ЕСЛИ ВАМ ДОРОГИ РАССУДОК И СВОБОДА…
Есть в разных странах свои удивительные национальные лекарства. В России, например, все лечат арбидолом. Поднебесная же на протяжении всей пандемии полагалась на свои препараты, нередко основанные на традиционной китайской медицине. Не черный тмин, конечно, но тоже любопытные.

Самый используемый - Ляньхуа Цинвэнь (Lianhua Qingwen). Только не запоминайте. По широте применения не уступает прославленному арбидолу: позиционируется как универсальное средство против COVID-19, гриппа и других простудных заболеваний, их профилактики, а также выведения токсинов. В Китае входит в официальные протокол лечения COVID-19. В небольших дозировках и детям, типа, полезен. Ляньхуа Цинвэнь разрешен к продаже в 27 странах, включая Канаду и Бразилию, но в качестве “препарата традиционной китайской медицины”, а не средства против COVID-19. В России, и в западных странах на фоне омикрона его стали искать и заказывать напрямую из Китая и даже пробовать ввозить чемоданами. Но тут надо быть осторожнее.

Ляньхуа Цинвэнь, разработанный в 2003 году как лекарство от SARS, - очередной в серии азиатских средств на основе эфедрина. Всего там 11 растительных компонентов (а также гипс, крахмал и ментол), но ключевое действующее вещество - эфедра китайская (Ephedra sinica) служит прекурсором к метамфетамину. Ну, то есть, эфедрин, действительно, расширяет сосуды, обеспечивает более активный обмен кислорода в тканях. Но это далеко не все. Грипп или ковид просто на некоторое время после приема перестают вас беспокоить, потому что вы немного в других мирах.

Препаратами на основе эфедрина лечили простуду и в Европе. Правда, в те времена, когда в аптеках был героин и кокаин. А кока-кола была с настоящей кокой и считалась лекарством от кашля.

Эфедрин легко вызывает привыкание. Может потому власти Китая массово раздавали препарат в качестве гуманитарной помощи странам, в которых он не зарегистрирован.

Исследования, естественно, проводились только на территории Китая и только на небольших группах добровольцев.

В России запрет на провоз препаратов с эфедрином через границу. Но Ляньхуа Цинвэнь можно купить свободно, вплоть до обычных маркет-плейсов, по цене от 450 до 700 рублей за пачку. Для того, чтобы избежать проблем с таможней, поставщики либо меняют упаковку, “забывая” указать в составе наиболее спорные компоненты, либо пользуются тем, что большинство надписей на ней на китайском языке. Но все это до первого офицера наркоконтроля или таможенника, которому не хватает до очередного звания маленького победоносного раскрытия.

БИЛЛ ГЕЙТС БЕЗ КОММЕНТАРИЕВ
Билл Гейтс выступил на Мюнхенской конференции по безопасности на тему выводов из пандемии COVID-19 и подготовки к будущим угрозам мировому здравоохранению.
Ключевые цитаты:

"К сожалению, сам вирус, особенно омикрон, представляет собой определенный тип вакцины. Т.е. он формирует как В-клеточный, так и Т-клеточный иммунитет. И он лучше решил задачу по распространению среди населения всего мира, чем мы со своими вакцинами. Увы, мы посредственно справились с лечением. Только сейчас, 2 года спустя, у нас появились хорошие препараты. Нам потребовалось 2 года, чтобы достичь избытка вакцины. Сегодня запасы вакцины превышают потребность в ней. В следующий раз мы должны постараться уложиться не в 2 года, а в 6 месяцев. Конечно, некоторые стандартизированные платформы, в том числе мРНК, позволят нам это сделать. Сейчас нам потребовалось намного больше времени, чем должно было быть".

"В будущем мы столкнемся с другой пандемией. В следующий раз это будет другой возбудитель. Возбудитель, для искоренения которого у нас нет инструментов. Нам понадобятся соответствующие вакцины нового поколения. В идеале мы должны полностью избавиться от респираторных вирусов, включая грипп и коронавирусы".

"В 2015 году после эпидемии лихорадки Эбола многие говорили о том, что нужно было бы сделать. Во время этой пандемии страны, которые подверглись воздействию SARS, были среди исключений. Австралия - настоящее исключение, они организовали диагностику, реализовали политику карантинов, а их уровень смертности был на ином уровне, нежели в остальных богатых странах. Абсолютно ином. И у всех была возможность сделать это, у них меньше оборудования для ПЦР, чем в других богатых странах. Не то чтобы их посещало больше путешественников из Китая, чем другие страны. … Если каждая страна сделает то же, что и Австралия, это нельзя будет назвать пандемией".

"Если провести серологические исследования в странах Африки, станет очевидно, что ~80% людей подверглись воздействию либо вакцины, либо вариантов COVID-19. Это означает, что риски тяжелого течения, в основном связанного с пожилым возрастом и наличием ожирения или диабета, теперь резко снижены из-за воздействия [омикрона]. … Основной ущерб для большинства бедных стран был экономическим. Возрастная структура, численность населения и множество других вещей повлияли с медицинской точки зрения. Это редкое заболевание, поразившее страны со средним уровнем дохода и богатые страны значительно больше, чем страны с низким уровнем дохода. Обычно все с точностью до наоборот".

"Я думаю, что основные СМИ проделали достаточно хорошую работу. К сожалению, в ежедневно публикуемом числе смертей не было указано “непривитые - X%, привитые - Y%”, т.к. тогда люди увидели бы феноменальную разницу с точки зрения риска смерти для невакцинированных. Возможно, в следующий раз мы найдем более удачный способ донести информацию. Масштабы дезинформации за пределами основных СМИ настолько огромны, что почти вызывают смех. Нет сомнений в том, что дезинформация и опасения в отношении вакцины приводят к сотням и тысячам смертей. Нет никаких сомнений в том, что идея о свободе не носить маску часто приводила к распространению болезни там, где у пожилых людей впоследствии был очень высокий уровень смертности".

В целом, из этого можно сделать 2 основных вывода:
1) ВОЗ и остальные законодатели мод в антикоронавирусной политике отказались от планов по вакцинации Африки в 2022 г., по официальной версии - из-за омикрона;
2) о чем бы ни говорил Билл Гейтс, он говорит о деньгах. Отсюда полное лукавства обращение к богатым странам (“вы можете быть как Австралия” и “основной медицинский удар пришелся на страны с высоким уровнем дохода”). Вкладывайте деньги в R&D, систему глобального мониторинга (“всего $100 млрд в год”) и массовое производство вакцины, чтобы обеспечить ею весь мир за полгода. Организуйте общественную пропаганду на всех уровнях, чтобы убедить население принимать ее. И когда (не “если”) наступит следующая пандемия, может быть, она окажется менее смертельной.

🇷🇺🇺🇦🦠ПОВЕСТКА ДНЯ И КОВИД
Для того, чтобы реально «остановить» пандемию, понадобилась не всеобщая вакцинация, а просто более актуальная тема в фокусе общественных дискуссий.

Хотя COVID-19 на 2 года стал политическим инструментом контроля населения и оправдания жестких ограничений, пандемийная тема неизбежно забывается при появлении более актуальных историй в повестке дня. Так, Украина перестала вести сбор статистики заболевших и умерших от коронавируса с момента начала боевых действий 24 февраля. Если в этот день еще опубликовали собранные данные за 23 число, то 25-го показатели уже не обновлялись: на сайте Минфина Украины, публикующего статистику по COVID-19, указано 0 новых случаев за прошедшие сутки, при том, что за 23 февраля было выявлено почти 25,8 тыс. случаев. В менее затронутых войной регионах сбор статистики продолжается по инициативе местных властей (например, в закарпатском Ужгороде за 24 февраля было выявлено 42 новых случая COVID-19 и 1 летальный исход), но на национальном уровне внимание к коронавирусу отсутствует.

Любопытно, что во время Второй Карабахской войны между Арменией и Азербайджаном в сентябре-ноябре 2020 г. Национальный центр по контролю и профилактике заболеваний Армении регулярно публиковал сведения о числе заболевших. В этот же период в стране действовал режим ЧС по COVID-19, включающий в себя самоизоляцию и ограничения массовых мероприятий. То же самое касается Азербайджана, оперативный штаб по COVID-19 которого ежедневно публиковал статистику по новым случаям, а власти продлевали карантинные меры. Во время протестов в Казахстане в начале января 2022 г. также продолжала поступать информация о новых заболевших, а кампания по вакцинации населения проводилась в штатном режиме.
Понятно, что и для Армении и для Азербайджана война была несопоставимо более важной темой, формально минздравы работали и статистику вели. Так же как и в США во время череды протестов BLM в 2020 ом году.

Сегодня страны одна за другой полностью снимают ограничения или устанавливают дату отказа от них. Но это не отменяет учета статистики. Хотя в Великобритании отменили все ограничения, включая самоизоляцию для заболевших COVID-19, UKHSA продолжает публиковать данные. Практика показывает, что это осуществимо даже в условиях военного положения.

