ истории о людях, при жизни оформляющих отказ от реанимационных мероприятий. Как правило, это обусловлено хроническим заболеванием, приносящим страдания, и плохим прогнозом на выздоровление. Татуировка - неплохой способ оповестить медицинский персонал о каких-либо важных моментах, связанных со здоровьем носителя, на тот случай, если он без сознания и рядом нет родственников. Татуировки “не реанимировать” почему-то особенно привлекают журналистов и SMM-щиков, а уж стоит написать, что их наносят себе сплошь и рядом сами врачи, новости приобретают вирусный охват.

Имеет ли какое-то значение татуировка "не реанимировать" в России?
Правила отказа от реанимации определены законом:

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

7. Реанимационные мероприятия не проводятся:
1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
2) при наличии признаков биологической смерти человека.

То же самое указано в постановлении Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека".

Татуировка не позволяет нам ДОСТОВЕРНО УСТАНОВИТЬ неизлечимые заболевания или последствия острой травмы, поэтому ориентиром при оказании медицинской помощи служить не может.

Мы помним, что “необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство...” (статья 20, пункт 1 того же закона). При этом там же,
9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю…

В странах победившего пациент-ориентированного подхода татуировка “Do Not Resuscitate”, или сокращенно “DNR”, инициирует определенные действия врачей, о которых можно узнать из двух интересных клинических случаев.

Клинический случай № 1

Мы представляем случай оказания помощи человеку, чье мнение о тяжести прогноза для жизни заставило его сделать татуировку «Не реанимировать» на груди [1]. Парамедики привезли бессознательного 70-летнего мужчину с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и фибрилляцией предсердий в отделение экстренной медицинской помощи, где у него был выявлен повышенный уровень алкоголя в крови. В отделении интенсивной терапии несколько часов спустя выявлена гипотония и метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, рН 6,81. На передней поверхности груди у него была татуировка, которая гласила «Не реанимировать» и сопровождалась его предполагаемой подписью. Поскольку пациент поступил без документов и родственников, отдел социальной работы был подключен для содействия в поиске членов его семьи. Все усилия по устранению обратимых причин угнетения сознания не привели к восстановлению ментального статуса, достаточного для обсуждения целей лечения.

Сначала мы решили игнорировать татуировку, ссылаясь на принцип отказа от необратимого пути в условиях недостаточных сведений. Это решение ставило нас в противоречие с явным желанием пациента, достаточно сильным и определенным, чтобы нанести татуировку. В связи с этим была запрошена консультация по вопросам этики. Пациент получал эмпирические антибиотики, внутривенную инфузионную терапию и вазопрессоры, проводилась

дыхательная поддержка в режиме BiPAP.

Рассмотрев дело пациента, консультанты по этике посоветовали нам принять во внимание татуировку пациента “Не реанимировать”. Они предположили, что было бы разумнее сделать вывод о том, что татуировка выражает подлинное предпочтение, и осторожность лечащего врача больше походит на соблюдение формальности и что закон не всегда достаточно гибок, чтобы обеспечить должное соблюдение интересов пациента. Были оформлены документы об отказе от реанимации. Впоследствии отдел социальной работы получил копию отказа пациента от реанимации из Департамента здравоохранения Флориды, подпись на котором соответствовала татуировке. Состояние пациента ухудшалось всю ночь, и он умер, не подвергаясь сердечно-легочной реанимации.

Татуированный отказ от реанимации у этого пациента вызывал больше путаницы, чем ясности, учитывая опасения относительно ее законности и, вероятно, необоснованные убеждения, что подобные татуировки могут не отражать реальных желаний пациента и наносятся в период опьянения. Мы с облегчением получили его письменный отказ от реанимации, памятуя о случае, когда татуировка DNR не отражала его реальные пожелания (см. Клинический случай № 2). Данный отчет не направлен ни на поддержку, ни на отрицание использования татуировок в качестве средства волеизъявления об отказе от реанимации.

Клинический случай № 2

59-летний мужчина с сахарным диабетом, поражением периферических сосудов, гипертонической болезнью и дислипидемией был госпитализирован для ампутации нижней конечности ниже коленного сустава из-за хронических незаживающих ран. [2] Физикальное обследование выявило татуировку «D.N.R.» на груди. Мы обсудили с пациентом объем реанимационных мероприятий, и он изъявил желание получить полноценное реанимационное пособие в случае остановки дыхания и кровообращения. Однако он не хотел длительных попыток реанимации.

