Решил немного про бюрократические моменты написать. А именно про те документы, которые нужно подписать на приеме у врача (не обязательно у психиатра). Речь пойдет о приеме в платных клиниках.
Итак, во-первых, это договор на оказание платных медицинских услуг. Он заключается исключительно в письменной форме. Договор в обязательном порядке содержит сведения об исполнителе, сведения о пациенте (заказчике), перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты, условия и сроки предоставления платных медицинских услуг, ответственность сторон за невыполнение условий договора, порядок изменения и расторжения договора, иные условия, определяемые по соглашению сторон.
Во-вторых это информированное добровольное согласие на осмотр (в моем случае врачом-психиатром) и согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации. Это такие вмешательства как измерение артериального пульса, давления, температуры, внешний осмотр, измерение роста, веса....
В-третьих, это согласие на обработку персональных данных. Этот документ нужен для того, чтобы медицинская организация могла вести медицинскую документацию согласно требованиям закона - амбулаторную карту, чтобы была возможной выписка рецептов, выдача рекомендаций и направлений. Т.к. везде фигурируют персональные данные.
Вышеперечисленные документы оформляются до визита. После визита, возможно, потребуется подписать согласие с рекомендациями, в случае если такие рекомендации предоставляются в письменном виде. Например, о том, что пациент проинформирован о назначенном ему лечении и т.п.

Сегодня поделюсь ссылками на калькуляторы лекарственных взаимодействий. Теми, которые есть в свободном доступе бесплатно. Привожу ссылки только на зарубежные ресурсы. Т.к. аналогичные российские все-таки разочаровывают.
Для примера, если взять комбинацию эсциталопрам (Ципралекс) и гидроксизин (Атаракс), то все 4 зарубежных источника (см. ниже) предупреждают о потенциальной опасности этой комбинации из-за удлинения интервала QT и повышения риска аритмии. В то время как российские (по крайней мере те, которые мне попались на глаза) этого взаимодействия "не замечают".
По практическому опыту могу сказать, что беспокоиться относительно безопасности комбинации препаратов есть смысл если калькулятор выдает взаимодействие уровня "Major". В этом случае, вероятно, схему лечения целесообразно пересмотреть. Взаимодействия уровня "Moderate" встречаются достаточно часто. И это не всегда плохо. В случаях противорезистентных комбинаций этого зачастую не избежать.
https://www.drugs.com/drug_interactions.html
https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker
https://www.webmd.com/interaction-checker/default.htm
https://go.drugbank.com/drug-interaction-checker

После вчерашнего приема размышлял о том, что жизненный путь может измениться если вовремя обратиться к психотерапевту. Была пациентка возраста 40+ с очень непростым детским опытом. Но я задумался, что если бы она лет в 18-20 обратилась к психотерапевту, то 1-2 года терапии могли бы направить жизнь в иное русло. Конечно, если бы обратиться в подростковом возрасте, работать с семьей, то это было бы еще эффективнее. Но я здесь рассуждаю, как специалист, работающий прежде всего со взрослыми. Но проблема в том, что у молодых людей этого возраста обычно нет самостоятельных финансовых возможностей для психотерапии. А их родителями эта тема зачастую игнорируется. Какие видите пути решения? С учетом того, что существует дефицит специалистов
#психотерапия #мысливслух

Важно учитывать то, что депрессивный эпизод может быть в рамках биполярного расстройства. Даже если очевидных (гипо)маниакальных состояний не было. Для примера, сегодня была на приеме пожилая женщина (70+), последние 20 лет почти постоянные депрессивные состояния, ремиссии короткие, многократные госпитализации, перепробованы почти все антидепрессанты. Ко мне обратилась год назад, для начала по стандарту назначил еще один антидепрессант без всякого эффекта, потом расценил как "латентную биполярность" и назначил кветиапин. И вот оно чудо! Через 2 недели состояние нормализовалось. И сейчас год в полной ремиссии, чего за последние 20 лет не было.
Случай не уникальный. Были похожие случаи, когда быстрый и хороший результат давал литий или ламотриджин. Но, опять-таки, повторюсь, что важно иметь в виду биполярное течение депрессии даже в отсутствии явных сведений о противоположных фаз
#БАР #нормотимики #психиатрия

В прошлый четверг был пост про то насколько настойчивым можно быть при отказе, а сегодня мы разберем вторую часть этого навыка из тренинга навыков диалектико-поведенческой терапии (DBT). Этот навык позволяет понять насколько настойчиво вы можете просить кого-то о чем-то. Проанализируйте ситуацию, в которой вы не знаете, насколько настойчивым вы можете быть при просьбе. Прочитайте нижеприведенные вопросы. Каждому ответу "ДА" соответствует монетка в 10 копеек. Просуммируйте, что получится после ответов.

