Ситуация грустная и будет очень интересно почитать финальный отчет (спасибо что есть организации которые действительно уделяют этому силы), но нас в первую очередь интересует что должен делать first responder. Сложность и контроль сцены с особенностями менталитета оставим в стороне, поговорим исключительно о догоспитальной медицине.
Отравление болотными газами это в первую очередь отравление сероводородом. Это бесцветный газ с характерным запахом тяжелее воздуха, который скапливается в выгребных ямах, септиках и прочих местах биологических отходов. На физиологическом уровне:
—При низкой концентрации раздражает слизистые,
—С повышением концентрации начинаются эффекты на уровне ПНС (например, может выжечь олфакторный нерв, и пациенты теряют нюх) и ЦНС (головокружение, головная боль, тошнота, рвота)
—При критических концентрациях возрастает оксидативный стресс и образование свободных радикалов (внутриклеточные pathways для переработки газа перестают справляться), и это приводит к некрозу миокарда (инфаркт) и тканей легких (отек).
—Наиболее смертоносный эффект связан с тем, что сероводород блокирует процессы внутриклеточного аэробного дыхания в митохондриях, то есть организм больше не может вырабатывать достаточно энергии для жизнедеятельности, эффект очень схожий с отравлением цианистым калием.
Что делать при отравлении сероводородом?
В первую очередь устранить источник отравления и отвести пострадавшего в безопасное место. Перед началом стабилизации в амбулансе *обязательно* провести первичную деконтаминацию, то есть удалить всю одежду пострадавшего и вентилировать машину, чтобы самим не надышаться.
Стабилизация может быть поддерживающая (кислород, атропин/вазопрессоры, вв/растворы, коррекция ацидоза, интубация, СЛР) и специфическая, когда мы хотим напрямую повлиять на механизм отравления, идеально обратить его вспять.
На уровне больницы антидот для сероводорода это нитрит натрия (NaNO2), 300 мг внутривенно в течении нескольких минут. Он приводит к образованию в крови метгемоглобина (fe2+->fe3+), который не может связываться с кислородом, но отлично связывается с молекулами сероводорода, образовывая сульфметгемоглобин, который менее токсичен сероводорода. Введение должно быть как можно быстрее, потому что уровень токсичности растет очень быстро, и при отложенной введении эффективность становится сомнительной. Второй линией рекомендуют использовать метилен синий и барокамеру для повышенной оксигенации органов.
Проблема в том, что у нас на уровне скорой нет нитрита натрия (как и большинства специфических антидотов), но зато у нас есть набор для оказания помощи при отравлении продуктами горения и/или цианидом, с которыми мы встречаемся намного чаще. Набор состоит из тиосульфата и гидроксикобуламина (цианокит), и вроде бы не имеет отношения к сероводороду, но с другой стороны тоже призван восстанавливать потенциал клеточного аэробного дыхания. Что если ввести его при отравлении сероводородом?
Тиосульфат это метаболит сероводорода в здоровом организме (то есть продукт расщепления сероводорода), кроме того, что он служит связывающим звеном для цианида в крови за счет активации фермента роданиза и связывания тиосульфата с цианидом и образования нетоксичного тиоцианата, который выводится из организма, он никак не влияет на уровень сероводорода. Более того, введение тиосульфата наверняка испортит анализы крови, потому что уровень тиосульфата используется для определения степени отравления сероводородом. С другой стороны, есть небольшие исследования которые показывают, что при высокой концентрации сероводорода в крови тиосульфат служит катализатором активации кардио- и нейро-протективных эффектов, а так же сам по себе является мощным антиоксидантом. Вопрос только в том, насколько эти эффекты значительные, и насколько ради них стоит изменять приоритеты и тратить время на введение тиосульфата.
Отравление болотными газами это в первую очередь отравление сероводородом. Это бесцветный газ с характерным запахом тяжелее воздуха, который скапливается в выгребных ямах, септиках и прочих местах биологических отходов. На физиологическом уровне:
—При низкой концентрации раздражает слизистые,
—С повышением концентрации начинаются эффекты на уровне ПНС (например, может выжечь олфакторный нерв, и пациенты теряют нюх) и ЦНС (головокружение, головная боль, тошнота, рвота)
—При критических концентрациях возрастает оксидативный стресс и образование свободных радикалов (внутриклеточные pathways для переработки газа перестают справляться), и это приводит к некрозу миокарда (инфаркт) и тканей легких (отек).