Это также демонстрирует общую тенденцию отношения к COVID-19 в мире: если еще несколько месяцев назад национальные сводки по заболевшим и умершим публиковались на первых полосах всех крупных изданий, то сейчас их стало значительно меньше. По мере отхода от локдаунов, затрагивающих все население, и появления более ярких инфоповодов, таких как война на Украине, фокус внимания смещается в их сторону вне зависимости от реальной заболеваемости.
В той же Великобритании текущий уровень прироста случаев COVID-19 почти в 4 раза выше, чем в феврале 2021 г., а число госпитализированных превышает 11 тыс. человек, что всего на 5 тыс. ниже, чем год назад. Но в то время COVID-19 находился в центре внимания, поскольку страна продолжала жить в условиях жестких ограничений, а кампания по вакцинации только началась и еще вызывала оптимизм. В дальнейшем тема коронавируса становилась все более пустой и получала развитие усилиями СМИ и национальных правительств только в условиях информационного вакуума.

💊🚫ГРОЗИТ ЛИ НАМ ДЕФИЦИТ ЛЕКАРСТВ? И ЧТО ДЕЛАТЬ
Если пандемия COVID-19 уже обнажила многие проблемы, связанные с бюрократизацией регистрации и экспертизы препаратов, то кризис, связанный с боевыми действиями на Украине, еще больше подчеркивает необходимость отказа от «сложных» дорогих решений в пользу более простых. Лекарств должно быть много, а значит их регистрация должна быть дешевой и быстрой.

4 ассоциации фармпроизводителей, в т.ч. международная AIPM, обратились к правительству России с просьбой упростить процедуру экспертизы лекарственных средств, чтобы избежать их дефицита в ближайшее время. Их представители отмечают, что экспертиза требует специального оборудования, которое импортируется из-за границы и поставки которого могут оказаться под угрозой из-за эмбарго или проблем с логистикой. Кроме того, согласно действующим правилам, производители должны предоставить для тестирования 3 первые партии препарата, что замедляет и удорожает процесс. Они предлагают сократить их число до 1 партии и ввести упрощенный порядок тестирования, чтобы обеспечивать российский рынок без перебоя даже в период кризиса.

Текущие требования предполагают крайне бюрократизированную процедуру: экспертиза проводится не в качестве альтернативы КИ, а в дополнение к ней и занимает продолжительное время. Производитель должен предоставить ряд документов, в т.ч. выданный Минпромторгом сертификат соответствия заводов производственной практике, отчет о проведении КИ в России, досье и т.д. (получение которых само по себе требует много времени), после чего Минздрав в течение 10 рабочих дней принимает решение о направлении их на экспертизу, которая включает в себя 2 направления: экспертиза качества (срок проведения - 40 рабочих дней) и экспертиза ожидаемой пользы к возможному риску (70 рабочих дней). В случае, если у экспертной организации есть замечания, производитель должен исправить их в течение 90 дней, после чего направить документы для повторной проверки. Хотя официально срок экспертизы не должен превышать 110 рабочих дней, на практике этот процесс часто затягивается. Например, в случае ипилимумаба, американского препарата против метастазирующей меланомы и иных видов рака, он занял 5 лет из-за ошибок оборудования, некорректно показывавшего отсутствие эффективности. Как следствие, в России он был зарегистрирован только в 2016 г., в то время как в США и Европе - уже в 2011 г., в течение нескольких месяцев после подачи заявки. Проблемы с поставками оборудования могут оказать то же влияние на регистрацию препаратов, причем не единичных, а большинства из них, если не всех.

Хотя в период пандемии Россия перешла на облегченную процедуру регистрации по правилам ЕАЭС, старые нормы не были отменены и продолжили существовать одновременно с новыми, а бюрократические препятствия, в т.ч. требование маркировки, искусственно создали дефицит лекарств, когда люди нуждались в них больше всего.

Другой важный аспект - требование обязательного проведения КИ на территории России. Дискуссии в этом отношении ведутся давно: еще в 2011 г. планировалось изменить законодательство в сторону либерализации доступа на рынок лекарств, уже прошедших КИ в других странах. Результатом стала принятая в 2014 г. поправка, отменяющая требование обязательных КИ в России для терапии против орфанных заболеваний, но препараты массового потребления по-прежнему должны следовать старым правилам. Между тем, признание иностранных КИ за рубежом давно стало обычной практикой, т.к. большинство стран используют единый стандарт GMP. Список иностранных государств, результаты которых признаются национальными регуляторами, варьируется от страны к стране, но, как правило, достаточно широк. Так, ЕС признает результаты испытаний в США, Канаде, Австралии, Японии, Израиле, Новой Зеландии и Швейцарии. США, в свою очередь, признают результаты большинства стран ЕС.

Сегодняшние очереди напуганных грядущим дефицитом в аптеках - поворотный момент, когда переосмысление сдерживающих бюрократических процедур регистрации не только давно назрело, но и является необходимым условием для физического выживания.

Энтони Фаучи: Если все откажутся от вождения на две недели, мы сможем сделать кривую плоской

#ковидмемы О ценах на топливо на @viralload

ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ ШРЕДИНГЕРА
Формально лекарственные препараты и медицинское оборудование были исключены из перечня западных санкций по «гуманитарным соображениям». Однако здесь действуют те же факторы, что и в остальных сферах: санкции против основных банков, затруднившее финансовые расчеты с иностранными контрагентами, пересмотр поставщиками условий сотрудничества на фоне нестабильной ситуации (например, отгрузка товара только после предоплаты), курс валют, заставляющий дистрибьюторов либо постоянно пересматривать цены, либо отказываться от поставок в ожидании определенности. Власти предлагают простой и очевидный способ борьбы с проблемой: увеличить производство местных лекарств и субстанций, а также расширить список наименований, выпускаемых в России.

На практике все, как обычно, не так просто. Только около 50% препаратов на российском рынке, несмотря на политику импортозамещения с 2008 г., выпускаются отечественными фармкомпаниями. При этом выпуск - понятие условное: абсолютное большинство из них только фасуется на российских заводах, 80-85% субстанций для препаратов закупаются за рубежом. Основная часть импорта приходится на Индию и Китай (76,7% в 2021 г.), а также ЕС, главным образом, Францию (19,7%). При этом за последние годы объемы субстанций, поставляемых из-за рубежа, только растут: если в 2019 г. было ввезено 13,2 тонн, то в 2020 г. 15 тонн, а в 2021 г. - 15,8 тонн.
Объем импорта уже расфасованных препаратов также увеличивается: 556,9 млрд рублей в 2020 г. против 784,7 млрд рублей в 2021 г.

Хотя план властей состоит в том, чтобы максимально уйти из-под влияния западных производителей (в частности, были введены ограничения на госзакупки лекарств в странах, которые ввели санкции против России), как минимум, в краткосрочной перспективе это будет связано с ростом доли азиатских поставщиков субстанций. Но в данный момент они также испытывают трудности с оплатой и логистикой, что вызывает сбои в цепочках поставок. Одновременно с этим увеличивается зависимость от Индии и Китая, которая рискует стать постоянной. В случае, если эти страны по тем или иным причинам ограничат поставки, Россия окажется в еще большей изоляции. Лекарств попросту не будет.

На данный момент эти проблемы предлагается решать с помощью ограничения патентного права и расширения местных производств. Шаги к этому были предприняты уже в 2021 г., когда был подписан закон о принудительном лицензировании, позволяющий выпускать препараты без согласия владельца патента и уже применявшийся для выпуска отечественного ремдесивира (кстати на индийской субстанции и локализованном индийском производстве Викрама Пунии).

Данный закон предусматривал выплату компенсации правообладателю, но 6 марта 2022 г. вышло постановление Правительства, устанавливающее в подобных случаях отказ от отчислений фармкомпаниям из “недружественных стран”, список которых включает в себя ЕС, Великобританию, США, Японию и ряд других стран. Одновременно планируется сосредоточиться на выпуске дженериков: Росздравнадзор собирается упростить порядок выпуска лекарств в новой дозировке или с заменой компонентов.

Но даже в том случае, если России удастся получить технологии и стандартные образцы всех препаратов, необходимых для удовлетворения спроса в стране, это не отменяет нехватку производственных мощностей. Лишь малая часть заводов осуществляет полный цикл производства, большинство компаний занимаются фасовкой или выпуском препаратов с сомнительной эффективностью, не требующих особых технологий и оборудования. Как следствие, даже если России удастся создать импортозамещение, носящее реальный, а не имитационный характер, по самым оптимистичным прогнозам пройдут годы, прежде чем отечественные лекарства смогут полностью удовлетворить спрос на рынке. А в реальности (и не самой плохом ее варианте) наш рынок будет захвачен индийскими производителями дженериков из недорогого (и соответственно не самого качественного) сегмента – вместо Pfizer нас ждет Ranbaxy.

ДЯДЕНЬКА, А ВЫ ПРАВДА СПЕЦИАЛИСТ ПО ЭТИКЕ⁉️
💊🚫🇷🇺🇺🇦
За 2 недели Запад прошел путь от понимания недопустимости ограничений на экспорт медикаментов в Россию до размышлений о том, что медицинские препараты и оборудование – санкционный товар "не хуже прочих". Пока лекарства исключаются из перечня санкционных товаров, т.к. ограничение на доступ к ним противоречит праву на медицинскую помощь и способно поставить под угрозу здоровье населения страны. Однако фарминдустрия подвергается тому же эмоциональному давлению, что и остальные западные компании (например, посредством ставшего невероятно популярным списка Йельского профессора Джеффри Сонненфилда, ежедневно обновляющего перечень компаний, покинувших Россию - и тех, которые предпочли остаться).

