ارزیابی قانون 2-3-3

✅ 3: دهان بیمار حداقل به اندازه 3 انگشت باز شود بطوریکه این سه انگشت از بین دندانها رد شود.
✅ 3: فضای ساب مندیبولار یعنی نوک چانه تا استخوان هیوئید حداقل به اندازه 3 انگشت باز شود ( فضای کافی برای کنار زدن زبان حین لارنگوسکوپی).
✅ 2: فاصله عمودی برجستگی حنجره (Adam's Apple) حداقل به اندازه 2 انگشت ( یعنی حنجره به کافی پایین قرار گرفته باشد).

@emedupdates

درجه بندی #مالامپاتی

مالامپاتی درجه بندی معروفی است که برای اندازه گیری میزان سختی انتوباسیون میتواند سودمند باشد. اگر بیمار همکاری مناسبی داشته باشد و خود بتواند دهانش را باز کند قابل ارزیابی است که ممکن است درصد قابل توجهی از بیماران اورژانس قادر به این کار نباشند. در صورت امکان انجام بر اساس نمای قابل رویت 4 کلاس برای مالامپاتی تعریف شده است که به شرح زیر است:
✅ کلاس 1: کام نرم ، زبان کوچک، ورودی حلق و پیلارهای قدامی و خلفی لوزه های کامی بطور کامل دیده میشوند.
✅ کلاس 2: کام نرم، زبان کوچک و ورودی حلق دیده میشوند
✅ کلاس 3: کام نرم و قاعده زبان کوچک دیده میشود
✅ کلاس 4: فقط کام سخت دیده میشود.

🔖 کلاس 1 و 2 سختی کم، کلاس 3 سختی متوسط و کلاس 4 سختی زیاد محسوب میشود.
🔖 پس اگر در یک نگاه فقط قسمتی از زبان کوچک دیده میشود و یا اصلا دیده نمیشود احتمالا با سختی انتوباسیون مواجه خواهید بود.

@emedupdates

جمع بندی ارزیابی #راه_هوایی مشکل

👈 انسداد یا چاقی (Obstruction or Obesity): هر گونه مانع فیزیکی در مسیر عبور لوله مثل توده داخل حفره دهان، هماتوم، آبسه، خونریزی فعال، ترشحات، اجسام خارجی، ادم می توانند مانع دید یا عبور لوله شوند و #انتوباسیون را دچار چالش نمایند. همچنین در مواجه با افراد چاق باید آمادگی یک انتوباسیون سخت را داشته باشید.

👈 تحرک گردن (Neck Mobility) : دادن وضعیت اکستانسیون به گردن میتواند در دید بهتر در #لارنگوسکوپی موثر باشد. افرادی که به علت اسپوندیلیت آنکیلوزان یا آرتریت روماتوئید و یا بسته شدن کلار سفت گردنی محدودیت حرکات گردنی دارند ممکن است لارنگوسگوپی را دچار مشکل نمایند. در این بیماران ممکن است قرار دادن سر در وضعیت اسنیف (Sniff Position) کمک کننده باشد.

👈 بعضی ها یک S به انتهای LEMON اضافه می کنند که به معنی Saturation هست. اگر اشباع اکسیژن شریانی پایین است یعنی شما وقت کمی برای انتوباسیون دارید و وقت کافی برای آمادگی ندارید و همین انتوباسیون را سخت می کند.

🔖 هر زمانی که بر اساس ارزیابی LEMON شما به این نتیجه رسیدید که میزان سختی انتوباسیون بالاست، توجه داشته باشید که:
✅ با تجربه ترین فرد در انتوباسیون در کنارتان باشد.
✅ ابزارهای پیشرفته اداره راه هوایی مثل #ویدیولارنگوسکوپ، یا ابزار #فیبراپتیک در صورت در دسترس بودن آماده شوند.
✅ ابزارهای سوپراگلوتیک مثل #ماسک_حنجره (#LMA) در دسترس باشد.
✅ #بوژی در دسترس باشد.
✅ اگر بیمار با بگ و ماسک ونتیله نمیشود از بلوک کننده نوروماسکولار (مثل #ساکسینیل_کولین) استفاده ننمایید.

به این ترتیب مجموعه پستهای ارزیابی راه هوایی مشکل به روش LEMON به پایان رسید. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید.
@emedupdates

جایگذاری #ماسک_حنجره یا #LMA

جایگذاری ماسک حنجره بسیار ساده است و می تواند در وضعیت های #انتوباسیون مشکل واقعا کارگشا باشد. در ویدیوی کوتاه فوق نحوه جایگذاری ماسک حنجره نشان داده شده است.

