❤️ #EMH_Травматология

Открытая черепно-мозговая травма.

Первичный осмотр в условиях военно-полевого госпиталя.

❓ Вопрос:
Почему при открытой ЧМТ противопоказано введение гиперосмолярных растворов (маннитол)?
📌 Ответ: Риск дислокации мозга через раневой дефект и инфицирования ликвора.

📜 Исторический факт:
В Первую мировую войну смертность от открытой ЧМТ достигала 90%. Нейрохирург Харви Кушинг ввел стандарт первичной обработки раны с послойным ушиванием, что снизило летальность до 30%.

Стандарт Кушинга включал несколько ключевых этапов, направленных на радикальное предотвращение инфекции и создание условий для заживления:

1. Широкое хирургическое иссечение раны (дебридмент):
* Расширение раневого канала для обеспечения доступа.
* Тщательное удаление всех инородных тел (осколков, обрывков одежды, земли).
* Иссечение нежизнеспособных, размозженных и загрязненных тканей по краям раны.

2. Удаление костных отломков и трепанация:
* Удаление свободно лежащих костных фрагментов.
* Расширение костного дефекта (трепанация) для создания ровных краев и доступа к веществу мозга. Это позволяло обнаружить и удалить глубоко расположенные инородные тела и сгустки крови.

3. Обработка головного мозга:
* Аккуратное удаление размозженной мозговой ткани, сгустков крови и поверхностно расположенных осколков с помощью орошения и аспирации.
* Тщательный гемостаз (остановка кровотечения) с использованием электрокоагуляции, которую Кушинг активно внедрял.

4. Послойное ушивание раны наглухо:
* Это был самый важный и новаторский элемент.
* Восстановление целостности твердой мозговой оболочки (самым важный этап для предотвращения ликвореи и проникновения инфекции).
* Ушивание апоневроза (сухожильного шлема), мягких тканей и кожи.

❤️ #EMH_Право

Скорая — не такси, врач — не грузчик: обязанности и мифы.

Введение

Работа скорой помощи — это экстренная медицина, а не сервисное обслуживание. В последние годы давление на бригады возросло: вместо спасения жизней они тратят время на объяснительные и споры с пациентами, чьи ожидания часто не соответствуют реальным задачам службы.

Кандидат юридических наук и медицинский юрист дает четкие ответы на самые острые вопросы:

❓ Вопрос 1: Сколько бригада скорой может добираться на место выезда?
🕒 Ответ: Время доезда регламентировано, но зависит от категории вызова.

* «Неотложная помощь»: Время доезда — до 120 минут (2 часа) в плановом порядке.
* «Скорая помощь» (экстренная): Время доезда — до 20 минут.

❓ Вопрос 2: Когда скорая имеет право отказать в просьбе доставить в клинику?
🚫 Ответ: Право отказать есть всегда, если для госпитализации нет медицинских показаний.

Бригада не осуществляет перевозки по желанию пациента. Госпитализация проводится ТОЛЬКО по медицинским показаниям, если состояние пациента требует лечения в стационаре.

> ⚖️ Юридический комментарий: Врач действует на основе медицинских стандартов. Его задача — купировать острое состояние. Если риска нет, пациент направляется в поликлинику по месту жительства.

❓ Вопрос 3: Обязан ли медработник рисковать собой, если до пациента невозможно безопасно добраться?
⚠️ Ответ: НЕТ, не обязан.

Безопасность медицинского работника — абсолютный приоритет. Врач и фельдшер не обязаны лезть в заблокированную машину без специнструмента, идти по тонкому льду или входить в помещение, где есть угроза насилия.

> ⚖️ Юридический комментарий: Трудовой кодекс РФ гарантирует право работника на безопасный труд. В таких случаях бригада обязана вызвать МЧС, полицию или другие экстренные службы для обеспечения безопасного доступа.