Хотя на данный момент фарма ограничилась приостановкой набора новых пациентов в КИ, скорее из-за проблем с логистикой, чем из политических соображений, голоса противников поставки медикаментов в Россию начинают звучать все громче.
Так, в их число вошел один из крупнейших в мире специалистов по биоэтике Артур Каплан. В 1980-е он стоял у истоков принципов организации системы донорства в США, а также занимался вопросами этики генной терапии и клонирования человека и сотрудничал с ООН и Советом Европы. В 2008 г. журнал Discover объявил его одним из 10 наиболее влиятельных людей в науке. Отдельной темой его исследований была связь биоэтики и Холокоста: он не только писал об этом, но и инициировал научные дискуссии, а в 2012 г. добился извинений Медицинской ассоциации Германии за роль немецких врачей в проведении экспериментов на людях.

4 марта Каплан опубликовал письмо в The Cancer Letter, в котором призвал бойкотировать все встречи с российским спонсорством или участием, прекратить обучение российских студентов и преподавателей, отказаться от публикации научных работ российских ученых, а также спонсирования и участия в исследованиях, проводимых в России или с ней. По его словам, “это жесткие, болезненные меры, которые могут затронуть ни в чем не повинных миролюбивых россиян. Это печально, но не несправедливо”.

Позиция Каплана радикализируется. 11 марта он опубликовал в медицинском издании Medscape новое письмо уже с требованием отказаться от поставки лекарств в Россию. “Не должно производиться никаких продаж препаратов или медицинского оборудования, будь то жизненно важные или потребительские товары. … Население России должно быть ущемлено потерей не только чизбургеров и кофейных бутиков, но и товаров, которые оно использует для поддержания здоровья”. Ключевая мысль письма состоит в том, что фармацевтика и медицинская наука должны как все прочие отрасли помочь “экономическому удушению, социальной изоляции и подталкиванию России к положению государства-изгоя”. Зачем? Единственная цель этих мер - спровоцировать “гнев сограждан” на режим, но Каплан не рассматривает ни число возможных человеческих жертв на пути к этому, ни фактор сплочения против Запада на фоне усиления санкций.

Письмо Каплана вызвало негативную реакцию со стороны медицинского и фармацевтического сообществ, но тот факт, что оно вообще было опубликовано, наводит на мысли. Сейчас происходит пересмотр границ допустимого в экономической войне, и, хотя большинство продолжает настаивать на том, что эмбарго на поставки медикаментов должно быть под запретом, доводы тех, для кого цель оправдывает средства, будут слышны все отчетливее. Основная надежда на то, что эти границы все же будут установлены и лишение мирного населения лекарств будет признано крайней - и недопустимой - мерой.

💊🚫БИГФАРМА И САНКЦИИ: ПЕРВЫЙ ПОШЕЛ
Вчера Eli Lilly – американский фармгигант – объявила о решении прекратить поставки в РФ своих препаратов «кроме онкологических и инсулинов». Эта фармкомпания стала первой, ограничившей сотрудничество с Россией по заветам «биоэтика Каплана» из предыдущего поста. Но полагаем, не последней, к сожалению.

Мы проанализировали политику международной фармы по состоянию на 16.03. и вот что получили.
Практически все заявили, что принимают меры к тому, чтобы сократить или, по крайней мере, не увеличивать свое присутствие на российском рынке.

Политика фармкомпаний в отношении России:
AbbVie - приостановка поставок косметических продуктов в Россию.
AstraZeneca - компания заявила, что не планирует приостанавливать производство в Калужской области и продажу препаратов в России.
Bayer - приостановка бизнеса с Россией за исключением поставки медикаментов и сельхозпродукции, отказ от рекламы и планов по расширению сотрудничества, приостановка инвестиционных проектов на неопределенный срок.
Bristol-Myers Squibb - приостановка набора новых пациентов в рамках КИ.
GlaxoSmithKline - отказ от рекламы и контрактов, подразумевающих “прямую поддержку российских властей и армии”.
Janssen - Ульрих Нойманн, директор по научной и внешней стратегии доступа на рынки в Janssen, один из тех, кто подписал открытое письмо представителей фармкомпаний против ведения бизнеса с Россией, но сама компания подтверждает намерение продолжать поставлять препараты.
Johnson & Johnson - приостановка КИ на территории России.
Merck - ограничение КИ, приостановка набора новых добровольцев.
Novartis - компания отказалась приостанавливать свое производство в Санкт-Петербурге и импорт препаратов на территорию России.
Pfizer - прекращение набора новых пациентов в КИ, перенос уже ведущихся в России испытаний на площадки в других странах. Заморозка инвестиций в наращивание производственных мощностей.
Roche - приостановка набора новых добровольцев для КИ и организации центров по их проведению.
Sanofi - приостановка рекламы и любой медиаактивности в России, отказ от новых инвестиций, не связанных с поставками жизненно важных лекарственных препаратов и вакцины. Производство Sanofi в Орловской области продолжает свою работу.
Stada - компания не объявляла о приостановке производства в России и отказе от поставок медикаментов.
Takeda - компания заявила, что не планирует останавливать производство в Ярославской области или ограничивать продажу лекарственных препаратов.
Teva - компания не объявляла о каких-либо изменениях в ведении бизнеса с Россией. При этом бывший CEO Teva Джереми Левин стал одним из авторов открытого письма против сотрудничества с Россией и инвестиций в ее рынок.

Большинство зарубежных фармкомпаний мало зависит от России в отношении прибыли: в среднем она дает 1% от среднегодовой выручки, хотя есть исключения - например, для Stada доля российского рынка составляет 14%. Но! Значимую роль Россия играет в качестве площадки для проведения КИ из-за наличия необходимой инфраструктуры и централизованной системы здравоохранения в сочетании с низкими затратами на исследования. До введения санкций в этой сфере наблюдался динамичный рост: с 71 КИ в 2017 г. до 797 в 2021 г.
Среди приводящихся или планируемых на данный момент КИ 508 относятся к американским компаниям, еще 659 - к европейским. В том случае, если их приостановка продлится дольше нескольких месяцев, встанет вопрос о переносе их в другие страны, и компании неизбежно столкнутся как с ростом затрат, так и со сложностями поиска площадок, которые удовлетворяли бы всем необходимым условиям.
Сейчас приостановка будущих КИ сопряжена скорее с логистическими затруднениями: запрет на авиарейсы может повлиять на транспортировку и анализ образцов. Маловероятно, что фармкомпании массово предпочтут полностью отказаться от сотрудничества с Россией в этой сфере: пока о подобных планах объявил только Pfizer.

ВОЙНА ИЛИ CAR-T
Как было очевидно с самого начала, «кощеева игла» российской обеспеченности фармпрепаратами лежит не в поле массовых заболеваний – от гипертензии до диабета, а в области редких и дорогих болезней. И вот первый серьезный удар нанесен в области онкогематологии.

Немецкий производитель оборудования и технологий для трансплантации костного мозга и CAR-T-клеточной терапии Miltenyi Biotec в конце марта приостановил поставки своих продуктов в Россию, предположительно, на фоне логистических проблем. Наиболее сильно это решение ударит по пациентам, проходящим CAR-T-терапию в онкологических центрах, в т.ч. детском НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, поскольку аналогов технологиям Miltenyi Biotec на отечественном рынке нет. (От себя добавим что и не будет в ближайшие годы).

Суть CAR-T-терапии при лечении рака заключается в том, что из крови пациента извлекают Т-лимфоциты и модифицируют их, вставляя в генетический код последовательность, которая кодирует химерный рецептор антигена к белку CD19, экспрессируемый на поверхности раковых клеток. После чего лимфоциты уничтожают их. Они размножаются в лаборатории и вводятся в организм пациента, где борются с пораженными клетками и продолжают самовоспроизводиться, в течение 2 недель замещая до 90% от всех Т-лимфоцитов пациента. Преимущество технологии заключается в том, что больной получает собственные клетки, которые не вызывают аутоиммунных реакций. Недостатки - высокая стоимость, поскольку препарат создается для каждого больного индивидуально, и сложная технология его получения.

Miltenyi Biotec поставлял российским лабораториям, работающим с CAR-T, вирусные векторы для генетической модификации лимфоцитов, но не предоставил лицензию на саму технологию. НМИЦ им. Н.Н. Петрова, занимающийся разработками в области CAR-T и также использующий векторы Miltenyi Biotec, заявлял о намерении в будущем создать собственный. Но до реальных успехов тут очень далеко. Ожидается, что на то, чтобы компенсировать дефицит с нуля, понадобится 3-5 лет.

CAR-T-терапия стала одним из наиболее значимых прорывов XXI века в лечении онкозаболеваний. Ее используют в тех случаях, когда пациенту не помогла терапия 2-й, 3-й или 4-й линии, и единственное, что оставалось ему в прошлом - паллиативная помощь (хотя даже в России есть случаи использования ее в качестве 1-й линии). Терапия CAR-T-клетками позволяет добиться значительных успехов: у 90% пациентов с лимфобластным лейкозом и 30-40% с лимфомами, считавшимися неизлечимыми, наступает полная ремиссия.

