ТРИ КИТА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

КИТ ПЕРВЫЙ — «используй наилучшие доступные данные», это как раз таки наша пирамида. И для какого-то состояние данные будут доступны с самой верхней точки пирамиды, для какого-то другого состояния у нас будет всего лишь мнение эксперта.

КИТ ВТОРОЙ — «ориентируйся на ценности, пожелания и обстоятельства пациента». Пример из детской психиатрии: врач работает с семьей, которая категорически против лекарственных вмешательств, тогда он помогает семье выработать план нелекарственных всешательсв согласно принципам ДМ.

КИТ ТРЕТИЙ — «учитывай свой индивидуальный клинический опыт». Примем: врач знает, что проблема в поведении ребенка должна решаться не лекарствами, а в первую очередь массивными психолого-педагогическими вмешательствами, которые семья на данном этапе просто не может себе позволить, тк они не оплачиваются государством, тогда врач все-так назначает лекарство, обсудив с семьей как бы мы действовали в идеальных условиях, но учитывая их неидеальность мы вынуждены прибегать к лекарствам. Используй врач в данном случае только лишь «лучшие доступные данные», он бы прописал вмешательств на несколько месяцев которые никто бы не выполнил, тк у семьи просто нет денег.

ДМ, по настоящему становится ДМ только тогда, когда мы используем всех ТРЕХ КИТОВ доказательной медицины.

Лекарства в детской психиатрии: пять важных вопросов до назначения. Часть первая.
Первым важным моментом, с которого стоит начать: не каждому ребенку после приема у психиатра назначают лекарства. Иногда родители обижаются, когда врач не выписывает лекарства, говоря раздосадованно: «Доктор, а ничего не назначил». Однако в арсенале детского психиатра существуют не только медикаменты, но и другие методы вмешательства, которые могут быть более уместными в начале лечения.

Прежде чем предложить какой-либо препарат, важно задать минимум пять важных вопросов:
ВОПРОС №1: Правильно ли мы определили мишень для воздействия лекарства и цели, которых хотим достичь?
Мозг — сложно устроенный орган, и все лекарства, назначаемые психиатром, влияют на определенные его системы. Мы, как человечество, пока не научились создавать универсальные лекарства, которые бы улучшали все функции мозга (как, например, NZT из романа и одноименного фильма "Области тьмы").

Только правильное понимание мишени, на которую должно воздействовать лекарство, позволяет эффективно достигать нужных целей.

Например, рассмотрим жалобы на двух детей, которые дерутся в школе. Родители обоих детей хотят, чтобы они перестали драться или хотя бы делали это реже. Цель понятна, но что будет мишенью? Узнаем больше о детях и их ситуации.
Первый ребенок — семилетний мальчик. Как только ему что-то говорят другие дети, что ему кажется обидным, он сразу начинает кричать, орать, плакать и драться, и разнять драку могут только подоспевшие учителя или старшеклассники.
Второй ребенок — девятилетняя девочка, которая бьет мальчиков, когда те показывают ей язык. Мальчики периодически плачут, а девочка начинает их успокаивать, становясь спокойной сразу после удара. Все это повторяется с такой периодичностью, что начинают поступать жалобы от родителей мальчиков. Девочка каждый раз обещает так не делать, но все повторяется и повторяется.
Для первого ребенка мишенью будет способность контролировать и справляться со сложными эмоциями, в данном случае с гневом. Лекарство сделает эти эмоции более переносимыми. Ребенок не будет взрываться сразу, и мы сможем достигнуть цели — уменьшение количества драк в школе.
Для второго ребенка мишенью будет импульсивность и способность тормозить свое поведение.

Правильно определенная мишень воздействия лекарства и цели, которых мы достигаем, — это ключевой шаг при назначении лекарства детским психиатром.

ВОПРОС №2: Не должны ли мы в первую очередь воздействовать на определенную мишень не лекарством, а психолого-педагогическими методами?
Есть более очевидные, но тем не менее часто встречающиеся ложные мишени/цели. Например, с неговорящими детьми родители хотят «лекарство, чтобы речь запустить», однако речь слишком сложная функция, чтобы можно было воздействовать на нее лекарством, в отличие от психолого-педагогических мероприятий.
Другой, менее очевидный случай возникает, когда речь идет о поведении. Например, родители некоторого четырехлетнего ребенка жалуются на нарушения сна, а именно на трудности с укладыванием. В процессе приема выясняется, что жалобы связаны в первую очередь с поведением во время укладывания: ребенок 'выбегает из спальни, включает Алису и начинает танцевать. Мы выключаем Алису, а он бежит в гостиную, включает YouTube и начинает бегать от нас по всей гостиной'. Здесь почти очевидно, что нужно воздействовать психолого-педагогическими методами, а не лекарством. Мы будем обучать родителей управлять поведением четырехлетнего ребенка, которому, кажется, провиде́ние отгрузило чуть больше вечерней смешинки, чем другим детям.

