Ответ на этот случай.

Если обобщить, то что имеем:
- симметричный паркинсонизм, с симметричным началом
- ранняя постуральная неустойчивость
- ранние падения
- ранние нарушения речи (афазия и апраксия речи)
- идеаторная апраксия

Может ли это быть болезнью Паркинсона (БП) ? Маловероятно, так как почти все вышеперечисленное - это красные флаги, снижающие вероятность БП.

Значит переходим на рассмотрение состояний, которые относятся к "паркинсонизму +" (атипичные паркинсонические синдромы):
ПНП, КБС, МСА, ДТЛ

Для этого нужно понимать, что у нас нет следующих симптомов:
- глазодвигательные нарушения
- вегетативные нарушения
- аносмия
- мозжечковые нарушения

Деменция с тельцами Леви - исключаем, так как нет деменции
МСА - нет вегетативных и мозжечковых нарушений, исключаем
ПНП - за 4 года нет никаких признаков со стороны глазодвигательной системы. Саккады не замедлены, четкие, взор не ограничен. Это не исключает ПНП, но делает диагноз менее вероятным.
КБС - вся симптоматика подходит, кроме симметричного начала. Для КБС типично асимметричное начало и вообще течение. Но в небольшом проценте случаев встречается и симметричное начало.

Поэтому что остаётся:
Это нейродегенеративное заболевание, дифдиагноз между ПНП и КБС, но мне кажется ближе КБС.

Лечение симптоматическое. Дозу леводопы нужно увеличить хотя бы до 1000 мг, чтоб понять, работает она или нет. Другие препараты (прамипексол, амантадин) постепенно отменить, они неэффективны при атипичном паркинсонизме.

Могла ли эта пациентка попасть к вам на прием? Если вы невролог, то конечно могла, вне зависимости от того, работаете вы в поликлинике или в частной клинике.
Такие пациенты вообще не редкость и нужно иметь хотя бы базовые знания по этой теме, даже если эта тема не в зоне ваших клинических или научных интересов. Мы все прежде всего неврологи, а потом уже вестибулологи, цефалгологи, ботулинотерапевты, эпилептологи и пр.

Информация взята из Uptodate, а конкретно вот из этих статей:
- клиника и диагностика ПНП: https://medvsm.com/DrtDbXy
- кортикобазальная дегенерация: https://medvsm.com/HrQJpYH
- клиника и диагностика МСА: https://medvsm.com/XrqDbVd
- диагностика и дифференциальная диагностика болезни Паркинсона: https://medvsm.com/HrtIueS

Видите здесь отклонения? Это МРТ с контрастированием.
Да - 👍
Нет - 🩷

Что вы тут видите или какой тут диагноз? Удивите меня) отвечайте в личные сообщения канала, пожалуйста. Завтра дам ответ.

Ребят, только что обновили поиск на сайте.
Теперь ищет только по заданному слову, ничего лишнего. Ну и по механизму поиска подшаманили немного. В общем, поковыряйтесь с поиском и дайте обратную связь, пожалуйста.

CLIPPERS-синдром — это энцефаломиелит с преимущественным поражением варолиева моста [68,69]. Клиническая картина характеризуется рецидивирующе-ремиттирующим течением и включает диплопию, атаксию при ходьбе, дизартрию и парестезии в области лица. Характерным МР-признаком является наличие в мосту множественных точечных и криволинейных очагов, накапливающих гадолиний, с возможным их распространением на продолговатый мозг, средние ножки мозжечка, мозжечок, средний мозг и спинной мозг [68,70,71]. При патоморфологическом исследовании очагов ствола головного мозга и мозжечка, выявляется периваскулярная инфильтрация белого вещества преимущественно Т-лимфоцитами. У некоторых пациентов в цереброспинальной жидкости обнаруживаются олигоклональные полосы. CLIPPERS-синдром, как правило, хорошо отвечает на длительную терапию глюкокортикоидами; описаны случаи успешного перехода на иммуносупрессивные препараты, позволяющие уменьшить дозу глюкокортикоидов [72].