Первый препарат на основе CAR-T, тисагенлеклейсел от Novartis, был зарегистрирован в США в 2017 г., после чего на мировой рынок вышло еще несколько таких разработок. В июне 2021 г. Novartis подал регистрационное досье в России, ранее ожидалось, что препарат может быть одобрен до конца 2022 г. Но усиление санкций и проблемы с транспортным сообщением могут, если не полностью прекратить процесс, то отложить его на месяцы и годы. Пока CAR-T-терапия в России остается уделом нескольких академических лабораторий, которые могли производить препарат для 3-4 пациентов в месяц, но прекращение поставок от Miltenyi Biotec поставило под угрозу даже их работу.

Приостановка поставок также вызвала серьезный дефицит оборудования для трансплантации костного мозга и необходимых для этого реагентов. Хотя заменить их будет несколько проще, чем технологии CAR-T, на это уйдут многие месяцы, на протяжении которых сотни больных будут оставаться без помощи.

Обвинять немцев в отсутствии человеколюбия тут, пожалуй, не следует. Для биопрепаратов ключевой историей является скорость их доставки потребителям и вообще логистика. Нет свободного перемещения людей, материалов и технологий между Россией и Европой, нет и самих технологий. И это логично. Почти весь 20-й век войны были, а эффективной онкогематологии не было. Это такой цивилизационный выбор: война или CAR-T.

ПОСЛЕ ЭТОГО МНЕ, ПЕТЬКА, КАРТА И ПОПЕРЛА!
Жил-был американский биотехстартап Orgensis. Жил не очень хорошо. Насквозь убыточный, испытывавший огромные проблемы с КИ, уронивший акции свои в почти в 10 раз за 10 лет от размещения. Но вдруг компания делает ценное кадровое приобретение, назначив в декабре 2020 г. на пост директора по медицине Хайко фон дер Ляйена, мужа председателя Еврокомиссии Урсулы фон дер Ляйен.

У обоих супругов давние связи с медициной и фармотраслью: Хайко - профессор медицины, преподававший в Ганноверской медицинской школе, у Урсулы также есть медицинское образование, полученное еще до начала политической карьеры. С именами обоих связан целый ряд обвинений в лоббировании интересов фармкомпаний, в первую очередь, Pfizer, и непрозрачности заключаемых контрактов.

Orgenesis был создан в 2012 г. Его пайплайн включает в себя 16 препаратов, большинство из которых представляют собой персонализированную терапию в иммуноонкологии, а также лечении васкулярных и аутоиммунных заболеваний. На рынок было выведено только 2 из них, против хронического панкреатита и остеоартрита, и оба – это разработки других компаний, поглощенных или заключивших соглашение с Orgenesis. После череды провалов в разработке молекул, основное направление деятельности компании - создание сети центров Point of Care по изготовлению индивидуальных клеточных препаратов по всему миру, призванной снизить их стоимость по сравнению с препаратами от крупных фармкомпаний.

И вот, после назначения Ляйена 2021 г. принес Orgenesis небывалый финансовый успех: компания получила $35,5 млн дохода против $7,7 млн в 2020 г., при этом их прибыль составила $18,6 млн против убытка в $1,6 млн годом ранее. Повышение доходности на 364% объясняется достижениями в работе над платформой Point of Care, которая, однако, все еще находится на ранних стадиях развития. Проще говоря, ее как не было, так и нет иначе чем в виде корпоративных презентаций.

Кадры как мы помним решают все: в 2021 компания заключила сразу несколько соглашений по размещению центров POCare в США и за их пределами, а также получила ряд грантов, в т.ч. от правительства Греции на сумму 32 млн евро. Orgenesis строит не менее оптимистические финансовые планы на будущее: предполагается, что доход компании в 2022 г. также превысит $30 млн, а в 2023 г. почти удвоится и достигнет $55 млн.

Влияние Урсулы фон дер Ляйен и ее связи с представителями правительств стран как в рамках ЕС, так и за его пределами, позволили ей лоббировать интересы малоизвестной американской фармкомпании, убеждая власти расширять с ней сотрудничество и выделять национальные гранты. (Собственно, 90% финансового успеха в 2021 г компании обеспечил единственный грант целиком зависимой от ЕС Греции). Для Хайко, прежде десятилетиями сосредоточенного на академической работе (без очевидных успехов и прорывов) и периодически возглавлявшего малые биотехнологические компании (с очевидными технологическими неудачами и финансовыми провалами), назначение жены на должность стало драйвером карьерного и финансового успеха.

А «коррупционер с грязными деньгами» все равно ты – русский. Не забудь и не перепутай.

🦋ЛЕВОТИРОКСИН,
лучшая и большая часть которого окажется недоступной в России из-за немецкого происхождения, импортозаместили. Разбираемся, как это получилось и к чему это приведет пациентов.

Левотироксин - синтетический гормон щитовидной железы, назначаемый при ее дисфункции, а также в случае частичного или полного отсутствия, который многие пациенты вынуждены принимать в течение всей жизни. Пропуск приема в течение нескольких недель грозит развитием симптомов гипотиреоза: сильной усталости, заторможенности и брадикардии, а при отсутствии лечения в течение нескольких месяцев - комой и смертью. Как следствие, пациенты, уже наученные горьким опытом исчезновения левотироксина в период тотальной маркировки лекарств, при первых признаках проблем с логистикой ринулись в аптеки скупать запасы. Первыми были раскуплены препараты немецких брендов, занимающих порядка 90% рынка: эутирокс от Merck и L-тироксин от Берлин-Хеми, затем дело дошло до отечественного L-тироксина от Озона.

6 апреля был зарегистрирован еще один вариант от новосибирского производителя Renewal (“Обновление”). Компания планирует выпустить первую партию из 200 тыс. упаковок еще до конца апреля, а впоследствии производить до 1 млн пачек L-тироксин Реневал в месяц, что должно на 100% покрыть нужды российского рынка.

Renewal, созданный в 1997 г. и специализирующийся на выпуске дженериков и БАДов, не входит даже в топ-10 российских производителей, а к качеству выпускаемых им препаратов, особенно небрендированных (к которым и относится L-тироксин), есть много вопросов.

То же самое касается фармацевтических субстанций: согласно регистрационной информации, она будет поставляться немецкой компанией Peptido GmbH. Непонятно, каким образом Renewal планирует справляться с трудностями с логистикой, опустошившими прилавки аптек с импортными лекарствами, и закупать ее в размере, который позволил бы производить L-тироксин в обещанных объемах. При этом компания прямо заявляет, что не планирует работать с субстанциями отечественного производства: “Сейчас мы полностью укомплектованы современным оборудованием для выполнения всех поставленных планов, включая выпуск новой продукции. В обозримой перспективе не видим необходимости в импортозамещении сырья и материалов”. Напрашиваются 2 сценария: переход к закупке индийского или китайского сырья либо отказ от масштабных объемов производства, причем один из них не исключает второй.

Пациенты, уже имевшие дело с левотироксином от Озон, испытывают мало оптимизма: российский препарат, несмотря на те же характеристики, что и у немецких аналогов, часто не дает нужного результата. Примечательно, что Озон использует сразу 3 варианта субстанций: немецкую от того же Peptido, российскую и индийскую, и понять, из чего сделан препарат в конкретной упаковке, невозможно. Учитывая то, что Озон, как и Renewal, наращивает производство левотироксина, обещая за месяц произвести 1 млн упаковок, крайне маловероятно, что пациенты получат препарат на основе немецкого сырья. Российское производство также вряд ли сможет удовлетворить спрос, остается Индия.

Причем этот сценарий можно счесть даже благоприятным: основным поставщиком дешевых субстанций в России является Китай, и ничто не мешает производителям обратиться к его сырью ради снижения издержек. Субстанции (чаще всего, технические по чистоте) можно купить в любом объеме на сайтах вроде Made-in-China, которые служат аналогом Aliexpress для промышленных предприятий. Стоимость 1 кг левотироксина начинается от $1, этого количества хватит для производства 10 млн таблеток по 100 мкг, 20 млн по 50 мкг или 40 млн по 25 мкг (все дозировки L-тироксин Реневал). Цена за упаковку составляет в среднем 120-170 рублей, в зависимости от дозировки и числа таблеток. 10 млн таблеток 100 мкг, расфасованные по 50 шт. и продаваемые по 150 рублей за упаковку, принесут производителю выручку в 30 млн рублей при, повторимся, затратах на покупку субстанции составляющие 1 USD. И качестве, соответствующем цене.

ГОЛИКОВА: «Правительство рассчитывает, что дефицита лекарств в России не будет».
А ЧТО БУДЕТ?
👽Если не верить в сценарий прилета инопланетян, которые наладят нам современную фарму на своем оборудовании (оборудование должно быть инопланетным, потому что все более менее современное земное – в той или иной степени связано с Западом, а значит под санкциями), то единственно реалистичный сценарий – следующий:

Производство при почти нулевых затратах и без необходимости решать проблемы с оборудованием и технологиями. Нет ничего проще, чем купить субстанцию или интермедиаты (вещества, из которых ее легко получить) на оптовых аналогах Aliexpress, добавить к ним вспомогательные вещества, расфасовать и объявить себя производителем российских лекарств, как это произошло, например, с L-тироксином.

