❤️ #EMH_Педиатрия

Spina bifida: спектр дефектов нервной трубки.

📊 Классификация по тяжести
- Spina bifida occulta (15% популяции):
- Закрытый дефект дужек позвонков
- Часто асимптомно («волосающее пятно» над дефектом)
- Менингоцеле:
- Грыжевой мешок с ликвором, без нервной ткани
- Миеломенингоцеле (наиболее тяжелая):
- В грыжевом мешке спинной мозг/корешки
- Неврологический дефицит ниже уровня поражения

🚨 Неврологические последствия
- Нижний вялый парапарез
- Недержание мочи/кала (нейрогенный мочевой пузырь)
- Гидроцефалия (80% при миеломенингоцеле) — синдром Арнольда-Киари II
- Ортопедические осложнения: косолапость, вывихи бедер

💊 Профилактика (доказательная!)
- Фолиевая кислота 400 мкг/сут всем женщинам детородного возраста
- 4 мг/сут при отягощенном анамнезе (начинать за 3 месяца до зачатия)

🏥 Хирургическая тактика
- Пренатальная операция (до 26 недель) — снижает риск гидроцефалии
- Постнатальное закрытие в первые 48 часов
- Вентрикулоперитонеальное шунтирование при прогрессирующей гидроцефалии

📈 Долгосрочное ведение
- Урологический мониторинг: УЗИ почек + уродинамика
- Ортопедическая коррекция
- Когнитивная поддержка (риск трудностей обучения)

❓ Вопрос.
Почему дефекты чаще в люмбосакральной области?
📌 Ответ: Нервная трубка закрывается каудально → последние сегменты наиболее уязвимы.

📚 Источники:
- AAP Clinical Report on Spina Bifida
- "Детская неврология" (Петрухин)

❤️ #EMH_Анатомия

Коленный сустав: биомеханический шедевр эволюции.

🔷 Костная архитектура
- Бедренная кость: Мыщелки + надколенниковая поверхность
- Большеберцовая кость: Медиальный/латеральный мыщелки + межмыщелковое возвышение
- Надколенник: Крупнейшая сесамовидная кость организма

🎯 Связочный аппарат
Внекапсульные связки:
- Медиальная коллатеральная (поверхностный/глубокий слои)
- Латеральная коллатеральная (отделена от капсулы)

Внутрисуставные структуры:
- Передняя крестообразная (АНТ-медиальный пучок → сгибание, ПОСТ-латеральный → разгибание)
- Задняя крестообразная (основной стабилизатор против заднего подвывиха)
- Мениски (медиальный — С-образный, латеральный — О-образный)

💧 Синовиальные образования
- Надколенниковая сумка (между кожей и надколенником)
- Глубокая поднадколенковая (между связкой и большеберцовой костью)
- Анзериновая («гусиная лапка» — место прикрепления портняжной, тонкой, полусухожильной мышц)

🩺 Клинические ориентиры
- Линия сустава: На 1-2 см выше верхнего полюса надколенника
- Точка Мак-Берни: Для дифференциации с аппендицитом
- Тест Лахмана: Оценка передней крестообразной связки

⚠️ Зоны уязвимости
- «Ужасная триада» (O'Donoghue): Разрыв ПКС + МКС + медиального мениска
- Точка кровоснабжения: Дистальная часть ПКС → риск аваскулярного некроза при разрыве

❓ Вопрос:
Почему медиальный мениск повреждается в 3 раза чаще латерального?
📌 Ответ: Жесткая фиксация к капсуле и МКС → меньшая мобильность.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

Доброго осеннего утра!

❤️ #EMH_Тесты

Место прокола при плевральной пункции.

❤️ #EMH_Хирургия

Сухая гангрена пальцев кисти: от диагностики к тактике.

❓ Что мы видим?

Сухая гангрена (мумификация) – это коагуляционный некроз тканей, развивающийся вследствие критической ишемии без присоединения инфекции.

* Внешний вид: Пораженный участок сухой, плотный, уменьшен в объеме.
* Цвет: От темно-коричневого до черного (за счет пропитывания тканей гемосидерином).
* Демаркационная линия: Четкая линия отграничения (демаркационный вал) между некротизированными и здоровыми тканями.
* Запах: Отсутствует.
* Чувствительность и температура: Отсутствуют в зоне некроза.

⚙️ Патогенез и основные причины

В основе – прекращение артериального кровотока.

Наиболее частые причины:
* Облитерирующий атеросклероз сосудов верхних конечностей.
* Облитерирующий тромбангиит (Болезнь Бюргера).
* Диабетическая макроангиопатия.
* Механические повреждения (травма, тугой гипс, длительное сдавление).
* Эмболии (при фибрилляции предсердий, эндокардите).
* Вибрационная болезнь.