@emedupdates

انتوباسیون با استفاده از #بوژی

ویدیوی فوق نیز نحوه #انتوباسیون با بوژی را نشان می دهد که میتواند در مواقعی که جایگذاری لوله تراشه ناموفق است به کار رود. همچنین استفاده از بوژی موفقیت جایگذاری لوله در #ویدیولارنگوسکوپی را افزایش می دهد. در هنگامی که در لارنگوسکوپی مستقیم معمولی فقط اپیگلوت دیده شود و حنجره یعنی تارهای صوتی دیده نشود، استفاده از بوژی بسیار مفید خواهد بود.

@emedupdates

#تعاریف
#سطح_شواهد
#درجه_توصیه

در کتب مرجع، مقالات و #گایدلاین ها زیاد با این عبارات مواجه میشویم. در این پست به این تعاریف خواهیم پرداخت. با ما همراه باشید:

👈 سطح شواهد یا #Level_of_Evidence
✅ سطح شواهد A: یعنی داده ها حاصل از کارآزمایی های بالینی تصادفی شده متعدد و یا متاآنالیز است.
✅ سطح شواهد B: یعنی داده ها حاصل از یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده یا مطالعات بزرگ تصادفی نشده است.
✅ سطح شواهد C: یعنی داده ها حاصل از اجماع نظرات متخصصین، و/یا مطالعات کوچک، مطالعات گذشته نگر، رجیستری ها (مراکز ثبت داده های بیماران) است.

👈 درجه توصیه یا #Class_of_Recommendation
✅ درجه توصیه I: شواهد و توافق عمومی مبنی بر سودمندی و کارآمدی دارو یا روش مورد نظر است و در نتیجه درمان توصیه می شود.
✅ درجه توصیه II: شواهد متضاد یا نظرات متضاد در مورد سودمندی، کارآمدی دارو یا روش مورد نظر وجود دارد:
▫️ درجه توصیه IIa : وزن شواهد/نظرات به نفع سودمندی، کارآمدی است؛ لذا درمان باید مدنظر باشد.
▫️ درجه توصیه IIb : سودمندی، کارآمدی با توجه به شواهد/ نظرات کم است؛ لذا درمان ممکن است مدنظر باشد.
✅ درجه توصیه III: مجموعه شواهد . توافق نظرات به این سمت است که درمان یا روش مورد نظر سودمند، کارآمد نیست و ممکن است در بعضی موارد حتی مضر باشد؛ لذا درمان توصیه نمی شود.

@emedupdates

#خبری
سریال The Pitt که قبلا شرح مفصلی برایش در همین کانال نوشته شد و گفتیم که معرف خوبی برای رشته طب اورژانس است، در مراسم اهدای جوایز امی سال 2025 موفق به کسب پنج جایزه به شرح زیر شد:

✅ جایزه بهترین سریال درام
✅ جایزه بهترین بازیگر نقش اول مرد به نوح وایل ( در نقش دکتر رابی)
✅ جایزه بهترین بازیگر نقش مکمل زن به کاترین لاناسا ( در نقش دانا )
✅ جایزه بهترین بازیگر نقش مهمان به شاون هاتوسی ( در نقش دکتر ابوت)
✅ جایزه بهترین انتخاب بازیگران برای سریال درام

نوح وایل پس از دریافت جایزه گفت:

و بیشتر از همه، برای هر کسی که امشب سرِ شیفت می‌رود یا تازه از شیفت برمی‌گردد: ممنون که در این شغل حضور دارید. این تقدیم به شماست.

@emedupdates

برخورد با اختلالات عملکرد #پیس_میکر در اورژانس

پیس میکرهای دایم معمولا از طریق وریدسابکلاوین (بیشتر سمت چپ) تعبیه میشوند. پالس ژنراتور زیر پوست کاشته میشود و لید پیس که ممکن است بر اساس نوع پیس یک، دو یا سه شاخه باشد در سطح اندوکارد در حفره مربوطه قرار داده میشود. معمولا عمر باطری پیس میکر بین 5 تا 10 سال است.
بیماران ممکن است با تنگی نفس، احساس سبکی سر، سنکوپ یا تاکیکاردی به اورژانس مراجعه نمایند. در طی چند پست بعدی به شناخت انواع پیس میکر و اختلال مربوطه خواهیم پرداخت. لطفا با ما همراه باشید.