Когда его спросили, почему его татуировка противоречит его истинному желанию получить полноценную помощь, он объяснил, что он проиграл ставку, играя в покер с в состоянии алкогольного опьянения в молодые годы; проигравший должен был татуировать «D.N.R.» на груди. Впоследствии согласие на реанимацию было задокументировано соответствующим образом в его медицинской карте с дальнейшим объяснением его пожеланий. Несмотря на свои сопутствующие заболевания, он был относительно активен в своей повседневной жизни и, его состояние оставалось стабильным во время своего пребывания в больнице. Мы спросили пациента, не желает ли он удалить татуировку, чтобы избежать путаницы в будущем. Он заявил, что не думал, что кто-то серьезно воспримет его татуировку и отказался от ее удаления.

Источники:
1. N Engl J Med 2017; 377:2192-2193 November 30, 2017
DOI: 10.1056/NEJMc1713344
http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1713344
2. J Gen Intern Med. 2012 Oct; 27(10): 1383.
Published online 2012 May 2. doi: 10.1007/s11606-012-2059-8
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445694/

#9вызов_ПРАВО #этика #9вызов_АиР

Возможно, вы испытывали тайную зависть к коллегам, имеющим доступ к базам клинических рекомендаций типа UpToDate (как испытываем мы), содержащим подробную научно обоснованную информацию по диагностике и лечению различных заболеваний. Теперь у нас с вами появилась надежда на подобный ресурс на русском языке.

Как гласит информация на сайте,
"АЛГОМ — это адаптированная для России в сотрудничестве с Первым МГМУ им. И. М. Сеченова международная система EBMG (Evidence-Based Medicine Guidelines), созданная Финским медицинским научным обществом DUODECIM на основе данных Cochranе Library, MedLine и PubMed."

Ознакомиться с базой можно на сайте http://algom.ru Предоставляется пробный бесплатный период.

Создатели АЛГОМ ставят перед собой непростую задачу: перевести финскую систему рекомендаций DUODECIM на русский язык и "подружить" ее с отечественными клиническими рекомендациями, приказами Минздрава и СанПинами. Обещают даже делать примечание рядом с фуфломицинами: мол, препарат не имеет доказательной базы.

На сайте уже доступно немало статей, в том числе по неотложным состояниям. Так что регистрируйтесь, читайте и рассказывайте нам.

#образование #наука #рекомендации #гайдлайн

Переливание эритроцитарной массы от беременевших женщин связано с повышением летальности у мужчин-реципиентов

#трансфузиология

http://telegra.ph/Svyaz-perelivaniya-krovi-vzyatoj-u-zhenshchin-donorov-s-istoriej-beremennosti-i-bez-nee-s-letalnostyu-sredi-recipientov-muzhskog-12-15

В службе "скорой помощи" Австралии дроперидол официально рекомендован для усмирения буйных пациентов

В результате участившихся случаев нападения на бригады и проявления агрессии со стороны пациентов правительство штата Квинсленд дало разрешение сотрудникам службы "скорой помощи" применять дроперидол для седации агрессивных пациентов.

Справка: дроперидол - нейролептик, входящий в состав укладки СМП в России, используется в практике скорой помощи, как правило, для потенцирования действия опиоидных анальгетиков и иногда для купирования гипертензивных кризов.

Дроперидол оказался эффективен даже при внутримышечном введении и не проявлял нежелательных эффектов даже у опьяненных и одурманенных пациентов. Парамедики отмечают, что на практике дроперидол не вводит пациента в медикаментозный сон, а только снимает агрессию. В результате пациент не теряет способность к самостоятельному передвижению, а сохраненное сознание позволяет адекватно мониторировать тяжесть его состояния.

Ранее для седации парамедики использовали мидазолам, действие которого наступает медленнее, приводит к глубокой седации и другим нежелательным явлениям.

Переход на дроперидол позволил снизить количество нападений на "скорую" на 10%. Также парамедики проходят обучение по самообороне.

#BRKNG! #новости #безопасность #9вызов_ФАРМА

https://www.facebook.com/qldambulanceservice/posts/1728480210517032

Санкт-Петербург, 11 - 13 мая 2018 года, Парк Инн Прибалтийская.

#конференция #НМО

http://ccm-congress2018.ru

Готовимся к новогодним дежурствам и читаем наш небольшой обзор по метанолу
#9вызов_ТОКС
http://telegra.ph/Otravlenie-metilovym-spirtom-12-18

Формат телеграм-канала хорошо подходит для размещения небольших заметок о важных научных исследованиях в области кардиологии, как на t.me/cardiologynews. Также публикуются ссылки на свежие клинические рекомендации. Группа вконтакте существует давно, но кому-то, возможно, удобнее будет читать здесь. Стиль перевода и подачи заставляет предположить, что канал ведут опытные клиницисты, не чуждые научной деятельности. Материалы при этом лаконичны и доступны любому практикующему врачу. Тематика постов, как правило, не связана с экстренной медициной, но подобные источники знаний для врачей - такая редкость, что не можем не упомянуть.

