На приеме пациентка 61 год. 2 месяца назад в плановом порядке (никаких симптомов не было) выполнила МРТ поясничного отдела позвоночника, там небольшие протрузии по 2-3 мм и все. Несколько недель назад началась сильная боль в правой ноге, от ягодицы до стопы, онемение в области голени и стопы, слабость тыльного сгибания стопы.
Попросил раздеться и сесть на кушетку. Села на кушетку, в носках и трусах, естественно. Ничего особенного на коже нет. При осмотре сниженный коленный рефлекс, снижение чувствительности справа в зоне иннервации корешка L5. Но на МРТ было все чисто. Либо грыжа возникла после того, как делали МРТ, либо другая причина симптомов - неструктурная. Спрашиваю про укусы клещей - отрицает, тем более вообще на природе не бывает, чисто городской житель. Последние анализы крови неделю назад, глюкоза в норме, остальные показатели тоже, чуть увеличен СРБ.
Что делать?
Нужно полностью осматривать пациента. Прошу снять носки - какие-то болячки в области стопы (фото будут в комментариях). Хммм. Прошу лечь на живот и осматриваю ягодицы, а там "красота" - куча таких же "болячек". Как вы могли уже догадаться - это оказались герпетические высыпания.
Диагноз оказался как на ладони, хотя мог бы быть и пропущен, если бы я не попросил снять носки. Пришлось бы МРТ позвоночника повторить, сделать МРТ сплетения, УЗИ органов малого таза и прочие обследования и все было бы бесполезно.
Фотки будут в комментариях.

А теперь представьте, если бы у пациентки не было высыпаний. То есть было бы поражение ганглия и корешков без высыпаний. Это явление называется zoster sine herpete. По сути, у нее 3 недели было именно это состояние, пока на этой неделе не появились высыпания. Тогда бы пришлось обследовать по полной, в том числе лабораторные анализы на герпес. По сути, только наличие высоких уровней IgM или ПЦР-анализ может в такой ситуации (без высыпаний) подтвердить диагноз. Но эффективность лечения оказалась бы +/- такой же, так как лечение в основном симптоматическое, а ацикловир незначительно улучшает исходы в отдалённой перспективе (если вообще улучшает), особенно если назначен не в первые 72 часа.
Это я к тому, что если у пациента при какой-либо радикулопатии (шейной, поясничной и особенно грудной) на МРТ нет явного субстрата, который без всяких сомнений объяснял бы его симптомы, не нужно пытаться найти мелкую грыжу, протрузию или какую-то неровность в области межпозвоночного диска, чтоб привязать симптомы к этим нарушениям. В общем, неструктурных причин радикулопатии достаточно много и многие из них трудны для диагностики. Про неструктурные причины радикулопатии можно почитать в отдельной статье.

Загружаю тут разные опросники на сайт. И столкнулся с такой проблемой, что шкала депрессии Бека везде отличается и более того, отличаются референсные значения. Думаю, нужно найти научную статью или какой-то официальный документ, на который можно ссылаться.

Начал с клинических рекомендаций по депрессивному расстройству. Там вообще не упоминается шкала Бека. Хммм. Странно же. Такой популярный тест, а в клинреках не упоминается.

Погуглил и нашел информацию, что есть адаптация шкалы Бека психологом Тарабриной от 1992 года. Нашел этот документ, но там нет интерпретации результатов. Поэтому отметаем.

Погуглил еще. Оказывается, есть несколько версий шкалы Бека, самая ранняя - 1961 года, потом есть модифицированная от 1978 года и от 1996г. А еще позже вышла укороченная версия.

Ну, надо искать оригинальную версию.
Нашел статью от 1961 года. Но там тоже нет нормальной интерпретации, указаны средние баллы, полученные в исследовании. Типа, пациенты с умеренной депрессией набрали в среднем 25 баллов. Но это не совсем референс. Поэтому сомнительно тоже. Тем более в последующих сравнительных исследованиях было показано, что она уступает версии от 1996 года. Ну тогда надо сразу переходить на версию от 1996 года, она считается оптимальной.

Но тут сюрприз! ее нет на официальных ресурсах, потому что это коммерческий продукт. То есть это не научная статья, которую можно было бы найти на sci-hub. Получается, что найти официальную версию вообще невозможно. Конечно, я нашел версию Бека от 1996 года на каких-то сайтах, но не известно, насколько это достоверно, ведь я не видел оригинал.

Итого, те варианты шкалы Бека, которые есть в русскоязычном сегменте - взяты неизвестно откуда и с неизвестно какими референсами. Конечно, может быть у кого-то был доступ к официальной версии 1996 года и он перевели и опубликовал у себя на сайте. Но мы же не знаем, насколько точный перевод. Тем более, что на многих сайтах вопросы отличаются достаточно серьезно. Думаю кто-то один перевел, другой взял себе и немного изменил и поехали, получая испорченный телефон. Отсюда столько разных версий шкалы депрессии Бека в русскоязычном сегменте.