❓ Вопрос 4: Можно ли на выезде выставлять синдромальный диагноз?
✅ Ответ: Да, не только можно, но это и является стандартом работы.

На догоспитальном этапе часто нет времени и условий для точной диагностики. Задача бригады — определить угрожающий жизни синдром и начать лечение.

* Примеры: «Острый коронарный синдром», «Острое нарушение мозгового кровообращения», «Острая дыхательная недостаточность».
* Цель: Быстро начать правильную терапию, а не долго искать конкретное заболевание.

❓ Вопрос 5: Нужно ли надевать бахилы?
👞 Ответ: НЕТ, не нужно.

Ни один нормативный документ не обязывает бригады скорой помощи носить с собой и использовать бахилы. Это требование является исключительно бытовым и не имеет правовой силы.

> ⚖️ Юридический комментарий: Требование пациента надеть бахилы неправомерно. Бригада имеет право его проигнорировать для оперативного оказания помощи.

❓ Вопрос 6: Обязан ли врач (фельдшер) переносить пациента на носилках?
🛏️ Ответ: НЕТ, не обязан в одиночку.

* Медицинский персонал осуществляет медицинское сопровождение пациента.
* Физическое перемещение (подъем, перенос) — это вспомогательная функция.

Кто должен помогать?
1. Родственники или соседи пациента (чаще всего).
2. Сотрудники МЧС, полиции или другие лица, находящиеся на месте (если им в данный момент позволительно отвлечься от дел для этого).

💎 Итог
Права и обязанности бригады скорой помощи строго регламентированы.
Их главная задача — оказание экстренной медицинской помощи, а не выполнение сервисных функций.
Понимание этого со стороны пациентов — ключ к более эффективной работе службы, которая ежедневно спасает жизни.

❤️ #EMH_Лайф

Доброго утра ☺️

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Синдром Элерса-Данлоса.

📋 Определение
Синдром Элерса-Данлоса (СЭД) — группа наследственных заболеваний соединительной ткани, вызванных дефектом синтеза коллагена.

🧬 Классификация (по Villefranche, 1997)

13 типов, основные из которых:

- Классический (типы I, II) — COL5A1, COL5A2
- Гипермобильный (тип III) — наиболее частый
- Сосудистый (тип IV) — COL3A1 (наиболее опасный)
- Кифосколиотический (тип VI) — PLOD1
- Артрохалазия (тип VII) — COL1A1, COL1A2

🩺 Диагностические критерии

Большие критерии:
- Гиперэластичность кожи
- Атрофические рубцы
- Гипермобильность суставов (шкала Бейтона ≥5/9)

Малые критерии:
- Повторные вывихи суставов
- Хроническая боль в суставах
- Семейный анамнез СЭД

🔍 Клиническая картина

Кожные проявления:
- Гиперэластичность (растяжимость >3 см)
- Хрупкость и ранимость кожи
- Широкие атрофические рубцы ("папиросная бумага")
- Псевдоопухоли моллюскоиды

Суставные проявления:
- Генерализованная гипермобильность
- Рецидивирующие подвывихи и вывихи
- Хроническая боль в суставах
- Прогрессирующий остеоартроз

Системные проявления:
- Вегетативная дисфункция (ортостатическая тахикардия)
- Пролапс митрального клапана
- Грыжи различной локализации
- Спонтанный пневмоторакс

⚠️ Сосудистый тип (IV) — опасные проявления

- Расслоение артерий
- Разрыв полых органов (кишечник, матка)
- Кавернозные фистулы
- Высокий риск внезапной смерти

❓ Вопрос:
Почему пациентам с сосудистым типом СЭД противопоказаны фторхинолоны?
📌 Ответ: Фторхинолоны ингибируют активность лизилоксидазы — фермента, участвующего в созревании коллагена, что может привести к расслоению аорты.

📜 Исторический факт:
Синдром описан независимо двумя дерматологами: датчанином Эдвардом Элерсом (1901) и французом Анри-Александром Данлосом (1908). Интересно, что историки предполагают, что знаменитая "гибкость" Никколо Паганини могла быть проявлением СЭД.

