Вчера завершилась двухдневная школа по психиатрии психозов и психосоматических заболеваний. Из наиболее любопытного хочу поделиться достаточно обширной статьей о норвежском опыте безмедикаментозного психиатрического лечения. Пока что, в этом отношении, наиболее смелой была Италия, которая полностью упразднила психиатрические клиники.

На прошедшей конференции о БАР, о которой писала выше, доктор Сергей Николаевич Мосолов говорил о том, что БАР - заболевание, особенно неизвестное в России. Почему? Потому, что на вопрос о том, что такое БАР многие коллеги отвечают, что это новое название МДП (в Википедии написано именно так). Однако, доктор Мосолов отмечает, что БАР - это про аффективные расстройства (настроение), в то время как МДП - это про психозы.
Ту же идею мы находим и в психоанализе. Ниже приведу часть конспекта из лекции доктора Капсамбелиса, у которого продолжаю проходить обучение. ⬇️

Фрейд так же разделял психозы и расстройства настроения. Но база в различии отличается. Эту базу он вводит в работе “Введение в нарциссизм”, 1924 года. Фрейд рассматривает психоз как конфликт с объектом. Происходит изъятие либидо из объекта и возвращение в Я. Затем либидо вновь направляется во внешнюю реальность и выстраивается объект в виде галлюцинаций и бредовой продукции. Психоз не является нарциссическим, поскольку субъект тратит усилия на то, чтобы попытаться вновь вернуть объект. (т.е. направляет либидо во вне, а не в себя).
Расстройства настроения (здесь мы говорим о горе и меланхолии) - патология, выстроенная на нарциссическом способе инвестирования объекта.

https://youtu.be/Q26PmNh81EA?si=yZMAqq6I4xMKieUf

Перевод выполнен МАПП. Во второй части лекции представлены клинические примеры.

Es gibt ein Vergessen alles Daseins, ein Verstummen unsers Wesens, wo uns ist, als hätten wir alles gefunden.
Es gibt ein Verstummen, ein Vergessen alles Daseins, wo uns ist, als hätten wir alles verloren, eine Nacht unsrer Seele, wo kein Schimmer eines Sterns, wo nicht einmal ein faules Holz uns leuchtet.
________________
Hölderlin/Hyperion

Бывает полное забвение бытия, безмолвие души, когда нам кажется, будто мы все обрели.
Бывает безмолвие и полное забвение бытия, когда нам кажется, будто мы все потеряли, и в душе нашей — ночь, когда ни мерцанье звезды, ни даже гнилушка не освещают нам путь.
____________
Гёльдерлин/Гиперион

Исследование, проведенное под руководством Levi-Belz Y., выявило ключевые межличностные факторы, влияющие на развитие осложненного горя и депрессии у людей, переживших потерю близкого вследствие самоубийства. В течение шести лет исследователи наблюдали за 152 участниками в возрасте от 18 до 70 лет, оценивая их чувство непричастности, саморазоблачение и социальную поддержку на начальном этапе исследования, а затем через шесть лет – их уровень стыда и вины, связанных с самоубийством, а также наличие осложненного горя и депрессии.

Основные выводы исследования показывают, что социальная поддержка и саморазоблачение на начальном этапе значимо и отрицательно влияют на развитие осложненного горя и депрессии через шесть лет. Чувство непричастности, наоборот, положительно связано с развитием этих состояний через медиатор – уровень стыда, связанного с самоубийством.

Читать далее про роль стыда и про то, как чувство принадлежности к обществу помогает противостоять осложненному горю и депрессии.

Шествие в тумане

Эрнст Фердинанд Эме
(1797–1855)

Саммари по прошедшему семинару с Филиппом Жежером

В самом начале нашего существования мы говорим о первичной идентификации. Такая идентификация нарциссическая, когда я и объект сливаются друг с другом. Объект не дифференцирован от я субъекта. В случае нарциссического субъекта такая не дифференциация между субъектом и объектом идентификации сохраняется на протяжении всей жизни. У субъекта, который сохраняет такого вида отношения с объектом, эти отношения приводят к разочарованию. Потому что любая попытка найти замещающий первичный объект будет сталкиваться с невозможностью, потому что есть этот первичный опыт и любой замещающий объект не будет достаточным для того, чтобы заменить первичный. Другими словами, эта связь между субъектом и объектом, в основном, нарциссическая. Поэтому, любой разрыв связей является внутренним разрывом. При расставании объект уносит часть субъекта с собой. Это касается не-невротических пациентов, у которых есть страх сепарации, поскольку у них нет достаточной способности строить репрезентацию другого в то время, когда он отсутствует. Они живут в постоянном страхе потерять объект.
Нет потенциального пространства между собой и другим. Нет ни игры (в понимании Винникотта). Если нет возможности играть, то нельзя играть в "как-будто бы", это необходимое переходное пространство. Винникотт говорил, что если есть переходное пространство, то мы можем дифференцировать то, что приходит снаружи и то, что происходит и приходит изнутри. Игра и отдых возможны, когда есть такое переходное пространство. По Винникотту именно качество окружения позволяет младенцу интегрироваться, соединить свои части в одно целое, отделить Я от не-Я.
Для того, чтобы это произошло, это единение, необходимы внешние условия. Необходимы непрерывность и существование внешнего объекта. Если этого не происходит, то внутренний объект, его образ пропадает.
Такой устойчивый внешний объект предполагает, что этот объект выдерживает все атаки со стороны субъекта.
Винникотт в книге "Игра и реальность" показывает как можно получить опыт реальности, проходя через игру. Иначе такая реальность будет невыносимой. Тогда жизнь начинается с огромного разочарования.

