Коллегам. Целиакия

Кажется, немецкие ученые изобрели велосипед - emedicine уже несколько лет рекомендует (ссылаясь на ESPGHAN 2012) не проводить ФГДС и биопсию если tTGA-IgA повышены в 10 раз и есть клиника. http://emedicine.medscape.com/article/932104-workup#c4 Но повторенье - мать ученья.

Исследование показало, что наличия соответствующих симптомов и биохимических анализов достаточно для подтверждения диагноза целиакии.

Немецкие ученые доказали, что подтвердить диагноз целиакии возможно без биопсии. Наличие симптомов и концентрации антител к тканевой трансглутаминазе (tTGA-IgA), в 10 раз превышающей верхний предел нормы (upper limit of normal − ULN), является показанием к анализу на антитела к эндомизиуму (endomysium antibody testing − EMA). При положительном результате диагноз целиакии можно считать подтвержденным даже без HLA-тестирования.

Доктор Сибилл Колечко (Sibylle Koletzko) с коллегами из Университета Людвига-Максимилиана в Мюнхене (Ludwig-Maximilian’s University in Munich) проверили рекомендации Европейского общества гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition). В них сообщается, что диагноз целиакии может быть подтвержден без биопсии, если у ребенка имеются соответствующие симптомы, а также при положительных анализах на tTGA-IgA, EMA и HLA-DQ2/DQ8.

В анализ были включены 707 детей с положительным результатом анализа на TGA, находящихся на лечении в 33 отделениях детской гастроэнтерологии в 21 стране. У 645 была диагностирована целиакия, 46 не имели этого заболевания и у 16 диагноз был под вопросом. Результаты показали, что у детей с концентрацией tTGA-IgA в 10 и более раз выше ULN точность анализа EMA составила 99,75-100%, при этом дополнительное HLA-тестирование не повышало диагностическую точность.

«Более чем для 50% детей с симптомами, указывающими на целиакию, и положительным анализом на TGA будет достаточно проведения EMA, − говорит доктор Колечко. - От такого подхода выиграют как пациенты и их семьи, так и система здравоохранения, поскольку это поможет снизить риски и затраты на обследование. EMA является более надежным методом, чем биопсия с последующей гистологией. Однако в том случае, когда концентрация tTGA-IgA у пациента не превышает ULN в 10 и более раз, гистология все же необходима, а проведение EMA в таких случаях не требуется».

«Наши данные не означают, что диагностировать целиакию должен врач общей практики или педиатр общего профиля, − добавляет доктор Колечко. - Весьма желательно, чтобы на каком-то этапе был задействован педиатр-гастроэнтеролог или педиатр, имеющий знания в области целиакии. Для оценки результатов анализов необходима специальная подготовка, так же как и для того, чтобы дать родителям пациента рекомендации по поводу соблюдения определенного образа жизни».

http://www.univadis.ru/medical-news/183/Biopsiya-ne-trebuetsya-dlya-diagnostiki-celiakii

Прием завален энтеровирусами, личка завалена энтеровирусами, лента завалена энтеровирусами.
Кажется, о них сейчас пишут все, и коллеги и пациенты, фотки детей с сыпью на коже и афтами во рту - в фб, вк, вайбере и кабинете. Типичные (герпангина и рука-нога-рот), атипичные (генерализованные формы, бостонская экзантема), легкие/тяжелые - в ассортименте, широкий выбор, в наличии и на заказ. 😞
Родители, потщательнее с гигиеной: мойте руки детям после туалета, перед едой, после песочницы и детской площадки - с мылом, можно с антисептиками.
Если уже заболели - не надо антибиотики (!) лечимся так: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1476757135715453

Ко мне вчера тоже приводили ребенка с ожогом борщевиком, хорошо что площадь небольшая (с ладонь). При обширных поражениях такие ожоги весьма опасны и доставляют много проблем.

