ЗЫ В продолжении предыдущего. О грустном. 😢

Это взрывает мозг.

Детский/подростковый психиатр и взрослый психиатр — в чем разница?

Разницы нет. Т.к. у нас в РФ, несмотря на существование странной специальности психотерапевт, не существует специальности детский и подростковый психиатр. То, что вы видите, что тот или иной человек “детский психиатр”, это либо самоназвание, либо название должности.

Насколько я смог найти, специальность детская психиатрия была отменена в 1995 году…

Про диагнозы. С чего начинается психиатрия для человека*?

Если опустить из виду, что пока часто у нас психиатрия начинается в большинстве случаев с "Я/мой ребёнок к психиатру? Да ни за что, я/мы же не сумасшедший!", то психиатрия в большинстве случаев для человека начинается с некоторого напряжения в связи с тем, что что-то не так.

ЧТО-ТО НЕ ТАК приносится к врачу в виде жалоб, а задача психиатра - придать жалобам законченный характер, обозначив, что жалоба А, В и С является таким-то диагнозом, жалоба D и E - таким-то, а F и G вообще-то, говоря норма и вовсе не жалоба (тут детские психиатры могут вспомнить"вы представляете, я его сажаю, а он болтает ногами. Ему же три года!!!").

Это, конечно, идеальные условия, в реальном мире люди не всегда приходят с жалобой А, В и С; жалоба может быть совсем другой. Задача же психиатра, выступив хорошим интервьюером, понять, что жалобы А, В, С. Поняв это, психиатр, согласно книжечке, которой он руководствуется (например МКБ-10, МКБ-11 или DSM-V, но об этом позже), ставит какой-то диагноз.

Например, психиатру говорят: "Знаете, не можем нашу дочь в садик отдать. А так ничего не беспокоит". И тут психиатр в процессе сбора анамнеза, наблюдения за ребенком и интервью понимает, что, скажем, девочке 3,5 года, она не говорит, не замечает других детей, зато умеет читать (сама как-то научилась), и у нее какое-нибудь расстройство аутистического спектра; или девочке по-прежнему 3,5, она говорит, не общается с детьми, "прячется у меня под юбкой", и вообще "даже в туалет не могу без нее сходить", и тогда уже у девочки скорее какое-нибудь сепарационное тревожное расстройство.

Итог, первая задача психиатра — упаковка!! К нему пришли с напряжением по поводу чего-то, он упаковал это напряжение, выделив все его составляющие и положив какие-то из них в коробку под название диагноз, другие же нормализовал, условно сказав "у всех так".

Почему что-то в психиатрии диагноз, а что-то нет?
ВОЗ говорит: Психическое здоровье – это состояние психического благополучия, которое позволяет людям справляться со стрессовыми ситуациями в жизни, реализовывать свой потенциал, успешно учиться и работать, а также вносить вклад в жизнь общества.
Если имеем несоответствие какому-то из пунктов, определенных ВОЗ, то весьма вероятно есть какой-то диагноз/состояние.
На диагноз в психиатрии можно посмотреть с другой стороны, задав вопрос: "насколько это нечто влияет на качество жизни человека?". Если влияет достаточно сильно — это скорее диагноз; если никак не влияет — это скорее не является диагнозом.

Для чего нужен диагноз?
Диагноз имеет несколько функций. Если мы не находим функцию у диагноза, он бессмысленен.

Я бы выделил две главные функции:
1. "что сейчас делать в связи с диагнозом" — все действия, которые надо сделать сейчас: выпить лекарство, спать больше, пойти к психологу, посадить ребёнка на первую парту…
2. "что вообще надо ожидать в более далекой перспективе в связи с диагнозом" — это не столько про точный прогноз, точные прогнозы возможны на уровне популяции, не отдельного человека, однако прогнозы на уровне популяции позволяют лучше простраивать маршрут человеку с диагнозом. Например, если мы знаем, что у более половины детей, которым в 2,5 года поставлен диагноз А, в возрасте 6 лет будет диагноз Б, то мы можем запланировать диагностику на 5,5 лет, чтобы выявить тех, у кого есть диагноз Б, и начать что-то делать сразу (первая функция). Если мы в 2,5 поставили ребенку аутизм, то в 5-6 мы должны проверить, нет ли у него СДВГ (что значат эти четыре буквы — поговорим в следующий вторник).