@emedupdates

اندیکاسیون های تعبیه #پیس_میکر

👈 اختلال عملکرد علامت دار گره سینوسی و گره دهلیزی - بطنی
👈 برادیکاردی علامت دار در فیبریلاسیون دهلیزی دایم
👈 بلوک دهلیزی بطنی برگشت ناپذیر از نوع موبیتز II و درجه سوم ( بلوک کامل)
👈 وقوع سنکوپ در بیماران دارای بلوک شاخه ای و فاصله HV (باندل هیس تا بطن) در مطالعه الکتروفیزیولوژی بیش از 70 میلی ثانیه یا بلوک اینفرانودال
👈 بلوک شاخه ای متناوب (بلوک شاخه ای چپ و راست در دو نوار قلب مختلف بیمار دیده شود)


@emedupdates

سیستم کدگذاری #پیس_میکر

سیستم کدگذاری پیس میکر یک سیستم پذیرفته شده بین المللی استاندارد است که معمولا بصورت 3،4 یا 5 حرفی استفاده میشود. بیشترین کاربرد هم در همان سه حرف اول است.
👈 حرف اول: حفره ای که پیس میشود (Pacing Chamber) :
✅ دهلیز = A
✅ بطن = V
✅ دهلیز و بطن = D
✅ هیچکدام = O
👈 حرف دوم : حفره ای که حس میشود (Sensing Chamber) :
✅ دهلیز = A
✅ بطن = V
✅ دهلیز و بطن = D
✅ هیچکدام = O
👈 حرف سوم : پاسخی که به حس داده میشود (Sensing Response):
✅ تحریکی = T
✅ مهاری = I
✅ مهاری دهلیز و بطن = D
✅ هیچکدام = O
👈 حرف چهارم : برنامه پذیری (Programmability):
✅ ساده = S
✅ چندبرنامه ای = M
✅ سازگارشونده با میزان ضربان قلب = R
✅ ارتباطی = C
✅ هیچکدام = N
👈 حرف پنجم : عملکرد در مقابل تاکیکاردی (َAntitachycardia Functions):
✅ پیس = P
✅ شوک = S
✅ دوگانه ( شوک و پیس) = D


🔖 مثال ها:
✅ پیس از نوع VVI = حفره پیس شونده: بطن؛ حفره حس شونده: بطن؛ پاسخ: مهاری
✅ پیس از نوع DDD = حفره پیس شونده: دهلیز و بطن؛ حفره حس شونده: دهلیز و بطن؛ پاسخ: مهار دهلیز و بطن
✅ پیس از نوع DVI = حفره پیس شونده: دهلیز و بطن؛ حفره حس شونده: بطن؛ پاسخ: مهار

@emedupdates

انواع #پیس_میکر
👈 پیس میکر هایی که معمولا این روزها گذاشته میشوند از نوع دو حفره ای هستند. پیس میکر های قدیمی بیشتر از نوع تک حفره ای هستند. در پیس میکر های تک حفره ای معمولا لید در آپکس بطن راست و در پیس میکر های دو حفره ای یک لید دیگر در دهلیز راست گذاشته میشود. نوع دیگری از پیس میکر ها هستند که سه حفره ای هستند ( biventricular pacing) و علاوه بر دهلیز و بطن راست یک لید دیگر نیز در بطن چپ گذاشته میشود. در بیمارانی که بلوک شاخه ای چپ از قبل دارند جهت سینکرونیزاسیون بهتر بطن چپ و راست میتوان از پیس دو بطنی استفاده کرد (Cardiac Resynchronization Therapy).

👈 لید پیس ممکن است بای پولار یا یونی پولار باشد. در لیدهای بای پولار قطب مثبت و منفی در انتهای لید قرار دارد و در پیس های یونی پولار قطب مثبت در ژنراتور و قطب منفی در سر لید در سطح اندوکارد قرار می گیرد. سیستم های ICD (دفیبریلاتور - کاردیوورتر کاشتنی) فقط با لیدهای بای پولار سازگار هستند.

👈 اسپایک پیس که بصورت خط صاف عمودی همزمان با عملکرد تحریکی پیس میکر در نوار قلب دیده میشود و پس از آن معمولا دپولاریزاسیون دهلیز با بطن اتفاق می افتد در لیدهای بای پولار کمتر از 5 میلیمتر و در لیدهای یونی پولار دامنه 20 میلی متر یا بیشتر دارند.