📚 Источники:
- Международные классификаторы СЭД
- "Наследственные болезни соединительной ткани" (Гнусаев)
- American Journal of Medical Genetics, 2023

❤️ #EMH_Терапия

Пищевые аллергены: дифференциальная диагностика.

✅ К пищевым аллергенам относятся в большей степени цитрусовые

🔍 Обоснование ответа

Цитрусовые — классические пищевые аллергены:
- Высокая аллергенная потенция
- Содержат гистаминолибераторы
- Часто вызывают перекрестные реакции
- Распространенная причина аллергии у детей и взрослых

📋 Дифференциальная диагностика

а) Крупы — истинная аллергия редка, чаще непереносимость глютена (целиакия)

б) Огурцы — низкоаллергенный продукт, реакции крайне редки

в) Бобы — могут вызывать индивидуальную непереносимость, но не относятся к типичным аллергенам

г) Цитрусовые — входят в "большую восьмерку" пищевых аллергенов

🎯 Топ-8 пищевых аллергенов (90% случаев)

1. Коровье молоко
2. Куриное яйцо
3. Арахис
4. Орехи (лесные, грецкие)
5. Рыба
6. Морепродукты
7. Пшеница
8. Соя

Цитрусовые — в группе значимых аллергенов второй линии

🩺 Клинические проявления

Немедленные реакции (IgE-опосредованные):
- Крапивница, отек Квинке
- Риноконъюнктивит
- Бронхоспазм
- Анафилаксия

Поздние реакции:
- Атопический дерматит
- Энтеропатия
- Эозинофильный эзофагит

💊 Диагностика и лечение

Диагностика:
- Кожные прик-тесты
- Определение специфических IgE
- Элиминационная диета
- Пищевой дневник

Лечение:
- Элиминация аллергена
- Антигистаминные препараты
- ГКС при тяжелых реакциях
- Адреналин при анафилаксии

❓ Вопрос:
Почему цитрусовые часто вызывают ложноположительные кожные пробы?
📌 Ответ: Содержат гистаминолибераторы (тирамин, серотонин), которые могут вызывать неспецифическую дегрануляцию тучных клеток.

📜 Исторический факт:
Первое научное описание пищевой аллергии на цитрусовые принадлежит Гиппократу, который наблюдал крапивницу после употребления апельсинов. Термин "аллергия" ввел в 1906 году австрийский педиатр Клеменс фон Пирке.

📚 Источники:
- Национальные рекомендации по аллергологии
- "Клиническая аллергология" (Ильина)
- Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2023

❤️ #EMH_Травматология

Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с вероятным повреждением органов средостения (?)...

🎯 Критические структуры под угрозой

Сосудистые структуры:
- Аорта (нисходящий отдел)
- Подключичные сосуды
- Позвоночные артерии
- Непарная и полунепарная вены

Нервные структуры:
- Спинной мозг
- Симпатический ствол
- Диафрагмальный нерв

Органы средостения:
- Трахея и главные бронхи
- Пищевод
- Сердце (при глубоком проникновении)

📋 Обязательные методы обследования

Экстренные:
- Рентгенография грудной клетки (стоя или латеропозиция)
- ЭКГ
- УЗИ по FAST-протоколу (перикард, плевра)

Углубленные:
- КТ грудной клетки с ангиографией ("золотой стандарт")
- Эзофагоскопия (при подозрении на повреждение пищевода)
- Бронхоскопия

⚠️ Дифференциальный диагноз

Угрожающие жизни состояния:
- Тампонада перикарда
- Напряженный пневмоторакс
- Массивный гемоторакс
- Расслаивающая аневризма аорты
- Повреждение спинного мозга

💉 Неотложные мероприятия

Догоспитальный этап:
- НЕ ИЗВЛЕКАТЬ инородное тело!
- Фиксация ножа стерильной повязкой
- Обеспечение венозного доступа
- Инфузия кристаллоидов

Стационарный этап:
- Подготовка операционной
- Консилиум (торакальный хирург, сосудистый хирург, нейрохирург)
- Экстренная торакотомия

❓ Вопрос:
Почему категорически запрещено извлекать нож на догоспитальном этапе?
📌 Ответ: Инородное тело может тампонировать поврежденный сосуд. Извлечение приведет к профузному кровотечению и быстрой гибели.

