بیمار کیس اینتوساسپشن بود که خود به خودی ریداکت شده بود
برای همین سونو نرمال بود
دیورتیکولوم مکل یک Lead Point برای اینتوساسپشن بود
بیمار بستری سرویس جراحی شد جهت رزشکن دیورتیکولوم

توی ورودی پزشکی بهمن ۱۴۰۰، چند تا از بچه‌ها توی سلف به نماینده‌ی پسرها حمله کردن و کتکش زدن 😐😐
چرا؟
چون آموزش قبول نکرده بود که امتحان هماتوی ۱۸ فروردین رو به تعویق بندازه 😐
حالا هم نمایندشون میخواد انصراف بده

#باغ_وحش_سامز

‌

#دانشگاه_علوم_پزشکی_شیراز

@SumsTweetMD | ارسال توییت

CC:
درد شکم
PI:
بیمار خانوم ۱۹ ساله به علت abdominal pain به اورژانس بیمارستان مراجعه می‌کند.
درد از ظهر روز گذشته به شکل insidious آغاز شده و به مرور زمان افزایش یافته و در نهایت ثابت مانده است.
بیمار اذعان دارد که درد در نواحی RLQ و LLQ با ارجحیت RLQ وجود دارد و ماهیتی هم فشارنده و هم سوزشی دارد. هنگام دراز کشیدن از درد بیمار کاسته شده ولی هنگام راه رفتن یا جمع کردن پاها به سمت شکم درد تشدید پیدا می‌کند.

PMH:
منفی
FH:
منفی
AH:
منفی
SH:
Opium addict

PE:
در معاینه شکم distention نداشت، تندرنس LLQ، تندرنس و ریباند تندرنس RLQ. (سایر معاینات و V/S نرمال)

تشخیص افتراقی‌ها و اقدامات لازم؟

علائم همراه مریض:
Nausea w/o vomiting, diarrhea or constipation
در CBC مریض:
WBC: 9500
PMN: 62%
RBC:4.2
Hb: 11
MCV: 84
Plt: 193,000

برای مریض بتا درخواست شد که منفی بود
سونو شکم، رحم و ضمائم --» شک به تورشن

تصویر برداری توسط جراح درخواست نشد و با مشورت زنان به اتاق عمل برده شد.

مریض توسط جراح تحت عمل قرار می‌گیره که آپاندیسیت تشخیص داده میشه.
نکته‌ای که مطرح شد مدالیته‌ای که برای تورشن کمک کننده‌اس سونو کالرداپلر است و در سونو عادی احتمال تشخیص پایین است.
(زیرا در مراحل اولیه ابتدا برگشت وریدی دچار اختلال میشه)
تشخیص قطعی تورشن --» عمل جراحی

بیمار آقای 70 ساله مورد DM و CKD و IHD یکماه اخیر بیحالی و بی اشتهایی داشته
یکهفته قبل فقط یکروز ملنا داشته
از روز بعدش دیگه دفع نداشته

دیروز با شکایت دردشکم بستري شد
آزمایشات:
Wbc: 7
Hb: 9/9
Plt : 125
ESR: 91
Crp : 200
D_dimer : 2700
Bun : 199
Cr : 4/7
K: 6/1
P : 6

VBG :
PH : 7/2
Hco3 : 11
Pco2 : 27
فشار 80-50
O2sat : 92
Pr: 70
T: 37

بعد از هیدریشن ادرار برقرار شد
ولی با توجه به اسیدوز هایپرکالمی 2 ساعت دیالیز شد
فشاراش با سرم و هیدروکورتیزون به 11 رسید
حجم ادرارش اکی ه
3ساعته 250 cc
سپسیس WU شد و آنتی بیوتیک وسیع الطیف شروع شده
با شیاف و انما دفع پیدا کرده

با توجه به سونو و شرح حال
پلن درمان و اپروچ به بیمار رو بگید

با توجه به سابقه IHD و دیابت؛ ذهن من رفت سمت زمینه آترواسکلروتیک؛ شاید یه اسکلروز مزمن روده‌ای داشته که روش NOMI سوار شده باشه (چون احشای شکمی تو گزارش سونو سالم بودن اکثرا)