В общем, я бы не советовал пользоваться шкалой депрессии Бека, с учетом того, что просто нет надежных данных, но при этом есть много других шкал и опросников.

Но если вдруг у кого-то есть доступ к оригинальной публикации от 1996 года и кто готов поделиться - буду благодарен. Тогда переведём и опубликуем на сайт.

Нашёл ещё одну похожу историю, связанную с опросниками. Рассказать?

Проблема небольшая возникла со шкалой Спилбергера-Ханина.
Этот опросник есть в клинических рекомендациях "Генерализованное тревожное расстройство". Ну все, это официальный документ, можно брать, грузить на сайт и не париться.
Я так и начал. Но у них в шкале ситуативной тревожности указано, что вариантами ответов являются "никогда", "почти никогда", "часто" и "почти всегда", то есть описывающие состояние в целом, а не в "данный момент". Но шкала ситуативной тревожности описывает состояние в данный момент времени, там даже в инструкции написано - отвечайте, как вы чувствуете себя сейчас. Поэтому такие ответы (никогда, часто и т.д.) логически не подходят, они говорят о состоянии в целом, а не в данный момент времени.

Авторы данных клинреков ссылаются на 2 публикации (оригинал и адаптацию):

1. Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene. R.E. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. // Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. – 1970. Spielberger C.D. Test Anxiety Inventory: Preliminary professional manual. – Menlo Park. – 1980.
2. Адаптация методики Ю.Л. Ханина. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к шкале реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. – Ленинград. – 1976. – 18 с.

И сложилось впечатление, что они не смотрели эти публикации.
Во-первых, их нет в общем доступе. Методика Ханина описана в руководстве, это не научная статья и руководства нигде в интернете не найти. Публикация на английском - тоже не научная статья, а коммерческий проект, поэтому доступ можно получить только платно, за 50$, но я не уверен что можно из России оплатить в принципе.
Во-вторых, в оригинальной англоязычной версии к ситуативной шкале применяются другие варианты ответов: «Not at all», «Somewhat», «Moderately so», «Very much so» и это совсем не "никогда", "почти никогда", "часто" и "почти всегда". Откуда я знаю про оригинальную версию, если ее не достать?
Я перешел на официальный сайт дистрибьютора лицензии, на котором есть примеры из лицензионной версии.
В-третьих, в клинреках в описании результатов ошибка. Они 33-й вопрос отнесли к обратным, а он прямой. Это ошибка на 3 балла.

Конечно, есть вариант, что у авторов клинреков есть оригинальное руководство Ханина, но тогда ошибки идут оттуда.

В общем, мы все исправили, скоро загрузим раздел с опросниками. Приобретайте доступ к сайту Medvisement.com, мы все тщательно проверяем.

Всем привет. На меня в основном подписаны неврологи, поэтому я обычно анонсирую обновления на сайте Medvisement.com, которые касаются неврологии. Но на самом деле там уже давно загружено много полноценных статей по другим специальностям: ревматологии, кардиологии, гастроэнтерологии. Поэтому просьба к неврологам - расскажите своим коллегам, что есть вот такой сайт. Даже если вы не ведете соцсети/блоги, это можно сделать при личном общении в ординаторской или на конференциях и т.д. Просто расскажите, что такой сайт есть и всё. Это важно, так как скорость наполнения сайта зависит от количества платных подписок.
Я понимаю, что кого-то может смущать тот факт, что для пользования сайтом нужно приобрести подписку. Но мне кажется, что стоимость более, чем адекватная для такого количества качественной информации.

Вот по этому случаю есть новая информация. По ЭЭГ всё чисто. Повторили МРТ - очаг не копит контраст, размеры те же, не растёт. Делали на 3 Тесла. Кроме того, поймали приступ на видео. Скину в комментариях. Длительность приступа была не более 6 минут. Вероятно, где-то около 5, пациентка не сразу сориентировалась, чтоб засечь время. В целом, для пароксизмии подходит. Тем более, что первые приступы были типичные, по несколько секунд.
Была мысль начать вести как мигрень. Но мигрень не так хорошо реагирует на лечение, как пароксизмия на карбамазепин. Поэтому если эффекта на карбамазепин не будет, то тогда уже с уверенностью можем перейти к лечению мигрени. А если сейчас начать лечение мигрени и эффекта не будет, то всё равно не факт, что это не мигрень. Если у вас есть варианты ещё - пишите.

Ребята, добавил на сайт статью по церебральной амилоидной ангиопатии. Почему акцентирую внимание на ней - узнал очень много нового. Оказывается я знал про это состояние достаточно поверхностно. С тех пор, как я про него читал появилось много новых данных относительно клинической картины. И там много снимков в статье, что помогает базово начать разбираться, чем это заболевание по МРТ отличается от других. 

И еще. Напишите сюда в комментарии, каких тем, заболеваний или статей не хватает на сайте. Или что вы не смогли найти. Но это касается только неврологии!