Вот только некоторые из препаратов, предлагаемых на китайских и индийских маркетплейсах:
Аброцитиниб - новейший ингибитор янус-киназы от Pfizer для лечения атопического дерматита, был одобрен FDA только в январе 2022 г. и продается в США по цене около $5000 за упаковку. Между тем, на Indiamart его можно купить по цене около 1 тыс. рублей за 28 таблеток по 200 мг, а Made-in-China предлагает субстанцию по цене от $100 за 1 кг.

Бевацизумаб - гуманизированное моноклональное антитело, обладающее противоопухолевым действием и применяемое для лечения целого ряда онкологических заболеваний. Стоимость оригинального Авастина за рубежом составляет около $850 за 100 мг, его отечественный биоаналог Авегра от Биокад стоит от 8 тыс. рублей за ту же дозировку. На китайском сайте бевацизумаб можно найти по цене от $5 за 1 кг.

Экулизумаб - гуманизированное моноклональное антитело, регулирующее деятельность системы комплемента и применяемое в гематологии. В течение нескольких лет удерживало статус самого дорогостоящего препарата в мире (позже было вытеснено с 1 места, в т.ч., персонализированной клеточной терапией). В России был создан бионалог, производимый Генериумом. Цена оригинального Soliris составляет $6 878 за 300 мг, стоимость его биоаналога Элизарии за аналогичную дозировку - от 300 тыс. рублей. Made-in-China предлагает купить экулизумаб по цене от $100 за 1 кг.

Ремдесивир - препарат, разработанный в 2015 г. Gilead при поддержке Министерства обороны США и широко применяемый против COVID-19. Несмотря на то, что ремдесивир защищен множеством патентов, а полные данные о его производстве не разглашаются, китайские ученые еще в начале 2020 г. объявили о том, что смогли его синтезировать. Оригинальный ремдесивир от Gilead стоит $520 за флакон по 100 мг (на курс лечения их требуется 6), российский Ремдеформ от Фармасинтез от 9 тыс. рублей за флакон. Китайские поставщики выставляют цену от $1 за 1 кг субстанции.

Паксловид - еще один хорошо нам известный препарат против COVID-19, созданный Pfizer. Правительство США закупает его по цене $530 за 30 таблеток.На китайском сайте можно найти по $1 за 1 кг сырья.

Где берет Биокад, Генериум и Фармстандарт субстанции мы не знаем, реляциям об "исключительно отечественном продукте" полностью не доверяем. (Предположим только, что для моноклональных антител все-таки сами делают, а для ремдесевира – таки в Индии\Китае закупают). Но свидетельств того, что такие предложения действительно пользуются спросом среди российских фармкомпаний, достаточно. Например, The Insider в октябре 2021 г. писал о том, что производитель фавипиравира ХимРар (выпускающий “Авифавир” при поддержке РФПИ) закупил на оптовом маркетплейсе Alibaba 90 кг интермедиатов, а Р-Фарм (“Коронавир”) приобрел 50 кг уже готового фавипиравира. Только один из производителей, Промомед (“Арепливир”), синтезировал собственный. При этом условия производства китайского сырья неизвестны, равно как и качество, которое часто указывается как “техническое”.

Так что у правительства есть повод для оптимизма – импортозамещение за счет непонятно чего по цене в доллар за кг субстанции развернуть будет несложно. Главное, чтобы картон и пластик для упаковок никуда не делся.

ОЧЕРЕДНЫЕ ФАЛЬШИВЫЕ ИННОВАЦИИ
Пока западные компании разрабатывают терапию против болезни Альцгеймера с помощью моноклональных антител (перспективы её пока туманны), Роснано представило очередную инновацию по-русски: препарат миореол, представляющий собой соединение двух давно известных молекул, донепезила и мемантина.

И то, и другое - старые препараты против болезни Альцгеймера, которые, хотя и продолжают использоваться как в России, так и на Западе, вызывают серьезные сомнения в эффективности. Донепезил был создан еще в 1980-е гг. компанией Eisai (партнером Biogen по разработке противоречивого антитела против болезни Альцгеймера адуканумаба, вызвавшего критику экспертов FDA, но все равно одобренного) и зарегистрирован в США в 1996 г. Исследования показывают скромный эффект от его приема, который исчезает после отмены препарата, а постоянное применение донепезила затруднено серьезными побочками, от нарушения сердечного ритма до судорог. Мемантин был разработан Eli Lilly еще в 1968-м как препарат против диабета, но признан неэффективным в этом качестве. Чуть позже фармкомпании обратили внимание на его действие в отношении ЦНС, и в 1989 г. он был зарегистрирован в Германии как препарат против деменции. Хотя мемантин переносится лучше, чем донепезил, он также имеет ряд побочных эффектов, которые не компенсируются пользой от его применения. В 2016 г. Высший орган здравоохранения Франции заявил, что донепезил и мемантин, наряду с несколькими другими препаратами, отличаются “недостаточной полезностью с т.з. медицины и опасностью из-за значительных побочных эффектов”. В 2018 они были изъяты из перечня лекарств, стоимость которых компенсируется государством.

Роснано утверждает, что аналогов их комбинированного препарата нет ни в России, ни в Европе, умолчав о его существовании в США, где FDA одобрила лекарство с таким же составом (Намзарик) еще в 2014 г. Хотя он не зарегистрирован в России, на отечественном рынке присутствует 4 отдельных препарата донепезила и 20 вариантов мемантина от разных производителей. Несмотря на обилие аналогов, ставящее под сомнение как прибыльность, так и саму необходимость создания очередного препарата, Роснано решило рискнуть. Разработчики миореола заявляют, что его особенность в том, что он не только позволяет проводить комплексную терапию, но и облегчает режим дозирования. Здесь тоже все не так просто: четырех дозировок может быть недостаточно для подбора терапии для индивидуального пациента, отдельные препараты в этом отношении выигрывают.

Миореол будет производиться НоваМедикой на мощностях ее дочернего предприятия “НоваМедика Иннотех”, которое также занимается выпуском фавипиравира (Авифавир от РФПИ и ХимРар), на индийской и китайской субстанциях. Стоимость его пока неизвестна, но, учитывая минимальные затраты на закупку сырья, он, скорее всего, окупился бы, если бы не одно “но”. У “НоваМедики” длинный послужной список препаратов, как от зарубежных партнеров, так и собственных лекарств, представляющих собой такие же комбинации уже известных веществ, которые были зарегистрированы в России, но так и не попали на прилавки аптек. В их числе, например, анестетик ропивакаин от Pfizer и гель для облегчения симптомов геморроя Фиссарио: очередная “инновационная разработка” “НоваМедики”, состоящая из препарата против повышенного давления нифедипина и лидокаина. За несколько лет Фиссарио так и не поступил на рынок и, в конечном итоге, был продан Bayer в 2021. На этот раз компания утверждает, что миореол поступит в продажу уже в апреле 2022, но, даже если это обещание будет выполнено, за коммерческий успех очередному достижению отечественной фармакологии придется бороться с более популярными зарубежными аналогами.

🇨🇳КОВИД И КИТАЙ. УЖАС БЕЗ КОНЦА ИЛИ УЖАСНЫЙ КОНЕЦ
Китай продолжает держаться за политику “нулевой терпимости к COVID-19”. С конца марта и по сей день в Шанхае установлен строгий локдаун, затронувший весь 26-миллионный город. При этом школы и многие общественные места были закрыты задолго до этого. Локдаун предполагает всеобщую изоляцию, прекращение работы общественного транспорта и всех предприятий, не относящихся к жизненно-важным, включая торговые залы продуктовых магазинов.

Накануне его начала, 27 марта, в Шанхае было зарегистрировано 3500 случаев COVID-19, из которых только 50 были симптоматическими. Это дало властям основания запереть население в домах и начать еще более массовое тестирование, выявлявшее все больше заболевших - главным образом, бессимптомных. Как следствие, локдаун, который планировалось прекратить 5 апреля, был продлен бессрочно и спровоцировал масштабный гуманитарный кризис: сокращение производства и транспортного сообщения привело к нехватке еды и медикаментов. Хотя умерших от COVID-19 в тот период не было, сообщения о тех, кто скончался без необходимых лекарств, поступали неоднократно.

Как и следовало ожидать, локдаун не решил проблемы с заболеваемостью коронавирусом. 25 апреля в Шанхае было зафиксировано 16 980 случаев, из которых 1 661 был симптоматическим, а также 52 смерти. За несколько дней до этого правительство объявило об ужесточении ограничений и начало возводить металлические заборы вокруг домов, где были выявлены случаи COVID-19.
Самих заболевших – включая бессимптомных – отправляют в карантинные центры. Это порождает настоящие трагедии – грудных детей позитивных родителей, отправляемых в центры, изымают из семей и уже известны несколько случаев их «потери».

