کیس جالب

دختر 14 ساله ای مراجعه کرد با درد RUQ مراجعه کرد.
علائم و آزمایشات منطبق بر آپاندیسیت بود جراح تصمیم گرفت بدون نیاز به تصویربرداری بیمار رو به اتاق عمل منتقل کنه. شرح حال کامل و هیستوری از بیمار گرفته نشد.
سر عمل آپاندیس نرمال بود ولی خارج شد. روز بعد از عمل بیمار دچار تب، ارتروپاتی و تشدید درد شکم و اسهال خونی شد. بعد جراح سی تی با کنتراست خواست که کولیت رو مطرح کرد و مشاوره گوارش انجام شد که کولونوسکوپی شد.

تشحیص پاتولوژی :
Appendiceal Crohn’s disease

سیر بیمار : به کورتیکواسترویید جواب نداد و تحت کولکتومی قرار گرفت

چند نکته مهم
- حدود 2 درصد بیماران IBD دچار آپاندیسیت می شوند
- کرون با درگیری ایلوم می‌تواند علاوه سودو آپاندیسیت،خود آپاندیسیت هم بدهد
- در مواردی اولین تظاهرات کرون آپاندیسیت است (نادر)
- در تمام برش های مک برنی در بیمار Stable که درگیری سکوم وجود ندارد، اپاندکتومی انجام گیرد
- در UC اپاندکتومی اثر محافظتی دارد
- در کرون تا زمانی که درگیری سکوم وجود نداشته باشد، می توان اپاندکتومی کرد هر چند ریسک عود وجود دارد.
- در صورتی که درگیری سکوم در کرون وجود داشته باشد، اپاندکتومی منجر به فلیر کرون خواهد شد
- کرون سیر مزمنی دارد و ممکن است تا ده سال علائم غیر مرتبط داشته باشه و با IBS اشتباه گرفته میشه
- علائم مربوط به IBD باید از بیمار با درد شکم و اسهال در اورژانس پرسیده شود. تعدادی از بیماران کرون در اورژانس تشخیص داده‌ می شوند.
- تمام اپاندکتومی ها باید برای پاتولوژی فرستاده بشه.
- اهمیت تصویربرداری در آپاندیسیت در این کیس نشان داده شد.
- بیمار با علائم آپاندیسیت ولی مزمن (بیش تر از 7 روز) حتما به درگیری ایلیوم فکر کنید مثل کرون

جراحي در IBD :

در موارد زیر نیاز به جراحی داریم
- مگاکولون توکسیک : اگر بیمار پرفوریشن پیدا کرد یا بعد 2-3 روز کنترل نشد جراحی لازمه
- خونریزی شدید که با کولونوسکوپی و پالس و اینفلکسی مآب کنترل نشده
- مقاوم به درمان : بعد از پالس و آنتی TNF در صورت عدم پاسخ دهی جراحی یک گزینه مناسبه
- پرفوریشن : مستقیما OR - در UC در ترنسورس و در کرون در ایلوم رخ میده
- ابستراکشن : درمان دارویی جوابگو نیست و OR لازمه
در بیماران IBD افتراق فلیر از عفونت سخته
- آبسه ‌شکمی : درمان آبسه ها شامل تخلیه از راه پوست (بالای سه سانت) و درمان انتی بیوتیکی است به همراه اینفکلسی ماب، در تمام موارد شدید یا مقاوم به درمان باید جراحی شوند
- آبسه آنال : آبسه های کرون باید جراحی شوند
- فیستول : درمان ارجح در فیستول های کرون، اینفکلسی مآب هست ولی اگز به درمان جواب ندهد اول MRI گرفته شود بعد ستون گزاری شود
- تنگی : در بیماران کرون با تنگی مقاوم به درمان قدم اول دیالشیون اندوسکوپی در صورت در دسترس بودن و قدم بعدی استریکچرپلاستی

عمل جراحی : بهتر است استومی در بیماران جراحی اورژانسی تعبیه شود.
در سایر موارد آناستوموز مناسبه
در درگیری های روده بزرگ، انتخاب توتال پروتوکولکتومی به آناستوموز ایلیستومی است.