В алгоритмах, которыми руководствуется московская “скорая”, мы обратили внимание на удивительный метод оказания помощи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST...

#9вызов_КАРДИО

http://telegra.ph/Ishemicheskoe-prekondicionirovanie-pri-ostrom-koronarnom-sindrome-12-20

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ДЕЛИРИЯ С ПОМОЩЬЮ МУЗЫКИ

у пациентов на ИВЛ будут исследовать в США. Коллектив авторов проводит предварительное исследование. В него войдут 60 пациентов с дыхательной недостаточностью, требующей искусственной вентиляции легких. Их рандомизируют в три группы: 20 больных будут слушать персонализированную музыку, 20 неперсонализированную расслабляющую музыку, 20 составят контрольную группу. Музыкальные предпочтения для первой группы будут выяснять у самих пациентов и их родственников. Музыку будут включать через шумоподавляющие наушники. Данное исследование является предварительным, в нем оценят пригодность методики и потенциальный масштаб влияния предпочитаемой пациентом музыки на скоращение частоты делирия. Оценка ментального статуса и глубины седации будет производиться два раза в день. Пациенты будут отслеживаться в больнице в течение 28 дней, либо до выписки, либо до смерти, если таковые наступят ранее 28 дней.

Нарушения ментального статуса сопровождают до 85% случаев ИВЛ, что приводит к увеличению срока лечения, летальности в больнице и после выписки, а также к последующим длительным когнитивным расстройствам. Ранее проведенные исследования показывают успокаивающий эффект музыки с медленным темпом.

#9вызов_ПЯТНИЦА #9вызов_АиР #FOAM #FOAMed

ИСТОЧНИК
https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-017-2324-6

Летом 2018 года нашу страну посетят болельщики со всего мира. Будут среди них и жители жарких стран, где распространены непривычные для нас инфекционные заболевания. Journal of Critical Care опубликовал руководства по диагностике и лечению малярии, лихорадки Эбола и лихорадки Денге. Прилагаем эти материалы на английском языке.

Ангиотензин II - новый вазопрессор для лечения дистрибутивных шоков

Ангиотензин II одобрен в США для клинического использования при септическом шоке [1] (и прочих перераспределительных шоках). Исследование ATHOS-3 показало [2], что при септическом шоке, рефрактерном к инфузии норадреналина и адреналина, ангиотензин II в течение 3 часов поднимает артериальное давление до целевых значений. В контрольной группе (традиционная терапия + плацебо) эффективность лечения оказалась достоверно ниже. При этом отмечается увеличение частоты тромботических осложнений у пациентов, получавших ангиотензин II.

Новый вазопрессор под торговым названием Giapreza появится на американском рынке в марте 2018 года. Американское агентство по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) впервые за много лет одобрило новый препарат из группы вазопрессоров.

#9вызов_АиР #9вызов_ФАРМА #шок #вазопрессоры #новости #FDA

ИСТОЧНИКИ
[1] https://pulmccm.org/policy-ethics-education-review/fda-approves-angiotensin-ii-septic-shock/
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28528561

Всех с наступающим Новым Годом!
В суматошные предпраздничные дни мы не публикуем новых материалов, чтобы не отвлекать вас от приятных хлопот и напряженной работы. Но в новом году читайте на нашем канале:
- новые переводы о медицине в экстремальных условиях;
- технологии экстракорпорального поддержания жизни на догоспитальном этапе и в отделении экстренной помощи;
- леденящая кровь история спасения пациента с массивной ТЭЛА, рассказанная от первого лица (без ЭКМО не обошлось);
- развенчание догм и подрыв устоев;
- и, наконец, самое скучное: новые исследования в области интенсивной терапии и реаниматологии.

Антибиотикотерапия при сепсисе на этапе “скорой помощи”: есть ли смысл?

Персонал скорой медицинской помощи вносит существенный вклад в повышение качества лечения неотложных состояний, при которых время является критическим фактором, например таких как травма и инфаркт миокарда. Своевременная догоспитальная помощь может также принести пользу пациентам с сепсисом. Традиционно считается, что чем раньше при сепсисе начата антибиотикотерапия, тем лучше прогноз на выздоровление, однако проспективных рандомизированных исследований влияния времени назначения антибиотика на летальность от сепсиса не производилось. Исследование Prehospital Antibiotics against Sepsis (PHANTASi) нацелено на выявление эффекта введения антибиотиков на догоспитальном этапе при сепсисе. Его результаты опубликованы на сайте журнала The Lancet: Respiratory Medicine 28 ноября 2017 года.