Родители, научите детей не трогать это растение, не играть в его зарослях!
Подробно о профилактике и лечении читать здесь:
http://medspecial.ru/for_patients/7/4703/

Эта ссылка только ради новости:
https://chastnik.ru/news/obshchestvo/1972039-zhiteli-ivanovskoy-oblasti-massovo-obrashchayutsya-k-vracham-s-ozhogami-borshchevikom/

Оцифровал книгу "Краткий учебник детских болезней для студентов последних семестров" Нила Филатова, 1909 года (последнее, посмертное издание).

Книга эта попала ко мне недавно: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1499589390098894 Она является квинтэссенцией научных знаний по педиатрии конца 19го века, написана ярким, живым, и удивительно красивым славянским языком. Думаю коллеги (педиатры, и не только) и даже люди, не имеющие отношения к медицине, оценят ее по достоинству.

Нил Федорович Филатов - основатель русской педиатрической школы, его фамилия известна всем. В его честь названа болезнь Филатова (инфекционный мононуклеоз), которую он первым выделил в отдельную нозологическую единицу, в его честь назван патогномоничный симптом кори - пятна Филатова-Коплика, которые он также описал первым из российских врачей. Статья в Википедии о нем: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2,_%D0%9D%D0%B8%D0%BB_%D0%A4%D1%91%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D1%87

Книга описывает самое начало педиатрии в Российской Империи, время, когда еще нет вакцин, нет антибиотиков, почти нет наркоза и сывороток, нет адаптированных молочных смесей, нет вирусологии, микробиология находится на весьма скромном уровне развития, как и химия и фармакология. Некоторые медицинские подходы, описанные в книге, могут показаться современному врачу наивными и примитивными. Тем не менее широта знаний и количество навыков педиатра того времени - поражает. Еще больше поражает как точно Нил Федорович предполагает природу болезней, тогда еще не изученных, предсказывает ведущее направление терапии многих болезней - которые теперь лечатся именно так.

Спектр основных болезней детей той эпохи шокирует современного читателя: сифилис, столбняк, дифтерия, холера, малярия и многие болезни, которые мы сейчас почти забыли - в 19 веке являются частыми и нередко приводят к тяжелым осложнениям и смерти детей. В целом детская смертность того времени - умопомрачительно высокая по нынешним меркам, страшно даже представить как много детей погибало, несмотря на все усилия врачей. Подробнее об этом можно прочесть по этой ссылке (ранее уже выкладывал ее): https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1426910870700080

Некоторые из описанных в книге болезней сейчас имеют совсем другое лечение, другие лечатся совершенно также спустя полтора века (например, главу о кефалогематоме можно без изменений переносить в современный учебник).

Во время чтения этой книги на ум постоянно приходит известная фраза: "Мы подобны карликам, усевшимся на плечах великанов; мы видим больше и дальше, чем они, не потому, что обладаем лучшим зрением, и не потому, что выше их, но потому, что они нас подняли и увеличили наш рост собственным величием".

Подобный трепет перед врачами той эпохи я испытывал после чтения Вересаева, Чехова, Булгакова, но эта книга гораздо точнее, и вовсе не художественная - поэтому потрясает еще сильнее. Надеюсь, вам понравится эта книга так же сильно, как мне; и вы проникнитесь таким же уважением к врачам того времени, каким проникся я.

PS Оцифровывал книгу обычным фотоаппаратом и пдф-принтером, более серьезной аппаратуры и софта у меня нет. Но все получилось читаемо. Выкладываю два варианта: полегче (30 мб, качество для смартфонов) и потяжелее (90 мб, качество для больших дисплеев).