Часто необходимо комбинировать психолого-педагогические методы и лекарства. Как в случае семилетнего мальчика выше, который нуждается и в медикаментозной терапии, и в обучении управлению злостью.

Продолжение во второй части.

#лекарства

Психическое против соматического: ложная дихотомия?
Психиатр занимается психическим или ментальным здоровьем, в то время как физическое или соматическое здоровье (от др.-греч. сома — тело) находится в ведении остальной медицины.

Попытка окончательно разделить психическое и соматическое обречена на провал, ведь они взаимосвязаны, как инь и ян. Утверждения вроде “у вашего ребенка тяжелый аутизм, вам только к психиатру” или “у вашего ребенка просто постоянно болит живот, зачем вам к психиатру?” являются ошибочными. У детей с аутизмом часто встречаются проблемы с гастроэнтерологией, и наоборот, из тех, кто страдает от гастроэнтерологических проблем, значительный процент имеет связанные ментальные факторы и состояния, влияющие на эти проблемы.

Плохое соматическое здоровье ограничивает физическую активность и ухудшает уход за собой, что, в свою очередь, ведет к ухудшению психического здоровья. Это, в свою очередь, еще больше снижает физическую активность и ухудшает соматическое состояние.

Лекарства в детской психиатрии: пять важных вопросов до назначения. Часть вторая.
В прошлой части мы обсудили, что важно точно знать мишень, на которую воздействует лекарство, каких целей мы достигнем, воздействуя на эту мишень, а также то, что существуют мишени, на которые возможно воздействовать исключительно психолого-педагогическими методами.

Продолжим обсуждение оставшихся вопросов.

ВОПРОС №3: Есть ли другие факторы, которые могут влиять на состояние и которые не могут являться мишенью препаратов, назначаемых психиатром?
Например, если одноклассники издеваются над ребенком в школе, он дома устраивает ужасные истерики, постоянно грустит и плохо засыпает. В такой ситуации, даже при потенциальной депрессии, эффективность лекарств будет сомнительной, пока фактор издевательств не устранен.

Другой пример касается неговорящего ребенка с аутоагрессией: он бьет себя по голове и кусает руку. В разговоре с родителями выясняется, что это происходит несколько раз в день, внезапно, без видимых причин. Родители тут же предлагают ребенку конфеты, мультфильмы или напитки, и ребенок успокаивается, выбрав что-то из предложенного. Очевидно, что ребенок не может выразить свои желания и потребности. Лекарства будут неуместны, пока ребенок не получит способы для коммуникации, так как аутоагрессия в данном случае — это его метод сообщения о своих желаниях.

Поведение ребенка, с которым родители обратились к психиатру, может быть связано с соматическим здоровьем. Если в предыдущем примере аутоагрессия была вызвана головной болью, то истерика не стихала бы от конфеты, но могла бы прекратиться после принятия анальгетика, например, нурофена.

ВОПРОС №4 Являются ли потенциальные положительные эффекты лекарства, больше его потенциальных побочных эффектов?
Все лекарства имеют побочные эффекты. Назначая лекарства, мы предполагаем, что потенциальные положительные эффекты превышают потенциальные побочные. Например, при стереотипиях у детей с аутизмом существуют лекарства, уменьшающие их, но из-за высокого риска побочных эффектов они почти не используются для этой мишени.

ВОПРОС №5 Как мы узнаем баланс положительных/побочных эффектов?
Мы опираемся на методы доказательной медицины и используем пирамиду доказательств (планирую сделать её отдельной картинкой, чтобы было понятнее). В хорошо исследованных препаратах мы можем оценить этот баланс и разработать план контроля побочных эффектов. При назначении препарата психиатр, как правило, может предоставить конкретные исследования или клинические рекомендации, подтверждающие его использование.

В отличие от препаратов с доказанной эффективностью, в случае с различными ноотропами и неэффективными препаратами, четкого понимания баланса эффектов часто не существует. Рекомендуется избегать таких препаратов и консультироваться с надежными источниками информации (список таких препаратов ).

#лекарства