#طب_اورژانس در کشورهای مختلف
#ایران
بخش_اول

و بالاخره از هر چه بگذری، سخن دوست خوشتر است. برسیم به ایران. تا کنون مدل راه اندازی و توسعه طب اورژانس را در اکثر کشورهای مهم دنیا بررسی کرده ایم و در بخش پایانی به ایران خواهیم پرداخت.

در سال 1974/1353 بخشی از سقف سالن انتظار فرودگاه مهرآباد فرو ریخت. این فاجعه خلأ سیستماتیک در پاسخ اورژانسی را نمایان کرد و عملاً جرقه شکل‌گیری اورژانس پیش بیمارستانی شهری شد. در سال 1354/1975 پس از مطالعه الگوی EMS آمریکا، مرکز اورژانس و اطلاع‌رسانی تهران در تاریخ چهارشنبه ۲۶ شهریور ۱۳۵۴ (۱۷ سپتامبر ۱۹۷۵) افتتاح شد. در 1358/1978 سامانه اورژانس 115 (در ابتدا 123) شکل گرفت و به تدریج به شهرهای دیگر گسترس پیدا کرد.

بخش های اورژانس در بیمارستان های ایران قبل از راه اندازی رشته تخصصی طب اورژانس توسط پزشکان عمومی و یا در بیمارستان های آموزشی توسط گروه های تخصصی دیگر اداره می‌شد. در اورژانس های آموزشی معمولا هر گروه تخصصی برای خودش یک واحد مستقل داشت و بیماران پس از یک غربالگری اولیه (که به آن اسکرین می گفتند) به آن واحدها ارجاع می‌شدند. در نتیجه بین گروه های مختلف همیشه بحث بود که بیمار ارجاع شده بیمار کدام سرویس است. بیماران اگر از مطب های پزشکان متخصص بیمارستان ارجاع می شدند به راحتی پذیرش می شدند و اگر بیماری خودش مراجعه می کرد تعیین تکلیف وی بسیار مشکل بود. بطور مثال ( بر پایه مشاهدات شخصی ) اگر بیماری با تب و سردرد مراجعه می کرد ابتدا به دستیار نورولوژی ارجاع میشد. او اگر شک به مننژیت داشت بیمار را بدون تشکیل پرونده لومبار پانکچر می کرد و در صورت نرمال بودن دوباره به واحد اسکرین می فرستاد. حال آن پزشک عمومی نگون بخت باید دوباره بیمار را به یکی از سرویس ها ارجاع می‌داد تا بلکه یک چیزی پیدا شود و بیمار صاحبی پیدا کند. یا بارها اتفاق می افتاد بیمار با ایست قلبی مراجعه می کرد و پس از احیای موفقیت آمیز هیچ سرویسی حاضر به بستری بیمار نمی شد. به طور خاص بیماران متولی نداشتند و بخش اورژانس همیشه وبال گردن بیمارستان بود و یک بخش پر شکایت و پر هزینه و زیان ده و خلاصه همه از آن فراری بودند (آنهایی که سن و سالی دارند کاملا می دانند که درباره چه چیزی صحبت می کنیم).

مراجعات به اورژانس ها در حال افزایش بود و تجارب جنگ ایران و عراق نشان می داد که نیاز به بازنگری در چگونگی مراقبتهای اورژانس وجود دارد. در 1375/1996 شورای آموزش پزشکی و تخصصی با بررسی مطالعات انجام شده و تجارب در کشورهای مختلف ، ضرورت راه‌اندازی طب اورژانس به‌عنوان رشته تخصصی را تصویب کرد.

پس از اخذ مصوبه در مورد اینکه چگونه باید این رشته راه اندازی شود اختلاف نظر بود. ابتدا قرار شده بود تعدادی از پزشکان عمومی با اعطای بورس تحصیلی برای تحصیل در این رشته اعزام شوند. این روش جواب نداد. در نهایت در سال 1379 دانشگاه ایران مجوز شروع دوره رزیدنتی را گرفت. 6 نفر از اساتید این دانشگاه از رشته های مختلف یک دوره کوتاه مدت فلوشیپ را با سرپرستی دکتر علی بیداری در دانشگاه جرج واشنگتن گذراندند و پس از بازگشت، اولین دوره رزیدنتی طب اورژانس با حضور 8 دستیار در بیمارستان رسول اکرم دانشگاه علوم پزشکی ایران در سال 2001/1380 راه اندازی شد.

فارغ‌التحصیلان آن دوره در سال 1383 در دو دانشگاه علوم پزشکی تهران و شهیدبهشتی دوره های رزیدنتی طب اورژانس را راه اندازی کردند و سپس در سایر دانشگاه ها مثل تبریز، مشهد، شیراز، اصفهان و اهواز و به تدریج در سایر دانشگاه ها دوره های رزیدنتی راه افتاد. داستان راه اندازی طب اورژانس در هر دانشگاه خود حدیث پر درد و رنجی دارد که نوشتن همه آن در این مقال نمی گنجد و شاید در آینده ای نزدیک به بازگویی خاطرات ان دوران بپردازیم.

راه اندازی رشته طب اورژانس در ایران تحول بزرگی در مراقبتهای اورژانس ایجاد کرده است، مهمتر از همه آن بخش بدون متولی حال صاحبانی قوی و دلسوز دارد. مردم دیگر از این سرویس به آن سرویس پاس داده نمی‌شوند. رضایت مندی خدمات افزایش پیدا کرده است و البته مشکل شلوغی بخش اورژانس گریبانگیر اکثر بیمارستان های بزرگ است و این یک مساله پیچیده در کل دنیا است. اصلاح فرایند گردش بیمار در داخل بیمارستان تنها بخش کوچکی از راه حل است.

@emedupdates

#طب_اورژانس در کشورهای مختلف
#ایران
بخش_دوم

در حال حاضر تعداد 1875 نفر به عنوان متخصص طب اورژانس در سایت سازمان نظام پزشکی ایران ثبت شده اند. تعداد واقعی متخصصان احتمالا از این مقدار بیشتر است. طول دوره دستیاری در ایران 3 سال است و تلاش ها برای افزایش دوره دستیاری به 4 سال تاکنون ناموفق بوده است. دو رشته فلوشیپ مسمومیتها و طب اورژانس اطفال راه اندازی شده است و راه اندازی رشته مراقبتهای ویژه بزرگسالان نیز در حال پیگیری است. سیستم اورژانس پیش بیمارستانی در شهرها به خوبی توسعه یافته است و الگوی انگلوامریکن در حال حاضر در ایران اجرا میشود. انجمن علمی طب اورژانس در سال 1383 تاسیس شده است و بطور سالانه یک کنگره در سطح ملی برگزار می‌کند و همچنین در برگزاری سمینارها و کارگاه های دوره ای زیادی نقش دارد.