*Экстремально важно в психиатрии выделять "субъект". Если мы говорим про человека, это одно; если же мы говорим про нас, как общество, то "это совершенно другая история". Если бы мы говорили про общество в данном контексте, то разговор бы уже был про то, как поддерживать молодых матерей или как сделать среду, способствующую укреплению ментального здоровья в школе. На уровне общества психиатрия начинается с пеленок или вернее со здоровья и благополучия мамы ещё до пеленок.

Доказательная медицина: на чем она держится?
Мода последнего времени — доказательная медицина. Только ленивый менеджер клиники не упомянет в описании своей клиники это словосочетание.
EBM или Evidence Based Medicine, или доказательная медицина (далее ДМ) — термин достаточно молодой, был предложен и начал входить в употребление с начала девяностых. ДМ не панацея, есть достаточно критики; однако это реальность, консенсус, в котором мы сейчас должны работать.

Что значит доказательность, и может ли уринотерапия стать доказательной?
ДМ — это, в первую очередь, метод. Ему не важно, что мы проверяем: уринотерапию или новое лекарство от депрессии.
Возьмем серьезный вопрос: «Можно ли во время застолья понижать градус?»
Вопрос, который передавался из уст в уста в виде мудрости старших: «Нельзя понижать градус».
Вот мы и имеем первый, самый низкий уровень доказательности: «мнение эксперта». Обычно говорят о пирамиде доказательной медицины, где у основания — самая плохая доказательность, а к вершине уровень доказательности все повышается и повышается.

Какой-то уважаемый отечественный ученый приводит описание самоотчета десяти своих пациентов. Старается как-то протоколировать, даже делает какую-то статистику. И говорит, да — понижать нельзя. Уровень доказательности повышается, мы шагнули на ступеньку вверх нашей пирамиды.

Наши прогрессивные исследования начинают интересовать западных ученых. Они проводят серьезное кроссекционное исследование и опровергают данные отечественного ученого. Кроссекционное в данном контексте значит определенные правила дизайна исследования, по-простому: что собственно делали и как.
Вот ссылка на прекрасную статью, где уважаемые западные ученые пытались ответить на волнующий вопрос: «Можно ли понижать градус?». 90 алкоголиков-волонтеров были разделены на три группы: первая пила сначала пиво до определенной концентрации алкоголя в крови, затем вино до другой концентрации, вторая — наоборот, сначала вино, потом пиво, а третья группа контроля, которые пили либо только пиво, либо только вино. Затем, через несколько недель, первая и вторая группа менялись местами в плане последовательности употребления пиво/вино. Ответ, согласно статье: если речь о сочетании пиво/вино — неважно понижать или повышать, похмелье будет одинаковым. И это еще более высокий уровень доказательности, +1 ступенька нашей пирамиды.

Вопросом начинают интересоваться все большее количество уважаемых ученых. Сербские ученые говорят: «Вот если бы мы сравнивали вино и ракию, были бы совершенно другие результаты», проводят свое исследование и получают какие-то результаты. Им вторят отечественные специалисты: «Про вино и пиво, кто же так исследует, их вообще можно просто мешать, а вот если бы исследовали пиво и водку...» и они проводят исследование.
В итоге имеем западное, сербское и российское исследование, в одном случае сочетание вино/пиво, в другом вино/ракия, в третьем водка/пиво. Мы анализируем эти три исследования вместе, получаем какой-то результат и уровень доказательности повышается еще больше. Мы почти на вершине пирамиды.

ДМ всего лишь дают методологию для того, как проверять реальность какого-то утверждения, повышает согласно этой сложной методологии уверенность в том, что это утверждение реальное. При этом утверждение может быть как «а можно ли понижать градус?», так и более традиционные вопросы: «действительно ли помогает это лекарство?» или «а можем ли мы использовать этот тест для диагностики ковида?».

А уровни доказательности в итоге формируют пирамиду ДМ, где внизу утверждение вида: «я так думаю, потому что я эксперт», а в самом верху — утверждения вида: «мы много экспертов, применили много сложных статистических методов и максимально уверены в данном утверждении».

Часто понимание ДМ заканчивается на пересказе принципов этой пирамиды, забывая не менее важную часть ДМ — треугольник ДМ, который, на мой взгляд, один из самых важных концептов ДМ.

Дабы не переусложнять с геометрическими фигурами, в следующем посте мы будем говорить о трех китах ДМ.