1. Этот человек в состоянии дать или сделать то, что я могу? Если ДА, повышайте решительность просьбы (+10 коп.)
2. Добиться желаемого важнее, чем мои отношения с этим человеком? Если ДА, повышайте решительность просьбы (+10 коп.)
3. Если я попрошу, то я почувствую себя более компетентным и начну себя больше уважать? Если ДА, повышайте решительность просьбы (+10 коп.)
4. Обязан ли человек дать вам то, что вы хотите по правовому или моральному кодексу? Если ДА, повышайте решительность просьбы (+10 коп.)
5. Я обладаю полномочиями чтобы указывать этому человеку что ему делать? Если ДА, повышайте решительность просьбы (+10 коп.)
6. Соответствует ли то, о чем я прошу другого человека, вашим с ним отношениям? Если ДА, повышайте решительность просьбы (+10 коп.)
7. Важна ли моя просьба для моих долгосрочных целей? Если ДА, повышайте решительность просьбы (+10 коп.)
8. Я даю столько (или больше), сколько получаю от этого человека? Если ДА, повышайте решительность просьбы (+10 коп.)
9. Знаю ли я чего хочу? Собрал ли я достаточно информации для обоснования этой просьбы? Если ДА, повышайте решительность просьбы (+10 коп.)
10. Это удачное время для просьбы? (Человек в соответствующем настроении?) Если ДА, повышайте решительность просьбы (+10 коп.)

Теперь складываете количество имеющихся копеек. Их может совсем не быть (на все вопросы ответили "нет") или может накопиться целый "рубль" - (на все ответы "да"), но обычно получается какое-то промежуточное число от 10 до 90 копеек.
0-10 коп. - не просить, не намекать
20 коп. - намекнуть косвенно, принять отказ
30 коп. - намекнуть открыто, принять отказ
40 коп. - осторожно попросить, принять отказ
50 коп. - попросить вежливо, принять отказ
60 коп. - попросить уверенно, принять отказ
70 коп. - попросить уверенно, сопротивляться отказу
80 коп. - просить твердо, сопротивляться отказу
90 коп. - просить твердо, настаивать, вести переговоры, продолжать пробовать
1 руб. - требовать и не принимать никаких отказов в качестве ответа

Конечно, это лишь приблизительный алгоритм, но применив его несколько раз в разных ситуациях, вам станет понятней как это работает.
#DBT #навыки #психотерапия #диалектический_четверг

И как продолжение вчерашней темы про "просить" приведу цитату Федора Ефимовича Василюка:
«Просьба — тончайший психологический «организм», требующий в детстве долгой и тонкой педагогической настройки. В этом организме соединяются в смысловое единство надежда и доверие, смирение и достоинство, честность и самопознание, уважение и вера, внутренняя необходимость и свобода. Стоит одному из этих «органов» просьбы выйти из строя, и она превращается в свою противоположность. Без надежды человек вовсе не просит; без доверия не просит другого, а испытывает его; без смирения не просит, а требует; без достоинства не просит, а клянчит; без осознания внутренней необходимости просимого, существенности своей нужды не просит, а капризничает; без веры в бескорыстие другого — предлагает сделку; без уважения к его честности — идет на подкуп; без признания его свободы — хитро манипулирует или грубо шантажирует. Чем больше вдумываешься в психологическую сущность просьбы, тем больше понимаешь, что этот, такой привычный, такой повседневный феномен — есть настоящее чудо, одна из вершин, на которые способна подниматься человеческая душа.
В просьбе человек превосходит самого себя и создает один из высших типов отношений с другим».
#философское

Итак, по недавнему опросу оказалось два фаворита - пограничное и избегающее расстройства личности. Для меня это немного удивительно, т.к. предполагал уверенную победу в опросе пограничного расстройства (за счет большей известности в широких кругах). Поэтому напишу про оба. Но начну с пограничного

❗️Пограничное расстройство личности (ПРЛ) - borderline personality disorder - характеризуется нестабильностью межличностных отношений, самовосприятия и эмоций, а также импульсивностью.