🩺 Дифференциальная диагностика и тактика

Важно отличать от влажной гангрены! Влажная гангрена развивается при инфицировании некротических тканей: ткани отечны, влажны, с резким гнилостным запахом, демаркационная линия не выражена. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства.

Знаете ли вы, что принцип "отграничения" при гангрене был описан еще в Древнем мире?

Французский хирург Амбруаз Паре (1510–1590) в своих трудах подробно описывал тактику при гангрене, выступая против ранних ампутаций в фазе "воспалительной горячки". Он рекомендовал дожидаться момента, когда ткани сами "откажутся от жизни", то есть формирования четкой демаркационной линии, что минимизировало риск смертельных послеоперационных осложнений. Его подход стал прообразом современной выжидательной тактики при сухой гангрене.

💡 Вопрос:
Почему при сухой гангрене отсутствуют системные проявления интоксикации, в отличие от влажной?

✅ Ответ: При сухой гангрене нет массивного распада тканей и бактериальной инвазии. Токсемия отсутствует, так как продукты распада не всасываются в системный кровоток, будучи отграниченными демаркационным валом. Это и позволяет проводить консервативную выжидательную тактику.

❤️ #EMH_Лайф

На данном видео продемонстрирован новый вид передвижения с помощью бионических ног, которые, в свою очередь, благодаря конструкции, помогут носителю развивать скорость больше 40 км/ч.

Отличный вариант для скорой помощи, особенно если еще 6 рук приделать.

❤️ #EMH_Неврология

Синдром конского хвоста.

Это неотложное состояние, возникающее при компрессии или повреждении пучка нервных корешков (L1-L5, S1-S5) в нижней части позвоночного канала. Это не синдром поражения самого спинного мозга, но он может имитировать патологию мозгового конуса.

Возникает при сдавливании или повреждении нервных корешков на каудальном конце спинного мозга, что приводит к нарушению двигательных и чувствительных нервных путей к нижним конечностям и мочевому пузырю.

🔍 Клиническая картина («Красные флаги» 🚩)
Жалобы пациента:
• Мочевые нарушения: Задержка мочи или парадоксальная ишурия
• Перинеальная/седалищная анестезия: Ключевой симптом! Онемение в области промежности
• Нарушения функции кишечника: Недержание кала
• Слабость в ногах: Парезы в дистальных отделах
• Боль: Интенсивная боль в пояснице, часто двусторонняя

Локальный статус:
• Чувствительность: Снижение чувствительности в перианальной области
• Двигательная сфера: Снижение мышечной силы в ногах, гипорефлексия
• Тазовые нарушения: Отсутствие тонуса анального сфинктера

📊 Основные причины:
• Наиболее часто: массивная грыжа межпозвонкового диска (L4/L5, L5/S1)
• Спинальный стеноз
• Опухоли и метастазы
• Спинальный эпидуральный абсцесс
• Травма позвоночника

🧐 Интересный исторический факт:
Термин «конский хвост» (cauda equina) ввел французский анатом Андре Дюран-Фардель в середине XIX века. До этого точное анатомическое строение и функциональное значение этого пучка нервов не было четко определено.

❓ Вопрос:
Почему при синдроме конского хвоста задержка мочи является более частым симптомом, чем недержание?

Ответ: Компрессия крестцовых корешков (S2-S4) приводит к атонии детрузора и отсутствию позыва к мочеиспусканию. Недержание в данном случае — это «парадоксальная ишурия», когда моча пассивно вытекает при переполненном мочевом пузыре.

⚡️ Тактика:
Синдром конского хвоста — хирургический экстренный случай! При подозрении необходима срочная МРТ и экстренная консультация нейрохирурга.

Источники:
1. Рекомендации AANS/CNS
2. UpToDate: "Cauda Equina and Conus Medullaris Syndromes"
3. "Неврология" по А.В. Триумфову

❤️ #EMH_Лайф

Окраины Петербурга…

❤️ #EMH_Реанимация

Шок: патофизиология и клинические аспекты.

Шок — это состояние критической гипоперфузии органов и тканей, приводящее к клеточной дисфункции и гибели.

В основе лежат три основных механизма:
• Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК)
• Снижение сердечного выброса
• Патологическая вазодилатация

🚨 Клиническая картина:
Классическая триада:
• Изменения психического статуса: беспокойство, заторможенность, спутанность сознания
• Тахикардия: компенсаторное увеличение ЧСС
• Гипотония: классический, но не всегда ранний признак

Дополнительные ключевые симптомы:
• Олигурия (< 0,5 мл/кг/ч)
• Холодные, бледные, влажные кожные покровы (кроме дистрибутивного шока)
• Слабое наполнение капилляров (> 2 сек)

⚡️ Патофизиологический каскад:
Снижение перфузии → Недостаточная доставка кислорода → Переход на анаэробный метаболизм → Накопление лактата → Метаболический ацидоз → Дисфункция клетки → Необратимое повреждение и смерть.