📜 Исторический факт:
В 1897 году французский хирург Теодор Тюффье впервые успешно прооперировал пациента с ножевым ранением грудной клетки, доказав необходимость торакотомии "по живому следу" ранения.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

Если крикнет рать святая:
«Брось 03, живи в раю!»,
Я скажу: «Не надо рая!
Дайте скорую мою!»

❤️ #EMH_Лайф

Когда администрация больницы понимает, что к детям нужен особый подход, а страх перед обследованием — лишний стресс для организма ребёнка.
Именно тогда создаются максимально комфортные условия, даже во время МРТ-исследования... 👍

❤️ #EMH_Кардиология

Гемодинамические детерминанты сердечного выброса.

📋 Основные понятия

Сердечный выброс (СВ) = Ударный объем (УО) × ЧСС
УО определяется тремя ключевыми факторами:

🔍 Преднагрузка (Preload)

Определение: Степень растяжения кардиомиоцитов перед систолой

Ключевой показатель: Конечно-диастолический объем (КДО) желудочков

Детерминанты:
- Объем циркулирующей крови (ОЦК)
- Венозный возврат к сердцу
- Давление наполнения желудочков

Кривая Франка-Старлинга:
- Оптимальное растяжение → максимальное сокращение
- Перерастяжение → снижение сократимости

💪 Сократительная способность (Contractility)

Определение: Внутренняя способность миокарда к сокращению независимо от нагрузки

Показатели:
- Фракция выброса (ФВ) ЛЖ
- Скорость повышения давления в ЛЖ (dP/dt)
- Кинетика стенок по ЭхоКГ

Позитивные инотропы:
- Катехоламины
- Сердечные гликозиды
- Ингибиторы ФДЭ

🏋️ Постнагрузка (Afterload)

Определение: Сопротивление, которое преодолевает желудочек во время изгнания крови

Основные компоненты:
- Системное сосудистое сопротивление (ССС)
- Жесткость аорты
- Вязкость крови

Закон Лапласа:
Напряжение стенки = (Давление × Радиус) / Толщина стенки

📊 Клиническая корреляция

Сердечная недостаточность:
- ↓ Сократимость → ↓ ФВ
- ↑ Преднагрузка → дилатация полостей
- ↑ Постнагрузка → перегрузка давлением

Артериальная гипертензия:
- Хроническая ↑ постнагрузка → гипертрофия ЛЖ

Шоковые состояния:
- Гиповолемический шок: ↓ преднагрузка
- Кардиогенный шок: ↓ сократимость
- Септический шок: ↓ постнагрузка (вазодилатация)

❓ Вопрос:
Почему при сердечной недостаточности противопоказаны чистые вазодилататоры?
📌 Ответ: Резкое снижение постнагрузки без улучшения сократимости может привести к рефлекторной тахикардии и дальнейшему ухудшению перфузии органов.

📜 Исторический факт:
Немецкий физиолог Отто Франк (1895) и британский физиолог Эрнест Старлинг (1914) независимо открыли закон сердца, установив, что сила сокращения пропорциональна начальной длине мышечного волокна. Их работы заложили основу современной гемодинамики.

