💗Смешанные состояния (Mixed features) - это эпизоды мании/гипомании или депрессии, которые сопровождаются симптомами противоположного полюса.

📖В различных классификациях наблюдаются разногласия для определения данного состояния. На русскоязычном пространстве это обычно называют «смешанной фазой», которую мы привыкли рассматривать как самостоятельную единицу (также в МКБ-10 это ..., текущий эпизод смешанного характера), а в DSM, например, «смешанные черты» - это спецификатор (дополнительные данные о диагнозе, уточнение), который указывает, что у больного БАР есть склонность к появлению смешанных черт того или иного полюса (не выделяется в отдельную фазу).

⭐️В любом случае, в смешанном состоянии происходит наложение друг на друга депрессивных и маниакальных симптомов из чего происходит совершенно новое, нетипичное состояние.
💫В литературе встречаются другие определения такого состояния: «ажитированная депрессия», «депрессия со скачкой идей», «мания со ступором» и др.

⭐Мания/гипомания со смешанными чертами – маниакальные или гипоманиакальные эпизоды, которые полностью соответствуют критериям мании или гипомании 💗 и имеют, по крайней мере, три из следующих симптома противоположного полюса (т.е. депрессии):
✅Подавленное настроение
✅Снижение интереса или удовольствия от большинства видов деятельности
✅Психомоторная заторможенность
✅Низкая энергия
✅Чрезмерное чувство вины или мысли о никчемности
✅Повторяющиеся мысли о смерти/самоубийстве

⭐Депрессия со смешанными чертами – депрессия, которая полностью соответствуют критериям развернутого депрессивного эпизода и сопровождается по крайней мере тремя из следующих маниакальных/гипоманиакальных симптомов:
✅Повышенное настроение
✅Завышенная самооценка или грандиозность
✅Многословность (больше чем обычно) или напористая речь
✅Поток идей (резкие смены тем на другие, основанные на понятных ассоциациях) или скачки мыслей;
✅Повышенная энергия или целенаправленная активность
✅Чрезмерное участие в деятельности, которая имеет высокий потенциал болезненных последствий (сексуальная расторможенность, большая трата денег, взятие огромных кредитных долгов и т.д.)
✅Снижение потребности во сне

🤗Смешанные черты необходимо дифференцировать от тревоги, РДВГ, ПРЛ.

❤️‍🩹Симптомы могут перемешиваться совершенно по-разному.
Например, у человека может быть ускоренное мышление и двигательная активность, речевой напор, сопровождающиеся сниженным настроением 🤩, негативными мыслями и невозможностью испытывать удовольствие. Или может присутствовать повышенное настроение в сочетании с медленными движениями 🤩. Может присутствовать низкая самооценка с одновременной требовательностью к другим, раздражительностью и агрессивным поведением. В таком состоянии больные могут быть и импульсивными 🤩 (что может напомнить нам чистую манию) – они совершают избыточную трату денег, становятся сексуально расторможенными, переедают, но эта симптоматика направлена не на получение удовольствия, а отвлекает человека от депрессивных, пессимистичных мыслей.

💭Смешанный эпизод, возникающий во время антидепрессивного лечения 💊 квалифицируется как смешанный, если не прекращается после окончания антидепрессивной терапии и все признаки присутствуют после того, как прямые эффекты антидепрессивной терапии должны пойти на убыль 🤩

🤩Во время "смешанки" могут возникать бред и галлюцинации, характерные для депрессивных и маниакальных эпизодов

💞Смешанные состояния могут возникать как сами по себе (из "ниоткуда"), так и развиваться на фоне чистых фаз.
Если это смешанная депрессия, то она может либо прекратиться ❌, либо перейти в обычную депрессивную фазу; если это смешанная мания – то она намного реже переходит в обычную манию.

🐱У людей с БАР со смешанными чертами больший риск присоединения тревожных расстройств и расстройств, связанных с употреблением ПАВ, а терапии они поддаются тяжелее, чем пациенты с чистыми фазами 😢

🤩Как заподозрить БАРную депрессию?

Из общих факторов можно выделить:
🔴Среди близких родственников у вас есть те, кто имеет в анамнезе БАР
🔴Если расстройство настроения началось в диапазоне 15-25 лет
🔴Если улучшения состояния не наступает после проведения нескольких курсов лечения антидепрессантами
🔴Если на фоне лечения антидепрессантами за короткий срок (до 2 недель) вы начинаете чувствовать себя очень хорошо (слишком хорошо)

Также депрессия может проявляться атипичной симптоматикой:
🤩Повышение аппетита, а за этим и набор веса
Данная симптоматика может проявляться по-разному: как в частом употреблении небольших количеств еды «все время кусочничаю», так и эпизодами с одномоментным приемом больших количеств пищи 🍿, безудержное стремление к поглощению пищи — «ужин как пир» ,«ем все, что под руку попадется», «открываю холодильник и хочу съесть все одновременно».
Для кого-то характерна преимущественно «углеводная жажда» 🤩 - повышенная тяга к углеводистой пище (шоколадки, булки).