Этому расстройству уделяется большое внимание специалистов, и оно, пожалуй, изучено более широко, чем любое другое расстройство личности. Распространенность ПРЛ в популяции около 1,5% (есть и более высокие цифры), а среди пациентов амбулаторного психиатрического приема около 10% (моя практика подтверждает эту цифру из литературы). Вопрос о гендерной распространенности является открытым. В США по данным амбулаторных приемов соотношение 3:1 в пользу женщин (у меня, наверное, 10:1). Но эпидемиологические данные говорят, что у мужчин и женщин распространенность ПРЛ примерно одинакова. Но женщины гораздо чаще обращаются за помощью.

❕Пациенты с ПРЛ имеют очень высокую коморбидность (сочетание с другими расстройствами). Порядка 85% пациентов с ПРЛ имеют критерии как минимум еще одного диагноза. Чаще всего это аффективные расстройства (депрессии и биполярное аффективное расстройство), тревожные расстройства, ПТСР и расстройства пищевого поведения (чаще у женщин), алкогольная и наркотическая зависимости (чаще у мужчин). Либо имеются критерии других личностных расстройств.

❓Причины ПРЛ (как и всех остальных психических расстройств) точно неизвестны. И традиционно, согласно биопсихосоциальной модели, предполагается, что это биологическая предрасположенность + факторы среды. Из факторов среды наиболее важным является детский травматический опыт, включая сексуальное насилие, физическое насилие, вербальное насилие, эмоциональную депривацию (пренебрежение значимыми людьми), а также потеря значимых лиц (например, смерть или уход из семьи одного из родителей).

❕❕Особенностью пограничного расстройства личности (в сравнении с другими личностными расстройствами) является то, что его симптомы максимально выражены в подростковом, юношеском и молодом взрослом возрасте (до 25 лет), а в дальнейшем их интенсивность существенно уменьшается. И по результатам исследований, через 10 лет от первой постановки диагноза критерии ПРЛ остаются лишь у 10% пациентов. Что в принципе ставит под сомнение валидность данного диагноза как личностного расстройства (по традиционным критериям). На этот счет есть несколько мнений, но об этом когда-нибудь позже.
#расстройства_личности #ПРЛ

Как проявляется пограничное расстройство личности (ПРЛ)
СТРАХ ПОКИНУТОСТИ. Пациенты с ПРЛ переживают бурю отрицательных эмоций, когда им кажется, что их игнорируют или отвергают. Страх покинутости и отчаянное желание быть вместе — основная черта пациентов с ПРЛ. Они очень плохо переносят одиночество и зачастую остаться без партнера (или близкого человека) даже на 1-2 дня является непереносимым
Одновременно с этим чертой пациентов с ПРЛ является СКЛОННОСТЬ ВНЕЗАПНО И РЕЗКО МЕНЯТЬ ТОЧКУ ЗРЕНИЯ. От идеализации до обесценивания может быть один шаг.
Следующее проявление - ТРУДНОСТИ С КОНТРОЛЕМ ЭМОЦИЙ. Отсюда другое название этого состояния — эмоционально-неустойчивое расстройство личности. Не в силах сдержать свой гнев, пациенты с ПРЛ часто реагируют агрессивно, особенно на эмоционально значимых людей. После реакций гнева может наступать чувство глубокой вины и отчаяния, на фоне которого пациенты прибегают к самоповреждению или употреблению алкоголя/наркотиков.
При пограничным расстройстве присутствуют почти постоянные КОЛЕБАНИЯ НАСТРОЕНИЯ. Часто отмечаются подъемы настроения, которые могут напоминать гипоманиакальные эпизоды при биполярном расстройстве. Но при пограничном расстройстве изменения в настроении (дисфория, гнев, тревога, депрессивные симптомы) обычно длятся всего несколько часов.
Типичным проявлением является ИМПУЛЬСИВНОСТЬ. Может проявляться расстройствами пищевого поведения, небезопасным вождением авто, случайным сексом, чрезмерной тратой денег.
Одним из проявлений импульсивности могут быть СУИЦИДАЛЬНЫЕ НАМЕРЕНИЯ И САМОПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ (селфхарм). Причиной является все тот же страх оказаться покинутым, чувство отверженности, разочарование в значимом человеке. Самоповреждение — попытка боль эмоциональную, нестерпимую, заменить на боль физическую, которую перенести легче. Самоповреждающее поведение, суицидальные тенденции и склонность к импульсивным рискованным поступкам приводят к тому делает пограничное расстройство личности потенциально опасным для жизни состоянием.