Сон (Rêve), 1894
Théophile Pierre Wagner

Цикл семинаров с месье Руссийоном об инфантильном и архаическом. На французском языке с октября по март.
Зарегестрироваться можно по ссылке.

Мы находим место для того, кого потеряли. Хотя мы знаем, что острая скорбь после такой утраты сотрётся, однако мы остаемся безутешны и никогда не сможем подобрать замену. Все, что становится на опустевшее место, даже если сумеет его заполнить, остается чем-то иным. Так и должно быть. Это единственный способ продлить любовь, от которой мы не желаем отречься.
___________
Зигмунд Фрейд
из письма Людвигу Бинсвангеру от 12 апреля 1929 года

Математически чрезвычайно маловероятные события происходят не только потому, что они физически, космически, так сказать, возможны, но и потому, что возможна или даже фактически случилась моя мысль о них.
______
Александр Пятигорский

Добрый день
Данный блог не обновлялся с 21 октября прошлого года. Это здорово, что кто-то еще подписан на него.
Возвращаться после долгого перерыва не просто, тк ты не всегда способен верно подобрать слова. Но блог возобновляет свою работу.
В этом году будет больше психоанализа и меньше психиатрии.

Продолжаю перечитывать Фрейда. Сначала по хронологии от более ранних работ к более поздним, а затем наоборот - от поздних к ранним. Что-то мы будем читать вместе с вами.
Но больший акцент мы сделаем на современных теориях и клинике. Психоанализ развивается и не стоит на месте.

Спасибо всем тем, кто все еще остался здесь.

Одной из основ нашего психического является ритм.

Пограничные состояния

Идет второй год моего обучения по программе «Психоаналитическая психопатология» у доктора Вассилиса Капсамбелиса. Начали год бодро - с клиники пограничных состояний. Далее последуют некоторые заметки по ходу семинара.

Среди пограничных состояний доктор Капсамбелис выделяет следующие типы: пограничные личности (borderline), нарциссические личности, личность «как если бы» (ложное я), анаклитические личности, «холодный психоз».

Пограничные личности характеризуются:
- Стремлением избежать ощущения покинутости (реального или воображаемого)
- Нестабильными, напряженными межличностными отношениями - чередование чрезмерной идеализации и обесценивания (черно-белое мышление)
- Нарушением идентичности: нестабильным представление о себе
- Импульсивностью (траты, сексуальность, наркомания, опасное вождение, переедание и т. д.)
- Повторяющимися актами или угрозы самоубийства, самоповреждения
- Эмоциональной нестабильностью и выраженной реактивностью, проявляющейся в изменении настроения («ложная депрессия») – «дисфория», раздражительность, тревога, хроническое ощущение пустоты, потери смысла, скуки
- Интенсивностью, несоответствующей ситуации вспышки гнева, переход к действию, поведенческие реакции связаны с разочарованием, невыполненными требованиями

Так же, при пограничных состояниях, в случае тревоги, стресса, могут возникать идеи преследования и диссоциативные симптомы.

При работе с пограничной структурой, как правило, мы имеем дело (во многом) с довербальным травматизмом.

Читая работу Фрейда «Конструкция в анализе» 1937 можно предположить, что в процессе реконструкции невербального опыта нас должен интересовать вопрос об ассоциативности. Если на нашу интервенцию есть какая-либо ассоциация, то значит эта интервенция имеет какую-то релевантность для опыта пациента. И здесь мы должны всегда помнить о том, что наши гипотезы - это всегда лишь гипотезы, и мы никогда не должны настаивать на них, а лишь делать предположения, наблюдая за динамикой пациента.

В своей основе, реконструкция так же является и конструкцией как таковой, тк мы не возвращаем опыт пациента в том виде, в котором он был интегрирован изначально, а в том, с которым он может теперь справиться. И успешность этой работы зависит как от качества объектов, которые участвуют (и участвовали) в организации его нарциссизма, так и от его собственной креативности и способности к игре.