گلد استاندارد تشخیص که آنژیوکردنه؛ که خیالمون راحت شه واقعا انسدادی نباشه و گاها کتتر یا ضدانقباض بزنیم

اما جدای از اون درمان معمولا حمایتی و رفع عامل زمینه‌ایه

مایع‌درمانی و اصلاح الکترولیت (که حالا ایت بیمار دیالیز شد) + AB به خاطر نکروز احتمالی

اگر هم علامت تحریک پریتوين داد یا بدحال شد هم که جراحی و رزکت

تشخیص احتمالی NOMI

دلایل بر تشحیص : وجود ریسک فاکتور های عروقی، عدم دفع، دیستنشن شکمی، هایپوتنشن

تشخیص های افتراقی مهم : ابستراکشن ها، ایسکمی های شریانی و وریدی مزانتر

اقدامات لازم :
- اول Stable کردن بیمار از نظر مسائل داخلی
- سی تی با کنتراست شریانی و وریدی (شریانی از نظر رد ایسکمی مزانتر و وریدی از نظر رد ترومبوز SMV و پیدا کردن پترن انهاسمنت روده)
انتی بیوتیک وسیع الطیف و سپسیس ورک اپ
- عدم استفاده از نوراپی نفرین به علت ایجاد وازواسپاسم منتشر در روده
- شروع هپارین با دوز درمانی
- کولونوسکوپی بعد از اقدامات کامل و ترخیص بیمار

در مورد Nomi یادتون باشه درد شکم کمتره، دیستنشن بیش تره

نیازه که بیمار با شک به Nomi قدم اول سی تی بشه جهت رد ایسکمی های مزانتریک (اپتودیت اینو قبول نداره)

پسر یک سال و نیمه
با شکایت درد شکم و UGIB بستری شده است
بیمار تحت آندوسکوپی قرار میگیره که ایسکمی شدید مخاطی گزارش میشه

به چه تشحیص هایی در آین بیمار فکر می‌کنید و قدم بعدی چیست

مواردی که می‌بینیم
Gastric Dilation
Diaphragmic Hernia

آندوسکوپی هم مطرح کننده ایسکمی معده هست

تشخیص های افتراقی
- هرنی دیافراگم استرانگوله شده
- ولوس گاستریک

پلن : جراحی اورژانسی!

نظر اتند رادیولوژیست :
- هرنی دیافراگماتیک وسیع (طحال، کلیه چپ خم کبدی کولون رفته توراکس و بخشی از معده)
- ولولوس مزانترواگزیال (درمعرض انفارکت معده و پرفوراسیونش)

ولولوس معده

شیوع زیر 5 سال و بالای 50 سال
توی اطفال شایع ترین سن اس زیر یک ماهه

علائم غیر اختصاصیه، از درد شدید شکم، تهوع و استفراغ ناگهانی شدید و عدم تحمل Po در نوزادانه

انواع اشو داخل عکس گذاشتیم

تشخیص اش با اندوسکوپی ممکن نیست!
بالاترین توانایی تشخیص رو سی تی و بعد فلوروسکوپی داره
* هر چند توی کتاب های قدیمی تر فلوروسکوپی رو گلد استاندارد دونستن

درمان : شامل گاستروپکسی لاپاروسکوپی یا جراحی باز یا درمان اندوسکوپی یا درمان انتظاریه

برای همه بیماران قدم اول احیا و NG هست
اگر هر گونه شک به ایسکمی وجود داشته باشه بیمار باید مستقیما جراحی بشه
اگه شک نداشته باشیم

اگه نداشته باشیم NG و البته دکامپرشن اندوسکوپی میتونه کمک کننده باشه

خانم 29 ساله با درد سوپرا پوبیک تیر کشنده به RLQ و LLQ از دو روز قبل

ازمایشات WBC 14K و بتا منفی، سایر آزمایشات نرمال