ТРИ КИТА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

КИТ ПЕРВЫЙ — «используй наилучшие доступные данные», это как раз таки наша пирамида. И для какого-то состояние данные будут доступны с самой верхней точки пирамиды, для какого-то другого состояния у нас будет всего лишь мнение эксперта.

КИТ ВТОРОЙ — «ориентируйся на ценности, пожелания и обстоятельства пациента». Пример из детской психиатрии: врач работает с семьей, которая категорически против лекарственных вмешательств, тогда он помогает семье выработать план нелекарственных всешательсв согласно принципам ДМ.

КИТ ТРЕТИЙ — «учитывай свой индивидуальный клинический опыт». Примем: врач знает, что проблема в поведении ребенка должна решаться не лекарствами, а в первую очередь массивными психолого-педагогическими вмешательствами, которые семья на данном этапе просто не может себе позволить, тк они не оплачиваются государством, тогда врач все-так назначает лекарство, обсудив с семьей как бы мы действовали в идеальных условиях, но учитывая их неидеальность мы вынуждены прибегать к лекарствам. Используй врач в данном случае только лишь «лучшие доступные данные», он бы прописал вмешательств на несколько месяцев которые никто бы не выполнил, тк у семьи просто нет денег.

ДМ, по настоящему становится ДМ только тогда, когда мы используем всех ТРЕХ КИТОВ доказательной медицины.

Лекарства в детской психиатрии: пять важных вопросов до назначения. Часть первая.
Первым важным моментом, с которого стоит начать: не каждому ребенку после приема у психиатра назначают лекарства. Иногда родители обижаются, когда врач не выписывает лекарства, говоря раздосадованно: «Доктор, а ничего не назначил». Однако в арсенале детского психиатра существуют не только медикаменты, но и другие методы вмешательства, которые могут быть более уместными в начале лечения.

Прежде чем предложить какой-либо препарат, важно задать минимум пять важных вопросов:
ВОПРОС №1: Правильно ли мы определили мишень для воздействия лекарства и цели, которых хотим достичь?
Мозг — сложно устроенный орган, и все лекарства, назначаемые психиатром, влияют на определенные его системы. Мы, как человечество, пока не научились создавать универсальные лекарства, которые бы улучшали все функции мозга (как, например, NZT из романа и одноименного фильма "Области тьмы").

Только правильное понимание мишени, на которую должно воздействовать лекарство, позволяет эффективно достигать нужных целей.

Например, рассмотрим жалобы на двух детей, которые дерутся в школе. Родители обоих детей хотят, чтобы они перестали драться или хотя бы делали это реже. Цель понятна, но что будет мишенью? Узнаем больше о детях и их ситуации.
Первый ребенок — семилетний мальчик. Как только ему что-то говорят другие дети, что ему кажется обидным, он сразу начинает кричать, орать, плакать и драться, и разнять драку могут только подоспевшие учителя или старшеклассники.
Второй ребенок — девятилетняя девочка, которая бьет мальчиков, когда те показывают ей язык. Мальчики периодически плачут, а девочка начинает их успокаивать, становясь спокойной сразу после удара. Все это повторяется с такой периодичностью, что начинают поступать жалобы от родителей мальчиков. Девочка каждый раз обещает так не делать, но все повторяется и повторяется.
Для первого ребенка мишенью будет способность контролировать и справляться со сложными эмоциями, в данном случае с гневом. Лекарство сделает эти эмоции более переносимыми. Ребенок не будет взрываться сразу, и мы сможем достигнуть цели — уменьшение количества драк в школе.
Для второго ребенка мишенью будет импульсивность и способность тормозить свое поведение.

Правильно определенная мишень воздействия лекарства и цели, которых мы достигаем, — это ключевой шаг при назначении лекарства детским психиатром.

ВОПРОС №2: Не должны ли мы в первую очередь воздействовать на определенную мишень не лекарством, а психолого-педагогическими методами?
Есть более очевидные, но тем не менее часто встречающиеся ложные мишени/цели. Например, с неговорящими детьми родители хотят «лекарство, чтобы речь запустить», однако речь слишком сложная функция, чтобы можно было воздействовать на нее лекарством, в отличие от психолого-педагогических мероприятий.
Другой, менее очевидный случай возникает, когда речь идет о поведении. Например, родители некоторого четырехлетнего ребенка жалуются на нарушения сна, а именно на трудности с укладыванием. В процессе приема выясняется, что жалобы связаны в первую очередь с поведением во время укладывания: ребенок 'выбегает из спальни, включает Алису и начинает танцевать. Мы выключаем Алису, а он бежит в гостиную, включает YouTube и начинает бегать от нас по всей гостиной'. Здесь почти очевидно, что нужно воздействовать психолого-педагогическими методами, а не лекарством. Мы будем обучать родителей управлять поведением четырехлетнего ребенка, которому, кажется, провиде́ние отгрузило чуть больше вечерней смешинки, чем другим детям.