مجله های Journal of Practical Emergency Medicine و Frontiers in Emergency Medicine و Journal of Emergency Practice and Trauma از معتبرترین مجله های داخلی طب اورژانس در ایران هستند.

ظرفیت کل رزیدنتی طب اورژانس در ایران در حدود 420 نفر است. چندسالی است که اقبال به این رشته در ایران کم شده است و دریافتی پایین و شرایط کاری نامناسب جزو علل اصلی این کاهش اقبال ذکر میشود. در طی 3 سال اخیر بیش از 90 درصد ظرفیتهای رزیدنتی در ایران خالی مانده است. در مطالعه ای ذکر شده است که اقبال به تحصیل در دوره رزیدنتی بطور کلی در پزشکان عمومی کاهش یافته است که از علل آن می توان به نارضایتی از دوره دستیاری و نگرانی نسبت به آینده ذکر کرد که این مورد در رشته هایی مثل بیهوشی و طب اورژانس شدیدتر است.

حال که چگونگی راه اندازی طب اورژانس در کشورهای مختلف را بررسی کردیم، تا حدود زیادی متوجه شدیم که راه اندازی طب اورژانس در ایران چه تفاوتی با بقیه دنیا دارد. آنچه رشته طب اورژانس را بین کشورهای مختلف یکتا می کند این است که در پاسخ به یک نیاز فزاینده مردمی ایجاد شده است و نباید پایه های ایجاد رشته طب اورژانس هیچ وقت نادیده گرفته شود.

انجمن طب اورژانس ایران مثل سایر انجمن های پزشکی تخصصی ایران و بر خلاف انجمن های علمی معتبر در دنیا نه در بحث اعتباربخشی مدارک و تعیین اعضای هیات بورد؛ و نه در تعیین مدل طبابت و نه در تعیین تعرفه ها نقشی ندارد و صرفا نقش مشورتی را دارد. آنچه وظیفه ماست این است که به این انجمن کمک کنیم نقش مشورتی و چانه زنی خود را به خوبی ادا نماید که در برهه های مختلف همین چانه زنی ها کمک فراوانی به ما کرده است.

این رشته و سایر رشته های بیمارستانی که بر پایه مطب نیستند، به شدت به تصمیمات دولت و وزارتخانه وابسته هستند و مسئولین ما باید بدانند که هر تصمیم آنها چه خطراتی می توانند برای رشته هایی مثل طب اورژانس و در نتیجه برای سلامتی مردم ایجاد کنند.

این مجموعه مطلب در اینجا به پایان می رسد، اما کار ما در مورد نحوه طبابت طب اورژانس تمام نشده است و بزودی مطالب جالب و مقایسه ای در مورد نحوه طبابت، درآمد، ساعات کاری در کشورهای مختلف منتشر خواهیم کرد تا درنهایت بتوانیم به آسیب شناسی وضعیت رشته طب اورژانس در ایران و ارایه راه حل های قابل اجرا و منطقی برای بهبود آن بپردازیم.

در پایان سخنی با همکاران عزیز طب اورژانس حاضر در این کانال داریم:

«شما نه تنها پزشکانی در خط مقدم درمانید، بلکه گوهرهایی ناب از انسانیت، ایثار و شجاعت‌اید؛ نگهبانان بیدار شب‌هایی که شهر در خواب است و جان‌های ناتوان در دستان شما آرام می‌گیرند. در میان هیاهوی آژیرها، اضطراب بیماران و خستگی بی‌پایان، شما روشنایی خاموش‌نشدنی امید هستید.
در جست‌وجوی قهرمان نباشید که برای رشته شما کاری کند، چرا که قهرمانان واقعی، خود شما هستید. سیمرغ در درون خود شماست؛ کافی است به آینه بنگرید تا ببینید آن پرنده‌ی افسانه‌ای از دیرباز بر شانه‌ی شما نشسته است. معجزه، خود شما هستید.»

به قول لسان‌الغیب شیراز:
«میان عاشق و معشوق هیچ حائل نیست
تو خود حجاب خودی حافظ از میان برخیز»

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس
ایران به چه تعداد متخصص طب اورژانس نیاز دارد؟

در این پست قرار است به این سوال پاسخ دهیم که ایران به چه تعداد متخصص طب اورژانس نیاز دارد. فارغ از اظهار نظر های غیر کارشناسی بعضی از همکاران که معتقدند تعداد نه تنها کافی است بلکه زیاد هم هست بیایید بدون سوگیری به مطالعه شواهد و قراین بپردازیم.

تعداد متخصصان طب اورژانس موردنیاز در هر کشور تابع سه عامل است:
1️⃣ تعداد و حجم مراجعان اورژانس (تعداد ویزیت های اورژانس بازای هر 1000 نفر جمعیت)
2️⃣ مدت حضور پزشک اورژانس در هر شیفت و الگوی پوشش بخش اورژانس
3️⃣ نقش اورژانس پیش بیمارستانی و نظام ارجاع(مبتنی بر بیمارستان یا سیستم پیش بیمارستانی)

در کشورهایی با سیستم انگلو-امریکن (مثل آمریکا، کانادا، استرالیا و ایران) معمولاً از شاخص‌های مبتنی بر جمعیت استفاده می‌کنند؛ درحالی‌که مدل فرنکو ـ ژرمن (فرانسه، آلمان) مبتنی بر تعداد آمبولانس و مراکز مراقبت حاد است.