Ссылка на пдф 30 мб https://yadi.sk/i/wK4pHHHE3Lmw5Y

Ссылка на пдф 90 мб https://yadi.sk/i/h08LV5MQ3Lmw8U

Сообщество Медач адаптировало график полной вакцинации, который я выкладывал ранее https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1377796415611526 в минималистскую схему, доступную для печати на черно-белом принтере. Вышло очень здорово, делюсь.
https://vk.com/wall-60511457_195659

Коллегам
Все актуально и для наших врачей
Кроме, разве что, зарплаты "выше чем в среднем у населения" и "ожиданий общества, что все врачи богаты"
Берегите себя
http://www.medscape.com/viewarticle/879379

Загадка. С моего вчерашнего приема.
Ребенок 5,5 лет, жалобы мамы на "свез коленку, а потом по всему телу мокнущие язвы пошли". Два дня назад был здоров. Вчера на колене появились группа пузырей до 1 см в диаметре которые ребенок быстро содрал и они слились в единую зону мокнущей эрозии - наложила марлевую салфетку под сеточную повязку. Сегодня после детского сада мать заметила подобную сыпь в виде мокнущих эрозий (но меньших диаметров) на втором колене, в локтевом сгибе и на передней поверхности шеи.
Объективно - на разгибательной поверхности левого коленного сустава мокнущая эрозия с неровным краем, до 5 см в диаметре, с остатками эпителия в центре, прилипшими к эрозии. На ощупь не горячая, зуда почти нет, боль легкая. Подобные поражения есть в левом локтевом сгибе, на передней поверхности шеи и в некоторых других участках тела, слегка зудят, немного болят. Общее состояние не страдает, лихорадки нет, аппетит настроение сохранены, но левую ногу немного щадит, старается не сгибать - при натяжении кожи колено немного беспокоит.
Диагноз? (я отгадал сразу)

Коллеги в ФБ отгадали сразу: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1504742892916877 А вы? 😊

Подробнее об ожогах борщевиком: http://medspecial.ru/for_patients/7/4703/

Все еще считаете активных проповедников антипрививочного движения нормальными и обоснованно сомневающимися? Прочтите это

https://letidor.ru/zdorove/a123-kak-antiprivivochniki-v-avstralii-voyuyut-so-storonnikami-vakcin-16552.shtml

Уважаемые пациенты, в Медис поступила вакцина против гриппа Инфлювак.

Настоятельно рекомендую своим пациентам вакцинировать детей. Да, я честно считаю вакцину эффективной, и да, я прививаю себя, жену и детей от гриппа ежегодно.

Партия небольшая, нам ее хватит месяца на полтора, поэтому если прививаете ребенка в первый раз (нужно две дозы с интервалом в месяц), то лучше с этим не затягивать - поскорее ввести первую и записаться на вторую. Неизвестно, сможем ли мы купить еще партию, ходят слухи что нет 😒

Цены, скидки и прочее описаны тут:
www.ivmedis.ru/news/view/2621095438

Какие вакцины против гриппа бывают, и в чем между ними разница: https://vk.com/wall10208768_2514

Какие основания для вакцинации беременных против гриппа: https://vk.com/wall10208768_1814

Крутое интервью профессора-инфекциониста Дмитрия Трощанского о гриппе, его профилактике и лечении: https://meduza.io/feature/2016/02/02/chem-bolshe-feysbuka-tem-bolshe-isterii

Коллегам, чтобы-улыбнуться пост

Приходил давеча ко мне ребенок с рецидивирующим фурункулезом (7 фурункулов за год), причем у мамы и папы весь этот год тоже фурункулы и целлюлиты один за одним. Обсудили, сделал назначения, к следующему визиту обещал им получше почитать об их проблеме.

Вечером вчера ввел в гугл привычный запрос "approach child with" , подставил в конце "furunculosis recurrent" (такой тип запроса обычно выдает хорошие обзоры из пабмеда, или практичные статьи из AAFP, и то и другое очень классное чтиво: минимум воды, максимум рекомендаций, то что надо клиницисту) и получил, как и хотел, ссылку на годный обзорчик: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3934592/

Прочел, убедился что правильно все назначил, и решил прочесть еще что-нибудь на эту тему, закрепить матчасть так сказать. И чуть ниже в топе гугла по тому же запросу мне попалась эта статья: http://qsota.com/chronic-recurrent-furunculosis