О разделении понятий «Идеал-Я», «Я-Идеал» и «Идеал-Себя»

Касательно Идеал-Я и Я-Идеал Ж. Бержере пишет, что они тождественны. Однако, Идеал-Себя он выделяет в качестве отдельного понятия.
Подумала об этом в контексте разделения во французском языке таких местоимений как je (Я) и soi (Себя). Далее, если обращаться к Сартру, то он так же наделяет оба эти понятия разным смыслом. Вслед за Хайдеггером Сартр выделяет 2 уровня рефлексии:
1. Тетическое познание
2. Нететическое познание.
И soi как раз появляется на нететическом уровне. Он говорит о «Себя» как об особой характеристике нашего опыта, которая наделяет его значением быть моим опытом. Это еще не само Я (je), как таковое, но это возможность к пониманию того, что что-то является моим, первые шаги к рефлексии в концепции Я. Сартр более красиво пишет про это как - «Это особая освещенность лучами Я».
Je (Я) же понимается как то, что позволяет нам наш рефлексивный опыт обобщить, концептуализировать его.
И далее Бержере пишет, что Идеал-Я - это про то, когда наше либидо обращено на объект. То есть, когда «я должен быть как объект». В то время как Идеал-Себя - это либидо, направленное на себя.
И тогда, можно сделать допущение о том, что Идеал-Себя есть то самое место, которое позволяет осознать себя, как бы отделить себя от объекта, от того, чем Я наделено от объекта. Это то самое место, где впервые зарождается нечто, присваиваемое самому себе. Тогда Я имеет как нечто свое (Себя), так и то, что оно присвоило от объекта/другого.
Далее, мы можем обратиться к диалектике Гегеля. В философии Гегеля «Я» не статично, а становится в процессе диалектического развития. «Я» не является чем-то изначально завершенным, но является процессом. Этот процесс проистекает через осознание себя в отношениях с другим. «Я» возможно только через взаимодействие с «не-Я». (здесь можно так же сделать отсылку на Лейбница «Pourquoi il y a quelque chose plutôt que rien?»).
Так же, Гегель различает «Я» как индивидуальное, так и универсальное. Он говорит о причастности «Я» к некоему универсальному разуму, пределом которого является включение в структуру абсолютного духа. Гегель говорит о том, что наше «Я» имеет движение от индвидуального-к универсальному-к абсолютному. В то же время, это стремление не линейно, но пребывает в постоянном диалектическом взаимодействии.

Попался хороший пассаж в «Воротах Расёмон» Акутогавы:

«Однако этот хозяин несколько дней назад уволил его. Как уже говорилось, в то время Киото запустел необычайно. И то, что слугу уволил хозяин, у которого он прослужил много лет, было просто частным проявлением общего запустения. Поэтому, может быть, более уместно было бы сказать не «слуга пережидал дождь», а «слуга, загнанный дождём под крышу ворот, сидел как потерянный, не зная, куда деться».

Это потрясающий пример того, как можно придавать «объем» психическому. Как за счет слова развертывается целая картина внутренних переживаний персонажа.

Здесь хочется добавить, что психоанализ работает через слово. Что слово - это его основной инструмент. Однако, это не так.
Если мы будет следовать за современной клиникой и метапсихологией в ПА, то мы делаем допущение о том, что репрезентации и ассоциации есть всегда. И ассоциирует пациент далеко не всегда через одни лишь слова.

Это отдельная большая тема, о которой я буду писать и далее в течение этого года.
Частично затронула тему подобной клинической работы в посте про работу с пограничной структурой.

Из текста Рене Руссийона «Le Trauma», 1999:

Le corps est la mémoire vive de l’expérience traumatique, un espace où le psychique échoue à symboliser et devient symptôme

мой перевод:
Тело - это живая память о пережитом травматическом опыте, это пространство, где психическое не может символизировать этот опыт и он превращается в симптом

Здесь Руссийон говорит о том, что травма сохраняется в теле, если она не может быть символически осмыслена (архаический, довербальный период). И различные телесные проявления могут быть выражением этого не символизированного травматического опыта.

И далее в тексте Paradoxes et situations limites, 2008 он пишет:

Le processus de symbolisation est la clé de l’intégration de l’expérience affective et corporelle dans l’appareil psychique

мой перевод:
Процесс символизации - это ключ для интеграции аффективного и телесного опыта в психическом аппарате.

При работе с подобными симптомами мы должны искать пути для того, чтобы говорить с архаическом на одном языке. Говорить там, где еще нет слов.

Работа Entre acte et parole, 2016:

Le retour à l’expérience corporelle dans l’analyse est une tentative de relancer la symbolisation là où elle a été interrompue.

мой перевод:
Возврат к телесному опыту в анализе - это попытка восстановить символизацию там, где она была прервана.

Еще статья про то, что БАР и МДП - это не одно и тоже. 👇🏻

Значение и обоснованность понятий биполярного спектра часто ставится под сомнение. Эти опасения часто отражают неправильные представления о концепции биполярного спектра и об истории данной психиатрической нозологии. В данном обзоре мы предлагаем взглянуть на концепцию биполярного расстройства с новой перспективой, которая стремится ясно описать концепции биполярного спектра и устранить заблуждения, касающиеся этого вопроса.

Читать подробнее про то, почему биполярное расстройство – это не маниакально-депрессивное заболевание.