👉Диагностика пограничного расстройства личности (ПРЛ)
По DSM-V достаточно 5 критериев из 9
1️⃣ Отчаянные усилия избежать состояния покинутости (реальной или воображаемой)
2️⃣ Нестабильные, интенсивные отношения, с периодами идеализации и обесценивания другого
3️⃣ Нестабильная самооценка или самоощущение
4️⃣ Импульсивность в ≥ 2 сферах, в которых пациент может наносить себе вред (небезопасный секс, переедание, опасное вождение)
5️⃣ Повторяющееся суицидальное поведение, жесты, угрозы, или самоповреждение
6️⃣ Быстрое изменение настроения, длящееся обычно всего несколько часов и редко больше нескольких дней
7️⃣ Стойкое чувство пустоты
8️⃣ Неадекватно сильный гнев или неконтролируемый гнев
9️⃣ Временные параноидальные мысли или серьезные диссоциативные симптомы, вызванные стрессом
#расстройства_личности #ПРЛ

Как лечить пограничное расстройство личности (ПРЛ)?
🆗 Основной метод — психотерапия
Основным лечением ПРЛ является психотерапия. Она способствует предотвращению суицидального поведения и самоповреждений, снижает выраженность аффективных проявлений, улучшает качество жизни пациентов.

Эффективными (научно доказанными) при ПРЛ, являются следующие виды психотерапии:
1️⃣ Диалектическая поведенческая терапия (DBT)
2️⃣ Схема-терапия
3️⃣ Специализированный протокол когнитивно-поведенческой терапии для пациентов с ПРЛ
4️⃣ Терапия, сфокусированная на переносе
5️⃣ Терапия, основанная на ментализации

На описание каждого метода применительно к работе с ПРЛ потребуются отдельные посты. Поэтому решил ограничиться просто их перечислением.

Лекарственные препараты — дополнительный метод помощи пациентам с ПРЛ
Фармакотерапия при ПРЛ является дополнительным методом лечения и направлена прежде всего на отдельные проявления — депрессию, тревогу, инсомнию, перепады настроения. Универсальных и рекомендованных комбинаций и схем лечения не существует. Могут применяться любые группы фармакологических препаратов — антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимики и антипсихотики.
#расстройства_личности #ПРЛ

Сегодня расскажу про второго фаворита в недавнем голосовании. Это избегающее расстройство личности. Его также называют тревожным или уклоняющимся. Как и все специфические расстройства личности, этот диагноз доживает свои последние годы в таком понимании. Вскоре вступит в силу новая классификация МКБ-11 и там личностные расстройства будут представлены совсем по-другому (более удобно и корректно на мой взгляд). Но об этом расскажу позже.
Итак, чем же характеризуется тревожное (избегающее) расстройство личности. Судя по названию, тем, что основная эмоция это тревога, а основной способ совладания с ней (копинг) это избегание. Почти верно. Но все-таки есть важное уточнение. Основной эмоцией при избегающем РЛ все-таки является стыд, связанный с ощущением собственной неполноценности (неправильности). А тревога по отношению стыду обычно является вторичной эмоцией. Поэтому я в дальнейшем буду называть это РЛ избегающим.

Если посмотреть на диагностические критерии избегающего РЛ по DSM-5, то там мы увидим следующее.