—Наиболее смертоносный эффект связан с тем, что сероводород блокирует процессы внутриклеточного аэробного дыхания в митохондриях, то есть организм больше не может вырабатывать достаточно энергии для жизнедеятельности, эффект очень схожий с отравлением цианистым калием.
Что делать при отравлении сероводородом?
В первую очередь устранить источник отравления и отвести пострадавшего в безопасное место. Перед началом стабилизации в амбулансе *обязательно* провести первичную деконтаминацию, то есть удалить всю одежду пострадавшего и вентилировать машину, чтобы самим не надышаться.
Стабилизация может быть поддерживающая (кислород, атропин/вазопрессоры, вв/растворы, коррекция ацидоза, интубация, СЛР) и специфическая, когда мы хотим напрямую повлиять на механизм отравления, идеально обратить его вспять.
На уровне больницы антидот для сероводорода это нитрит натрия (NaNO2), 300 мг внутривенно в течении нескольких минут. Он приводит к образованию в крови метгемоглобина (fe2+->fe3+), который не может связываться с кислородом, но отлично связывается с молекулами сероводорода, образовывая сульфметгемоглобин, который менее токсичен сероводорода. Введение должно быть как можно быстрее, потому что уровень токсичности растет очень быстро, и при отложенной введении эффективность становится сомнительной. Второй линией рекомендуют использовать метилен синий и барокамеру для повышенной оксигенации органов.
Проблема в том, что у нас на уровне скорой нет нитрита натрия (как и большинства специфических антидотов), но зато у нас есть набор для оказания помощи при отравлении продуктами горения и/или цианидом, с которыми мы встречаемся намного чаще. Набор состоит из тиосульфата и гидроксикобуламина (цианокит), и вроде бы не имеет отношения к сероводороду, но с другой стороны тоже призван восстанавливать потенциал клеточного аэробного дыхания. Что если ввести его при отравлении сероводородом?
Тиосульфат это метаболит сероводорода в здоровом организме (то есть продукт расщепления сероводорода), кроме того, что он служит связывающим звеном для цианида в крови за счет активации фермента роданиза и связывания тиосульфата с цианидом и образования нетоксичного тиоцианата, который выводится из организма, он никак не влияет на уровень сероводорода. Более того, введение тиосульфата наверняка испортит анализы крови, потому что уровень тиосульфата используется для определения степени отравления сероводородом. С другой стороны, есть небольшие исследования которые показывают, что при высокой концентрации сероводорода в крови тиосульфат служит катализатором активации кардио- и нейро-протективных эффектов, а так же сам по себе является мощным антиоксидантом. Вопрос только в том, насколько эти эффекты значительные, и насколько ради них стоит изменять приоритеты и тратить время на введение тиосульфата.
👍8❤2
С цианокитом, который вроде бы тоже никакого отношения не имеет к сероводороду, ситуация несколько проще: есть небольшое исследование на овцах, которое показывает, что введение 5 грамм цианокита в/в в течении 10 минут после отравления повышает ионотропность сердца и в разы снижает вероятность остановки сердца и PEA. Мы понимаем, что это class B или даже C, но лучше то все равно ничего нет.
В случае этих пожарных не думаю что что-либо из написанного выше имело бы какой-то смысл, по-моему мнению они умерли сильно до того, как перестали дышать и их достали, но в любой другой ситуации стоит держать эти варианты и понимать механизм действия, чтобы убедить медицинский контроль дать разрешение на неочевидные, но потенциально спасительные процедуры.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559264/
https://wwwn.cdc.gov/TSP/MMG/MMGDetails.aspx?mmgid=385&toxid=67
https://emedicine.medscape.com/article/815139-medication?form=fpf#2
https://emedicine.medscape.com/article/815139-medication?form=fpf#2
P.S. Я несварщик токсиколог, я только маску подержать простой парамедик, и биохимия не самая сильная моя сторона, поэтому буду рад любой правке и обсуждению.
