تشخیص سندرم لینج از روی کنسر رکتوم

جراحی TEMS

کنسر پانکراس :

چه کسانی رو غربالگری کنیم ؟ (اینو نشنیده باشید احتمالا)
- سابقه خانوادگی (دو نفر درجه یک)
- ژن BRCA2
- پانکراتیت مزمن

چطور غربالگری کنیم ؟ با کمک EUS و MRI Dynamic

لوکیشن چطوره ؟ 70 درصد سر، 25 درصد وسط، 5 درصد آخر
تشخیص کنسر پانکراس چطوره ؟ دقیق ترین مدالیتی EUS و MRI هستند. ولی اصل تشخیص ما با سی تی تری فازیک هست. چون میتونه مشخص کنه کدوم رو جراحی کنیم کدوم نه
* سکانس DWI در MRI بسیار با ارزشه
* خود MRCP و ERCP ارزش تشخیصی ندارن.

نیاز به بیوپسی دارد ؟ در صورتی که یافته تصویربرداری ما تیپیک باشد و بیمار بتواند جراحی شود نیاز به بیوپسی قبل جراحی ندارد.

بعد مشکوک شدن چه بررسی هایی نیاز است ؟ سی تی اسکن شکم و قفسه سینه تری فازیک شکم به همراه CA19-9 انجام میدیم.
اگه بردرلاین بود PET یا MRI کبد انجام میدیم.

ژن KRAS شایع ترین ژن در این کنسر است، P53 و CDKN2 و MSH شایع هستند و بهتر است این تست ها انجام شود
** در بیماران با سابقه کنسر پانکراس خانوادگی بهتر است به ژنتیک ارجاع شوند

داخل جراحی سه بعد تشخیص های اورژانسی شامل شرح حال و معاینه، آزمایش و تصویر برداری است.
اما اونی که تعیین میکنه مسیر شما رو، شرح حال و معاینه است. ممکنه بیماری بدون تصویربرداری بره اتاق عمل

خلاصه بازوی اصلی در تشخیص همیشه شرح حال و معاینه است.

متاسفانه توی مراکز آموزشی بیش تر هدف روی پاراکلینیک هست، دلیلشم مشخصه. "عدم تجربه در تشخیص بالینی"

کتاب زیر هدفش تشخیص Acute Abdomen با معاینه و شرح حال هست.

آقای 40 ساله سیگاری مثل دودکش، زخم ناحیه پا و امپوتاسیون انگشت مراجعه کرده اند

تست های آزمایشگاهی و انژیو بیمار نرمال بود

تشخیص بیماری برگر

بیمار آقای 60 ساله با درد هایپوگاستر و عدم دفع مدفوع از 5 روز پیش و تهوع و عدم دفع گاز از یک روز پیش
شک اولیه ما به ابستراکشن روده بزرگ و ابستراکشن پارشیال روده کوچیک بود

داخل گرافی شواهد انسداد روده بزرگ به همراه تیپر شدن هوا داخل کولون نزولی چپ هست

تشخیص ما تا اینجا توده در سیگمویید بود که با توجه به استیل بودن بیمار و عدم شواهد پرفوریشن تحت کولونوسکوپی قرار گرفت،تشخیص نهایی تومور در کولون صعودی بود. با توجه به عدم امکان تعبیه استنت، بیمار بعد از احیا کافی و اصولی به اتاق عمل انتقال پیدا کرد و تحت رزشکن و رایت همی کولتکومی و ایلوستومی قرار گرفت

یادمون باشه که در گرافی نمیشه دقیق لوکالیزه کرد فقط میشه حدود رو حدس زد

Large Bowel Obstruction
برخلاف روده کوچیک زمان انسداد طولانی تره، معمولا بیمار ها اول یوبس هستن بعدش دیگه یواش یواش عدم دفع مدفوع در مدت طولانی و در نهایت عدم دفع گاز پیدا میکنن.
تهوع و استفراغ معمولا تظاهر دیر رس اشون هست
شایع ترین تظاهرش نفخ هست.
درد معمولا در ناحیه زیر ناف و هایپوگاستر به صورت منتشر هست
* وقتی توده در سیگمویید هست دیستنشن بیش تر داریم وقتی در سکوم هست درد بیش تر

علل
کنسر شایع ترین علته
درجه بعدی ولولوس و هرنی و ادهیشن و تنگی هست.

تشخیص با گرافی در درجه اوله، علاوه بر تایید ابستراکشن میتونه در تشخیص ولولوس به ما کمک کنه.
بهترین بررسی در این بیماران سی تی هست. علاوه بر نشون دادن خود تومور، متاستاز کبدی هم نشون میده
بعد از اینکه متوجه شدیم بیمار نیازی به جراحی اورژانس نداره، کولونوسکوپی میتونه علاوه بر مشاهده و بیوپسی از توده، با تعبیه استنت بتونه نقش درمانی داشته باشه و کمک کنه جراحی رو تا بهبود وضعیت بالینی بیمار تعویق بندازیم (البته بسته به نتیجه سی تی اسکن)

آزمایشات در این بیماران شامل CBC و روتین های اولیه است، بررسی CEA توی بیماران که تومور تشخیص میرسه پیشنهاد میشه.