Наглядный пример атрофии мозга при нелеченном рассеянном склерозе. Слева снимок в дебюте заболевания, в серединке через несколько лет, справа через 7 лет от начала заболевания. 
Как оказалось, основная проблема рассеянного склероза это не очаги демиелинизации, а то, что это нейродегенеративный процесс, который может прогрессировать даже без появления новых очагов. 
Кроме того, с РС ассоциировано много различных симптомов, и это не только двигательные или чувствительные нарушения, но и нарушения сна, пароксизмальные события, утомляемость, когнитивные и психические нарушения. 
Публикую статьи по РС. Скоро будет всё готово. Дам знать, как все загрузим.

Попробовал использовать нейросеть на приёме, чтоб ускорить процесс заполнения карты и выдачи рекомендаций.
Вот такую рекомендацию получил:

🔹При выраженном психоэмоциональном напряжении — магний В6 по 1 таб 2 раза в сутки курсом 3–4 недели.
🔹При шейно-спинном компоненте болей — мидокалм 150 мг по 1 таб 2 раза в день курсом 7–10 дней.
🔹Массаж шейно-воротниковой зоны (10 процедур).

Пожалуй, пока рано полностью доверять нейросетям🤣

Вот ссылка прям на эту беседу. Это Perplexity, но выбрана нейросеть ChatGPT5. В "пространстве" указано, чтоб ответ был в соответствии с принципами доказательной медицины.

https://www.perplexity.ai/search/zhenshchina-32-goda-zhaloby-po-4KCbX72vRCiO1.M1VNEA2Q

Есть идея, взять несколько клинических случаев, составить общий промпт и закинуть в разные нейросети, а потом оценить ответы по 10-бальной шкале и вывести среднюю оценку.
Сделать? Интересно было бы?

Ребята, на сайте Medvisement.com у нас некоторые технические проблемы с ночи. Решаем. Надеюсь в ближайшее время сайт снова будет доступен. Прошу прощения за неудобства.

Сайт работает. Постараемся, чтоб такого больше не повторилось!

Коллеги, всем привет. Слабым местом на сайте был раздел по демиелинизирующим заболеваниям. Исправляемся. Готов раздел по рассеянному склерозу. Самая современная и актуальная информация по этой теме, всё, что нужно знать современному врачу, всё, что есть на Uptodate по теме РС, только на русском языке.

Эта информация полезна и необходима как врачам, кто ведёт общий амбулаторный приём, так и специалистам, кто занимается ведением пациентов с РС.

Статьи доступны по ссылке https://medvsm.com/FrBBSvI

В течение 2 недель загрузим остальные темы по демиелинизирующим заболеваниям, сейчас только РС.

Каких статей или тем не хватает? Пишите в комментариях, раз уж вы хотели, чтоб они были открыты))

У кого не открываются статьи, а также кому постоянно приходится вводить пароль, чтоб войти в личный кабинет на сайте, посмотрите прикрепленное видео, пожалуйста. В нём показываю, в чем проблема и как облегчить себе жизнь.

Всем привет. Вчера была интересная пациентка. У нее было много жалоб, но одной из них была жалоба на ощущение шаткости при ходьбе, как будто нужно контролировать походку. Это ее беспокоило уже 5 лет. Конечно, лучше  всего тут подойдёт ПППГ, особенно учитывая что за этот период не было падений. Но кроме всего, у нее также были жалобы на снижение памяти, слабость в конечностях (особенно в ногах), тремор. Я решил провести тест на постуральную устойчивость (пулл-теста). И что меня удивило - она вообще не сделала шаг назад, просто начала заваливаться. Такое нарушение не очень соответствовало тяжести ее состояния. Поэтому я спросил, а почему она не пытается даже сделать шаг назад? Она ответила, что почему-то не подумала, что так можно. При повторном толчке, она спокойно сделала шаг и удержала равновесие, как здоровый человек. Я отвлек внимание и через некоторое время повторил пробу - результат тот же, сделала шаг назад, равновесие удержала уверенно. У пациентки подозреваю функциональное расстройство из-за того, что выраженность жалоб не соответствует результатам осмотра и данным обследований, а также динамике развития заболевания. 

Но вопрос вот в чем: 
Если пациенту с постуральной неустойчивостью, например, вследствие нейродегенеративного заболевания, подсказать, что можно сделать шаг назад, поможет ли ему это выполнить пробу Тевенара? Поделитесь своим мнением. Если подсказка не помогает, то степень уверенности, что это функциональное расстройство очень высока.