В случае этих пожарных не думаю что что-либо из написанного выше имело бы какой-то смысл, по-моему мнению они умерли сильно до того, как перестали дышать и их достали, но в любой другой ситуации стоит держать эти варианты и понимать механизм действия, чтобы убедить медицинский контроль дать разрешение на неочевидные, но потенциально спасительные процедуры.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559264/
https://wwwn.cdc.gov/TSP/MMG/MMGDetails.aspx?mmgid=385&toxid=67
https://emedicine.medscape.com/article/815139-medication?form=fpf#2
https://emedicine.medscape.com/article/815139-medication?form=fpf#2
P.S. Я не
NCBI Bookshelf
Hydrogen Sulfide Toxicity
Hydrogen sulfide is a highly flammable, colorless, and toxic gas found naturally in sewage, swamps, manure gas, hot springs, geysers, and volcanoes. The toxic gas is found in the oil and gas industries and is used in food processing, paper mills, and tanneries.…
👍2
Цианокит, который лежит у нас в каждой интенсивке, 5 грамм в/в взрослым, 70 мг/кг детям, готовить аккуратно, потому что иначе все вокруг, включая пациента, одежду, лица и личные вещи, будет в красных пятнах цианокита, который не выводится.
P.S. Сначала я тут написал что педиатрическая дозировка 75 мг/кг, но поправился, потому что она 70 мг/кг. 75 мг/кг это наш "rule of thumb": цианокит это флакон на 5000 мг в 200 мл, то есть в каждом миллилитре есть 25 мг, а значит ребенок примерно должен получить 3 мл/кг, что и получается 75 мг на кг. Немного больше чем нужно, но отлично экономит время во время стабилизации детей, которых мы не особо знаем и не очень любим, потому что педиатрии у нас, к счастью, не так много.
P.S. Сначала я тут написал что педиатрическая дозировка 75 мг/кг, но поправился, потому что она 70 мг/кг. 75 мг/кг это наш "rule of thumb": цианокит это флакон на 5000 мг в 200 мл, то есть в каждом миллилитре есть 25 мг, а значит ребенок примерно должен получить 3 мл/кг, что и получается 75 мг на кг. Немного больше чем нужно, но отлично экономит время во время стабилизации детей, которых мы не особо знаем и не очень любим, потому что педиатрии у нас, к счастью, не так много.
👍7❤1
Ну вот и Слава Б-гу все удачно разрешилось и медстраховку для беженцев продлили до конца года, как минимум 👌👏👍
https://news.1rj.ru/str/Trueisrael/14604
https://news.1rj.ru/str/Trueisrael/14604
Telegram
Израильские трудовыебудни
Правительство возобновило действие бесплатных медицинских страховок для беженцев из Украины.
Беженцев из Украины в Израиле - 14213, из них 3600 старше 65 лет и примерно 1500 несовершеннолетних.
Бюджет составит около 100 миллионов шекелей до конца 2023.…
Беженцев из Украины в Израиле - 14213, из них 3600 старше 65 лет и примерно 1500 несовершеннолетних.
Бюджет составит около 100 миллионов шекелей до конца 2023.…
👍10😢1
14-ого сентября на базе медцентра Hartford пройдет виртуальная двухчасовая лекция по экстренной хирургической помощи (на английском, естественно 🤷🏻♂️, но бесплатно 😉).
Запись по линку:
https://hartfordhealthcare.org/LenworthJacobsLecture
Запись по линку:
https://hartfordhealthcare.org/LenworthJacobsLecture
👍6
"Вэйн" - этот амбуланс мой ровесник, но я все же немного рад, что пережил его. Об эргономике тогда ещё даже фантасты не думали😏
Источник фото
Источник фото
😁2
Сегодня волонтерю с парамедиком Амирамом. Когда-то в стародавние времена, он был моим стажёром, а теперь он учит меня новым лекарствам на реанемобиле 🚑, о которых я не знал.
Пока что был лишь один вызов к трехнедельной малышке👼, которая поперхнулась во сне. Первый ребенок в семье и новоиспечённая мама забила тревогу. Приехали. Ребенок розовый, не горячий, спокойный, дышит нормально, лёгкие хорошо прослушиваются, даже смогли измерить сатурацию на ноге, хотя я ей не особе доверяю.