🤩Повышенная сонливость – проявляется либо сильным желанием поспать в дневное время, либо долгим переходом к состоянию полного бодрствования после пробуждения 🤩.
Больные несколько раз в течение дня могут «прилечь на несколько часов» или, при более выраженной сонливости, засыпать везде, где можно 😴: «сплю дома, в метро, в институте»
При этом, несмотря на длительность сна, превышающую норму, больным тяжело проснуться, заставить себя встать, отсутствует чувство отдыха после пробуждения: «вечером проваливаюсь в глубокий сон без пробуждений, а на утро как будто и не спала».

🤩Ощущение тяжести в конечностях («свинцовый паралич»)
Такие ощущения больные могут описывать по-разному:«чувствую себя как после интенсивной физической нагрузки», «в меня как будто залили свинец» 😩, «ноги как будто чугунные». Может сопровождаться чувством «онемения».
Симптом свинцового паралича наблюдается как кратковременно — в течение 20—30 мин, так и длительно — несколько часов 🤩.

🤩Реактивность настроения - улучшение настроения в ответ на положительные события 🤩. При упоминании о приятных событиях своей жизни, например, новостях о повышении на работе, поездке в долгожданный отпуск, планирование шопинга, похода на свидание, больные становятся более оживленными, их мимика и моторика становится выразительной, а настроение улучшается 🤩.

🤩Длительная чувствительность к социальному отвержению (которая приводит к значительному ухудшению социальной или профессиональной деятельности).
Это проявляется сильной обидчивостью 🤩, беспокойством по поводу отношения окружающих, склонностью воспринимать на свой счет любое нейтральное или малозначимое изменение поведения людей. Пациенты могут говорить, что «принимают все близко к сердцу», «друзья не позвали меня в кино и больше я с ними не хочу общаться» 🤩, «он позвонил позже, чем должен был, и мы поссорились».
Такая повышенная ранимость может формировать избегающее поведение или чрезмерную раздражительность 🤩, направленную на любого, кто вступает с ними в общение («готова наброситься, если мне сделают замечание»).
В тяжелых случаях такие люди могут переставать ходить на работу, учебу, стараются без надобности не вступать в общение с родственниками.

❗️Хочется отметить, что эти признаки ни в коем случае ≠ БАР.
Они только задают диагностический поиск.

🤩🤩Дифференциальная диагностика БАР и ПРЛ, pt. 1
💞Разграничение этих двух расстройств представляет значительные трудности в клинической практике. Это обусловлено как симптоматическим сходством, так и высокой частотой их совместного проявления. ПРЛ чаще встречается при БАР II типа (до 20% случаев), чем при БАР I типа (до 10%).

🤩Возраст дебюта – оба расстройства чаще манифестируют в молодости 🤩.
🤩ПРЛ: симптомы становятся выраженными в подростковом или юношеском возрасте.
🤩БАР: первый эпизод может произойти как в юности, так и позже (но это реже).

🤩Особенности аффективных состояний, их временные рамки
🤩ПРЛ: наблюдается эмоциональная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения 🤩 (нет чётко очерченных фаз): колебания настроения могут быть вызваны либо внутренними причинами (например, собственными мыслями), либо внешними событиями. Вследствие чего может возникать реактивная дисфория 🤩(это раздражительность, гнев, чувство опустошённости), как ответная реакция на стресс. Такое состояние обычно длится от нескольких часов (реже) до нескольких дней. Микроманиакальные эпизоды (кратковременные подъёмы настроения) могут имитировать БАР II типа.
🤩БАР: характерна смена фаз: депрессия, (гипо-)мания и смешанные состояния, развивающиеся вне зависимости от ситуации. Наступление очередной фазы может быть связано с сезонностью либо же наступает спонтанно 🤩.

🤩Импульсивное поведение
🤩ПРЛ: проявляется склонностью к необдуманным действиям в состоянии сильного негативного аффекта, приводящая к потенциально саморазрушительному поведению 🤩 (например, беспорядочные половые связи, бездумная трата денег, рискованное вождение).
🤩БАР: импульсивность более выражена в гипо-/маниакальной фазе, а также в смешанную фазу, они длятся более продолжительное время и происходит спонтанно.