❓ Вопрос: Всегда ли артериальная гипотензия является обязательным ранним признаком шока?

Ответ: Нет. На ранних, компенсированных стадиях шока АД может оставаться в пределах нормы за счет компенсаторных механизмов (тахикардия, вазоконстрикция). И наоборот — не у каждого пациента с "низким" АД (например, у тренированного спортсмена) имеет место шок. Ключ к диагностике — оценка признаков гипоперфузии тканей (лактат-ацидоз, ментальный статус, диурез, кожные покровы).

📜 Исторический факт:
Термин "шок" (от англ. *shock* — удар, потрясение) в медицинский контекст ввел хирург Генри Ле Дран в 1740-х годах для описания тяжелого состояния пациентов после огнестрельных ранений. Однако современное патофизиологическое понимание шока как синдрома неадекватной тканевой перфузии сформировалось лишь в XX веке благодаря работам таких физиологов, как Альфред Блэлок.

Тактика: Шок — неотложное состояние! Требует немедленного установления причины, мониторинга (АД, ЧСС, ЧД, диурез, лактат) и начала терапии, направленной на восстановление перфузии и оксигенации тканей.

Источники:
1. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021.
2. "Shock" in Advanced Trauma Life Support (ATLS), 10th Edition.
3. Marino's The ICU Book, 5th Edition.

❤️ #EMH_Кардиология

12 важных ЭКГ-диагнозов.

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Макрофаги: беспощадные санитары нашего организма.

Макрофаги — крупные иммунные клетки, являющиеся центральными игроками врожденного иммунитета. Их главная функция — фагоцитоз: процесс активного поглощения и уничтожения чужеродных агентов (бактерий, вирусов, грибов), а также собственных погибших или поврежденных клеток.

🔍 Как происходит фагоцитоз? Пошаговый механизм:

1. Распознавание и адгезия 🎯
Макрофаг идентифицирует цель с помощью рецепторов, связывающихся с молекулами на поверхности мишени (опсонинами).

2. Поглощение (образование фагосомы) 🍽️
Клетка образует выпячивания цитоплазмы — псевдоподии, которые окружают частицу и заключают ее внутрь в мембранном пузырьке — фагосоме.

3. Уничтожение и переваривание 💥
Фагосома сливается с лизосомами, содержащими мощные ферменты (лизоцим, протеазы) и активные формы кислорода. Образовавшаяся фаголизосома создает агрессивную среду для расщепления "добычи".

4. Утилизация отходов 🗑️
Оставшиеся непереваренными фрагменты (антигенные пептиды) выводятся из клетки путем экзоцитоза. Некоторые из этих фрагментов используются для презентации другим клеткам иммунной системы, запуская адаптивный иммунный ответ.

❓ Вопрос:
Почему макрофаги, поглощая смертельно опасные бактерии, почти никогда не заражаются сами?

Ответ: Секрет в фаголизосоме. Сразу после слияния фагосомы и лизосомы внутри этого компартмента резко падает pH (до 4.5-5.0), создавая крайне кислую среду. Одновременно макрофаг запускает "оксидантный взрыв" — резкое увеличение производства токсичных форм кислорода (супероксид-анион, перекись водорода). Эта комбинация из кислоты и мощных окислителей разрушает большинство патогенов до того, как они успеют навредить самой клетке.

📜 Исторический факт:
Открытие фагоцитоза принадлежит русскому ученому Илье Ильичу Мечникову. В 1882 году, проводя эксперименты с личинками морской звезды, он ввел в их организм шип розы и заметил, как подвижные клетки окружили и атаковали инородный объект. Именно он дал им название "фагоциты" (от греч. phagein — "пожирать" и kytos — "клетка"). За это открытие в 1908 году он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Источники:
1. Janeway's Immunobiology, 9th Edition.
2. Nobel Lecture by I.I. Mechnikov, 1908.
3. "The Cell: A Molecular Approach", Geoffrey M. Cooper.

❤️ #EMH_Хирургия

Плевральная пункция: топография безопасности.

✅ Место прокола при плевральной пункции - по верхнему краю ребра!

🔍 Анатомическое обоснование
- Сосудисто-нервный пучок проходит по нижнему краю ребра:
- Межреберная артерия
- Межреберная вена
- Межреберный нерв
- Верхний край ребра защищен лишь мышцами

Межреберный сосудисто-нервный пучок (венa, артерия, нерв) расположен в желобке на НИЖНЕЙ поверхности ребра, защищенный его нижним краем.