1️⃣Избегание профессиональной деятельности, которая требует значимых межличностных контактов, из-за страха критики, осуждения или отвержения. Т.е. пациенты будут предпочитать те профессии, которые не предполагают близкого общения с большим количеством людей. Также предпочтение будет отдаваться работе, где возможна удаленка. Например, работа фрилансера-копирайтера, библиотекаря, программиста будет иметь больше предпочтения, чем работа в сфере продаж, руководстве людьми или преподавании.
2️⃣Нежелание человека иметь дело с другими людьми без уверенности в том, что он им понравится. Это может приводить к поиску одобрения чтобы произвести хорошее впечатление. Впрочем, если отношения все же сложились, то они могут быть очень теплыми и поддерживающими.
3️⃣Сниженная самооценка и, как следствие, избегание завязывания близких отношений из страха отказа, высмеивания. В принципе, по этой же причине, пациентам с избегающим РЛ очень сложно начать психотерапию. И неудачный опыт на первых сессиях может привести к тому, что пациент убегает из терапии, по сути не начав ее.
4️⃣Озабоченность возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях. У пациентов с избегающим РЛ очень высокая потребность в одобрении другими. Но зачастую страх получить неодобрение еще сильнее. Они чрезвычайно чувствительно реагируют на критику. И в случае получения критики могут очень длительно прокручивать эту ситуацию в своем воображении.
5️⃣Скованность в новых социальных ситуациях из-за чувства неадекватности. Очень сложно проявлять спонтанность и эмоции. Например, сложно танцевать или петь в публичных местах. Эта скованность приводит к подавлению любых эмоциональных проявлений. Например, у пациентов с избегающим РЛ могут быть большие проблемы с выражением своего гнева.
6️⃣Восприятие себя как человека социально неумелого, неприятного как личность или «второсортного» по отношению к окружающим. Очень тяжелое чувство ощущения своей дефективности и ненормальности, которое и порождает чувство стыда.
7️⃣Повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься новой деятельностью, так как это может укрепить чувство стыда. Может избегаться любая ситуация, в которой есть риск "не справиться".
#расстройства_личности #избегание

Продолжим про избегающее расстройство личности. Основная поведенческая стратегия - это избегание. По своей сути избегание это попытка скрыться от собственных мыслей, чувств, воспоминаний, телесных ощущений и других внутренних переживаний. Избегающее поведение очень многогранно. Вот наиболее типичные примеры избегания:
1️⃣Откладывание важного дела из-за страха не справиться с ним
2️⃣Избегание социальных ситуаций и любых взаимодействий с другими людьми из-за страха оценки
3️⃣Невовлеченность в содержательный диалог с другим из-за сканирования признаков опасности вовне
4️⃣Сложность с тем, чтобы «присоединиться» к другому и поддерживать близкие отношения из-за попыток избежать чувства уязвимости
5️⃣Длительное пребывание в созависимых, абьюзивных и подобных отношениях, как попытка избежать дискомфорта, вины и потенциального чувства одиночества, которое может повлечь за собой разрыв
6️⃣Употребление алкоголя и наркотиков как способ "забыться" и отвлечься от реальности
7️⃣"Залипание" в соцсетях или в просмотрах сериалов, просмотр порнографии и навязчивая мастурбация
8️⃣Склонность к саморазрушительному поведению в попытке избежать чувства скуки, пустоты, никчемности. В данном случае разновидностью избегания могут быть самоповреждения или, например, рискованные действия - скоростное вождение автомобиля или совершение экстремальных поступков. Это вариант гиперкомпенсаторного поведения, в котором пациент "компенсирует" иные подавленные эмоции. Иногда это может приводить к ошибочной диагностике ПРЛ
9️⃣"Забывание" об основных обязанностях (например, личной гигиене, пробуждении, появлении на работе, покупке продуктов питания) из-за усилий, которые они требуют

Если говорить о причинах избегающего РЛ, то они традиционны - биологическая предрасположенность и факторы среды. Так например, эмоциональное пренебрежение в детстве (в частности, отвержение ребенка одним или обоими родителями) и отвержение в группе сверстников связаны с повышенным риском развития избегающим РЛ. Повышенная критика родителями (или другими значимыми взрослыми) и сравнение ребенка с другими тоже являются значимыми в развитии избегающего РЛ.

Распространенность избегающего РЛ точно не известна, но в доступных источниках мне попалась цифра в 2,4% (США). Первые симптомы избегающего РЛ обычно появляются в начальной школе и обычно принимаются за повышенную стеснительность. Но диагноз избегающего РЛ, как правило, устанавливается после достижения 18 лет.

В лечении избегающего РЛ основной подход это психотерапия. В основном, это длительный процесс, длящийся 1-2 года. В известной степени, терапия пациентов с избегающим РЛ может быть даже более сложной, чем при ПРЛ (о котором был пост вчера). Например, за счет выраженного избегания пациенту может требоваться достаточное время для того, чтобы привыкнуть к терапевту, начать ему доверять и свободно разговаривать о своих затруднениях. Медикаментозная терапия при избегающем РЛ второстепенна. В основном, это антидепрессанты группы СИОЗС для уменьшения выраженности тревоги. Либо же препараты, для лечения сопутствующих (коморбидных) расстройств.