Методы
После обучения персонала скорой медицинской помощи диагностике сепсиса мы провели рандомизированное контролируемое открытое исследование в десяти крупных региональных службах скорой медицинской помощи в Нидерландах. Пациенты доставлялись в 34 больницы вторичного и третичного уровней. Мы сравнили результаты раннего введения антибиотиков при оказании скорой медицинской помощи с традиционным протоколом лечения.
Включенным в исследование пациентам случайным образом (с использованием блоковой рандомизации) назначалось (1:1) исследуемое вмешательство (цефтриаксон 2000 мг внутривенно в дополнение к обычному лечению) или обычное лечение (инфузионная терапия и оксигенотерапия). Рандомизация была стратифицирована в каждом регионе. Первичным результатом была летальность от всех причин в течение 28 дней; анализ проводился по принципу “intention-to-treat”. Чтобы оценить эффект обучения, мы определили среднее время до введения антибиотиков и корректность диагностики сепсиса персоналом скорой медицинской помощи до и после обучения. Испытание зарегистрировано в ClinicalTrials.gov, номер NCT01988428.

Результаты
2698 пациентов были включены в исследование в период с 30.06.2014 по 26.06.2016. 2672 пациента вошли в группу анализа “intention-to-treat”: 1535 в экспериментальной группе и 1137 в контрольной группе.

Пациенты экспериментальной группы получили антибиотики в среднем за 26 минут (медианное время, интерквартильный размах 19-34) до прибытия в отделение неотложной помощи.

В контрольной группе (обычное лечение):
- после обучения персонала “скорой помощи” медианное время до введения антибиотика после прибытия в отделение экстренной помощи составляло 70 минут (интерквартильный размах 36-128)
- до обучения 93 мин (интерквартильный размах 39-140) персонала неотложной медицинской помощи.
На 28-й день в экспериментальной группе умерли 120 (8%) пациентов, в контрольной 93 (8%) (относительный риск 0,95, 95% ДИ 0,74-1,24).

102 (7%) пациента в группе вмешательства и 119 (10%) в группе обычного лечения повторно попали в больницу в течение 28 дней (p = 0,0004). Произошло семь слабых аллергических реакций, ни одна из которых не может быть отнесена к цефтриаксону.

Интерпретация
У пациентов с различной степенью сепсиса обучение персонала “скорой помощи” улучшало раннюю диагностику и качество лечения во всей цепочке оказания помощи. Однако введение антибиотиков в машине “скорой помощи” не привело к улучшению выживаемости вне зависимости от тяжести заболевания.

Финансирование
Фонд NutsOhra, Нидерландское общество внутренних болезней (NIV).

ИСТОЧНИК
http://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(17)30469-1/fulltext

#9вызов_АиР #сепсис #наука

Опиоиды против НПВС в лечении острой боли в конечностях

Мы не раз писали про эпидемию опиоидной зависимости в США. Она обусловлена более широким и свободным назначением опиоидных анальгетиков в тех клинических ситуациях, в которых российский врач про опиоиды и не подумает (дорсалгии, небольшие травмы и т.п.). Сейчас подходы к анальгезии пересматриваются, и клиницисты пытаются ввести схемы обезболивания без опиоидов. 7 ноября 2017 года на сайте Журнала Американской Медицинской Ассоциации опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования “Воздействие однократного приема опиоидного и неопиоидного анальгетика на острую боль в конечности в условиях отделения экстренной помощи”. Читаем эту статью вместе.

ЗНАЧЕНИЕ
Выбор анальгетика для лечения острой боли в отделении экстренной помощи не имеет четкой доказательной базы. Комбинация ибупрофена и ацетаминофена (парацетамола) может стать жизнеспособной альтернативой опиоидным анальгетикам.

ЦЕЛЬ
Сравнить эффективность 4 пероральных анальгетиков.

МЕТОД
Рандомизированное клиническое исследование, проведенное в 2 городских отделениях экстренной помощи в Бронксе, Нью-Йорк, включало 416 пациентов в возрасте от 21 до 64 лет с умеренной и тяжелой острой болью в конечности в период с июля 2015 года по август 2016 года. Под болью в конечности в контексте данного исследования следует понимать остро возникшую боль в плечевом суставе и дистальнее либо в тазобедренном суставе и дистальнее.