Схематично это выглядит так:
[ Ребро ]
|
| --> ВЕРХНИЙ КРАЙ (безопасен для прокола)
|
| --> НИЖНИЙ КРАЙ (ОПАСНО! Здесь проходит пучок)
|
[ Сосудисто-нервный пучок ]

📍 Точки доступа
1. VII-IX межреберье по задней подмышечной линии
2. II межреберье по среднеключичной линии (только при пневмотораксе)
3. На 1-2 см выше верхней границы тупости

🛡️ Техника безопасности
- УЗИ-навигация снижает риск осложнений на 70%
- Игла с переходником для предотвращения воздушной эмболии
- Аспирация до 1.5 л за раз (риск реэкспансионного отека)

⚠️ Осложнения
- Пневмоторакс (5-10%)
- Кровотечение из межреберной артерии
- Повреждение диафрагмы/печени/селезенки

❓ Вопрос
Почему пункцию не делают ниже IX ребра?
📌 Ответ: Риск повреждения диафрагмы и органов брюшной полости.

📚 Источники:
- BTS Pleural Disease Guidelines
- "Торакальная хирургия" (Вишневский)

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Поза для сна: неожиданные преимущества использования подушки между коленями.

Простой, но эффективный нефармакологический метод для пациентов с жалобами на боль в пояснице — сон на боку с подушкой между коленями.

📊 Клинически значимые эффекты:

✅ Стабилизация таза и позвоночника
- Предотвращает внутреннюю ротацию бедра
- Поддерживает физиологический поясничный лордоз
- Снижает нагрузку на межпозвонковые суставы

✅ Улучшение крово- и лимфообращения
- Снижает компрессию сосудов и нервов
- Облегчает симптомы варикозной болезни
- Помогает при синдроме беспокойных ног

✅ Профилактика болевых синдромов
- Уменьшает боль в пояснице
- Снижает риск ущемления седалищного нерва

💡 Рекомендации для пациентов:
Использовать плотную прямоугольную подушку, расположенную между коленями и бедрами.

❓ Вопрос:
Может ли эта поза влиять на качество сна при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС)?

Ответ: Косвенно — да. Поза препятствует перевороту на спину, что снижает частоту апноэ.

📜 Исторический факт:
Идея оптимизации позы для сна описана еще у Авиценны в "Каноне врачебной науки". В XIX веке ортопедические подушки уже применялись в европейских санаториях.

Источники:
1. Harvard Health Publishing: "Sleep positions that reduce back pain"
2. National Sleep Foundation: "The Best Sleeping Positions for Back Pain"
3. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2020

❤️ #EMH_Тесты

Боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, шум трения плевры характерны для.

❤️ #EMH_Травматология

Ожоговый шок: диагностика и неотложная помощь.

🚨 Критерии диагностики
- Площадь поражения > 10-15% у взрослых, > 5-10% у детей
- Глубина поражения - II-IIIА степени и более
- Время развития - первые 2-3 часа после травмы

📊 Клинические стадии

💡 Фаза гипердинамии (первые 2-6 часов):
- Возбуждение, АД нормальное или повышено
- Тахикардия, бледность кожи
- Олигурия (> 30 мл/ч)

💢 Фаза гиподинамии (6-48 часов):
- Заторможенность, гипотония
- Выраженная тахикардия (120-140 уд/мин)
- Резкая олигурия (< 30 мл/ч)
- Гемоконцентрация (Hb до 180-200 г/л)

💉 Протокол инфузионной терапии (первые 24 часа)

🔹 Формула Паркленда:
4 мл × вес (кг) × % площади ожога

🔹 Расчет по часам:
- 1/2 объема - первые 8 часов
- 1/4 объема - следующие 8 часов
- 1/4 объема - последние 8 часов

🔹 Состав инфузии:
- Кристаллоиды (Рингера) - 70%
- Коллоиды (альбумин) - 20%
- Глюкоза 5% - 10%

🛡️ Сопутствующая терапия
- Обезболивание - морфин 0.1 мг/кг в/в
- Седация - диазепам 0.1-0.3 мг/кг
- Профилактика инфекции - цефазолин 1 г в/в
- Коррекция ацидоза - натрия бикарбонат 4%

⚠️ Критерии эффективности терапии
- Диурез > 50 мл/ч у взрослых
- АД > 90/60 мм рт.ст.
- ЦВД 4-8 см вод.ст.
- SpO₂ > 95%

❓ Вопрос:
Почему при ожоговом шоке противопоказаны растворы на основе крахмала?
📌 Ответ: Они накапливаются в тканях, усиливая отек и риск полиорганной недостаточности.

📜 Исторический факт:
Первое успешное применение формулы Паркленда зафиксировано в 1968 году в Брукском армейском госпитале (Техас). Доктор Чарльз Бакстер доказал, что адекватный объем реанимации снижает летальность при тяжелых ожогах с 60% до 30%.

📚 Источники:
- Национальные рекомендации по комбустиологии
- "Неотложная хирургия" (Стручков)
- Burns Journal, Vol. 49, 2023

❤️ #EMH_Лайф