Периодически смотрю научно-популярные каналы на разные темы. Вчера алгоритмы подкинули мне прекрасный подкаст, в котором затронуты темы влияния искусственного интеллекта на человеческий интеллект, культурное развитие, когнитивные способности, социальные изменения и генетические факторы. Очень крутые гости - Михаил Никитин (биолог) и Владимир Алипов (нейробиолог). Я прям не мог оторваться. Посмотреть можно по ссылке - https://youtu.be/EnTXXyKSL64?si=x29G9ktIUVShpWce

Надпись в превью, конечно, кликбейтная) не обращайте внимания!

Сегодня проверял статью по MOG-ассоциированному заболеванию и смутила такая фраза в переводе:

«Пациентам, принимающим преднизолон в дозе ≥ 20 мг в сочетании с другими иммунодепрессантами (или у которых есть другие причины снижения иммунитета), необходимы кальций и витамин D для снижения риска развития остеопороза, а также профилактическая антибиотикотерапия против pneumocystis jiroveci.»

Звучит как-то не логично. Получается, что пациентам, которые принимают преднизолон в дозе ≥ 20 мг, но без сочетания с другими иммунодепрессантами и без наличия иных причин иммунодефицита, не нужна ни профилактика остеопороза, ни антибиотикопрофилактика?
Бред же вообще. Как другие иммуносупрессанты (или другие причины иммунодефицита) вообще связаны с остеопорозом?

А смысл такой кривой не потому, что переводчик у меня плохой, а потому, что оригинальный текст именно об этом и говорит:

«Calcium and vitamin D to reduce the risk of osteoporosis and prophylactic antibiotics against pneumocystis jiroveci are needed in those on ≥20 mg of prednisone per day and additional immunosuppressant medications or who have another cause of immunocompromise.»

Но так же не может быть. Тут явно ошибка. Вернее, тут кривое предложение. В итоге ушло 2 часа на то, чтоб найти несколько авторитетных зарубежных публикаций на эту тему и сравнить их, чтоб понять что имел ввиду автор. И еще минут 15 чтоб это сформулировать таким образом, чтоб донести смысл правильно и при этом сильно не противоречить оригинальному тексту.

Вот что получилось у нас:

«Кальций и витамин D для снижения риска остеопороза требуется всем пациентам, длительно получающим ≥20 мг преднизолона в сутки. Таким пациентам также можно рассмотреть возможность назначения профилактической антибиотикотерапии против Pneumocystis jirovecii. Однако если пациент принимает ≥20 мг преднизолона в сутки в сочетании с дополнительной иммуносупрессивной терапией, либо у него имеются и другие причины иммунодефицита, то рекомендуется антибиотикопрофилактика от Pneumocystis jirovecii.»

Вот так тщательно проверяется перевод.

- А давайте будем называться клиникой доказательной медицины?
- А что это значит?
- Да без понятия. Но пациенты ищут такие клиники. Значит это выгодно.
- То есть мы назовёмся клиникой доказательной медицины, но будем разводить пациентов так же, как и раньше?
- Именно так!
- Согласовано!

Некоторые интересные статьи (с большим количеством снимков МРТ), добавленные на сайт за последнюю неделю:

🔸Неврологические и нейропсихологические проявления СКВ - https://medvsm.com/QrBqihg
🔸Заболевания спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ): клиника и диагностика - https://medvsm.com/HrSagTG
🔸Болезнь с антителами к МОГ: клиника и диагностика - https://medvsm.com/DrSqljH
🔸Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) у детей: патогенез, клиника, диагностика - https://medvsm.com/DrtqmwJ
🔸Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) у взрослых - https://medvsm.com/HrBqwXY

Люблю читать про малоизвестные неврологические заболевания. Например, недавно узнал про заболевание, которое может проявляться в виде инсульта, мигрени, когнитивных нарушений. Все как любят неврологи) Диагностируется это заболевание мало, либо ввиду его редкости, либо ввиду того, что про него мало знают. Отличительная черта - наличие сосудистой ретинопатии.
Почитать про него можно тут - https://medvsm.com/XrSqbNK