داده های موجود نشان میدهد در کشورهای مختلف نسبت متخصص طب اورژانس به جمعیت به شکل زیر است:
✅ آمریکا: 1 به 7500 نفر جمعیت
✅ کانادا: 1 به 16000 نفر جمعیت
✅ بریتانیا: 1 به 17000 نفر جمعیت
✅ استرالیا و نیوزیلند: 1 به 14000 نفر جمعیت
✅ فرانسه: 1 به 10800 نفر
✅ آلمان: 1 به 15000 نفر
✅ عربستان سعودی: 1 به 30000 نفر
✅ هند: 1 به 280000 نفر
✅ ایران: 1 به 45000 نفر

در دنیا استاندارد خاصی در این زمینه وجود ندارد، از طرف دیگر تعداد متخصصان اورژانس فعال در کشور مشخص نیست ( تعداد نامعلومی مهاجرت و تعدادی به شغل دیگری روی آورده اند). اگر به فرض، 2000 متخصص طب اورژانس فعال داشته باشیم (که به نظر می رسد عدد واقعی کمتر از این باشد) و حد مطلوب 1 به 20000 نفر در شرایط محافظه کارانه در نظر بگیریم، همین الان 2500 متخصص طب اورژانس کم داریم. با توجه به افزایش جمعیت به میزان تقریبی 1 میلیون نفر در سال و خروج تعداد دیگری از متخصصین فعال از گردونه کاری با بازنشستگی، ترک شغل و مهاجرت، سالی 50 متخصص اورژانس هم بیشتر مورد نیاز خواهد بود.

با احتساب تمام این اعداد در طی 10 سال آینده سالی حداقل 300 متخصص اورژانس باید تربیت شود تا نیاز کشور برطرف شود و با توجه به شرایط فعلی که سالیانه فقط 40 دستیار در این رشته ثبت نام می کنند، به زودی با کمبود شدید متخصص طب اورژانس و بحران در پوشش بخشهای اورژانس مواجه خواهیم بود. این موضوع حتما باید توسط مسئولین امر مورد توجه و کاوش قرار گیرد. البته این بدان معنی نیست که باید بدون حساب و کتاب و امکانات مناسب، اقدام به تربیت دستیار کرد. اتفاقی که در رشد سریع و فوری تعداد برنامه های تربیت دستیار در سال های اول توسعه این رشته در ایران اتفاق افتاد.

راه حل های ارایه شده تا کنون از سمت معاونت آموزشی وزارتخانه مثل تسهیل پذیرش در این رشته با حذف آزمون ورودی و یا پذیرش مستقیم از دوره کارورزی بنابر تجربه موجود کارآمد نبوده است؛ چرا که صرفا عده بسیار کمی از کارورزان و پزشکان عمومی تشویق به ثبت نام در این رشته شده اند. راهکار اصلی را باید به سمت بهبود رضایتمندی شغلی فارغ‌التحصیلان این رشته برد؛ چرا که اگر متخصصان این رشته از رضایتمندی کافی برخوردار نباشند پزشکان عمومی تشویق به تحصیل در این رشته نخواهند شد.

ادامه دارد ....

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس
محاسبه #بار_کاری پزشک اورژانس
بخش اول

چه تعداد پزشک اورژانس برای پوشش بخش نیاز هست و در هر شیفت چه تعداد باید حضور داشته باشند؟
در این پست قصد داریم تا بر اساس اسناد سازمان های معتبر دنیا یعنی کالج پزشکان اورژانس آمریکا، کالج پزشکان اورژانس استرالیا و کالج سلطنتی پزشکان اورژانس (بریتانیا) به این سوال ها پاسخ دهیم.

معمولا ساعت کاری پزشک تمام وقت اورژانس 40 ساعت در هفته در نظر گرفته میشود که در صورت حضور در شیفت عصر و شب با ضریب محاسبه میشود. بطور مثال شیفت های عصر ضریب 1.1 و شیفتهای شب ضریب 1.3 می خورد. با توجه به اینکه معمولا مراجعه در شب ها کمتر است با کاهش چینش پرسنل در شب ها هم کیفیت زندگی آنها افزایش می یابد و هم کل ساعات کار متعادل می گردد.

معمولا محاسبات انجام شده برای مدلی است که بیماران بستری شده سریع (ظرف 2 تا 4 ساعت) به بخش منتقل میشوند و لذا چنانچه مثل تعداد عمده ای از بخش های اورژانس ما بیماران زمان بوردینگ طولانی در بخش اورژانس دارند برای پرستاری محاسبات اضافه تر و در صورتی که پزشک اورژانس هم دخیل در مراقبت آنهاست بصورت جداگانه این موارد را حساب میکنند. بنابراین محاسبات ذکر شده در این پست صرفا پوشش بیماران جدید تا زمان تعیین تکلیف را شامل میشود. تعداد پرستاران مورد نیاز معمولا 3 تا 4 برابر پزشکان محاسبه شده است. در خصوص پزشکان اورژانس چنانچه در بخش اورژانس انتقال به سرویس وجود دارد و پزشک اورژانس صرفا در صورت بدحال شدن این بیماران در درمان آنها مداخله می کند همین محاسبات کفایت خواهد کرد.

👈 محاسبه بار کاری بیماران:
اولین مرحله، محاسبه شاخص باری کاری بر اساس سطح تریاژ است. در ایران از سیستم تریاژ ESI برای سطح بندی استفاده می شود. میزان توصیه شده صرف وقت پزشک برای هر سطح تریاژ به شرح زیر است:

1️⃣ سطح تریاژ 1: 60 تا 90 دقیقه با وزن 3
2️⃣ سطح تریاژ 2: 30 تا 45 دقیقه با وزن 2
3️⃣ سطح تریاژ 3: 20 تا 30 دقیقه با وزن 1
4️⃣ سطح تریاژ 4: 10 تا 15 دقیقه با وزن 0.5
5️⃣ سطح تریاژ 5: 5 تا 10 دقیقه با وزن 0.25

✅ مثال: چنانچه ترکیب تریاژ بیماران یک بخش اورژانس به شرح زیر باشد، شاخص بار کاری آن را محاسبه کنید: سطح 1: 5% ، سطح 2: 30%، سطح 3، 30%، سطح 4: 20% و سطح 5: 15%

(0.05×3) + (0.30×2) + (0.30×1) + (0.20×0.5) + (0.15×0.25) = 0.15 + 0.6 + 0.3 + 0.1 + 0.0375 = 1.1875

بار کاری این اورژانس حدود 19 درصد بیش از سطح متوسط است.