🤩Проблемы в межличностных отношениях
🤩ПРЛ: наблюдается нестабильность отношений, больные испытывают страх отвержения, быть покинутым своим партнером, чередование идеализации и обесценивания партнёра 🤩
🤩БАР: проблемы в межличностных отношениях являются следствием конкретных фаз.

🤩Высокий риск злоупотребления ПАВ – пациенты с обоими диагнозами чаще прибегают к алкоголю и ПАВ как к способу самолечения 🥴

🤩Склонность к суицидальному поведению – оба расстройства связаны с повышенным риском самоповреждающих действий и суицидальных попыток 🤩

🤩Генетика и риск развития
Оба расстройства имеют генетическую предрасположенность, но механизмы наследования сложны и многофакторны. Даже без явной семейной истории эти расстройства могут возникнуть из-за комбинации генетических и средовых факторов.
🤩Однако БАР имеет более выраженную генетическую предрасположенность (наследуемость ~60-85%), часто встречается в семейном анамнезе 🤩
🤩ПРЛ чаще связано с психотравмой (но не всегда!) (особенно в детстве: пренебрежение, насилие, эмоциональная депривация со стороны близких), хотя генетический компонент также присутствует (~40%) 🤩

Продолжение следует….

✨😈😈😈😈😈🙏
😈😈😈😈😈😈😈😈😈✨
〰️Для скрининга и выявления 〰️симптомов гипомании
〰️и мании 🤩
〰️широко применяются
〰️специальные опросники:

💜MDQ (Mood Disorder Questionnaire) — это опросник расстройств настроения. Помогает обнаружить наличие эпизодов мании/гипомании в анамнезе. Помогает в диагностике БАР I типа, особенно важен в случаях так называемой «скрытой» (masked) биполярности 🐱.

💜HCL-32 (Hypomania Checklist) — ориентирован на выявление гипомании в анамнезе, особенно у пациентов с рекуррентной депрессией; помогает в диагностике БАР II типа 🥰.

💜Шкала диагностики расстройств биполярного спектра (англ. Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, BSDS) — предназначена для выявления различных форм биполярных расстройств, включая более легкие варианты. Она помогает диагностировать пациентов, у которых, например, в настоящее время наблюдается большой депрессивный эпизод, а в анамнезе имеются эпизоды повышенного настроения и повышенной энергии, которые ранее не рассматривались как мания или гипомания 💖.

❗️Важно понимать, что даже при высоких результатах в этих опросниках диагноз подтверждается не всегда.
⬇️Поэтому опросники служат вспомогательным инструментом, но не заменяют профессиональную оценку психиатра ❤️.

🤩Дифференциальная диагностика БАР и ПРЛ, pt. 2
🤩Самооценка, самоощущение
🤩ПРЛ: при данном расстройстве отсутствует определенная внутренняя личностная организация, так называемая «диффузия идентичности». Человек не может опираться сам на себя во многих моментах, поэтому такие, казалось бы, простые вопросы по типу: «Кто я?», «Почему я?» кажутся непонятными 💭, на них невозможно дать ответа. Люди с ПРЛ склонны воспринимать себя через идентификацию с другими, при этом могут ощущать себя по-разному с разными людьми ♥️. Они всю жизнь находятся в поиске себя, испытывают бесконечные сомнения в своих поступках, отношениях, месте работы и т.д. Все, что касается какого-то выбора – это действительно очень тяжелые, порой невыносимые вопросы.
🤩БАР: наблюдается стабильное ядро личности, колебания идентичности зависят от преобладающего аффекта. При депрессии пациенты могут ощущать себя «жалкими», «малоценными», «ничтожными» 🙄, а при мании - «способными на все», «особенными», «самыми лучшими».

🤩Чувство пустоты
🤩ПРЛ: типичный, характерный симптом для данного расстройства. Пациенты испытывают хроническое, непрерывное чувство экзистенциальной пустоты. Они ощущают эту пустоту следующим образом: «как будто не могу найти недостающий паззл 🧩, чтобы почувствовать себя цельным», «ничего из кусочков мне не подходит: ни партнер в отношениях, ни место работы! всё не то, ничем не могу заполнить эту пустоту, не могу найти себя, страдаю от этого».
🤩БАР: характерно ощущение опустошения в депрессивных фазах. Пациенты описывают это так: «как будто из меня всю радость, все эмоции высосали как пылесосом, поэтому внутри все пусто»; «как будто на меня напал дементор и забрал все хорошие эмоции» 💔.
В интермиссии, либо гипо-/мании такого ощущения нет.