Всем привет. За последний месяц добавили почти все возможные статьи по периферической нервной системе (или обновили их). Вот совсем небольшая часть из того, что сделали:

✅Болезнь Фабри
✅Гийена-Барре
✅ХВДП
✅Травматические периферические невропатии
✅Нейропатии, ассоциированные с наследственными заболеваниями
✅Болезнь Шарко-Мари-Тута

Кроме того, немного затронули редкие, но интересные заболевания, поражающие ЦНС, такие как:

☑️Cadasil
☑️Первичный ангиит ЦНС
☑️Церебральная амилоидная ангиопатия

Пишите, каких статей не хватает или какие статьи стоило бы переделать/доделать.

Коллеги, приветствую. Просьба ко всем неврологам, кто на меня подписан, пройти небольшой анонимный опрос, буквально на 3-5 минут:

➡️Для тех, у кого есть действующая подписка на сайт Medvisement.com

➡️Для тех, у кого нет действующей подписки на сайт Medvisement.com (никогда не было или была раньше - не имеет значения).

Получаю первые ответы. Пока из всех 10 человек, кто ответил, что пользуется сайтом, претензия (недостаток) возник у одного. И этот недостаток - нет статьи по идиопатической внутричерепной гипертензии. Но она есть. Показываю, как пользоваться быстрым поиском.

Исправляемся) годовой доступ на данный момент 2850 руб - это ко всем имеющимся статьям. Чисто по неврологии доступ на год - 2550, по кардиологии - 1450, гастроэнтерологии - 1450, ревматологии - 1450.
Это специальности, в которых основная часть статей взята с Uptodate.
Напомню, что доступ к Uptodate стоит гораздо дороже. А у нас ещё и на русском.
Да, у нас статьи не все, конечно, которые есть на Uptodate, но основные - все. И плюс статьи постоянно добавляются.

Тарифы посмотреть подробно можно тут: https://medvisement.com/subscribe/

Наконец-то я получил ответ на тот самый вопрос. Мне кажется большинство из тех, кто не приобретает доступ, думают точно так же, так как это звучит очень логично.
У меня есть на это не менее логичное возражение.

1 момент:
Если вы относитесь к статьям на сайте, как к образовательным курсам, то это нормально, они действительно образовательные. Можно изучать по 1 статье в неделю, например, и здорово повысить свой уровень (по себе сужу).
А на сайте охвачена почти вся неврология, причём за 2550 рублей в год. Где вы такие дешевые курсы видели? То есть даже с точки зрения, что это как бы курсы - это очень выгодное вложение.

2 момент:
Если вы практикующий врач и ведете прием хотя бы 1-2 раза в неделю, то вы в любом случае будете пользоваться сайтом. Где-то освежить данные, где-то будет непонятный пациент и нужно погуглить (помедвайзить 🤣).
Я принимаю сейчас 1 день в неделю и то, мне приходится постоянно его использовать, часто даже на приеме, часто после приема.

Те, кто пользуются сайтом - не дадут соврать. Зайдите в комментарии к вышележащему посту, убедитесь сами)

Одни из самых мракобесных клинреков, которые я пока видел - это клинреки по дегенеративным заболеваниям позвоночника. Почитайте раздел "клиническая картина", там всё как мы "любим" - остеохондроз причина практически любых симптомов. Позор составителям, конечно.
И ещё момент, в наших клинреках, в том числе как в вышеуказанных, так и в клинреках "дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия", парацетамол прям не рекомендуется при радикулярной боли. А в статье на Uptodate написано, что его можно использовать в качестве первой линии, наряду с НПВС.

А ещё между этими двумя клинреками есть прям противоречие. В одних габапентин рекомендуется, в других не рекомендуется.
К слову, на Uptodate при поясничной радикулопатии про габапентин вообще ничего не сказано (то есть нет данных, чтоб рекомендовать), а при шейной написано, что иногда применяются, но доказательств эффективности особо пока нет.

В общем, хорошо, что клинреки сделали не обязательными к выполнению.

Есть мнение, что клинреки всё-таки обязательны. Напишите пожалуйста, какой вы обладаете информацией и откуда эту информацию взяли. И как у вас в клинике сейчас принято по отношению к клинрекам.

По поводу обязательности выполнения клинреков получил много ссылок на Ангелину Романовскую. Спасибо вам, коллеги. Но есть ещё публикация в официальном издании Совета Федерации РФ и там говорится, что клинреки не обязательны к исполнению. Вот ссылка https://www.pnp.ru/social/vstupil-v-silu-zakon-o-prave-vrachey-otstupat-ot-klinicheskikh-rekomendaciy.html.
Кому в итоге верить?)

Ребят, мне периодически пишут в личку коллеги-неврологи, просят посидеть на приёме. Типа очного наставничества. В общем, чисто теоретически я готов к таким приёмам. Вопрос только в реализации. А чтоб это начать реализовывать, нужно знать, будет ли это востребовано, либо это единичные запросы. Отпишитесь в комментариях или в личку, кому это актуально, чтоб статистику собрать.