Кстати, немного о них. О коморбидных избегающему РЛ расстройствах.
🔸Депрессивные расстройства, включая дистимию и повышенный риск послеродовой депрессии.
🔸Зависимости (алкогольная или наркотическая)
🔸Тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, социальная фобия)
🔸Расстройства обсессивно-компульсивного спектра
🔸Другие расстройства личности (особенно, зависимое и ананкастное)
🔸Расстройства пищевого поведения
#расстройства_личности #избегание

Запись на первичный прием на май и июнь завершена.
Запись на первичный прием на июль 2022 откроется 16 июня (четверг) в 09:00 по телефону 229-03-23 или +79304170288 (мессенджеры)

Итак, в нашем последнем опросе есть явный (и ожидаемый) победитель, 3 "середняка" и явный (тоже ожидаемый) аутсайдер. Поэтому сегодня будет пост про сертралин, а про остальные - когда-нибудь после (согласно занятому месту).

💊 Сертралин. Известен под брендовым торговым названием Золофт. Также имеются дженерики. В настоящее время в РФ доступны индийские Серената и Серлифт.
Входит в списки самых часто назначаемых и самых коммерчески успешных антидепрессантов. Не исключаю, что сертралин является самым часто назначаемым антидепрессантом в мире. Лень искать статистику на эту тему. Чем же он заслужил такую популярность? Если вкратце, то достаточно высокой эффективностью (причем при разных расстройствах) при неплохой переносимости и весьма низкой стоимости (по крайней мере в РФ на настящий момент).

✅ Для чего используется? Сертралин одобрен для использования при широком спектре состояний:
🔸депрессивных расстройствах,
🔸 паническом расстройстве,
🔸 обсессивно-компульсивном расстройстве,
🔸 посттравматическом стрессовом расстройстве,
🔸 социальных фобиях,
🔸 предменструальном дисфорическом расстройстве,
🔸 генерализованном тревожном расстройстве.

Основной механизм действия связан с повышением уровня серотонина. Прежде всего за счет подавления обратного захвата серотонина, десенсибилизирует серотониновые рецепторы, прежде всего 5-HT1A, так же связывается с сигма1-рецепторами и является слабым ингибитором обратного захвата дофамина, за счет чего повышает дофаминовую трансмиссию (есть данные, что этот эффект зависит от дозы).

Как и для большинства антидепрессантов начало терапевтического действия обычно не является немедленным, а часто отсроченным на 2-4 недели. Тем не менее, некоторые пациенты могут испытывать повышенную энергию или активизацию в начале лечения (от первых приемов препарата), но в таких случаях важно учитывать, что это может быть как собственно действие препарата, так и плацебо-реакция или наличие расстройства биполярного спектра. Обычно достаточный эффект наблюдается в течение 6-8 недель, если этого не происходит, то может требоваться повышение дозы, добавление другого препарата или смена препарата.

С чем возможны комбинации?
В случае частичного эффекта от приема сертралина его возможно комбинировать с другими препаратами для усиления (потенцирования) его действия.
Это например, тразодон и миртазапин. Особенно в тех, случаях, когда имеется сопутствующая бессонница (инсомния). В резистентных случаях возможна комбинация с литием, атипичными антипсихотиками и нормотимиками, а также с гормонами щитовидной железы. В случае тревоги возможно использование бензодиазепиновых транквилизаторов, габапентина, буспирона.

❗️Теперь о неприятном, а именно побочных действиях.
Как и других серотониновых препаратов на начальном этапе лечения могут отмечаться различные побочные эффекты. К счастью, они наиболее выражены в первые 1-2-3 недели приема и в дальнейшем, как правило, сглаживаются и в дальнейшем переносимость препарата является весьма неплохой. Чаще всего отмечаются побочные действия со стороны ЖКТ, например, тошнота и диарея, а также снижение аппетита и сухость во рту. Иногда отмечается бессонница, возбуждение и усиление тревоги (чаще при паническом расстройстве). Из долгосрочных побочных действий типична сексуальная дисфункция - снижение либидо, задержка эякуляции у мужчин, аноргазмия у женщин.
Из редких побочных эффектов можно отменить гипонатриемию у пожилых, снижение артериального давления и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, кровотечения (особенно в комбинации с препаратами, способствующими кровотечениям).
Из редких и серьезных эффектов важно учитывать способность сертралина повышать порог судорожного готовности и провоцировать эпилептические приступы (очень редко, я в своей практике встречал лишь однажды и там были другие отягчающие факторы). А также способность препарата индуцировать маниакальные эпизоды, поэтому при биполярном расстройстве не рекомендуется его использование (по крайней мере без сопутствующих стабилизаторов настроения). Ну и стоит добавить про то, что сертралин весьма редко у молодых пациентов (до 24 лет) может провоцировать возникновение суицидальных мыслей.
#антидепрессанты #СИОЗС #ПФТ #сертралин