👈 در پیس میکر های از نوع VVI یک اسپایک دیده میشود و پس از آن معمولا کمپلکس QRS با الگوی LBBB دیده میشود. بدیهی است چنانچه خود بطن در زمان بندی تعیین شده دپولاریزه شود پیس مهار میشود و اسپایکی مشاهده نخواهد شد.

👈 در پیس میکر های دو حفره ای از نوع DDD یا DDI یک یا دو اسپایک مشاهده میشود. چنانچه هر کدام از حفره های دهلیز راست و بطن راست قبل از زمان تعیین شده برای پیس میکر دپولاریزه شود پیس مهار شده و اسپایکی مشاهده نخواهد شد. در صورت تحریک پیس کمپلکس QRS با الگوی LBBB مشاهده خواهد شد.

👈 در پیس میکرهای دو بطنی در صورتی که دپولاریزاسیون بطن چپ دیرتر از زمان بندی صورت گیرد لید بطن چپ پیس نموده و الگوی مشاهده شده در نوار قلب بصورت RBBB خواهد بود.

@emedupdates

عوارض #پیس_میکر

👈 عفونت:
✅ معمولا با تب، قرمزی، درد و تندرس در محل تعبیه پیس میکر همراه است. معمولا در صورت شک کشت خون باید ارسال شده و آنتی بیوتیک شروع گردد.
✅ خط اول درمان وانکومایسین است. دوز اولیه 35-25 mg/kg (حداکثر 3 گرم) و سپس 20-15 mg/kg هر 8 تا 12 ساعت.
✅ در صورت وجود ناپایداری همودینامیک پوشش گرم منفی هم اضافه میشود ( تازوسین 4.5 گرم هر 6 تا 8 ساعت یا سفپیم 2 گرم هر 8 تا 13 ساعت)
✅ در صورت وجود کشت خون مثبت، شواهد اندوکاردیت یا عفونت محل پالس جنراتور پیس میکر درآورده میشود.

👈 ترومبوز وریدی عمقی:
✅ علایم بصورت درد و تورم در اندام فوقانی هم سمت با تعبیه پیس میکر است.
✅ تشخیص با سونوگرافی است
✅ درصورتی که ترومبوز از سطح آرنج بالاتر رود درمان با آنتی کوآگولان انجام میشود.

👈 سندرم پیس میکر
✅ علایم شبیه نارسایی قلبی است که بعد از تعبیه پیس میکر رخ میدهد. ناشی از عدم سینکرونیزاسیون مناسب دهلیز - بطن یا بطن - بطن است و معمولا در پیس میکر های تک حفره ای دیده میشود. علایم معمولا به دلیل افزایش فشار ورید پولمونر و ژوگولر است.
✅ در صورت خفیف بودن علایم، معمولا توسط بیمار تحمل میشود. در صورت شدید بودن علایم معمولا با کاهش تعداد ضربان پیس VVI یا تعویض به نوع دوحفره ای درمان انجام میشود.
✅ در صورتی که در پیس دوحفره ای این علایم ایجاد گردد ، معمولا با تغییر زمان بندی پیس دهلیز و بطن علایم تخفیف می یابد.

👈 عوارض ناشی از آسیب فیزیکی لید به قلب
✅ معمولا این عوارض بسیار نادر ولی خطرناکند. مثلا لید به دیواره بطن راست آسیب بزند، موجب سوراخ شدن بطن شود و یا در پیس های دو بطنی سینوس کوروناری دچار پرفوراسیون شود که میتواند باعث تامپوناد گردد. در صورت بروز چنین عوارضی مشاوره جراحی قلب ضروری است.