Читаю ее, и чую что-то не то. Нет привычных ссылок на источники в тексте, стиль какой-то странный. Но начало статьи в целом не напрягло, вроде все по делу. Однако в середине статьи, когда я дошел до фразы «According to N. H. Sitdikova, 71.1% of patients with furunculosis had impaired phagocytic immunity...» стало забавно, и дальше уже веселье шло по нарастающей. Раздел Diagnosis of chronic recurrent boils содержал, кажется, все обследования, которые автор вообще смог вспомнить, а уж когда дошло до рекомендуемого лечения, то тут уж и вовсе махровая постсоветская медицина во всей красе. Все, как мы любим: полиоксидоний внутримышечно, галавит, ликопид, гипоаллергенная диета, лечение дисбактериоза, погонять глистов, и проч и проч.

Читал это и ржал в голос. Если бы я встретил это в РМЖ на русском, я бы и бровью не повел, но на англоязычном сайте с расширением .com - это тот еще каламбур. 😊

Мораль сей басни такова: фильтруйте что читаете, даже в англоязычном гугле.

...Зацените сайт, он весь - огонь. И ведь гугл его в топе первой страницы выдал, то есть кто-то это читает. Как страшно жить!

Очень полезная информация! У меня есть несколько отцов семейств с почти ежегодными анафилаксиями на укусы перепончатокрылых, и есть пара подростков, с пищевыми отеками Квинке на лице-шее-языке в анамнезе. Всем им я рассказывал что есть за рубежом волшебная шприц-ручка Эпипен, которую лучше бы приобрести и таскать с собой абсолютно везде, когда-нибудь она спасет вам жизнь. Вот официальный сайт о ней: http://www.epipen.com/
А это практичный пост о том, как ее можно раздобыть:

Об анафилаксии подробнее здесь: medspecial.ru/for_patients/25/21284/

Очень интересное выступление Мари Давтян, одной из авторок законопроекта о домашнем насилии, где она рассказывает не только о законе,но и о насилии как таковом. Например, очень интересно рассказывает Мари про охранный ордер и про разные формы насилия и дела...
https://www.youtube.com/watch?v=PCOgHijmve0

Пост об истерике вокруг Коксаки

Не смотрю телевизор - некогда. Но мои пациенты не дают мне выпасть из жизни, волей или неволей держат меня в курсе основных событий. Так, в последние две недели меня непрерывно атакуют вопросами об эпидемии вируса Коксаки.

"Говорят, в Турции Коксаки - мы в этом году туда не поедем, боимся!", "Как уберечь ребенка от эпидемии Коксаки, я уже спать не могу?", "Скажите, а правда что в Суховке уже вспышка Коксаки?!" и тд.

Причем про ECHO-вирусы никто не спрашивает, не спрашивает про остальные подклассы неполиоэнтеровирусов, строго о Coxsackie. Подозреваю - потому что это название звучит красиво и угрожающе 😉

Давайте попробуем разобраться, коротко и по существу.

1) Вспышки энтеровирусных инфекций происходят каждый год. В тропических и субтропических широтах они регистрируются круглогодично с одинаковой частотой, а в умеренных широтах отмечается четкий пик заболеваемости в конце лета-начале осени.

Подробнее: http://emedicine.medscape.com/article/217146-overview#a7

2) Энтеровирусы делятся на большое число классов и подклассов, и семейство Коксаки - лишь одно из большой разнородной группы неполиоэнтеровирусов (полиомиелит тоже относится к энтеровирусам, поэтому говоря "неполио-" мы подчеркиваем, что сейчас говорим обо всех энтеровирусах, кроме полиомиелита). Типичные энтеровирусные болезни (рука-нога-рот и герпангина) а также атипичные формы и осложнения могут вызываться любыми из этих вирусов, но чаще всего вызываются группой вирусов Коксаки типа В и ECHO (по-русски звучит как "эхо") вирусами.

https://en.wikipedia.org/wiki/Enterovirus

3) С точки зрения педиатра и родителей, совершенно неважно каким именно энтеровирусом вызвана инфекция, специфического лечения (противовирусных препаратов) и специфической профилактики (вакцинации) все равно нет. Профилактика в любом случае будет заключаться лишь в мытье рук и овощей-фруктов, а лечение все равно будет лишь симптоматическим.