👈 فرمول نهایی برآورد تعداد پزشک تمام وقت مورد نیاز کل و در هر شیفت :
✅ S = H × 24
✅ FTE = (A × TWI × I × NC) / S
✅ N= A / 17520

🔖 در این فرمول :
▫️تعداد پزشک تمام وقت= FTE
▫️تعداد مراجعه سالیانه به بخش اورژانس = A
▫️شاخص بار کاری تریاژ = TWI
▫️ضریب مرخصی و بیماری (بین 1.1 تا 1.25) = I
▫️ضریب امور غیر درمانی شیفت (بین 1.1 تا 1.5 - هر زمانی از شیفت که صرف امور غیردرمانی مثل صرف غذا، آموزش، انجام امور بیماران بستری شده و یا هر اتلاف وقتی میشود) = NC
▫️سهم متوسط هر پزشک از بیمار سالیانه = S
▫️ساعات متوسط کاری شیفت هر پزشک در ماه = H
▫️تعداد پزشک در هر شیفت = N

ضریب مرخصی و بیماری را بین 1.1 تا 1.25 محاسبه می کنند.
ضریب اتلاف وقت را بین 1.1 تا 1.3 درنظر می گیرند (تایم هایی صرف غذا، وظایف تعریف شده دیگر و امور آموزشی، طول کشیدن آماده شدن پاسخ پاراکلینیک و ...). هر رزیدنت حدود 0.5 تا 0.6 پزشک تمام وقت حساب میشود.

✅ مثال: بخش اورژانسی که در بالا شاخص بار کاری اش را محاسبه کردیم (1.1875) دارای مراجعات 50000 بیمار در سال است و هر پزشک اورژانس تمام وقت بطور متوسط 150 ساعت شیفت می‌دهد. اگر ضریب غیر درمانی 1.1 و ضریب مرخصی 1.1 در نظر گرفته شود، پزشک موردنیاز در کل و در هر شیفت را محاسبه نمایید:
✅ S = 150 × 24 = 3600
✅ FTE = (50000 × 1.1875 × 1.1 × 1.1) / 3600 = 19.96 ≈ 20
✅ N= 50000 / 17520 = 2.85 ≈ 3

پس در هر شیفت حدود 3 پزشک باید حضور داشته باشد ( دو متخصص و دو رزیدنت معادل همین می باشد) . میتوان بین شیفتهای صبح و شب تقسیم بار کرد ( در ساعات شلوغ تعداد بیشتر). همچنین 20 پزشک تمام وقت لازم خواهد بود که در صورت حضور 6 رزیدنت در ماه حدود 16 یا 17 پزشک متخصص کافی خواهد بود.
عدد محاسبه شده شرایط مطلوب را نشان می دهد و چنانچه محاسبات بر اساس حداقل صورت بگیرد یعنی برای بیمار سطح 3 ، 20 دقیقه زمان صرف شود، به جای عدد 24 از عدد 36 و بجای عدد 17520 از 26280 استفاده می شود. در این حالت فرسودگی پزشکان به شدت افزایش خواهد یافت. در مورد پرستاران مورد نیاز با توجه به رهنمودهای بین المللی حدود 3 تا 4 برابر پزشکان اورژانس پرستار برای پوشش بیماران جدید نیاز خواهد بود که در این مثال عدد 9 تا 12 بدست می آید ( بدون لحاظ بیماران بوردینگ که محاسبه جداگانه می طلبد).

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس
محاسبه #بار_کاری پزشک اورژانس
بخش دوم

در پست قبلی در مورد طرز محاسبه استاندارد بار کاری متخصص طب اورژانس بطور کامل توضیح دادیم. در این پست جدول بار کاری موجود برای کشورهای مختلف را قرار داده ایم. مخاطبان محترم کانال می توانند با شرایط کاری بخش خود مقایسه کنند و احتمالا میزان تنوع بالا خواهد بود.

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس
محاسبه #بار_کاری پزشک اورژانس
بخش سوم

فایل اکسل جهت محاسبه بار کاری اورژانس و تعداد مورد نیاز متخصص در کل و در هر شیفت

ادامه دارد ...

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس
پرداخت به متخصصان طب اورژانس
بخش اول

در این مطلب می‌کوشیم مدل‌های پرداخت به پزشکان اورژانس را در کشورهای مختلف جهان بررسی کنیم و در پایان، ضمن تحلیل وضعیت ایران، به چگونگی بهره‌گیری از تجربه‌ی سایر نظام‌های سلامت در جهت بهبود و افزایش دریافتی متخصصان طب اورژانس کشور بپردازیم. بی‌تردید نمی‌توان رشته‌ای با چنین سطحی از فشار، استرس، فرسودگی و مسئولیت را انتظار داشت که در شرایطی ادامه یابد که شأن و دریافتی شاغلان آن متناسب با بار کاری‌شان نباشد. پاسداشت این جایگاه، پیش‌شرط تداوم کیفیت خدمات اورژانس و حفظ سرمایه‌ی انسانی آن است.

👈 ایالات متحده:
بیشتر اورژانس های آمریکا با گروه های خصوصی مثل Teamhealth یا USACS قرار داد می بندند و پرداخت آنها بر اساس حداقل ساعتی (مثلا 180 تا 250 دلار در ساعت ) + کارانه به ازای هر ویزیت یا پروسیجر هست که بیشترین ساعات کاری و بهره وری در ازای فرسودگی بیشتر دارد.
اورژانس های دانشگاهی که معمولا توسط اساتید دانشگاه اداره میشوند به پزشکان خود حقوق ثابت می دهند و سالیانه پاداشی به عنوان کارانه می دهند که خیلی قابل توجه نیست. در اینجا مدل امنیت شغلی بالاتر، ساعات کاری کمتر و درآمد سالانه کمتر از بخش خصوصی است.
یک مدل هم بصورت پزشک اورژانس آزادکار است (Freelance Worker or Locum Tenens) که معمولا جاهایی که بصورت موقت خالی شده است بصورت آنلاین اعلام می گردد و این پزشکان میتوانند بصورت موقت در آن بخش ها شیفت دهند و پرداخت ساعتی گاها تا 3 برابر پزشکان تمام وقت است. در این حالت امنیت شغلی پایین و البته درصورت پر شدن ساعات کاری درآمد بسیار بالاست.
متوسط درآمد یک پزشک اورژانس تمام وقت در آمریکا معمولا بین 350 تا 450 هزار دلار آمریکا برای حدودا 150 ساعت کار در ماه می باشد. بین 30 تا 40 درصد هم مالیات برای این درآمد وجود دارد. در مراکز خصوصی معمولا بیمه و بازنشستگی را خود فرد باید پرداخت کند و در مراکز دانشگاهی بصورت کسر از حقوق انجام می شود.