Отвезли в городской медпункт, где врач ее тоже осмотрел, измерил температуру и успокоил маму, что все нормально. Теперь нас ждёт на станции пицца 🍕 и кофе ☕👌
Пусть так и продолжается 😏
Пока что был лишь один вызов к трехнедельной малышке👼, которая поперхнулась во сне. Первый ребенок в семье и новоиспечённая мама забила тревогу. Приехали. Ребенок розовый, не горячий, спокойный, дышит нормально, лёгкие хорошо прослушиваются, даже смогли измерить сатурацию на ноге, хотя я ей не особе доверяю.
Отвезли в городской медпункт, где врач ее тоже осмотрел, измерил температуру и успокоил маму, что все нормально. Теперь нас ждёт на станции пицца 🍕 и кофе ☕👌
Пусть так и продолжается 😏
👍17❤3
Вы любите науку и ролики на YouTube? Отлично! Потому что у самого известного медицинского журнала New England Journal of Medicine есть канал в YouTube 😉:
https://youtube.com/@NEJMgroup
Несколько интересных лекций и небольших видео, которые были интересны:
1. Использование стероидов для лечения пневмонии
2. Как готовиться к экзаменам
3. Признак Човстика и признак Трусоу при гипопаратайроидизме
и ещё много разного и интересного🤗 (но на английском 🤷🏻♂️)
https://youtube.com/@NEJMgroup
Несколько интересных лекций и небольших видео, которые были интересны:
1. Использование стероидов для лечения пневмонии
2. Как готовиться к экзаменам
3. Признак Човстика и признак Трусоу при гипопаратайроидизме
и ещё много разного и интересного🤗 (но на английском 🤷🏻♂️)
YouTube
Hydrocortisone in Severe Pneumonia | NEJM
Glucocorticoids can help mitigate the adverse consequences of pneumonia, but whether they can reduce mortality in severe community-acquired pneumonia is unknown.
New research findings are summarized in a short video.
To see the full article, follow this…
New research findings are summarized in a short video.
To see the full article, follow this…
👍5
Израильский телеграм.
Все лучшее в одной папке.
❤️ Мой Израиль — об Израиле и евреях: современность, история, культура, персоны, юмор.
👩 Знакомства в Израиле — знакомства с русскоязычными в Израиле.
💪 Учим иврит вместе с Тимуром — твой харизматичный тренер иврита.
🇮🇱 Strana.co.il — интересные и актуальные новости Израиля и мира.
🔤 Слова на иврите каждый день — слова это главная составляющая любого языка.
🔙 Путь репатрианта 2023 — 350+ постов про документы, работу, бизнес, медицину, образование, льготы и бесплатные консультации.
✍️️️ Продавец фиников — телеграм-канал Аркадия Майофиса.
🚑 ПарамедикИз — все о парамедиках Израиля и оказании первой помощи.
🪜 Лестница стиля — о культурной жизни: концерты, театры, музеи, выставки, мода и бьюти.
💰 Обмен валюты Израиль — частные объявления по обмену валюты. Курсы валют.
🍷 Вино по субботам — авторский гастроблог. Вино Израиля, винодельни, дегустации. Ликбез, где купить, сколько стоит.
📰 Dr. Alexander Tsinker — политический консультант, руководитель международного экспертного центра.
🚶♂️ ИКудаХайфа? — для тех, кто живет в Хайфе. Мы знаем ответ!
🚶♂️ ИКудаИерусалим? — для тех, кто живет в Иерусалиме. На учебу, на работу и местную жизнь.
🚶♂️ ИКудаАшдод/Ашкелон? — для тех, кто живет в Ашдоде или Ашкелоне. Смотри и вливайся!
🚶♂️ ИКудаТель-Авив? — для тех, кто живет в Тель-Авиве. Здесь есть ключи в разные двери.
🚶♂️ ИКудаЕда? — здесь все о еде! Прикольные места, рекомендации посетителей, рецепты.
💸 Wild Buyers Израиль — канал крупнейшей израильской группы об онлайн-шопинге: скидки и купоны.
💻 Иврит с Interactiver — изучай иврит через смс и интерфейсы в игровых заданиях. 37+ интерактивов.
📚 Интеллектуальный Юмор — хорошие еврейские шутки для думающих людей.
🤔 ivrit4u — учитель иврита и Торы. Бот для изучения иврита, ульпан по ваучеру и индивидуально.
✍️️️ Марк Котлярский — русский и израильский писатель, драматург и публицист.