Проблемы с продовольствием, тем временем, только усугубились. В условиях закрытых продуктовых магазинов достать еду можно 2 путями: через сервисы доставки, сайты которых часто не выдерживают нагрузки, или получая правительственные пайки (по сообщениям, нередко с истекшим сроком годности и вызывающие отравление).

Власти сделали попытку возобновить производство, открыв некоторые заводы, но сотрудники оказались вынуждены жить в их зданиях и регулярно тестироваться: в случае выявления COVID-19 предприятия снова закрываются.

В Пекине 25 апреля было обнаружено только 33 местных случая, в т.ч. 1 без симптомов, но местное правительство решило провести всеобщее тестирование жителей. Учитывая распространенность бессимптомного омикрона, план заранее обречен на успех и даст основания для тотального локдауна по образцу шанхайского. Эта перспектива повергла население Пекина в панику. Люди штурмуют магазины, запасаясь продуктами, или пытаются увезти из города детей.

Интересно, что Китай, несмотря ни на что, продолжает цепляться за стратегию «нулевой терпимости» к ковиду, от которой отказались даже самые верные его последователи вроде Австралии или Новой Зеландии. По всей видимости в китайских реалиях сам факт изменения подхода может свидетельствовать об осознаваемых ошибках предыдущей логики властей. А власть на то и власть, чтобы не быть неправой. При этом пекинская предлокдаунная паника говорит о том, что уже и население все прекрасно понимает и стремится не «спастись от болезни наиболее эффективным способом, выполняя все обоснованные рекомендации КПК», а попытаться минимизировать лично для себя негативные последствия самодурства начальства.
Для Китая – драматический поворот. Тем более что вирус никуда не денется и отказ от стратегии нулевой терпимости исторически неизбежен. То есть, вопрос тут – когда и какой ценой для репутации Председателя Си это произойдет. В аппарате которого это неплохо понимают и все больше стремятся перевалить ответственность за негативные эффекты локдаунов на региональных руководителей.

«Руководство страны призывает к умеренности и аккуратности в введении ограничительных мер, а отдельные местные руководители его не слушают и перегибают палку» - в такой логике выходят в последнее время все больше и больше сообщений в центральных СМИ Китая.

ВСПЫШКА ГЕПАТИТА У ДЕТЕЙ В ЕВРОПЕ - 1. ОСНОВНЫЕ ВЕРСИИ
В поисках актуальной драмы в здравоохранении, которая заместила бы ковид в мозгах потребителей и в рекламных бюджетах медиа, пробуются самые разные темы. Сейчас на этот предмет исследуется вспышка необычного гепатита у детей.

Гепатит - воспаление печени, которое в примерно 80% случаев вызывается вирусами A, B, C, D или E, в случае, если причина не была установлена, говорят о «не-А-Е гепатите». 23 апреля ВОЗ сообщала о 169 таких случаях у детей в возрасте от 1 месяца до 16 лет, зарегистрированных в 12 странах с начала года, причем 114 из них пришлись на Великобританию. 17 заболевшим понадобилась трансплантация печени, 1 ребенок умер (что представляет собой скорее невысокие показатели для гепатита с его «традиционной» смертностью в 1-2% или даже двузначные показатели при «фульминантном» (молниеносном) течении).

Часть исследователей связывает причину заболевания с аденовирусами, обнаруженными у 74 пациентов - в частности, аденовирусом серотипа F41, который был зарегистрирован у 18 детей. Он относится к числу давно известных и широко распространенных вирусов и вызывает острую кишечную инфекцию. Большинство людей сталкивается с ним в раннем детстве. Хотя в медицинской литературе отмечены случаи аденовирусного гепатита, до сих пор они встречались только у детей с иммунодефицитом.

Объясняют более тяжелое течение так:
1) появление нового штамма аденовируса F41,
2) отсутствие у детей приобретенного в раннем возрасте иммунитета к аденовирусу из-за локдаунов, что привело к более тяжелому заболеванию и, впоследствии, воспалению печени,
3) сочетание аденовируса и COVID-19, которые в комбинации теоретически могут вызывать гепатит.
Однако все эти объяснения плохо выдерживают критику.

За последние 2 года научное сообщество приобрело немалый опыт поиска мутаций в известных вирусах, но за месяц не было выявлено новых штаммов этого серотипа. Кроме того, какие-либо аденовирусы выявлялись менее чем в половине случаев гепатита у детей, а F41 - только в 10,6% случаев.

Более тяжелое течение инфекции из-за отсутствия иммунитета, вызванного пребыванием взаперти, - известный феномен. Но в данном случае ⅔ случаев пришлись на Великобританию, где, за исключением короткого периода в декабре, весь прошедший год действовали минимальные ограничительные меры.

Еще одна гипотеза связана с тем, что COVID-19 и аденовирус создают нагрузку на организм, которая приводит к токсическому поражению печени. Но в этом случае мы скорее наблюдали бы повышенную заболеваемость гепатитом среди взрослых, которые переносят COVID-19 тяжелее, чем дети. При этом, из 169 пациентов только у 20 (11,8%) был обнаружен SARS-CoV-2.

Так что, хотя полностью исключить аденовирусную гипотезу пока нельзя, она базируется на шатких основаниях, впрочем, на еще более шатких, как мы видим, стоит и "ковидная" теория возникновения волны гепатитов, которую даже рассматривать всерьез смысла нет. Также лишена достаточных основания распространяемая в среде антиваксеров "вакцинная гипотеза" возникновения гепатитов. Большинство детей были, во-первых, невакцинированы, а, во-вторых, родились еще до того, как вакцинацию прошли их родители.

Так что же на самом деле случилось?
🔽

ДЕТСКИЙ ЕВРОГЕПАТИТ 2022. А ЧТО ЖЕ НА САМОМ ДЕЛЕ ПРОИСХОДИТ?
Дано. Дети в Европе заболевают гепатитом неясной природы в разы чаще чем в произвольный год за историю наблюдений. Сообщения о бОльшей смертоносности данного гепатита по сравнению с обычной ситуацией не соответствуют действительности.

Пациентов не объединяет ничего. Нет общего ни в возрастной структуре, ни в вакцинном статусе, ни в наборе носимых вирусов, ни в коморбидности (сопутствующие заболевания). Так что же происходит?

Есть предположение о гипердиагностике. Начало 2022 г. совпало с возвращением плановой медицинской помощи, которая стремится наверстать упущенное за 2 года. Надо понимать, что в среднем по популяции по разным оценкам 50-70% гепатитов остаются незамеченные и проходят, "компенсируются" сами собой. Это верно даже для таких "раскрученных" вирусных гепатитов как B-C-D.

Фактически медицина имеет дело с малой частью гепатитов в популяции, а для детей это особенно верно. У детей гепатиты протекают со слабой неспецифической симптоматикой или вообще без симптомов, выявляясь только по результатам анализов. Привыкшие за время пандемии к тотальной диагностике врачи могли назначать анализы чаще, чем обычно, находя все больше детей с гепатитом. Первыми тревогу подняли шотландские медики, которые за три месяца 2022 года к 31 марта обнаружили 5 случаев гепатита неясного происхождения - сколько обычно выявляется за год.

Они сообщили об этом UKHSA, которые принялись искать детей с необычным гепатитом по всей стране, а также оповестили ВОЗ и международное сообщество. Результаты поиска заболевших оказались прямо пропорциональны приложенным усилиям: больше всего случаев гепатита диагностировано в Великобритании (114), Испании (13) и Израиле (12), в остальных странах - менее 10.

В чистом виде "эффект омикрона", когда число выявленных случаев болезни, течение которой в значительном проценте без- и малосимптомно, пропорционально не настоящей угрозе жизни или давлению на систему здравоохранения, а исключительно числу адресных тестов на данную болезнь.

Что касается аденовируса и COVID-19, учитывая их распространенность в популяции, коинфекция ими, скорее всего, оказывается совпадением: ровно такую заболеваемость модными инфекциями можно встретить в любой произвольной выборке детей этого возраста.

Гораздо более интересный феномен представляет собой сообщение о “новой угрозе”, поставившее участников в привычные позиции: ВОЗ - предводителя международной борьбы, СМИ - распространителей паники. Уверены, в ближайшие месяцы мы увидим еще немало новостей об инфекциях, претендующих на статус пандемии и нишу, которую ранее занимали штаммы COVID-19.

🇰🇵Как советская жена, удерживающая мужа парторганизацией, Северная Корея в текущем локдауне, за неимением других рычагов, полагается на директивы Политбюро.

Статус “последней страны, не затронутой пандемии” с треском рухнул в середине мая - 8 числа обнаружен якобы первый пациент с COVID-19. 10 мая решением Политбюро были усилены ограничения в Пхеньяне, а 12 об этом объявили государственные СМИ. После этого COVID-19 в Северной Корее продемонстрировал обычную омикрон-контагиозность: уже на следующий день, т.е. всего спустя 5 дней после выявления первого случая, стало известно о 350 тыс. людей с симптомами COVID-19, 187,8 тыс. из которых были изолированы и получали лечение. Далее прирост только ускорился: только за 15.05 выявлено 392 тыс. новых случаев, (итого 1,2 млн человек за 7 дней официально с нуля), 27 из них умерли.