👈 استرالیا و نیوزیلند:
در استرالیا و نیوزیلند مدل غالب پرداخت بصورت حقوق ثابت سالانه است (بر اساس سطوح رزیدنت و پزشک متخصص). پزشکان معمولا کارمند سیستم سلامت هستند. به ازای کار شبانه و آخر هفته معمولا 25 تا 50 درصد اضافه پرداخت میشود. در نتیجه امنیت شغلی بالا، عدالت در پرداخت وجود دارد و تمرکز روی کیفیت مراقبت است. ولی بدلیل عدم پرداخت کارانه انگیزه‌ی اقتصادی کمتر برای افزایش بهره‌وری وجود دارد. درآمد متوسط معادل 250 هزار دلار آمریکا است. شرایط خوبی برای پزشکان لوکوم کار وجود دارد.

👈 کانادا:
معمولا مدل بصورت حقوق ثابت و کارانه هست . انعطاف پذیری بالا و عدالت در پرداخت ها وجود دارد. پزشکان در مناطق شلوغ درآمد بالاتر دارند، اما در مناطق خلوت تر هم ضرر نمی‌کنند چون پایه‌ی حقوقی ثابت دارند. درامد سالانه متوسط یک پزشک اورژانس در کانادا حدودا معادل 235000 دلار آمریکاست.

👈 بریتانیا:
پزشک اورژانس در سیستم سلامت بریتانیا کارمند تمام‌وقت دولت است، با حقوق سالانه ثابت + اضافه‌کاری و پاداش شیفت شب یا تعطیل. کارانه عملکردی معمولا وجود ندارد. همه چیز بر اساس رتبه، تجربه، و ساعات کار محاسبه می‌شود. شیفت شب و آخر هفته ضریب بالاتری دارد. سیستم پرداخت در بریتانیا شفاف، عادلانه، و قابل پیش‌بینی است اما انگیزه‌ی مالی برای افزایش بهره‌وری وجود ندارد ( به علت عدم پرداخت کارانه عملکردی). لذا در بریتانیا کمبود شدید نیرو به دلیل فشار کاری بالا و دستمزد ثابت وجود دارد. درامد متوسط سالانه پزشک اورژانس معادل 150 هزار دلار امریکا است.

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس
پرداخت به متخصصان طب اورژانس
بخش دوم

👈 کشورهای #حوزه_خلیج_فارس:
پرداخت در این کشورها بصورت حقوق ثابت ماهانه و پرداخت اضافه در شب ها است. در این کشورها معمولا دو رده پزشک مشاور (Consultant) و متخصص (Specialist) تعریف شده است و دو رده درامدی متفاوت وجود دارد. برای کار در سمت متخصص مشاور مدرک بورد آمریکایی، بریتانیایی یا استرالیایی، حداقل ۵–۱۰ سال سابقه‌ی خارجی در سیستم معتبر نیاز هست و معمولاً وظیفه مدیریت یا آموزش هم بر عهده دارند. درآمد این رده معمولا بطور متوسط سالانه 250 هزار دلار است. متخصصین دیگر که تحصیلات یا سابقه کار در غرب را ندارند مثل اکثر متخصصین ایرانی که حال در آن کشورها مشغول کارند حدود نصف این مبلغ را در بهترین شرایط دریافت می کنند و به عنوان رده متخصص پذیرفته میشوند. معمولا برای هر دو رده مالیات صفر و هزینه مسکن، بیمه و رفت و آمد ان ها نیز به عهده دولت است. بنابراین شرایط کاری بسیار خوبی را برای متخصصان غربی فراهم کرده اند تا در کشورشان به کار بپردازند. بدیهی است وظیفه آموزش رزیدنتهای خود را هم به همین پزشکان مشاور می سپارند و در میان مدت جمع خوبی از فارغ التحصیلان را در کشور خود خواهند داشت.

👈 #آفریقای_جنوبی، #برزیل
در برزیل و آفریقای جنوبی معمولا در مراکز دولتی پرداخت بصورت حقوق ثابت و در مراکز خصوصی بصورت کارانه عملکردی است. متوسط درآمد سالانه یک پزشک اورژانس در برزیل حدود 70000 دلار امریکا و در آفریقای جنوبی حدود 100000 دلار آمریکا است. میزان مالیات پرداختی در هر دو کشور حدود 30% است.

👈 #ترکیه :
در ترکیه مدل پرداخت به شکل حقوق ثابت به همراه کارانه عملکردی و پرداخت های اضافه در ساعات شب است. درآمد متوسط سالانه یک متخصص اورژانس حدود حدود 35000 دلار است که 30 درصد هم مالیات پرداخت میشود. مزایا معمولا اندک است. افت ارزش لیر در سالهای اخیر نارضایتی زیادی برای پزشکان فراهم کرده است.

👈 #کره_جنوبی و #ژاپن
در این دو کشور که سیستم پرداخت مشابهی دارند پزشکان اورژانس حقوق ثابت ماهانه دارند و مزایای نسبتا خوبی به ایشان پرداخت میشود. ساعات شب و آخر هفته ها اضافه پرداختی دارند. مالیات حدود 30% است و معمولا کارانه عملکردی وجود ندارد. در بخش خصوصی پرداخت بالاتر است. میانگین سالانه حقوق در کره جنوبی 150 هزار دلار امریکا و در ژاپن 130 هزار دلار امریکا است. ساعات کاری معمولا در کره جنوبی بیشتر است.

👈 #فرانسه و #آلمان:
این دو کشور سیستم پرداخت مشابهی دارند. یادمان نرفته که الگوی اورژانس در این دو کشور بیشتر مبتنی بر اورژانس پیش بیمارستانی است. سیستم پرداخت در این کشور بصورت حقوق ثابت و اضافه پرداخت در شبها و آخر هفته است. میزان مالیات بین 45 تا 50 درصد است که عدد بسیار بالایی است. در عوض خدمات آموزشی برای فرزندان و بیمه درمانی برای اعضای خانواده رایگان است. ساعات کاری در فرانسه بیشتر است. پرداختی معمولا در سه رده رزیدنت، متخصص و مشاور ارشد است. در فرانسه حقوق پایه سالانه رزیدنت حدود 40 هزار ، متخصص 100 هزار و مشاور ارشد 120 هزار دلار آمریکاست. در آلمان حقوق کمی بالاتر است. رزیدنت حدود 70 هزار ، متخصص 110 هزار و مشاور ارشد 130 هزار دلار آمریکا دریافت می کند .