Препарат используется в терапевтических дозах от 50 до 200 мг в сутки. Титруется постепенно, от небольшой дозы к более высокой. При паническом расстройстве, ПТСР, социальной фобии обычно титрация более медленная и начинают с небольших доз 12,5-25 мг. При ОКР используются, как правило, достаточно высокие дозы (близкие к максимальным). Прекращение препарата препарата медленное во избежание синдрома отмены - не быстрее, чем за неделю. Конкретные дозы и схемы приема лучше уточнять у своего лечащего врача.
Нельзя использовать вместе с ингибиторами МАО (это другая группа антидепрессантов) и тиоридазином (сонапаксом). С осторожностью комбинировать с нестероидными противовоспалительными препаратами (аспирин, парацетамол и им подобные), а также с варфарином. С осторожностью назначать, если в анамнезе были эпилептические приступы.

Препарат считается относительно безопасным как в детском (для ОКР зарегистрирован с 6-летнего возраста), так и в пожилом возрасте.

😍 Кому хорошо может подойти?
При депрессивных состояниях с заторможенностью, сниженной энергией, слабостью, повышенной сонливостью и повышенным аппетитом. Лучше воздержаться от его использования при выраженных нарушениях сна (или добавлять снотворные), а также синдроме раздраженного кишечника.

✅ Особенности препарата
За счет того, что в механизме действия присутствует обратный захват дофамина, то теоретически может быть эффективен для тех пациентов, у кого не было терапевтического ответа на другой СИОЗС. Также за счет этого реже вызывает так называемый СИОЗС-индуцированный синдром апатии.
Наилучшая документально подтвержденная сердечно-сосудистая безопасность среди всех антидепрессантов, доказана безопасность для пациентов с депрессией, недавно перенесших инфаркт миокарда.
Может чаще вызывать желудочно-кишечные побочные эффекты (особенно диарею) чем другие антидепрессанты
Сертралин может быть эффективен при приливах жара у женщин в перименопаузе.
Может достаточно тяжело переноситься пациентами с паническим расстройством, поэтому требуется более низкая начальная дозировка и "прикрытие" транквилизаторами или тразодоном.
#антидепрессанты #СИОЗС #ПФТ #сертралин

Что такое паническое расстройство?
Это достаточно распространенное состояние, которое относится к тревожным расстройствам. Пациенты с паническим расстройством чаще всего изначально обращаются к терапевтам, кардиологам, неврологам, в результате чего оказание им эффективной помощи затягивается. Основным (но заметим сразу не единственным) симптомом панического расстройства являются панические атаки – эпизоды сильнейшей тревоги, достигающие максимума в течении нескольких минут.

Как проявляются панические атаки?
Это приступ очень сильной тревоги, которая сопровождается тахикардией (учащением сердцебиения), повышением артериального давления (часто до очень высоких цифр), учащением и затруднением дыхания. Еще могут присутствовать неприятные ощущения в области живота, учащенное мочеиспускание (чаще сразу после панического приступа). Весьма часто при панических атаках возникает страх смерти или страх сойти с ума. Иногда может возникать такое явление как дереализация, когда окружающая обстановка кажется нереальной, изменившейся.

Паническое расстройство это только периодические возникающие панические атаки?
Нет. Панические атаки это важное, но не единственное проявление панического расстройства.
Помимо самих панических атак возникает так называемых страх ожидания, когда пациент часто находится в тревожном напряжении в ожидании приступа. И как следствие этого страха панической атаки возникает охранительное поведение, когда пациент с паническим расстройством начинает избегать ситуаций в которых паническая атака, по их мнению, более вероятна или более «опасна». Например, могут появляться страхи открытых пространств, торговых центров, общественного транспорта. Некоторые пациенты боятся оставаться одни, что связано с потребностью в контроле над ситуацией. Иногда пациенты с паническим расстройством пытаются чрезмерно контролировать свое здоровье. Например, многократно измеряют артериальное давление, практически ежедневно посещают врачей или вызывают бригаду скорой помощи, многократно проходят различное медицинское обследование в попытках выяснить причину этих состояний (в большинстве случаев не нужное им).
#паническое

Можно ли умереть от панической атаки?
Это один из самых главных страхов у пациентов с паническим расстройством и ответ на него однозначный. Нет! От панических атак умереть невозможно потому что они не являются проявлением никаких угрожающих жизни состояний.