Часто необходимо комбинировать психолого-педагогические методы и лекарства. Как в случае семилетнего мальчика выше, который нуждается и в медикаментозной терапии, и в обучении управлению злостью.

Продолжение во второй части.

#лекарства

Психическое против соматического: ложная дихотомия?
Психиатр занимается психическим или ментальным здоровьем, в то время как физическое или соматическое здоровье (от др.-греч. сома — тело) находится в ведении остальной медицины.

Попытка окончательно разделить психическое и соматическое обречена на провал, ведь они взаимосвязаны, как инь и ян. Утверждения вроде “у вашего ребенка тяжелый аутизм, вам только к психиатру” или “у вашего ребенка просто постоянно болит живот, зачем вам к психиатру?” являются ошибочными. У детей с аутизмом часто встречаются проблемы с гастроэнтерологией, и наоборот, из тех, кто страдает от гастроэнтерологических проблем, значительный процент имеет связанные ментальные факторы и состояния, влияющие на эти проблемы.

Плохое соматическое здоровье ограничивает физическую активность и ухудшает уход за собой, что, в свою очередь, ведет к ухудшению психического здоровья. Это, в свою очередь, еще больше снижает физическую активность и ухудшает соматическое состояние.

Лекарства в детской психиатрии: пять важных вопросов до назначения. Часть вторая.
В прошлой части мы обсудили, что важно точно знать мишень, на которую воздействует лекарство, каких целей мы достигнем, воздействуя на эту мишень, а также то, что существуют мишени, на которые возможно воздействовать исключительно психолого-педагогическими методами.

Продолжим обсуждение оставшихся вопросов.

ВОПРОС №3: Есть ли другие факторы, которые могут влиять на состояние и которые не могут являться мишенью препаратов, назначаемых психиатром?
Например, если одноклассники издеваются над ребенком в школе, он дома устраивает ужасные истерики, постоянно грустит и плохо засыпает. В такой ситуации, даже при потенциальной депрессии, эффективность лекарств будет сомнительной, пока фактор издевательств не устранен.

Другой пример касается неговорящего ребенка с аутоагрессией: он бьет себя по голове и кусает руку. В разговоре с родителями выясняется, что это происходит несколько раз в день, внезапно, без видимых причин. Родители тут же предлагают ребенку конфеты, мультфильмы или напитки, и ребенок успокаивается, выбрав что-то из предложенного. Очевидно, что ребенок не может выразить свои желания и потребности. Лекарства будут неуместны, пока ребенок не получит способы для коммуникации, так как аутоагрессия в данном случае — это его метод сообщения о своих желаниях.

Поведение ребенка, с которым родители обратились к психиатру, может быть связано с соматическим здоровьем. Если в предыдущем примере аутоагрессия была вызвана головной болью, то истерика не стихала бы от конфеты, но могла бы прекратиться после принятия анальгетика, например, нурофена.

ВОПРОС №4 Являются ли потенциальные положительные эффекты лекарства, больше его потенциальных побочных эффектов?
Все лекарства имеют побочные эффекты. Назначая лекарства, мы предполагаем, что потенциальные положительные эффекты превышают потенциальные побочные. Например, при стереотипиях у детей с аутизмом существуют лекарства, уменьшающие их, но из-за высокого риска побочных эффектов они почти не используются для этой мишени.

ВОПРОС №5 Как мы узнаем баланс положительных/побочных эффектов?
Мы опираемся на методы доказательной медицины и используем пирамиду доказательств (планирую сделать её отдельной картинкой, чтобы было понятнее). В хорошо исследованных препаратах мы можем оценить этот баланс и разработать план контроля побочных эффектов. При назначении препарата психиатр, как правило, может предоставить конкретные исследования или клинические рекомендации, подтверждающие его использование.

В отличие от препаратов с доказанной эффективностью, в случае с различными ноотропами и неэффективными препаратами, четкого понимания баланса эффектов часто не существует. Рекомендуется избегать таких препаратов и консультироваться с надежными источниками информации (список таких препаратов ).

#лекарства