👩🏭 GVAHIM по-русски — актуальная информация о развитии карьеры, вакансии и анонсы полезных курсов и вебинаров.
😺 Израиль - нам всё ещё смешно — для тех кто любит юмор и Израиль.
💷 Работа в Израиле A.P.AL — Возможности и заработок в Израиле.
😂 Еврейский юмор — добрый и умный юмор от еврейского народа.
🎒 Израиль с Рюкзаком — все об Израильском туризме и активном отдыхе.
🛠 Работа Израиль — работа для русскоязычных в Израиле. Официальное трудоустройство.
🇮🇱 Все новости Израиля — лента новостей из самых популярных русскоязычных СМИ.
🌻 МамаЧат Израиля — чат для всех мам Израиля. Здесь мы обсуждаем и даем советы.
✌️ Dictatura_net — авторский новостной канал Феликса Гольберта.
🎁 Отдам даром Израиль — канал с объявлениями, где люди отдают и берут вещи бесплатно.
🎉 Афиша Израиль — более 700 спектаклей, концертов, шоу и других мероприятий в Израиле.
Сохраняйте подборку, подписывайтесь и делитесь с друзьями! Больше каналов в нашем Каталоге.
Все лучшее в одной папке.
❤️ Мой Израиль — об Израиле и евреях: современность, история, культура, персоны, юмор.
👩 Знакомства в Израиле — знакомства с русскоязычными в Израиле.
💪 Учим иврит вместе с Тимуром — твой харизматичный тренер иврита.
🇮🇱 Strana.co.il — интересные и актуальные новости Израиля и мира.
🔤 Слова на иврите каждый день — слова это главная составляющая любого языка.
🔙 Путь репатрианта 2023 — 350+ постов про документы, работу, бизнес, медицину, образование, льготы и бесплатные консультации.
✍️️️ Продавец фиников — телеграм-канал Аркадия Майофиса.
🚑 ПарамедикИз — все о парамедиках Израиля и оказании первой помощи.
🪜 Лестница стиля — о культурной жизни: концерты, театры, музеи, выставки, мода и бьюти.
💰 Обмен валюты Израиль — частные объявления по обмену валюты. Курсы валют.
🍷 Вино по субботам — авторский гастроблог. Вино Израиля, винодельни, дегустации. Ликбез, где купить, сколько стоит.
📰 Dr. Alexander Tsinker — политический консультант, руководитель международного экспертного центра.
🚶♂️ ИКудаХайфа? — для тех, кто живет в Хайфе. Мы знаем ответ!
🚶♂️ ИКудаИерусалим? — для тех, кто живет в Иерусалиме. На учебу, на работу и местную жизнь.
🚶♂️ ИКудаАшдод/Ашкелон? — для тех, кто живет в Ашдоде или Ашкелоне. Смотри и вливайся!
🚶♂️ ИКудаТель-Авив? — для тех, кто живет в Тель-Авиве. Здесь есть ключи в разные двери.
🚶♂️ ИКудаЕда? — здесь все о еде! Прикольные места, рекомендации посетителей, рецепты.
💸 Wild Buyers Израиль — канал крупнейшей израильской группы об онлайн-шопинге: скидки и купоны.
💻 Иврит с Interactiver — изучай иврит через смс и интерфейсы в игровых заданиях. 37+ интерактивов.
📚 Интеллектуальный Юмор — хорошие еврейские шутки для думающих людей.
🤔 ivrit4u — учитель иврита и Торы. Бот для изучения иврита, ульпан по ваучеру и индивидуально.
✍️️️ Марк Котлярский — русский и израильский писатель, драматург и публицист.
👩🏭 GVAHIM по-русски — актуальная информация о развитии карьеры, вакансии и анонсы полезных курсов и вебинаров.
😺 Израиль - нам всё ещё смешно — для тех кто любит юмор и Израиль.
💷 Работа в Израиле A.P.AL — Возможности и заработок в Израиле.
😂 Еврейский юмор — добрый и умный юмор от еврейского народа.
🎒 Израиль с Рюкзаком — все об Израильском туризме и активном отдыхе.
🛠 Работа Израиль — работа для русскоязычных в Израиле. Официальное трудоустройство.