Об этом уже много раз давал эту ссылку, надеюсь вы уже выучили ее наизусть: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1476757135715453

4) В большинстве случаев неполиоэнтеровирусные инфекции протекают легко и без осложнений. Иногда (редко) энтеровирусы дают грозные осложнения, например серозный менингит (не путать с менингококковыми, пневмококковыми и прочими менингитами!) Но лечение все равно будет строго симптоматическим.

http://emedicine.medscape.com/article/217146-treatment#showall

Разумеется, это самое пугающее во всей этой ситуации, но возможно вас немного успокоит тот факт, что серозные менингиты, плевродиния и прочая гадость - обычно не "присоединяются" к руке-ноге-рот или герпангине, а являются первичными формами болезни. Так что если ваш ребенок переносит типичную форму энтеровирусной инфекции - сидеть и трястись за менингит не нужно, нужно лишь знать что головная боль и патологическая сонливость - дурной знак и советоваться с врачом сразу, как только заметите эти признаки.

5) Ехать ли в Турцию?

Это вам решать, не мне. Поездка в Турцию летом всегда, хоть в этом году, хоть в любом другом, увеличивает риск заразиться энтеровирусами (можно называть их для простоты Коксаки, если вам так понятнее). В этом году не опаснее, чем в любом другом.

Мне кажется, что шум вокруг Коксаки в этом году - это просто дефект информирования населения; по моим ощущениям, количество больных энтеровирусами не выше прошлых лет, просто сильнее интерес общества к этой проблеме.

Мои пациенты недавно прислали мне эту ссылку, там меня цитируют (без согласования со мной, просто взяли общедоступные материалы): https://www.atorus.ru/news/press-centre/new/40192.html Мне не очень нравится эта статья, там есть несколько грубых медицинских ляпов, но основной мотив статьи верный: НИЧЕГО ОСОБЕННОГО НЕ ПРОИЗОШЛО, это обычный сезонный подъем заболеваемости, отставить панику.

6) Российские СМИ традиционно из рук вон плохо подают медицинскую информацию. Федеральные плохо, а уж региональные и подавно. Недавняя статья в ивановском Частнике - тому пример.

https://chastnik.ru/news/obshchestvo/1973687-v-tekushchem-godu-v-ivanovskoy-oblasti-vyyavleno-8-sluchaev-infektsii-vaktsiny-protiv-kotoroy-ne-sushch/

Там пишется о восьми случаях энтеровирусной инфекции за 2017 год, это ТОЛЬКО лабораторном подтвержденные случаи. Врачи обычно не назначают анализы на верификацию вирусов - это нужно для эпиднадзора, для академического интереса, но клинического интереса это не представляет, так как тактика лечения не изменится от вида вируса.

7) Шумиха по поводу эпидемии спровоцировала даже разбирательство со стороны Роспотребнадзора, вот ее детали:
https://www.facebook.com/detinf.rus/posts/1367055606682375
http://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=8792 Но это скорее попытка как-то отреаировать на широкий общественный резонанс, чем реальная необходимость и доказательство серьезности ситуации.

Таким образом, повторюсь - ничего необычного не произошло. Энтеровирусы (Коксаки, ECHO и др) сейчас на подъеме, как грипп в январе - но от гриппа можно защищаться прививками, а от Коксаки и других неполиоэнтеровирусов - нет. Поэтому моем руки почаще, помним симптомы и тактику лечения, но не поддаемся панике и не меняем планов на отдых - не вижу для этого больших оснований.

PS Иммунитет после перенсенной энтеровирусной инфекции - типоспецифический, то есть тем же самым видом вируса не заболеете, но другими - запросто. Поэтому герпангиной можно болеть хоть каждое лето.

PPS Если желаете подробнее и научнее почитать о неполиоэнтеровирусах - рекомендую Нельсона 17 на русском: https://vk.com/wall10208768_2860 том 3, страница 669 и далее.