Какие диагнозы могут ставиться вместо панического расстройства?
В большинстве случаев пациенты с паническим расстройствам обращаются к врачам терапевтического профиля или неврологам. Зачастую диагностируются несуществующие болезни типа «вегетососудистой дистонии» или «шейного остеохондроза», либо же ошибочно диагностируются сердечно-сосудистые заболевания, напримtр, «гипертоническая болезнь» или «аритмия» . Однако назначаемое лечение не дает желаемого эффекта. Поэтому нередкой является ситуация, когда молодой пациент приходит на прием с целым набором из 5-6 препаратов, направленных на снижение давления и нормализацию пульса.

Кто и как лечит паническое расстройство?
Как и другие тревожные расстройства (ранее они назывались неврозы) паническое расстройство лечат врачи-психиатры и психотерапевты. Существует два основных варианта лечения панического расстройства, которые обладают приблизительно равной эффективностью.

Фармакологический (с использованием лекарственных препаратов). В большинстве случаев это антидепрессанты и транквилизаторы. Их назначает врач индивидуально. Антидепрессанты в случае панического расстройства обычно назначают на срок от 6 месяцев до 3 лет. Транквилизаторы используются обычно на начальном этапе лечения в первые 2-3 недели. Обычно назначением лекарственной терапии при паническом расстройстве занимается врач-психиатр.

Психотерапевтический. Высокой эффективностью обладает метод когнитивно-поведенческой психотерапии. Он является одним из немногих методов психотерапии, эффективность которого доказана в научных исследованиях. Его суть в том, что происходит работа с ошибки мышления (дисфункциональными мыслями), вызывающими тревогу (когнитивная терапия) и работу с охрантиельным (избегающим) поведением (поведенческая терапия). Длительность курса когнитивно-поведенческой терапии при паническом расстройстве обычно около 10-15 сеансов
#паническое

Если говорить чуть более подробно про препараты при паническом расстройстве, то прежде всего это антидепрессанты группы СИОЗС (любой из них) и венлафаксин. Все они имеют достоверное преимущество перед плацебо. Из препаратов второй линии стоит отметить трициклические антидепрессанты и миртазапин. Для "прикрытия" первоначального эффекта СИОЗС в первые 2-3 недели целесообразно использование бензодиазепиновых транквилизаторов (но сейчас весьма сложно с выпиской рецептов на них).
Важной особенностью использования антидепрессантов при паническом расстройстве является то, что стартовые дозы должны быть меньше, чем для лечения депрессий или других тревожных расстройств. Это связано с повышенной чувствительностью пациентов с паническим расстройством к новым неприятным ощущениям, которые иногда могут дать антидепрессанты на начальном этапе лечения. В том числе это развивается по механизму "соматосенсорной амплификации", о котором я когда-то писал ранее.
Итак, стартовые дозы препаратов для лечения панического расстройства обычно такие - пароксетин 10 мг/сут, эсциталопрам 5 мг/сут, сертралин 25 мг/сут. На практике я иногда перестраховываюсь и в первые 2-4 дня назначаю еще более низкие - 5, 2,5 и 12,5 мг соответственно. Но в любом случае это не рекомендация для самолечения. И по вопросам медикаментозного лечения стоит проконсультироваться с врачом.
Длительность терапии обычно весьма большая. Как правило, эффект наступает через 6-8 недель от начала лечения. В любом случае, после стабилизации состояния рекомендуется поддерживающий прием препаратов длительностью от 6 до 12 месяцев. Есть данные, что поддерживающий период терапии до 3 лет, более эффективен с точки зрения достижения полной ремиссии.
Антидепрессанты это хорошо, но эффективность психотерапии панического расстройства это то, что в какой-то момент (уже более 10 лет назад) для меня стало откровением в моей практике. Про это надеюсь, еще написать отдельный пост
#паническое #СИОЗС #антидепрессанты