🇮🇱 Все новости Израиля — лента новостей из самых популярных русскоязычных СМИ.
🌻 МамаЧат Израиля — чат для всех мам Израиля. Здесь мы обсуждаем и даем советы.
✌️ Dictatura_net — авторский новостной канал Феликса Гольберта.
🎁 Отдам даром Израиль — канал с объявлениями, где люди отдают и берут вещи бесплатно.
🎉 Афиша Израиль — более 700 спектаклей, концертов, шоу и других мероприятий в Израиле.
Сохраняйте подборку, подписывайтесь и делитесь с друзьями! Больше каналов в нашем Каталоге.
Telegram
Израиль+
Павел Замир invites you to add the folder “Израиль+”, which includes 33 chats.
👍4❤1
Пациентка лет 40, судя по строению тела и венам с хорошим наркоопытом.
Поздно вечером вытащили из моря, в полубессознательном состоянии, говорит несвязно, агитативная, дышит тяжело, вся в песке, потому что вытаскивали долго и тяжело. Анамнез тяжёлый, почти не отвечает на вопросы, только сказала что плавала почти час, несколько раз захлебнулась, на вопрос почему говорит что случайно далеко заплыла и кончились силы, все ответы с огромным знаком вопроса. Мне закинули ее пакет с вещами (внутри кроме полотенец несколько чужих паспортов, своего нет), я выгнал всех полицейских которые добивались номер ее паспорта, и начали осмотр.
При проверке сознание спутанное, агитативная, говорит несвязно, несколько раз вырвало морской водой, дышит в районе 30+ в минуту, сатурация в районе 65% без кислорода, аускультация пробулькиввет по всей площади лёгких, давление и пульс пока в норме, жалуется на холод и то, что очень хочет пить. На консервативный подход в виде кислородной неребризной маски и 25 литров кислорода в минуту отреагировала слабо, сатурация поднялась до 85%, но маску заливает морской водой и кислород выпаривает наружу. Пляж самый дальний от госпиталя, ехать минут 30, так что решаю начать движение, осмотр и переоценка по дороге, чтобы максимально сократить расстояние. Вены тяжёлые, огромные и воспаленные как у всех наркоманов, стенки толстые, просвет почти отсутствует, поставил катетер со второй попытки через 5 минут после начала эвакуации. Понимаю, что ехать минимум 20 минут, не довезем, количество воды в легких и падение уровня сознания закрывают "мосты" вроде Сипапа (кислородная маска высокого давления) и даже ЛМА, надо седатировать и интубировать.
Работаю один с водителем, сначала ввёл 100 мг кетамина в/в для DSI, чтобы немного расслабить и продышать, отреагировала хорошо, закрыли двери амбуланса, отстегнул и продавил ногой каталку до самых дверей, подтянули пациентку на самый край кровати, опустили спинку на 40 градусов, продышал мешком Амбу до сатурации 95% в течении нескольких минут, пора двигаться дальше. Сомневался по поводу веса и наркоманского опыта пациентки, боялся нестандартного ответа на нашу наркоту, но в итоге выдал ей 20 мг этомидата (недостаточно медленно так что получил тризмус на пару минут), ещё 200 мг кетамина и 6 мг мидазолама, она уснула но недостаточно. Дыхательный рефлекс остался, мышцы не расслабились до конца, но хоть показатели не упали. Деваться некуда, первая попытка. Открываю рот, он оказался обманчивым и почти не раскрывался (Маллампати между 3-4, что-то не то с анатомией, хотя снаружи и не скажешь), с трудом завёл ларингоскоп, повоевал с её мышцами, но все таки увидел дыхательные пути, и как только я их раскрыл, прямо из голосовых связок пошла вода потоком как из крана, даже с планктоном.
Понимаю что что-то надо менять, интубационная трубка вместе с ларингоскопом просто закрывают все поле зрения и понять что куда заводить просто невозможно. Достаём направляющую Бужи, пока готовим пытаюсь отсосать воду (ручным отсосом, потому что зачем нам в скорой нормальный вакуумный отсос, правда?) и почистить ротовую полость щипцами с марлей. Сатурация держится, рефлексы в целом отсутствуют, завожу ларингоскоп, Бужи с трубой во второй руке, только снова открываю ларингоскопом дыхательные пути, наружу выливается ведро воды.