👈 #اسپانیا و #ایتالیا:
دو کشور مدیترانه‌ای با فرهنگ مشترک، سیستم سلامت عمومی قوی، احترام اجتماعی بالا به پزشک ، ولی پرداخت نه‌چندان درخشان دارند. در اسپانیا مدل پرداخت بر اساس حقوق ثابت است و در شیفتهای شب و آخر هفته اضافه پرداخت وجود دارد. سیستم ایتالیا بازتر است و پرداخت به شکل حقوق ثابت و کارانه عملکردی است. درآمد در ایتالیا کمی بیشتر است و در عوض فشار کاری بالاتر است. میانگین پرداختی سالانه ناخالص به پزشکان اورژانس به دلار امریکا در اسپانیا 60 هزار دلار و در ایتالیا 80 هزار دلار است. میزان مالیات در حدود 40 درصد است. لذا در بین کشورهای اروپای غربی این دو کشور میزان حقوق پایین تری به پزشکان می دهند. در ایتالیا بخش خصوصی نیز فعال است و معمولا حقوق بالاتری به پزشکان می دهند.

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس
پرداخت به متخصصان طب اورژانس
بخش سوم

👈 #ایران
در کشور ما پرداخت به پزشکان در بخش دولتی بصورت حقوق ثابت و کارانه عملکردی و در بخش خصوصی کارانه عملکردی است. میزان دریافتی متخصصان طب اورژانس در ایران کاملا به تنوع و تعداد بیماران بستگی دارد؛ بطوریکه در بخشهایی که بیماران داخلی بیشتر هستند، دریافتی کمتر و در بخشهایی که بیماران تروما بیشتر هستند دریافتی بیشتر و گاهی چند برابر است. از طرف دیگر تاخیر در پرداخت ها معضل دیگری است که گریبانگیر نظام سلامت ماست. بطوری که در بعضی شهرها گاهی پرداخت با تاخیر بیش از یکسال صورت می گیرد. بدهی بیمه ها به دانشگاه ها در اکثر موارد به عنوان علت این تاخیر ذکر می‌شود. این میزان نابرابری در پرداخت ها چه به تنوع بیماران مربوط باشد و چه به شهر محل کار، اصلا مناسب نیست.

همان‌گونه که در مرور مدل‌های پرداخت در جهان دیدیم، شاید مناسب‌ترین الگو برای پزشکان اورژانس، ترکیب حقوق ثابت با کارانه‌ی مبتنی بر عملکرد باشد؛ مدلی که در کشور ما نیز به‌صورت نسبی اجرا می‌شود.اما پرسش اصلی این‌جاست:
حلقه‌ی مفقوده کجاست؟ چرا با وجود این ساختار، همچنان نابرابری در پرداخت‌ها دیده می‌شود؟ چه باید کرد تا شیفت‌های شب، ایام تعطیل و شرایط کاری سخت‌تر با ضریب بالاتری محاسبه شوند و انگیزه‌ی خدمت در این ساعات تقویت شود؟

با توجه به این‌که یکی از عوامل اصلی نارضایتی متخصصان طب اورژانس، میزان دریافتی و بی‌تناسبی آن با حجم کار و استرس شغلی است، در این بخش می‌کوشیم راهکارهای اجرایی و واقع‌گرایانه‌ای برای افزایش منصفانه‌ی پرداختی‌ها ارائه کنیم؛ راهکارهایی که ضمن حفظ عدالت، انگیزه و پایداری نیروهای این رشته‌ی حیاتی را تضمین کند.

👈 راهکارهای پیشنهادی:
1️⃣ راه کاری که به منظور ترمیم دریافتی در سالهای اخیر درنظر گرفته شد پرداخت مقیمی به ازای هر شیفت بود، یکی از حسن های این پرداختی داشتن ضریب برای شبها و روزهای تعطیل، محاسبه به نسبت ضریب کا (یعنی افزایش نسبتا مناسب سالانه) و مهمتر اینکه نسبت به همه شیفت ها اعمال میشد. گرچه عدد پرداختی خیلی قابل توجه نبود، اما اولین بار در کشور ما کسی در وزارتخانه به درستی متوجه شده بود که مدل کاری طب اورژانس بصورت شیفتی است و تعیین چیزی خارج از ساعات موظفی ( آنچنان که برای رشته های دیگر با ساعات کار روتین روزانه معمول است) برای رشته ای که بالاترین میزان فرسودگی شغلی را دارد اقدامی اشتباه و البته بی نتیجه است. متاسفانه صداهایی شنیده میشود که قرار است دوباره سیستم پرداخت مقیمی به مانند قبل برگردد ( یعنی فقط به ساعات خارج از موظفی پرداخت گردد که عملا یعنی چیزی پرداخت نشود). اگر این کار باعث شده بود به قدر اندکی رضایتمندی در پزشکان اورژانس ایران ایجاد شود، حذف این پرداختی عملا باعث نارضایتی شدید این عزیزان خواهد شد. بنابراین نه تنها توصیه میشود مقیمی بر اساس کل ساعات شیفت ادامه یابد بلکه به منظور ماندگاری و افزایش سطح رضایت شغلی این مبلغ افزایش یابد.

2️⃣ یک پزشک اورژانس نقشی در انتخاب تنوع و تعداد بیماران ندارد، یک شیفت ممکن است کاملا خلوت باشد و برعکس شیفت دیگری بسیار شلوغ، بنابراین میزان تغییر در تعداد و تنوع بیماران (داخلی یا تروما) باید طوری بصورت ضریب در دریافتی پزشکان اورژانس دیده شود که آنها به کار در بیمارستان های حاشیه ای خلوت تر و بیمارستان های با بار بیماران داخلی بیشتر تمایل داشته باشند. بصورت ملموس می بینیم که تمایل به کار در این بیمارستان ها کمتر است و کاملا هم طبیعی است. اضافه کردن ضریب به دریافتی در این بیمارستان ها، برداشتن پلکان کارانه ویا کم کردن مالیات اقدامی است که براحتی قابل انجام است و باعث برقراری عدالت در پرداخت ها می گردد.