@emedupdates

اختلال عملکرد #پیس_میکر


👈 نارسایی در کپجر یا پیس کردن (Failure to Capture):
✅ هرگونه نقض در تولید ایمپالس تا رساندن ایمپالس به اندوکارد که موجب تولید دپولاریزاسیون گردد.
✅ در این حالت اسپایکهای پیس یا کامل وجود ندارند و یا بعد از اسپایک کمپلس مورد انتظار دیده نمیشود.
✅ علل:
▫️ تخلیه باطری (با توجه به مرسوم شدن باتری های لیتیوم - یدی که دشارژ بصورت ناگهانی اتفاق نمی افتد) علت نادری برای نارسایی در کپچر است.
▫️ جابجایی لید بخصوص در ماه اول شایعترین علت نارسایی در کپچر است.
▫️ هر گونه قطع ارتباط یا شکستن لیدها هم می تواند علت باشد. این قطع ارتباط می تواند کامل یا ناکامل باشد. معمولا در محل پالس ژنراتور و یا محل هایی که زاویه تندی دارد ممکن است اتفاق بیفتد. در هنگام بررسی پیس میکر معمولا در این حالت جریان آستانه پیس تغییر می کند. تشخیص با انجام گرافی قفسه سینه انجام میشود.
▫️ بلوک خروجی (Exit Block): وقتی است که ایمپالس پیس موجب دپولاریزاسیون نمیشود. در این حالت پالس ژنراتور و لید سالم است و نقص اصلی در بیمار است. ایسکمی یا انفارکت میوکارد، هیپرکالمی و یا استفاده از داروهای آنتی آریتمیک کلاس 3 مثل آمیودارون می تواند علت باشد.

👈 حس کمتر از حد (Undersensing):
✅ در این حالت معمولا اسپایک های پیس زودتر از انتظار در نوار قلب ظاهر میشوند و در صورتی که به زمان تحریک ناپذیری دهلیز یا بطن برخورد کنند ممکن است کمپلکسی بعد از آن ایجاد نشود.
✅ علل: شامل انفارکت بطن راست، کاریومیوپاتی های منجر به فیبروز، جابجایی یا شکستگی لید می باشد.

👈 حس بیش از حد (Oversensing):
✅ در این حالت که شایع هم نیست پیس فعالیتهای الکتریکی غیر مرتبط با انقباض قلب را حس کرده و مهار میشود. بطور مثال: پتانسیل های عضلانی ایجاد شده در عضله پکتورالیس، موج Tبعد از دپولاریزاسیون بطنی طبیعی، امواج الکتروکوتری، امواج MRI میتوانند باعث مهار پیس شوند.
✅ امواج دستگاه های مایکروویو یا تلفن های همراه معمولا تاثیری در فعالیت پیس ندارد.
✅ در این حالت فعالیت پیس یا بصورت متناوب است و یا اصلا هیچ فعالیتی مشاهده نمیشود.
✅ در لیدهای یونی پولار (تک قطبی) شایع تر است.

👈 میزان نامناسب ضربان پیس (Inappropriate Pacemaker Rate):
✅ کاهش تعداد ضربان پیس معمولا در کاهش قدرت باطری پالس ژنراتور اتفاق می افتد.
✅ افزایش تعداد ضربان پیس: ممکن است در پیس های دوحفره ای دیده شود. در صورت دپولاریزاسیون رتروگراد دهلیز و حس آن و سپس پاسخ بصورت پیس بطنی میتواند به یک تاکیکاردی با حلقه بی پایان (endless loop tachycardia ) منجر شود. و یا اینکه دیس ریتمی های دهلیز مثل فلوتر توسط پیس حس شده و سپس پاسخ بصورت پیس بطنی با تعداد ضربان زیاد اتفاق بیفتد. در هر دو حالت معمولا تعداد ضربان از حداکثر ضربان تعریف شده ( معمولا 140 بار در دقیقه) فراتر نخواهد رفت . درمان هر دو حالت قرار دادن مگنت روی پالس ژنراتور است تا میزان ضربان به تعداد ثابت تعریف شده باز گردد.

@emeupdates

نکات پایانی مربوط به #پیس_میکر

👈 در شک به اختلالات پیس میکر انجام گرافی قفسه سینه، نوارقلب 12 لیدی و آنالیز پیس میکر و درخواست مشاوره قلب اندیکاسیون دارد.

👈 در صورتیکه بیمار دارای پیس میکر نیازمند MRI باشد در نظر داشته باشید حتی انواع سازگار با MRI میتوانند حین انجام دچار اختلال شوند، بنابراین بهتر است در وضعیت ضربان ثابت تنظیم شوند. بهتر است از سیاستهای موسسه در این موارد پیروی شود.

👈 در صورت نیاز به دفیبریلاسیون در احیا باید الکترودها حداقل با فاصله 10 سانتی متر از پالس ژنراتور استفاده شوند. پس از برگشت بیمار باید پیس میکر بررسی گردد. اگر عملکرد پیس مختل است بهتر است از پیس پوستی موقت استفاده گردد.

👈 در صورت وجود شواهد عفونت پیس میکر، شکستگی یا جابجایی لید، نقص در باتری پیس میکر بیمار باید بستری گردد.