Пациентка до конца не уснула, этомидат работать перестал, 300 кетамина и 6 милазолама ей недостаточно, мышцы напряжены, пытается продышиваться, изо рта льётся морская вода фонтаном, рокорониума (лекарство для полного расслабления мускулатуры) у нас нет. Ввожу остаток 200 мг кетамина, 4 мг мидазолама, продышиваю Амбу с маской до сатурации 93%+, страшно до жути (резервов нет, преоксигенация отсутствует, иди знай как она тебе сейчас на такие дозы ответит гемодинамически, дыхательные пути уплывают между пальцев). Через минуты три продышали, отсосали, завожу видеоларингоскоп и как только он внутри, камеру заливает и я больше ничего не вижу. Окей, ещё раз все этапы, завожу второй раз, пациентка воюет с ларингоскопом, вижу поток воды под эпиглоттисом и камеру снова заливает.
Поздно вечером вытащили из моря, в полубессознательном состоянии, говорит несвязно, агитативная, дышит тяжело, вся в песке, потому что вытаскивали долго и тяжело. Анамнез тяжёлый, почти не отвечает на вопросы, только сказала что плавала почти час, несколько раз захлебнулась, на вопрос почему говорит что случайно далеко заплыла и кончились силы, все ответы с огромным знаком вопроса. Мне закинули ее пакет с вещами (внутри кроме полотенец несколько чужих паспортов, своего нет), я выгнал всех полицейских которые добивались номер ее паспорта, и начали осмотр.
При проверке сознание спутанное, агитативная, говорит несвязно, несколько раз вырвало морской водой, дышит в районе 30+ в минуту, сатурация в районе 65% без кислорода, аускультация пробулькиввет по всей площади лёгких, давление и пульс пока в норме, жалуется на холод и то, что очень хочет пить. На консервативный подход в виде кислородной неребризной маски и 25 литров кислорода в минуту отреагировала слабо, сатурация поднялась до 85%, но маску заливает морской водой и кислород выпаривает наружу. Пляж самый дальний от госпиталя, ехать минут 30, так что решаю начать движение, осмотр и переоценка по дороге, чтобы максимально сократить расстояние. Вены тяжёлые, огромные и воспаленные как у всех наркоманов, стенки толстые, просвет почти отсутствует, поставил катетер со второй попытки через 5 минут после начала эвакуации. Понимаю, что ехать минимум 20 минут, не довезем, количество воды в легких и падение уровня сознания закрывают "мосты" вроде Сипапа (кислородная маска высокого давления) и даже ЛМА, надо седатировать и интубировать.
Работаю один с водителем, сначала ввёл 100 мг кетамина в/в для DSI, чтобы немного расслабить и продышать, отреагировала хорошо, закрыли двери амбуланса, отстегнул и продавил ногой каталку до самых дверей, подтянули пациентку на самый край кровати, опустили спинку на 40 градусов, продышал мешком Амбу до сатурации 95% в течении нескольких минут, пора двигаться дальше. Сомневался по поводу веса и наркоманского опыта пациентки, боялся нестандартного ответа на нашу наркоту, но в итоге выдал ей 20 мг этомидата (недостаточно медленно так что получил тризмус на пару минут), ещё 200 мг кетамина и 6 мг мидазолама, она уснула но недостаточно. Дыхательный рефлекс остался, мышцы не расслабились до конца, но хоть показатели не упали. Деваться некуда, первая попытка. Открываю рот, он оказался обманчивым и почти не раскрывался (Маллампати между 3-4, что-то не то с анатомией, хотя снаружи и не скажешь), с трудом завёл ларингоскоп, повоевал с её мышцами, но все таки увидел дыхательные пути, и как только я их раскрыл, прямо из голосовых связок пошла вода потоком как из крана, даже с планктоном.
Понимаю что что-то надо менять, интубационная трубка вместе с ларингоскопом просто закрывают все поле зрения и понять что куда заводить просто невозможно. Достаём направляющую Бужи, пока готовим пытаюсь отсосать воду (ручным отсосом, потому что зачем нам в скорой нормальный вакуумный отсос, правда?) и почистить ротовую полость щипцами с марлей. Сатурация держится, рефлексы в целом отсутствуют, завожу ларингоскоп, Бужи с трубой во второй руке, только снова открываю ларингоскопом дыхательные пути, наружу выливается ведро воды.