تصویربرداری : سی تی اسکن با کنتراست در بیماران برای مشخص کردن علت درد شکم در UC مهمه
در مواردی که سی تی اسکن کمک کننده نبود MRE و CTE با دقت بالا در تشحیص اتیولوژی های روده، بسیار کمک کننده خواهد بود.
در موارد خونریزی CTA موثر خواهد بود
کولونوسکوپی در اورژانس نباید انجام شود

سیگموییدوسکوپی در بیماران Flare کمک کننده خواهد بود. در موارد توکسیک مگاکولون خطرناک خواهد بود

بیماران IBD ریسک ترومبوز دارند، حتما جز در خونریزی های فعال LMWH در نظر گرفته شوند

آقای 40 ساله با درد شکم اپی اومبلیکال از سه روز پیش، معاینه نرماله

این کیس التهاب مزانتر دیده میشه
Target Sign
که بعد SE و بررسی سیستمیک و LDH یه تشخیص خوب ما میتونه
Sclerosing Mesnetritis
باشه

اما این کیس چه نکات مهمی داره
- این یافته میتونه کاملا اتفاقی باشه! بیمار با تروما بوده که این یافته اتفاقی بوده. پس حتما از نظر بیماری های دیگه بررسی کنید
- توی بیماران علامت دار درد شکم پره اومبلیکال و اپی گاستریک شایع ترین تظاهره
- توی موارد مشکوک و مقاوم به درمان میتونید بیوپسی کنید، چه لاپاروسکوپی چه تحت گاید سی تی
- اکثر اوقات درمان نمیخواد اگه خواستید بدید تاموکسیفن و پردنیزولون اثبات شده هستن
- بیمار باید تحت کولونوسکوپی قرار بگیره
- لنفوم و کارسینویید میتونن تظاهرات سی تی رو تقلید کنن

بیمار آقای 30 ساله با درد شدید شکم منتشر از دو روز قبل، اسیدوز متابولیک و WBC بالا
معاینه شکم تندرنس متوسط ژنراایزه بدون گاردینگ

تشخیص احتمالی :
- پارادیودنال هرنی
- میدگات ولولوس
- کلوز لوپ ابستراکشن

تشخیص اول محتمل تر است. هر سه تشخیص نیازمند جراحی اورژانس است

در انسداد شک به موارد زیر نیازمند جراحی در اولین فرصت است.

بالین بیمار
- همودینامیک ناپایدار علارغم احیا کافی
- تب
- تاکی کاردی و تاکی پنه
- علائم پریتونیت

آزمایشات :
- لکوسیتوز شدید
- اسیدوز متابولیک یا افزایش لاکتات (دی دایمر و PCT هم با ارزش است)

رادیولوژی
- هوای آزاد

سی تی
- کلوز لوب ابستراکشن
- ابستراکشن در اثر بدخیمی اولیه
- نکروز مورال
- ولولوس غیر سیگمویید
- ایلوس سنگ صفراوی
- اینتوساسپشن در بالغین

نکته مهم : در ریپورت رادیولوژیست ها، ابستراکشن کلوز لوپ، نکروز مورال اکثرا Over Diagnosis می شوند
برای همین حتما نیازمند بررسی مجدد سی تی توسط جراح و تطابق با بالین است


کی ترجیحا باید جراحی نکنیم ؟
- بیماران IBD
- بیمار با کنسر متاستاتیک
- ناشی از جراحی قبلی به علت Adhesion

چرا بررسی SBO نیازمند هم ازمابشات، معاینه اصولی، و تصویربرداری و شرح حال درسته؟ سی تی به تنهایی کافی نیست؟
ترس ما در SBO گانگرن و ایسکمی روده است. متاسفانه جز لاپاروسکوپی و لاپاروتومی هیچ روش صد در صدی نداریم.
- معاینه حدود 50 درصد فقط ارزش داره اونم توسط جراح های متبحر
- گرافی نرمال رد کننده نیست (30 درصد نرمال هستن) و جز مواقعی که پرفوریشن یا علت انسداد رو نشون میده (مثلا ولولوس) ارزش بیش تری نداره (40 درصد موارد پرفوریشن نرماله)
- ازمایشات بسیار با ارزش هستند ولی موارد زیادی از نکروز با آزمایشات نرمال است
- سی تی هم دقت پایینی برای بررسی ایسکمی و ادهیشن دارد ولی یکی از دقیق ترین مدالیتی هاست

چرا همه رو نمی بریم اتاق عمل ؟
در بیمارانی که عمده منیجمنت ما Non Operative هست. جراحی میتونه مدت زمان بستری، مورتالیتی رو بالا ببره! پس جراح خوب باید به موقع اتاق عمل ببره، نه دیر نه زود

SBO Order

خطوط اول درمانی :
- NPO
- NG Tube Fix

توی بیمار بدون تهوع و استفراغ یا درد شدید نیاز به انجام نیست

- NS or LR 500-1000cc Stat

احیای کافی باید بر اساس شواهد دهیدریشن باشه. حتی توی بیمار پرفوریشن باید احیا اول انجام بشه، نرمال سالین ارجحه

- Ceftriozxon 2gr + Metro 500mg TDS
** فقط در صورت شک به پرفوریشن و پریتونیت و سپسیس

بررسی های پاراکلینیک :
- Abdominal Series (CXR AP, AXR AP, KUB)