3️⃣ همانطور که در کشورهای مختلف دیدید رزیدنت ها هم دریافتی مناسبی دارند ( گاهی تا نصف حقوق یک متخصص). بنابراین افزایش دریافتی آنها به نفع موثری می تواند هم کیفیت درمان و هم رضایتمندی آنها را افزایش دهد. در رشته هایی مثل طب اورژانس که کاهش شدید در ورودی دستیاران دارند، این افزایش ضروری است و البته در سالهای اخیر به میزان بسیار اندک نسبت به سایر رشته ها افزایش یافته است اما این میزان افزایش ( حدود 2 تا 5 میلیون تومان) حقیقتا در جلب نظر دستیاران برای تحصیل در یک رشته کم متقاضی اصلا کافی نیست. لذا پیشنهاد میشود در مبلغ در نظر گرفته شده تجدیدنظر جدی انجام شود.

@emefupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس
پرداخت به متخصصان طب اورژانس
بخش چهارم و پایانی

👈 #ایران
👈 راهکارهای پیشنهادی:
4️⃣ با اینکه کار در بخش اورژانس جزو مشاغل سخت محسوب میشود، اما پرداخت سختی کار به متخصصان طب اورژانس در کشور ما چه از نظر عددی و چه از نظر مشمول شدن اساتید دانشگاه مناسب نیست. یعنی در کشور ما یک متخصص درمانی شاغل در بخش اورژانس مشمول سختی کار میشود اما یک متخصص هیات علمی مشمول آن نیست. در دانشگاه های زیادی اقداماتی از طرف گروه های آموزشی صورت گرفته و این تصمیم گیری در این موضوع به تصمیم هیات امنای دانشگاه موکول شده است و متاسفانه هنوز تصویب نشده است. پیگیری و تسریع در این امر و افزایش مبلغ در نظر گرفته شده به این منظور در حکم حقوقی به افزایش رضایتمندی متخصصان اورژانس کمک شایانی خواهد کرد.

5️⃣ در سیستم های پرداخت کشورهای مختلف دیدیم که سطح تجربه و ساعات انجام ویزیت و پروسیجر در دریافتی نهایی تاثیر زیادی دارد. در ایران تقریبا هیچ تاثیری ندارد. یعنی فرق ندارد که یک استاد تمام یا یک پزشک باتجربه 20 ساله ساعت 3 نیمه شب یک بیمار را ویزیت کند و یا اینکه یک متخصص تازه فارغ التحصیل در صبح همان بیمار را ویزیت نماید، هر دو یک دریافتی دارند. این باز بر می گردد به عدم شناخت ماهیت رشته طب اورژانس. در کد های RVU (Relative Value Unit) معمولا میشود یک تغییر دهنده (Modifier) تعریف کرد. برچسبی که به بیمه می‌فهماند «این خدمت متفاوت از حالت عادی بوده است.» مثلا یک پسوند AF اگر به کد اضافه شود یعنی در ساعات غیر اداری بوده است، یا عدد 22 به معنی اینکه این پروسیجر پیچیده بوده است ( فرض کنید یک بیمار مشکل را انتوبه کرده اید، در مقایسه با یک بیمارساده در سیستم پرداخت ما هر دو یک عدد دریافت می کنند). همین کدهای موجود نیز بعضا اصلا با منطق پروسیجر سازگاری ندارند. بنابراین لزوم بازنگری در کدهای پروسیجری طب اورژانس به شدت احساس می گردد. در دنیا پرداخت بر اساس تجربه کاری و رده علمی محول به سیستم داخلی بیمارستان شده است. در ایران میشود با تغییر در پلکان به پزشکان با تجربه انگیزه بیشتری داد. بنابراین برای تغییر سیستم پرداخت در دنیا راه حل هست، و در ایران هم این راه حل ها قابل پیاده سازی است. فقط پیگیری مستمر لازم دارد.


👈 جمع بندی و سخن پایانی:
بی‌تردید، این راهکارها تمام آنچه برای اصلاح وضعیت رشته طب اورژانس لازم است، نیستند؛ بلکه عملی‌ترین و در دسترس‌ترین گام‌ها در شرایط فعلی‌اند. در مطالب دیگر مدل طبابت طب اورژانس، ناگزیر باید به مسائل ساختاری، آموزشی و مدیریتی نیز پرداخت، اما از آن‌جا که اصلی‌ترین دغدغه‌ی امروز فارغ‌التحصیلان این رشته مسائل مالی و معیشتی است، نخست بر همین محور تمرکز کرده‌ایم تا زمینه‌ی آرامش و پایداری شغلی فراهم شود و سپس بتوان با ذهنی آسوده‌تر به دیگر ابعاد توسعه‌ی این رشته پرداخت.

اگر قرار است در آینده، اورژانس‌های کشور از حضور پزشکان توانمند و دلسوز تهی نمانند، راهش جذب بی‌ضابطه‌ی کارورزان یا پذیرش بی‌آزمون نیست؛ راه درست، پاس‌داشت شأن، منزلت و رضایت فارغ‌التحصیلان این رشته و هموار کردن مسیر رشد و عدالت برای آنان است. اورژانس، خط مقدم حیات و مرگ است؛ جایی که باید پدران و مادران ما، و خود ما، به‌دست باهوش‌ترین، داناترین و باانگیزه‌ترین پزشکان ویزیت شوند. اگر شرایط کاری و جایگاه این رشته به‌گونه‌ای فراهم شود که پزشکان آن احساس ارزشمندی، امنیت و افتخار کنند، دیگر نیازی به تشویق نخواهد بود ـ نخبگان خود به‌سوی آن خواهند آمد.

با پیگیری و اجرای راهکارهای اصلاحی، می‌توان سطح دریافتی متخصصان طب اورژانس و به‌تبع آن، رضایت شغلی آنان را به‌طور چشمگیری ارتقا داد و شکاف پرداخت‌ها را به حداقل رساند. تجربه‌ی بسیاری از کشورها نشان داده است که همین اصلاحات هدفمند، چراغ این رشته‌ی حساس را روشن و پایدار نگاه داشته است؛ وگرنه در غیاب چنین تدبیری، فرسودگی، دل‌زدگی و مهاجرت نیروهای متخصص، نتیجه‌ای محتوم خواهد بود.

ادامه دارد ....