Национальная статистика Северной Кореи имеет свои нюансы: отсутствие ресурсов для массового тестирования заставляет полагаться на внешние симптомы, т.е. об истинном числе заболевших остается только догадываться. Люди, страдающие теми же симптомами, выявлялись в стране на протяжении всей пандемии, и, если ранее им диагностировали грипп или острую пневмонию, то заявление Политбюро чудесным образом превратило всех «кашляющих» в носителей COVID-19.

Источник заражения вскоре был даже официально объявлен: 25 апреля в Пхеньяне проводился военный парад, участником которого был тот самый “нулевой” пациент. Власти, в стремлении одновременно убить двух зайцев - снять с себя вину и напомнить населению, что во всех бедах виноваты капиталистические страны, - заявили, что причина - импортные продукты: молоко и фрукты из Китая, которые раздавали после парада.

Ведомое китайской же традицией “нетерпимости к COVID-19” Политбюро также попыталось перенять китайский опыт ограничений, но потерпело поражение. Локдаун по северокорейскому образцу формально копирует меры, принятые в Китае (передвижение по городу запрещено, магазины и рынки закрыты), но тот может позволить себе некоторый экономический ущерб ради политических целей, для Северной Кореи этот план заведомо невыполним из-за отсутствия ресурсов. В Шанхае кончается еда на третьей неделе изоляции, в С.Корее она не появляется. И как следствие, необязательность соблюдения северокорейского локдауна компенсирует его суровость: даже после введения ограничений люди выходят на улицу, а крестьяне продолжают работать, на что власти вынуждены смотреть сквозь пальцы.

Пока остальной мир, переболев COVID-19 в прямом и переносном смысле, вернулся к нормальной жизни, подход “нулевой терпимости к COVID-19” сыграл с его приверженцами злую шутку. Практика показала, что пандемию нельзя закончить, ее можно только прекратить - и до исчерпания ресурсов власти, подстегиваемые собственными публичными обещаниями “полного искоренения” COVID-19, вынуждены бежать в этом колесе ради сохранения лица.

Если массовые локдауны других стран на фоне роста новой инфекции стали трагедией, а китайская политика по ее подавлению “в зародыше” с помощью тотального тестирования и запирания людей в домах из-за нескольких случаев - фарсом, то Северная Корея собрала все худшее из двух подходов. Признание роста заболеваемости COVID-19 создало непомерную нагрузку на систему здравоохранения, в принципе недостаточную и не имеющую никаких резервов. В то же время правящая партия настаивает на неких высоких по местным меркам стандартах лечения и пытается залатать дыры с помощью единственного известного средства - мобилизации (отсюда абсурдные заявления Ким Чен Ына о мобилизации военных для налаживания поставок лекарств в аптеки).

Это поставило Северную Корею в ту же ситуацию коллапса национального здравоохранения, с которым столкнулись западные страны в период основных волн, но с поправкой на полное отсутствие ресурсов на его восстановление. С другой стороны, применение китайского опыта, даже в таком усеченном варианте, угрожает той малой части северокорейской экономики, которая еще жизнеспособна.

100 ЕВРЕЕВ, МАСКИ И САМОЛЕТ
4 мая Lufthansa запретила посадку на рейс более 100 евреев, летевших из Нью-Йорка в Будапешт с пересадкой во Франкфурте, из-за того, что некоторые из них нарушали масочный режим во время перелета. Верующие евреи, отправившиеся в ежегодное паломничество на могилу раввина Йешая Штайнера, не были организованной группой. Большинство из них даже не были знакомы друг с другом. Сотрудники Lufthansa, не пустившие их на борт, признавали, что нарушителями стали “пара человек”, но в посадке отказали всем, кого смогли опознать как еврея по внешнему виду или другим признакам, например имени❗️

Еще во время рейса из Нью-Йорка, где 80% пассажиров были евреями, пилот объявил, что стюарды недовольны тем, что молящиеся блокируют доступ к бортовой кухне, и тем, что им приходится повторять о необходимости носить маску. Он предупредил, что у тех, кто не подчиняется правилам, будут проблемы со стыковочным рейсом.
При пересадке во франкфуртском аэропорту проблемы действительно начались. На посадке на рейс в Будапешт пассажиров ожидали более 20 полицейских с оружием (но – в этот раз – без немецких овчарок), а сотрудники авиакомпании пропускали в самолет только тех, кто не был опознан как еврей. Тех, кто задавал вопросы, выводила полиция.

В итоге самолет в Будапешт вылетел в рекордные сроки с 20 пассажирами вместо 190 на борту. Более того, авиакомпания позаботилась о том, чтобы евреи не могли перебронировать рейс🙄 Хотя первые несколько человек смогли забронировать новый билет, позднее вышло распоряжение, согласно которому все пассажиры, летевшие рейсом из Нью-Йорка, в течение суток не могли пользоваться услугами Lufthansa.

Реакция авиакомпании на скандал была весьма занимательной. Естественно, поднялся шум. И спустя неделю Lufthansa опубликовала официальное письмо с извинениями, утверждая, что она придерживается “нулевой терпимости по отношению к расизму, антисемитизму и дискриминации любого рода”. При этом авиакомпания настаивает, что всего лишь соблюдала немецкое законодательство, предписывающее ношение масок в общественном транспорте, и ее действия продиктованы заботой о здоровье пассажиров и сотрудников. Традиционное немецкое "мы просто выполняли приказ\закон\правило".

Интересно, что история с Lufthansa - не первый случай антисемитизма под предлогом антиковидных мер. Например, когда бывший губернатор штата Нью-Йорк Эндрю Куомо в 2020 г. разделил территорию города на зоны по уровню ограничений, самые жесткие “случайно” выпали на долю еврейских районов.

Пандемия показала, что несмотря на весь прогресс человечество не так далеко ушло от старых времен, когда эпидемии становились поводом для репрессий в адрес других – по вере, образу жизни, языку. Евреи страдали от таких репрессий во время Великой чумы, пострадали и в ковид.
В ковид рост антисемитизма фиксировался по всему миру, но для Германии эта тема стала особенно острой: по данным World Jewish Congress, за время пандемии число людей, выражающих антиеврейские настроения, в стране выросло до 20%, а среди молодежи 18-29 лет ими отличался каждый третий. По мере ослабления памяти о Холокосте и появления новых кризисов, в которых можно обвинить евреев (в определенных слоях общества теория о том, что именно они стали создателями и главными бенефициарами вируса COVID-19, превосходила по популярности все остальные), страна с богатой историей антисемитизма окажется вынужденной либо начать бороться с ним, либо смириться, что его носители снова активно участвуют в политике.

К НОВОСТЯМ ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЯ. ИЛИ ВОРОВСТВА. ИЛИ ЭТОТ ОДНО И ТОЖЕ?
Наш любимец – иркутский Фармасинтез контролируемый семьей уроженца Индии Викрама Пунии получил регистрационное удостоверение на производство российского дженерика Паксловида от Pfizer, получившего у нас название миробивир. До этого Фармасинтез уже начал производство ремдесивира (Gilead) и молнупиравира (Merck), и миробивир стал последним приобретением в его полной коллекции новых противовирусных от COVID-19, естественно, без разрешения правообладателей. Сообщения о новом препарате, который будет выпускаться на производстве Фармасинтеза в Иркутске, вызвали у СМИ много восторгов по поводу импортозамещения. Но, как мы уже видели из других подобных историй, к реальному происхождению препарата есть много вопросов.

Как и оригинал, миробивир состоит из двух компонентов: ритонавира и нирматрелвира. Первый представляет собой давно известный препарат против ВИЧ, применяющийся в мире с 1996 г., патенты на который уже успели истечь. Второй - собственное изобретение Pfizer, созданное в 2020 г. на основе его предыдущих разработок для лечения SARS. Pfizer начал процедуру патентования нирматрелвира, подав заявки в 61 стране, включая Россию, и 4 региональных юрисдикциях еще в 2021 г., но процесс, как правило, занимает несколько лет, оставляя простор для местных производителей. В ноябре 2021 г. Pfizer заключил соглашение с поддерживаемым ООН Патентным фондом лекарственных препаратов, согласно которому 95 развивающихся стран получали право на производство и продажу нирматрелвира. Их перечень включал Индию, но такие страны как Россия, Китай или Бразилия в нем отсутствовали. Государства вне списка могут производить нирматрелвир для бедных стран, получив отдельное разрешение, но не распространять его на своей территории. В марте Pfizer передал лицензию на выпуск нирматрелвира 35 компаниям в 12 странах, в том числе 19 в Индии и 5 в Китае.

Хотя производители уже приступили к работе, ожидается, что официальные дженерики Паксловида поступят на рынок только к 2023 г. В первую очередь это вызвано сложностью его производства, которая превышает сложность синтеза других противоковидных препаратов с более длинной историей разработки и испытаний вроде молнупиравира, фавипиравира и ремдесевира, поскольку информация о способе синтеза и очистки в открытом доступе отсутствовала.

Фармасинтез решил эту проблему традиционным способом: закупкой “неофициальной” субстанции на китайской или индийской площадке, которую достаточно расфасовать по упаковкам. ГРЛС указывает 2 источника ритонавира в составе препарата: собственный завод Фармасинтеза в Братске, что должно свидетельствовать об усилиях по импортозамещению, и индийская Hetero Drugs.