👈 در صورتی که نقص عملکرد پیس برای ما مشخص نیست میتوان با قرار دادن یک مگنت مخصوص روی پالس ژنراتور عملکرد sensing در پیس را از کار انداخت و پیس را به حالت ضربان ثابت درآورد. در این حالت چنانچه پیس شروع به کار کند و کمپلکس های پیس ایجاد شوند معمولا اختلال نارسایی در کپچر رد میشود.

@emedupdates

مشکلات در بیماران دارای کاردیوورتر-دفیبریلاتور کاشتنی (Implantable Cardioverter Defibrilator):

👈 دستگاه های ICD معمولا در بیمارانی که سابقه فیبریلاسیون یا تاکیکاردی بطنی دارند و یا شرایط پرخطر مستعد کننده دیس ریتمی های بطنی دارند مثل بیماران با عملکرد سیستولی بطن چپ شدیدا کاهش یافته، سندروم QT طولانی یا سندروم بروگادا کارگذاری میشود.

👈 دستگاه های ICD جدید می توانند عملکرد پیس میکر را هم داشته باشند. طرز کارگذاری این دستگاه ها مثل پیس میکر است. اما پالس ژنراتور بزرگتری دارند.

👈 معمولا شکایت شایع بیماران مراجعه کننده این است که یک یا چند شوک داده شده است. و البته ممکن است بیماران با شکایت سنکوپ یا احساس سبکی در سر و تپش (Undersensing) هم مراجعه کنند.

👈 اگر شوک داده شود در صورتی اختلال عملکرد دستگاه (Oversensing) در نظر گرفته میشود که:
✅ تاکیکاردی فوق بطنی به جای تاکیکاردی بطنی اشتباه گرفته شود
✅ شوک به یک Non-Sustained VT داده شود.
✅ امواج T به عنوان کمپلکس QRS شناسایی شوند.
▫️ موارد oversensing معمولا با قرار دادن مگنت روی پالس ژنراتور و آسینکرونیزه کردن دستگاه درمان میشوند. و البته باید عملکرد دستگاه مورد آنالیز قرار گیرد.

👈 اگر اختلال حس کمتر از حد (Undersensing) وجود داشته باشد معمولا تاکیکاردی های بطنی وجود دارند که پاسخ شوک را دریافت نمی کنند لذا باید دستگاه مورد آنالیز قرار گیرد. ممکن است باطری دستگاه اشکال داشته باشد یا لید دستگاه شکسته باشد و یا جابجا شده باشد. در این موارد گرفتن گرافی قفسه صدری نیز ضروری است.

👈 در مواردی که شوک متعدد داده میشود و در نوار قلب واقعا اپیزودهای VT مشاهده میشود معمولا داروی ضد آریتمیک بطنی بصورت وریدی ( آمیودارون یا لیدوکائین) اندیکاسیون دارد.

👈 احیای بیمار دارای ICD از نظر الگوریتم فرقی با سایر بیماران ندارد. فقط هنگام دادن شوک الکترود ها با فاصله 10 سانتی متر از پالس ژنراتور قرار میگیرند. در صورتی که در طی احیا خود ICD شوک به بیمار وارد نماید معمولا خطری برای کسی که ماساژ می دهد ندارد.

👈 کلیه بیماران با شک به اختلال عملکرد ICD بهتر است بستری و تحت مشاوره قلب و آنالیز دستگاه قرار گیرند.

به این ترتیب مجموعه پستهای اختلالات پیس میکر و ICD در این جا به پایان می رسد. امیدواریم که از مطالب استفاده کرده باشید. لطفا ما را به دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates

بیماری با درد قفسه سینه و تنگی نفس پنج روز پس از تعبیه پیس میکر به اورژانس مراجعه کرده است. لطفا با توجه به رادیوگرافی اخذ شده در دو کویز بعدی مشارکت فرمایید.

برخورد با بلع #جسم_خارجی در دستگاه گوارش

بلع جسم خارجی شکایت شایعی در بخش اورژانس هست. این بلع ممکن است بصورت تصادفی باشد ( کودکان، هنگام غذا) و یا عمدی (مشکلات روانپزشکی) باشد. علت هر چه باشد باید اجسام خطرناک را بشناسیم و بدانیم چگونه چنین بیماری را باید در بخش اورژانس تعیین تکلیف کنیم.
در پست بعدی به این موضوع خواهیم پرداخت. با ما همراه باشید.