🤩Когнитивные функции
🤩ПРЛ: нарушения когнитивных функций не характерны
🤩БАР: в депрессивную фазу страдают 🧠: снижается концентрация внимания, наблюдается замедление мышления, оттуда могут возникнуть трудности с формулировкой своих мыслей😭, ответы на вопросы после пауз.

🤩Ответ на терапию нормотимиками/антипсихотиками второго поколения
🤩ПРЛ: могут использоваться в качестве симптоматической терапии 💊, однако их эффект малопредсказуем, могут быть недостаточно эффективны
🤩БАР: эффект более прогнозируемый, ожидаемый. В терапии используются некоторые антиконвульсанты (вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин), обладающие нормотимическими свойствами, также соли лития и антипсихотики второго поколения 💊. При их использовании возможна ремиссия, стабилизация состояния.

🤩Ответ на антидепрессанты
🤩ПРЛ: может снижаться аффективная напряженность, раздражительность, импульсивность, а также депрессивная симптоматика. 🪄При этом прием антидепрессанта в целом не будет негативно влиять на течение расстройства. Но стоит отметить, что это, скорее, вспомогательный метод («костыль»), нежели психотерапия 🤩.
🤩БАР: в качестве монотерапии может привести к ухудшению состояния – вызвать инверсию фазы 🦊(из депрессии перевести в манию). А может и вообще не оказать какого-либо эффекта.
✨п.с. причем это не значит, что антидепрессанты категорически запрещены при лечении БАР. Например, успехом в лечении пользуется комбинация 💊: флуоксетин + оланзапин (также за рубежом можно встретить в качестве препарата «Симбиакс»).

〰️Наследственность〰️
❌Отец — Гэндо Икари, по отношению к Синдзи - эмоционально холодный, отстраненный (в подростковом возрасте сына будет использовать его как инструмент). Мать — Йии Икари - погибла в детстве пациента, что стало ключевой психотравмой.

💜Разбор💜
Мы наблюдаем, что Синдзи по характеру формируется тревожным, неуверенным в себе ребенком, ему трудно устанавливать контакты с другими людьми🥱. Давление со стороны отца, требование «быть сильным» и невольное вовлечение подростка в пилотирование Евы достаточно негативно влияют на его самооценку 💔. На протяжении всего сюжета в глаза бросается стойкое снижение настроение Синдзи (загибаем пальчики). Также наблюдается утрата способности получать удовольствие (ангедония): он не получает удовлетворения, не гордится собой, когда побеждает ангелов 😭; пищу (а точнее, лапшу быстрого приготовления 🍜) потребляет механически; а его кассета с детской мелодией 📱 больше не вызывает каких-либо эмоций. В глаза бросается еще один симптом – социальная изоляция 😞 – Синдзи старается избегать социальных контактов, предпочитая одиночество 😞 (совершает побеги, достаточно замкнут в себе, ему тяжело открыться кому-то, хоть и впоследствии он сблизился с Каору).
🤩В поступках, высказываниях Синдзи можно проследить когнитивную триаду депрессии Бека:
✔️Негативный взгляд на себя – "Я никчёмный, слабый, ни на что не гожусь, бесполезен", «я трус» - фиксация на неудачах, игнорирование достижений;
✔️на мир - "Меня здесь никто не ждёт, я только мешаю";
✔️на будущее - "Всё всегда будет только хуже".
👀У Синдзи присутствуют нарушения сна – с трудом засыпает и рано просыпается, а после сна – все равно не чувствует себя отдохнувшим. ❔Он страдает от так называемого «синдрома самозванца» - объясняет свои успехи внешними факторами («Это 🩸сражалась, не я»).
👀В его изречениях проскальзывают антивитальные мысли: «Мне всё равно, если я умру» (безразличен к опасности), «Лучше бы я вообще не рождался», «Мир был бы лучше без меня».
⬇️Всё из-за того, что он испытывает экзистенциальную пустоту – не понимает, зачем ему жить, если его ценят только за «полезность».
😝Стоит добавить, что, хоть Синдзи и ненавидит отца, но все же надеется заслужить его любовь своими достижениями в пилотировании Евы. Из-за чего после каждого провала у него всплывают 😡самообвиняющие мысли, причем даже там, где он объективно ни при чем (смерть Кадзи, судьба Рей). "Я не заслуживаю быть пилотом" (хотя объективно справляется), "Меня терпят только из-за Евы".

🫙Все вышеуказанное позволяет установить ему диагноз: "Депрессивный эпизод тяжёлой степени без психотических симптомов".

🧸А что вы думаете? Иные мнения в комментариях приветствуются 💜