Hetero служила поставщиком ритонавира для Фармасинтеза и других российских компаний задолго до их попыток воспроизвести Паксловид, и в том, что он решил воспользоваться старыми связями, нет ничего удивительного. Интересно другое: она входит в число 19 индийских компаний, уполномоченных Pfizer на производство нирматрелвира. То есть закупка субстанции у нее могла бы решить все проблемы, превратив миробивир в традиционный российский псевдоимпортозаместитетльный препарат, в котором отечественного только картон упаковки.

Но дефицит субстанции и отсутствие разрешения на его продажу в Россию для более-менее уважаемых производителей заставили Фармасинтез обратиться к менее чистоплотным китайским поставщикам. И в качестве производителя субстанции нирматрелвира указана никому не известная китайская компания, которая, в отличие от Hetero, в список сублицензиатов Pfizer не включена. Таких предложений на рынке множество: например, Made in China предлагает интермедиаты нирматрелвира от различных поставщиков по цене от $10 за 1 кг. Но примечательно, что, несмотря на обилие умельцев на своей территории, сам Китай, зарегистрировавший Паксловид в феврале, предпочел импортировать НАСТОЯЩИЙ препарат производства Pfizer вместо того, чтобы пойти по российскому пути и расфасовывать дешевую субстанцию, изменив название.

🙈🙉«КОНЧАЙТЕ ЭТИ СОПЛИ, ВАС ЖДЕТ ВТОРАЯ СЕРИЯ!»
С провала «детского гепатита» в качестве угрозы человечеству прошло всего несколько недель, и у СМИ новый кандидат - обезьянья оспа, первый в этом году случай которой выявлен 6 мая в Лондоне. К 19 мая было известно о 9 случаях в Великобритании, 14 в Португалии (еще несколько проверяются), по 1 в США, Швеции, Франции и Италии, а также 23 пока не подтвержденных в Испании и 13 в Канаде.

Оспа обезьян - инфекционное заболевание того же семейства, что и натуральная оспа, но переносится человеком значительно легче: основные симптомы - головная боль, температура и сыпь - проходят за пару недель.

Существует 2 основных штамма: центральноафриканский и западноафриканский. Заболевание первым протекает «официально» тяжелее (до 10% случаев в Африке заканчивается смертью), по второму летальных исходов менее 1% в той же Африке. Выявленные на Западе случаи относятся к последнему, причем в Европе его летальность будет существенно ниже из-за своевременного доступа к медпомощи.

Заболевание впервые описано у лабораторных обезьян, хотя в природе чаще встречается у грызунов. Заражение человека обычно происходит через контакт с животными, случаи передачи между людьми считаются редкими.

Случаи обезьяньей оспы в западных странах - обыденное явление. В 2003 г. в США - вспышка в результате завоза инфицированных животных из Ганы, 71 заболевший выздоровел. В 2018 г. выявлено 4 заболевших в Великобритании. В 2021 г. диагноз поставили еще нескольким британцам и одному жителю США, но сообщения об этом прошли незамеченными из-за внимания к COVID-19. Учитывая, что медпомощь заболевшим чем-то, кроме коронавируса, в этот период была ограничена, другие случаи могли остаться просто недиагностированными. Но ослабление хватки COVID-19 вызвало интерес к другим инфекционным заболеваниям, каждое из которых оценивается в качестве кандидата в виновники будущих пандемий.

С этим может быть связано самое странное обстоятельство нынешней вспышки обезьяньей оспы: если раньше источник инфекции во всех случаях был известен (посещение Африки или контакт с африканскими животными), то сейчас его удалось установить только для одного жителя Британии, вернувшегося из Нигерии. Остальные заразились на территории своих стран.
Одна из наиболее обсуждаемых теорий - вирус мутировал и начал передаваться половым путем (большинство заболевших были геями), но малое число случаев не позволяет делать уверенные выводы. Гораздо более вероятно то, что вирус и раньше сравнительно свободно распространялся в популяции через контакт с кожей, но диагноз ставили только тем, у кого были основания заподозрить оспу обезьян.

С учетом неспецифических симптомов, остальным могли диагностировать ветрянку или иные заболевания, проявляющиеся температурой и образованием сыпи. Турист, прибывший из Нигерии, стал триггером, показавшим, что в регионе есть вероятность заражения, после чего тесты стали делать всем пациентам с похожими симптомами.

Примечателен тот факт, что обезьянья оспа, как и большинство других заболеваний, никого не интересовала до того, как была завезена в Европу. Между тем, с 2017 по конец апреля 2022 г. в Нигерии было выявлено 558 предположительных случаев обезьяньей оспы, из них 46 только в этом году. Но, как мы уже видели в случаях со штаммами COVID-19, инфекция объявляется угрозой, только когда ее находят в странах Запада, до этого она рассматривается как локальная проблема третьего мира.

Ну и напоследок. Все фотографии, которыми СМИ сопровождают заметки про «обезьянью оспу» не имеют никакого отношения к данной вспышке, а иллюстрируют абстрактные «ужасы тропических инфекций». Для взрослых здоровых людей обезьянья оспа проходит как легкая ветрянка. Что не помешает списать не нее очередные миллиарды, по возможности запугав человечество до колик.

ОТКУДА БЕРУТСЯ НОВЫЕ ПАНДЕМИЧЕСКИЕ УГРОЗЫ И СКОЛЬКО ЭТО СТОИТ?
Пока про СМИ обеспокоены “потенциальными пандемиями” обезьяньей оспы и детского гепатита, в Великобритании разгорается скандал вокруг авторов что гепатитного, что оспенно-обезьяньего сообщения ВОЗ - Агентства по безопасности здравоохранения (UKHSA), проливающий свет на то, что за этим стоии и кто в выигрыше в первую очередь.

27 апреля глава UKHSA Дженни Харрис направила в адрес Комитета общественных счетов при Палате общин, занимающегося контролем за государственными расходами, отчет, который раскрыл интересные детали раздутого штата консультантов и абсурдно щедрой оплаты, которую они получали. На 31 января 2022 г. штат UKHSA на 58% состоял из госслужащих, на 29% из сотрудников по контракту и еще на 13% из консультантов по управлению. В число последних не входят, как можно было бы предположить, ученые и представители медицинского сообщества - они расцениваются как внештатные сотрудники и относятся ко второй группе. Консультанты по управлению официально определяются как “организация, стремящаяся восполнить пробел в знаниях путем предоставления консультационных услуг”, а круг вопросов, по которым UKHSA обращается к ним, выглядит не менее размыто: “создание инфраструктуры и возможностей, необходимых для реагирования на пандемию”. Куда более конкретными являются их зарплаты: консультанты получают £706 в день, директора и партнеры консалтинговых фирм - £3100 в день, в среднем дневная ставка консультанта составляет £1244 без учета налогов. Эти цифры впечатляют еще больше, если пересчитать их на число сотрудников. В 13% от штата на практике входило 1476 консультантов по управлению, и затраты UKHSA на оплату их услуг составляли £1,8 млн в день (190,9 млн рублей по курсу 31 января).

Примечательно, что этот состав (и эти цифры) стали результатом работы по сокращению ❗️ персонала. В феврале 2021 в состав службы NHS по вопросам тестирования и отслеживания, преемником которой стало UKHSA, входило 2586 консультанта по управлению, число которых с тех пор было урезано на 43%. Агентство утверждает, что сокращение “лишних” консультантов продвигалось быстрее намеченных темпов, но омикрон заставил вернуться к услугам некоторых из них.

В то время как парламент и публика в бешенстве из-за чрезмерных расходов UKHSA на консалтинговые услуги, среди высокопоставленных чиновников, которые как раз и были представлены в качестве “консультантов по управлению”, письмо совсем не вызвало восторга. В отличие от общественности, они, напротив, настаивают на том, что штат ведомства не должен быть урезан. Так, Джавад Раза из профсоюза руководителей госсектора утверждает по поводу дополнительного сокращения числа сотрудников (на 800 человек из более чем 11 тыс.), что “столь быстрое и глубокое сокращение ключевых направлений охраны здоровья действительно не лучший шаг”, а представитель еще одного профсоюза заявил, что UKHSA “нужны инвестиции, а не опасные сокращения”.

Пандемия COVID-19 стала кормушкой для различного рода консультантов, оказавших минимальное влияние на сценарий ее развития и заболеваемость, но получивших почти неограниченный приток финансирования и политическое влияние, от которых они не планируют отказываться. Сейчас, несмотря на то, что средства, выделяемые в связи с коронавирусом, подходят к концу (бюджет на бесплатное тестирование, которое также находится в ведении UKHSA, в 2021 составлял £15 млрд, в 2022 он был урезан на 90%), имеющиеся в его распоряжении политические рычаги позволяют действовать другими методами.

UKHSA занимается не только COVID-19, но и иными вопросами национального здравоохранения. Это позволяет ему выбирать, что считать приоритетными рисками, и оповещать о них профессиональное сообщество по всему миру. Отсюда происхождение очередных “угроз”, обе из которых были впервые выявлены именно UKHSA и представлены ВОЗ и медиа теми людьми, доходы которых находятся под угрозой.