@emedupdates

مفاهیم اولیه و اصول برخورد با بلع #جسم_خارجی در دستگاه گوارش

👈 نوع جسم خارجی:
✅ در کودکان بلع سکه، باطری سکه ای ، تیله، مگنت شایع است.
✅ در بالغین لقمه های بزرگ غذا و استخوان شایع است.

👈 محل:
✅ سه محل تنگی در مری عبارتند از: اسفنگتر فوقانی مری در مجاور عضله کریکوفارنژیال ، محل عبور قوس آئورت و اسفنگتر تحتانی مری
✅ اسفنگتر فوقانی مری تنگ ترین محل مری در کودکان و اسفنگتر تحتانی مری تنگترین محل مری در بالغین است.

👈 تظاهرات بالینی:
✅ ادینوفاژی، دیسفاژی، درد گردن یا قفسه سینه جزو تظاهرات شایع هستند.
✅ در صورت گیرکردن جسم خارجی در قسمت فوقانی مری احتمال بروز علایم تنفسی مثل استریدور و ویز هست. لذا علایم تنفس در کودکان شایع تر است.
✅ در صورت انسداد کامل بلع ترشحات دهانی دچار مشکل شده و بیمار دارای بزاق ریزی خواهد بود.

👈 تشخیص:
✅ گرفتن شرح حال از خود بیمار یا همراهان در پیدا کردن نوع جسم خارجی بسیار مهم است.
✅ در مواردیکه جسم خارجی رادیواپاک است می توان از رادیوگرافی رخ و نیمرخ گردن، قفسه سینه و شکم استفاده نمود. سکه های بلع شده معمولا در مقطع کورونال قرار می گیرند و در گرافی PA بهتر دیده میشوند.
✅سی تی اسکن در تشخیص جسم خارجی استخوان ( ماهی یا مرغ) بهتر از رادیوگرافی ساده است.
✅ گرفتن رادیوگرافی با ماده کنراست خوراکی به دلیل ریسک آسپیراسیون توصیه نمی شود.

👈 اداره بیمار و تعیین تکلیف:
✅ اگر بیمار جسم خارجی را در حلق خود احساس می کند می توان با #نازوفارنگوسکوپی یا #لارنگوسکوپی غیر مستقیم حلق بیمار را معاینه نمود و در صورت مشاهده جسم خارجی را با یک پنس مگ گیل یا کلی خارج نمود.
✅ در مواردی که انسداد کامل است یا طوری است که عبور ترشحات از مری مختل شده است، اندوسکوپی اندیکاسیون دارد.
✅ در مواردی که جسم خارجی خطرناک است و هنوز در مری قرار دارد ( مثل باطری سکه ای، اجسام بزرگ یا نوک تیز، مگنت ) یا سکه ای است که در پروگزیمال مری گیر کرده است ظرف 2 تا 6 ساعت باید اندوسکوپی انجام شود.
✅ باید تاکید کنیم که بلع تیله های آهن ربایی فلزی توسط کودکان بخصوص اگر بیش از یک عدد باشد میتواند بسیار خطرناک باشد. این ها معمولا به هم می چسبند و در یک جایی گیر می کنند. بنابراین هر چه زودتر باید خارج شوند.
✅سایر مواردی که در مری باقی مانده اند مثل لقمه های غذایی بزرگ باید ظرف 24 ساعت توسط اندوسکوپی خارج شوند.
✅ در مواردی که جسم خارجی سکه است در منابع خروج موفقیت آمیز سکه با استفاده از عبوردادن یک سوند فولی از کنار و سپس باد کردن بالون و کشیدن آن گزارش شده است. بیمار باید در وضعیت پرون باشد.
✅ در مواردیکه جسم خارجی لبه صافی دارد از جمله لقمه های غذایی میتوان با استفاده از یک #بوژی جسم خارجی را به دیستال مری هدایت کرد تا به دفع آن کمک شود.
✅ در گذشته برای جسم خارجی (بیشتر لقمه های غذایی) گیر کرده در قسمت دیستال مری تجویز داروهایی مثل گلوکاگون، بنزودیازپین یا پاپائین (نرم کننده گوشت) توصیه میشد اما در حال حاضر شواهد از تجویز آن ها پشتیبانی نمی کند.
✅ اگر باطری سکه ای در گرافی انجام شده در معده دیده شود میتوان با رادیوگرافی سریال خروج خودبخودی آن را پیگیری کرد.
✅ در مورد اجسام خارجی که در معده هستند آنهایی که طول بیشتر از 5 یا پهنای بیشتر از 2.5 سانتی متر دارند و یا آنهایی که نوک تیز هستند باید توسط اندوسکوپی خارج شوند.
✅ اجسام خارجی بدون علامت که در معده بیش از 4 هفته یا در روده بیش از 1 هفته گیر کرده اند باید بروش جراحی خارج شوند.
✅ ترخیص بیمار از اورژانس پس از خارج کردن جسم خارجی صورت میگیرد. در صورتی که بیمار بدون علامت باشد و جسم خارجی هم خطرناک نباشد می توان با درمان انتظاری با پیگیری مرتب از بیمار هوشیار و آگاه بصورت موقت از اورژانس ترخیص نمود.
✅ در صورتیکه بیمار کیسه های حاوی مواد مخدر را بلع کرده باشد (Body Packers) ، در صورت داشتن علایم مسمومیت باید فورا به اتاق عمل منتقل گردد و چنانچه بدون علامت بود پروتوکل شستشوی کل روده با پلی اتیلن گلیکول اجرا میشود(دو لیتر در ساعت از طریق لوله نازوگاستریک تا زمان دفع).