❤️ #EMH_Мос03

Шаблоны по травматологии

АМПУТАЦИЯ:
🔵Головы
🔵Конечности
🔵Пальца
🔵Туловища
🔵Уха

ВЫВИХ:
🔵Бедра
🔵Кисти
🔵Ключицы
🔵Локтя
🔵Надколенника
🔵Пальца
🔵Плеча
🔵Стопы
🔵Челюсти
🔵Шейного позвонка

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО:
🔵Влагалища
🔵Глаза
🔵Глотки
🔵Дыхательных путей
🔵Желудка
🔵Носа
🔵Прямой кишки
🔵Уретры
🔵Уха

ПЕРЕЛОМ:
🔵Бедра
🔵Голени
🔵Грудины
🔵Ключицы
🔵Копчика
🔵Лодыжек (обеих с подвывихом)
🔵Лодыжки (внутренней)
🔵Лодыжки (наружной)
🔵Лодыжки наружной с подвывихом
🔵Локтевой кости
🔵Лопатки
🔵Лучевой кости
🔵Надколенника
🔵Носа
🔵Нижней челюсти
🔵Открытый
🔵Пальца
🔵Плеча
🔵Позвоночника
🔵Предплечья
🔵Пястной кости
🔵Ребра/ребер
🔵Свода черепа
🔵Скуловой кости
🔵Таза
🔵Шейки бедра
🔵Шейки плеча

ПРОЧЕЕ:
🔵Гемартроз
🔵Закрытая травма живота
🔵Колотая рана
🔵Кровотечение из наружного слухового прохода
🔵ЗЧМТ. СГМ
🔵Огнестрельная рана
🔵Ожог 1 степени
🔵Ожог 2 степени
🔵Ожог инфицированный
🔵Отек мозга
🔵Отморожение
🔵Параорбитальная гематома
🔵Разрыв сухожилий плеча
🔵Рана пальца без повреждения ногтевой пластины
🔵Рана пальца с повреждением ногтевой пластины
🔵Растяжение связок
🔵Резаная рана

🔵Скальпированная рана
🔵Субарахноидальное кровоизлияние
🔵Ссадина
🔵Травматический разрыв барабанной перепонки
🔵Ушиб глазного яблока
🔵Ушиб мягких тканей (гематома)
🔵Ушибленная рана
🔵Эвентрация

УКУСЫ:
🔵Змеи
🔵Клеща
🔵Насекомых
🔵Клопов
🔵Укушенная рана
🔵Укушенная рана языка

❤️ #EMH_Мос03

Шаблоны по хирургии

🔵Абсцесс
🔵Абсцесс внутрибрюшной
🔵Абсцесс постинъекционный
🔵Аппендицит
🔵Бурсит
🔵Варикоз
🔵Варикоз. Кровотечение
🔵Выпадение прямой кишки
🔵Гангрена
🔵Гастрит
🔵Гастростома
🔵Гастростома (несостоятельность)
🔵Геморрой
🔵Геморроидальное кровотечение
🔵Гидраденит
🔵Дивертикулит
🔵ЖКК
🔵ЖКК. Шок
🔵Запор
🔵Инвагинация
🔵Инфицированная язва

❤️ #EMH_Травматология

Снимок кисти, попавшей в мясорубку.

❤️ #EMH_Тесты

Причины развития диффузного токсического зоба.

❤️ #EMH_Лайф

Костры рябин сгорели, календарь перевернут, обратный отсчет запущен 🏖️ ну а пока — трудовые будни 🚑

❤️ #EMH_Травматология

Перелом хрящей носа: диагностика и тактика.