Пациентка до конца не уснула, этомидат работать перестал, 300 кетамина и 6 милазолама ей недостаточно, мышцы напряжены, пытается продышиваться, изо рта льётся морская вода фонтаном, рокорониума (лекарство для полного расслабления мускулатуры) у нас нет. Ввожу остаток 200 мг кетамина, 4 мг мидазолама, продышиваю Амбу с маской до сатурации 93%+, страшно до жути (резервов нет, преоксигенация отсутствует, иди знай как она тебе сейчас на такие дозы ответит гемодинамически, дыхательные пути уплывают между пальцев). Через минуты три продышали, отсосали, завожу видеоларингоскоп и как только он внутри, камеру заливает и я больше ничего не вижу. Окей, ещё раз все этапы, завожу второй раз, пациентка воюет с ларингоскопом, вижу поток воды под эпиглоттисом и камеру снова заливает.
👍7❤2
Время уходит, кетамин и мидазолам в такой "симпатичной" пациентке работают считанные минуты, весь рот заливает, вводить больше мне нечего. Окей, ещё раз отсос, завожу видеоларингоскоп прямо вместе с катетером отсоса, места во рту нет потому что она мышцы так и не расслабила, водитель работает отсосом, продавливаю ларингоскоп, вижу эпиглотис, под ним куча воды (планктон прямо светится в свете ларингоскопа), боюсь что снова камеру зальёт и больше попыток у меня не будет, кладу пальцы водителя на горло пациентке, продавливаю ими дыхательные пути пациентки себе навстречу, вижу эпиглоттис, за ним наконец вижу голосовые связки из которых вода льёт потоком, ввожу Бужи прямо в середину этого потока, как только он прошёл чувствую что пациентка напряглась значит скорее всего он на месте, силой завожу по нему трубу, раскрываю баллон, и прямо перед тем как подсоединить виральный фильтр с капнометрией и амбу, по трубе поднимается поток воды и начинает заливать все вокруг. Отсасываем прямо из трубы, подключаем систему, капнография нормальная а районе 60 mmhg, сатурация немного поднимается до 95%, продышивать сложно, давление упало до 100 систолического, пациентка воюет с трубой, говорю водителю чтобы просто ехал хуже мы всегда успеем сделать, остаюсь сзади один. Во время поездки одной рукой продышиваю, второй подключаю ПИП на 5, набираю фентанил и выдаю ей 50 мкг (не сильно помогает, давление опускается до 62 MAP), два раза меняю залитый виральный фильтр и три раза отсасываю из трубы, довозим вроде как даже с нормальными показателями.
Через час видел её на передаче в интенсивку, все так же воевала с трубой, заливала все водой из лёгких через забитый фильтр, сатурацию держала но давление упало до 40 (при мне поднялось до 60), гипернатремия в районе 180+ ммоль/г и гипотермия 34 градуса, рокорониум ей так и не выдали.
Что там с ней было дальше я не знаю, морали как обычно нет.
Через час видел её на передаче в интенсивку, все так же воевала с трубой, заливала все водой из лёгких через забитый фильтр, сатурацию держала но давление упало до 40 (при мне поднялось до 60), гипернатремия в районе 180+ ммоль/г и гипотермия 34 градуса, рокорониум ей так и не выдали.
Что там с ней было дальше я не знаю, морали как обычно нет.
👏29🔥6👍4😱1
ПарамИз🚑🩺🩹💉🚁
Время уходит, кетамин и мидазолам в такой "симпатичной" пациентке работают считанные минуты, весь рот заливает, вводить больше мне нечего. Окей, ещё раз отсос, завожу видеоларингоскоп прямо вместе с катетером отсоса, места во рту нет потому что она мышцы так…
Она выжила, и вроде даже без неврологических повреждений. Вчера в интенсивке провели экстубацию, показатели крови выровнялись, отека мозга или других метаболических проблем не было, пациентка недовольна и хочет домой, в моче показатели кокаина выше чем вся другая наркота которую мы в неё вкололи. Вот мы и выяснили, почему она не хотела седатироваться.
😱22👍2
Как говорил один мой ментор, выживаемость пациента обратно противоположное его вкладу в общество
👍25😁6🔥3