به این ترتیب مطلب برخورد با بلع جسم خارجی به پایان رسید. لطفا ما را به همکاران و دوستان خود معرفی کنید:

@emedupdates

#تعاریف
#اداره_راه_هوایی

👈 راه هوایی کرش (Crash Airway)
✅ راه هوایی مربوط به بیماری است که در ارست قلبی تنفسی یا نزدیک به ارست می باشد و در این بیماران عموما به دلیل شلی عضلات نیازی به تجویز دارو در انتوباسیون نیست.
✅ در صورتی که یک بار تلاش برای انتوباسیون به دلیل سفتی عضلات ناموفق باشد می توان از دوز بالای ساکسینیل کولین (2 mg/kg) استفاده نمود.

👈 راه هوایی دشوار (Difficult Airway)
✅ راه هوایی مشکل به راه هوایی گفته میشود که در ارزیابی قبل از انتوباسیون پیش بینی شود که راه هوایی بیمار مشکل است. یک روش مهم این ارزیابی را در این پست گفته ایم.
✅ در هنگام پیش بینی راه هوایی مشکل، تجویز داروهای فلج کننده نباید انجام شود مگر بیمار در وضعیت اجبار به انجام (Forced to Act) باشد.
✅ در هنگام اداره راه هوایی مشکل همیشه یک فرد با تجربه و ابزارهای مختلف برخورد با راه هوایی مشکل را در کنارتان داشته باشید.


👈 اجبار به انجام (Forced to Act)
✅ به وضعیتی گفته میشود که به علت شرایط بسیار بد بیمار، بسیار نزدیک به ارست قلبی تنفسی است و در این شرایط حتی اگر راه هوایی را مشکل ارزیابی کرده ایم میتوانیم از داروهای فلج کننده استفاده کنیم.

👈 راه هوایی ناموفق (Failed Airway)
✅ به راه هوایی گفته میشود که بیمار را نتوانسته ایم از روش معمول انتوبه کنیم و پس از این تلاش نا موفق، با بگ و ماسک هم اکسیژناسیون بیمار برقرار نمیشود.
✅ در این وضعیت در صورتی که روش های اکستراگلوتیک مثل تعبیه LMA قادر به برقراری اکسیژناسیون نباشد کریکوتیروئیدوتومی جراحی در صورت عدم منع اندیکاسیون دارد.

👈 انتوباسیون با توالی سریع (Rapid Sequence Intubation)
✅ انتوباسیون با آمادگی کامل، پره اکسیژناسیون، پیش درمان و در نهایت تجویز داروهای فلج کننده و بیهوشی بصورت متوالی و سریع.
✅ روش انتخابی برای انتوباسیون بیماران در اورژانس است.

👈 انتوباسیون با توالی تاخیری (Delayed Sequence Intubation)
✅ روشی برای افزایش موافقیت پره اکسژناسیون در بیماران آژیته و دچار کنفوزیون که همکاری خوبی در اماده سازی اولیه ندارد.
✅ معمولا از کتامین با دوز 2-1 mg/kg استفاده میشود.

👈 انتوباسیون به روش هوشیار (Awake Intubation):
✅ انتوباسیون با تجویز داروهای سداتیو و بی حس کننده موضعی بدون تجویز داروهای فلج کننده در بیماران با راه هوایی مشکل


@emedupdates