✅ Предварительный диагноз:
Закрытый/открытый перелом хрящей носа со смещением/без смещения

🔍 Клиническая картина

Жалобы:
- Резкая боль в момент травмы
- Затруднение носового дыхания
- Носовое кровотечение (эпистаксис)
- Крепитация при пальпации

Объективные признаки:
- Деформация спинки носа (искривление, западение)
- Отек и гематома мягких тканей носа
- Подкожная эмфизема (при повреждении слизистой)
- Деформация наружного носа

📋 Классификация переломов

По характеру повреждения:
- Перелом только хрящевого отдела
- Сочетанный перелом костно-хрящевого отдела
- Перелом со смещением/без смещения

По времени обращения:
- Свежий (до 10 дней)
- Застарелый (более 10 дней)

🩺 Обследование

Обязательные методы:
- Передняя риноскопия (искривление перегородки, гематома)
- Пальпация (крепитация, болезненные точки)
- Оценка функции носового дыхания

Дополнительные методы:
- Рентгенография костей носа (для исключения костных повреждений)
- КТ лицевого скелета (при сочетанной травме)

💊 Тактика лечения

Первая помощь:
- Холод на область носа
- Тампонада носа при кровотечении
- Обезболивание (анальгин, кеторол)

Консервативное лечение (при отсутствии смещения):
- Сосудосуживающие капли
- Антибиотикопрофилактика
- Системные анальгетики

Хирургическое лечение (при смещении более 1/3 ширины спинки носа):
- Репозиция костей носа под местной анестезией
- Сроки: оптимально в первые 3-10 дней
- Фиксация тампонами или гипсовой повязкой

⚠️ Осложнения

Ранние:
- Гематома перегородки носа
- Абсцесс перегородки
- Вторичная деформация

Поздние:
- Стойкое нарушение носового дыхания
- Искривление перегородки носа
- Косметический дефект
- Посттравматический вазомоторный ринит

❓ Вопрос:
Почему репозицию костей носа оптимально проводить на 3-5 сутки после травмы?
📌 Ответ: К этому времени уменьшается отек тканей, но еще не успевает сформироваться костная мозоль.

📜 Исторический факт:
Методы ринопластики были известны еще в Древней Индии, где врачи восстанавливали носы, отрезанные в качестве наказания. В труде "Сушрута-самхита" (VI век до н.э.) подробно описана техника реконструкции носа с использованием лоскута со лба.

📚 Источники:
- Клинические рекомендации "Перелом костей носа"
- "Оториноларингология" (Пальчун)
- International Forum of Allergy & Rhinology, 2023

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Гермофобия: клинические аспекты расстройства.

📋 Определение
Гермофобия (мизофобия) — навязчивый страх загрязнения или заражения, приводящий к компульсивному стремлению к чистоте.

Гермофобы боятся прикасаться к чему-либо пыльному, грязному, не поклонники рукопожатий, объятий, поцелуев...

Некоторые известные личности страдали или страдают подобным расстройством.
Среди них Никола Тесла, Говард Хьюз, Джоан Кроуфорд, Фридрих Ницше, Артур Шопенгауэр, Дональд Трамп, Камерон Диас, Хоуи Мэндел, Владимир Маяковский, Вячеслав Добрынин.

🎯 Диагностические критерии (по DSM-5)

Основные признаки:
- Навязчивые мысли о заражении
- Компульсивное мытье рук/уборка
- Избегание "загрязненных" объектов
- Социальная дезадаптация

🔍 Клиническая картина

Когнитивная сфера:
- Катастрофизация последствий заражения
- Преувеличение опасности микробов
- Навязчивые образы загрязнения

Поведенческие паттерны:
- Ритуализированное мытье рук (до 50-100 раз в день)
- Избегание рукопожатий, общественных мест
- Использование барьеров (перчатки, маски)
- Многократная обработка поверхностей

❓ Вопрос:
Почему экспозиционная терапия эффективна при гермофобии?
📌 Ответ: Постепенное контролируемое воздействие на триггеры с предотвращением ритуалов приводит к габитуации и разрушению патологической "ось-компульсия-облегчение".

📜 Исторический факт:
Термин "мизофобия" ввел в 1879 году военный врач Уильям Хаммонд, описавший случай офицера с навязчивым страхом загрязнения. Интересно, что у Говарда Хьюза расстройство достигло такой степени, что он разработал систему изоляции с использованием салфеток и перчаток, став прообразом современных асептических протоколов.