کاربرد CXR دو چیزه، اولیش 60-70 درصد برای تشخیص پرفوریشن حساس ترینه
دوما تغییرات پنومونی لوب تحتانی میتونن درد شکم بدن

گرافی لفت لترال حتی از CXR حساس تر هست برای هوای آزاد ولی روتین استفاده نمیشه.
اگه یه گرافی بخواید انجام بدید اون KUB هست و نردیک 50-80 درصد قدرت تشخیص داره برای SBO (بسته به تبحر در خوندن عکس)

- CBC Diff, CRP, BUN, Cr, Na, K, (Mg, P برای ایلئوس), VBG, Lactate (در صورت دسترس بودن)

لاکتات حساس ترین ازمایش برای ایسکمی روده است.
در صورتی که شک به ایسکمی مزانتر یا انوریسم ائورت دارید، دی دایمر هم درخواست کنید

خط دوم :
- مشاوره جراحی
- سی تی با کنتراست وریدی (کنتراست خوراکی در با شرط)

برخلاف حرف جراح ها، مشاوره زودهنگام با سرویس جراحی منجر به کاهش مورتالیتی میشه!

کنتراست خوراکی در صورتی هست که شما ابستراکشن شما ناکامل هست و شک به ایسکمی مزانتر ندارید. چون در ابستراکشن کامل کمکی به شما نمیکنه و در ایسکمی هم تشخیص شما رو مختل میکنه.

علامت های پنوموپریتوین در گرافی

خانم 40 ساله با درد شکم و شک به ابستراکشن. گرافی سوپاین درخواست شد.

⭕️ لکچرهای 2022 ACS comprehensive General Surgery رو؛ دوست عزیزم دکتر بازدار در این کانال آپلود کردند و میتونید استفاده کنید.

خیلی کاربردی و خوب گفته👌🏼


Contents

Benign alimentary disorders:
Acute and chronic pancreatitis
Appendix
Benign Anorectal disease
Benign colon disease
Billiary disease
Hepatobilliary inflammatory (infection)
Complications in bariatric surgery
Esophagus I
Esophagus II
Hernia I
Hernia II
Lower GI bleeding
Upper GI bleeding

Breast:
Benign breast conditions
Breast high risk lesions
Breast malignant I
Breast malignant II

Critical care:
Basics of ventilator management
Cardiac problems in ICU
Common pulmonary problems
Necrotizing skin and soft tissue infection
Nutrition
Organ support in ICU
Sepsis

Endocrine:
Adrenal
Hyperparathyroidism
Thyroid

Oncology:
Colon cancer
Esophageal cancer
Gastric cancer
Hepatobilliary cancer
Hepatobilliary (liver)
Neuroendocrine cancer
Pancreatic neoplasms
Rectal cancer

Perioperative care:
Perioperative antibiotics
Perioperative cardiopulmonary care
Perioperative gastrointestinal
Surgical palliative care
VTE prophylaxis and treatment

Trauma:
Abdominal trauma I
Abdominal trauma II
Blunt chest trauma
Penetrating neck and chest trauma
Burn or thermal injuries
Extremity trauma
Trauma resuscitation

Vascular:
Carotid and aorta
Diabetic foot infection
Ischemic conditions

⭕️ لینک کانال:
https://news.1rj.ru/str/+70vDJ2nxPII4ZTlk

@grow_barani

اگه علاقه زیادی به محتوای ویدئوی دارید
مجموعه خوبی هست

جدول کاپرینی برای پروفیلاکسی جراحی (برای غیر ارتوپدی)

چه کنیم ؟
- برای Very Low نیاز به اقدامی نداره.
- برای لو ریسک ها IPC یا جوراب انتخاب بهتریه (ضعیف تر از LMWH هست)
- برای متوسط و بالا LMWH بدید
- برای بالای 9 هر دو رو با هم بدید

زمان :
از کی شروع کنیم : از چند ساعت قبل جراحی (عمدتا 2 ساعت)
تا کی ادامه بدیم ؟ اگه کنسریه یا ریسک بالا داره تا 10 روز، اگه جراحی ماژور انجام شده تا 30 روز، اگه هیچ کدوم تا زمانی که از بیمارستان ترخیص بشه یا سرپا وایسه کافیه

چرا جراح ها علاقه به LMWH دارن ؟
- در پیشگیری موثر تره
- ریسک پایین تر HIT
- خونریزی کمتر
- با پروتامین تا حدی ریورس میشه

یه سری نکات اضافه از انجمن هماتولوژی
- عمل های سبک لاپاروسکوپی مثل اپاندکتومی و کله سیستکتومی نیاز به پروفیلاکسی ندارند
- اندویورولوژی نیاز به پروفیلاکسی ندارند