اکستراوزیشن مایع شیمی درمانی پورت و اقدامات لازم

* برخلاف چیزی که فکر می‌کنید شایع هست و حتما بدونید.

بیمار مون یه آقای 50 ساله با تهوع و استفراغ شدید بود، بعد از نیم ساعت مصرف غذا دچار استفراغ میشه که به درمان جواب نداده بود

بیمار بعد تعبیه NG و احیای کافی و آزمایشات لازم مشاوره گوارش انجام شد.

آندوسکوپی اورژانسی انجام شد، اسکوپ از پیلور معده عبور نکرد، بیوپسی گرفته شد که خوش خیم بود. امکان تعبیه استنت برای بیمار نبود

سی تی اسکن انجام شد، ضایعات متاستاتیک کبدی دیده شد، با توجه به عدم امکان تعبیه استنت برای بیمار جراحی بای پس انجام شد.

گاستریک کانسر

90 درصد ادنوکارسینوم هستند که دو تایپ داره، نوع دیفیوز و نوع اینتستینال
نوع لنفوم و NET جداگانه بحث میشه.

ژن های زیر مستعد هستند
CDH1, CTNNA1 - Lynch - APC - P53 - PJS
بیمارانی که ژن CDH1 رو حمل میکنن، ریسک کنسر اونقدر بالاعه که گاسترکتومی توتال باید بشن

پیشگیری : توی بیماران با سابقه فامیلی هر سه سال اندوسکوپی انجام بشه (این بین منابع خیلییی متفاوته)

تشخیص : اندوسکوپی و بیوپسی به همراه EUS بررسی های ما هستند.
یادمون باشه که باید بیوپسی رندوم برداشته بشه توی نوع دیفیوژ، شما نمیدونید کجا مثبت در میاد

استینجینگ :
علاوه بر موارد تشخیصی، سی تی اسکن با کنتراست شکم و لگن و آزمایشات اولیه باید انجام بشه
جز توی T1 برای بقیه استیج ها باید لاپاروسکوپی هم انجام بشه.
برخلاف کنسر ها PET اینجا خیلی دقیق نیست و حتی نوع Diffuse توی PET ما Uptake نداریم!

درمان :
- داخل T1 ما یا با کمک اندوسکوپی یا جراحی بدون نیاز به شیمی درمانی انجام میدیم. معمولا توده های زیر 2 سانت و Well Difffrentated کاندید اندوسکوپی و بقیه کاندید جراحی هستند
- توی استیج های غیر متاستاتیک میبینم بیمار فیت جراحی هست یا نه
—— فیت هست : شیمی درمانی -> جراحی -> شیمی درمانی
—— فیت نیست : شیمی درمانی
- متاستاز : فقط شیمی درمانی
* بیماران بعد از شیمی درمانی و قبل از جراحی مجددا استیج بندی میشن اگر خوب بود جراحی میشن
* بعضی منابع رادیوتراپی رو جز درمان میدونن بعضی نه

جراحی : باید جوری تنظیم بشه 2 سانتی متر برای تومور با پاتولوژی خوب و 5 سانتی متر ما مارژین داشته باشیم. برای تومور های دیستال که میتونیم مارژین رو حفظ کنیم ما دیستال گاسترکتومی انجام میدیم (بیلروت 2) برای توده های پروگزیمال R und Y انجام میدیم
جر داخل استیج یک لنف نود های D2 هم خارج میشه.
شیمی درمانی : رژیم پیشنهادی FLOT یا FOLFOX است.
ایمونوتراپی : توی موارد متاستاتیک انجام میشه. قبلش HER و PD-1 چک میشه و اگه مثبت بود انجام میشه
برای بیماران MSI فقط توی موارد غیر جراحی ایمونوتراپی انجام میشه

این دو تایپ استرس اولسر ها اسم خاصی دارن

تجویز پنتوپرازول در سیستم جراحی منطقی نیست.
مواقعی که برای بیمار NG میزارید یا بیمار خونریزی گوارشی داره یا جراحی معده انجام میشه یا توی ای سیو های ریسکه از نظر استرس اولسر پنتوپرازول تجویز بشه

بیمار آقای 45 ساله به علت هرنی تحت عمل هرنیورافی با مش قرار گرفت.

روز بعد از عمل دچار درد در ناحیه شکم، دیستنشن، عدم دفع مدفوع و تهوع شد

آزمایشات روتین و تصویربرداری انجام شد، که گرافی موید ایلوس بود. آزمایشات بیمار هایپومنیزمی و هایپوکالمی داشت.

روز بعد از تجویز KCl و منزیوم بیمار بهبود پیدا کرد.

*** این بیمار چون جراحی هرنی داشت و حدسی بر انسداد ناشی از عود هرنی بود. بیمار سی تی شد و تشخیص اولیه SBO بود تا اینکه ایلوس تایید شد