Участники (по 104 на каждую комбинацию обезболивающих) получали следующие варианты комбинированных анальгетиков:
- 400 мг ибупрофена и 1000 мг ацетаминофена;
- 5 мг оксикодона и 325 мг ацетаминофена;
- 5 мг гидрокодона и 300 мг ацетаминофена;
- 30 мг кодеина и 300 мг ацетаминофена.

Основным результатом было различие между группами в снижении боли через 2 часа после приема внутрь. Интенсивность боли оценивали с использованием 11-балльной числовой шкалы (numerical rating scale, NRS), в которой 0 указывает на отсутствие боли, а 10 указывает на худшую возможную боль. Предопределенная минимальная клинически значимая разница составила 1,3 балла.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 416 рандомизированных пациентов 411 включены в анализ.

Характеристики исследуемой популяции:
-средний возраст 37 лет (среднеквадратическое отклонение 12);
-199 [48%] женщин,
-247 [60%] выходцы из Латинской Америки.

Базовый средний балл по шкале боли составлял 8,7 (среднеквадратическое отклонение 1,3).
Средняя оценка боли через 2 часа по группам:
-в группе ибупрофена и ацетаминофена уменьшилась до 4,3 (95% ДИ, 3,6-4,9);
-в группе оксикодона и ацетаминофена до 4,4 (95% ДИ, 3,7-5,0);
-в группе гидрокодона и ацетаминофена до 3,5 (95% ДИ, 2,9-4,2);
-в группе кодеина и ацетаминофена до 3,9 (95% ДИ, 3,2-4,5) (P = 0,053).

Наибольшая разница в снижении показателя шкалы боли от базовой линии за 2 часа была между группами оксикодон + ацетаминофен и гидрокодон + ацетаминофен (0,9; 99,2% ДИ, от -0,1 до 1,8), что было меньше заданного минимального клинически значимого различия 1,3 балла. Неблагоприятные явления не оценивались.
В большинстве случаев причиной боли служили повреждения суставов и связок (около 60%) и переломы (около 20%) без существенных различий по группам.

ВЫВОДЫ
Для пациентов, поступающих в отделение экстренной помощи с острой болью в конечности, не было статистически значимых или клинически важных различий в анальгезии за 2 часа после однократного приема ибупрофена и ацетаминофена или 3 различных комбинированных анальгетиков (опиоид + ацетаминофен). Целесообразны дальнейшие исследования для оценки побочных эффектов и иных доз анальгетиков.

ИСТОЧНИК
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2661581

#9вызов_ФАРМА #9вызов_ТРАВМА #FOAM #FOAMed

Оригинал статьи

Фатальная менингококцемия замаскировалась под “острый живот”

Мужчина 24 лет поступил в парижский Hôpital Beaujon с недавно возникшей острой болью в животе, ознобом, рвотой и лихорадкой 39 °C. Клиническое обследование не выявило неврологической симптоматики (в частности, напряжения задних мышц шеи) и кожных проявлений. Первичные результаты лабораторных исследований показали умеренную тромбоцитопению (102), в мазке крови редкие диплококки (рис. a - c). Через 4 часа после поступления, несмотря на лечение цефтриаксоном и гентамицином, развились тахикардия, снижение сатурации крови кислородом, тахипноэ; появилась сыпь. В коагулограмме признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тяжелая тромбоцитопения (15). В микроскопии мазка крови многочисленные диплококки локализованы внутри нейтрофилов (рис. d, e). Несмотря на интенсивную терапию, пациент скончался от полиорганной недостаточности через 8 часов после поступления. В посеве крови выявлен Neisseria meningitidis серогруппы W.

Наиболее часто менингококцемия проявляется ригидностью задних мышц шеи, угнетением сознания и геморрагической сыпью. Менингококцемия с абдоминальной симптоматикой - классический, хотя и исключительный по редкости вариант презентации, связанный с вирулентной серогруппой W. Это согласуется с нашим случаем, где тяжелый шок и ДВС осложняют молниеносную менингококцемию. Тем более, необычная микроскопическая картина крови с интра- и экстрацеллюлярными диплококками - плохой прогностический признак высокой бактериемии и скорейшего смертельного исхода.

ИСТОЧНИК
Intensive Care Med
https://doi.org/10.1007/s00134-017-5026-3
Fatal meningococcemia mimicking intra‑abdominal emergency
Madeleine Rousseaux, Marion Duprilot, Paer‑Selim Abback and Catherine Trichet
© 2017 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature and ESICM

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29260273

#9вызов_КЕЙС #FOAM #FOAMed #инфекция #менинкококцемия #сепсис #шок #ДВС