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس:
#رضایت_شغلی و #فرسودگی در متخصصان طب اورژانس: وضعیت موجود و راهکارها
بخش اول

طب اورژانس به‌عنوان خط مقدم نظام سلامت، یکی از پرتنش‌ترین و در عین حال حیاتی‌ترین حوزه‌های پزشکی است که پزشکان آن با تصمیم‌گیری‌های سریع، ازدحام بیمار، خشونت کلامی و فیزیکی، شیفت‌های طولانی و فشار کاری مداوم روبه‌رو هستند. چنین شرایطی موجب افزایش خطر فرسودگی شغلی و کاهش رضایت از کار در میان متخصصان این رشته شده است. پژوهش‌های جهانی و داخلی نشان داده‌اند که نرخ فرسودگی در پزشکان اورژانس از دیگر تخصص‌ها بالاتر است و پیامدهایی چون افت کیفیت مراقبت، افزایش خطاهای پزشکی و کاهش انگیزش شغلی را در پی دارد. درک وضعیت موجود رضایت شغلی و فرسودگی در میان متخصصان طب اورژانس و شناسایی عوامل مؤثر بر آن، برای تدوین راهکارهای مؤثر در حفظ سلامت روانی پزشکان، بهبود بهره‌وری و ارتقای کیفیت خدمات اورژانسی امری ضروری است.

👈 بررسی مطالعات موجود:

در بزرگترین مطالعه انجام شده رضایت شغلی در سال 2025، که 1112 پزشک اورژانس از 79 کشور دنیا پرسشنامه را پرکردند، میانگین نمره رضایت شغلی 25.37 از 36 (70% )بوده است. و میانگین رضایت شغلی کل 6.77 از 9 (75%) بوده است. در این مطالعه از پرسشنامه Job Satisfaction Survey (JSS) استفاده شده که یک پرسشنامه معتبر بین المللی است. متغیرهایی که با رضایت پایین‌تر مرتبط بودند: مراکز اورژانس با حجم بالای 100 هزار مراجعه در سال و افراد با ۵-۲۰ سال تجربه شغلی بوده است. حوزه‌هایی که امتیازاتشان پایین بود: «فرصت‌های رشد شغلی» و «سازمان‌دهی/بارکاری» در محیط شغلی بوده است .

نمونه فارسی همین پرسشنامه در سال 2011 (1390) در مطالعه ای مورد استفاده قرار گرفته است و جالب این جاست که میزان رضایت شغلی رزیدنتها و متخصصین در این مطالعه به ترتیب 42 و 50 درصد بوده است .

در بررسی فرسودگی شغلی معمولا پرسشنامه (Maslach Burnout Inventory- Human Services Survey- MBI-HSS) مورد استفاده قرار می گیرد. این پرسشنامه برای پرسنل سیستم سلامت تحت تغییراتی قرار گرفته است که نسخه MBI-HSS (MP) نامیده میشود.
این پرسشنامه سه بعد خستگی هیجانی (Emotional Exhaustion- EE) با 9 سوال، بی تفاوتی (Depersonalization-DP) با 5 سال و حس موفقیت شخصی (Personal Accomplishment-PA) با 8 سوال را در بر می گیرد.

مرور نظام‌مند و بررسی ۲۹ مطالعه (۱۶۶۱۹ نفر) تا ۲۰۲۳ نشان داد شیوع فرسودگی کلی در پرسنل اورژانس 43% ( خستگی هیجانی: 39% ، بی‌تفاوتی 43% و کم بودن حس موفقیت شخصی 36%) است. مقایسه قبل و بعد از شروع پاندمی کووید 19 نشان داد که میزان فرسودگی در دوران کووید افزایش یافته است. همچنین این مرور نظام مند نشان داد مطالعاتی که صرفا فرسودگی پزشکان اورژانس را بررسی کرده اند میزان فرسودگی کلی را بطور متوسط 51% گزارش کرده اند . مطالعات زیادی بر روی فرسودگی تیم درمان انجام شده و جالب است که نتایج گاها متناقضی نیز بدست آمده است. در یک مرور سیستمیک میزان فرسودگی در پزشکان اورژانس 18% تا 71.4% گزارش شده است.

گزارش‌های سبک‌زندگی/فرسودگی مداسکیپ ۲۰۲۴ نیز نشان می‌دهند طب اورژانس در میان بالاترین نرخ‌های فرسودگی بین تخصص‌ها قرار دارد.

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس:
#رضایت_شغلی و #فرسودگی در متخصصان طب اورژانس: وضعیت موجود و راهکارها
بخش دوم

👈 شایعترین علل فرسودگی شغلی در میان پزشکان اورژانس:

1️⃣ بارکاری سنگین و کمبود نیرو: بخش‌های پرتراکم و شلوغ با رضایت کمتر و فرسودگی بیشتر همراه‌اند.
2️⃣ شیفت‌های شب و اختلال ریتم شبانه‌روزی: با خستگی، اختلال خواب و پیامدهای جسمی/روانی مرتبط بوده و از علل اصلی ریزش زودهنگام از رشته طب اورژانس است .
3️⃣ خشونت و پرخاشگری علیه کارکنان اورژانس: شیوع بالای مواجهه با خشونت ارتباط معنادار با فرسودگی دارد. این پدیده در کشورهای خاورمیانه و ترکیه در اوج خود است.
4️⃣ ازدحام اورژانس (ED crowding) و فشار اخلاقی/کیفی: سختی پایبندی به استانداردهای کیفیت مراقبت در وضعیت شلوغی معمولا بابت فرسودگی میشود.
5️⃣ بار اداری/فناوری و کارهای غیربالینی: هر چه کارهای غیر بالینی در شیفت بیشتر باشد میزان فرسودگی بالا و رضایت شغلی پایین است. میزان مستندسازی زیاد خود یک عامل استرس زا در محیط کاری است.
6️⃣ عوامل جمعیتی، مرحله شغلی: معمولا پایین ترین میزان رضایت شغلی در میانه مسیر شغلی است (۵–۲۰ سال بعد از شروع)، در برخی مطالعات، زنان یا تازه‌کارها در معرض خطر بیشترند، هرچند یافته‌ها یکدست نیست.

👈 جمع بندی :
گرچه میزان فرسودگی در بین پزشکان اورژانس بالاست اما وجود تیم قوی و حمایت همکاران، اثرگذاری بالینی و رهبری حمایتی به بهبود رضایتمندی شغلی منتهی میشود.

جمع بندی مطالعات فرسودگی و رضایت شغلی نشان می دهد بیشترین میزان رضایت شغلی و کمترین میزان فرسودگی در کشورهای استرالیا، نیوزیلند، قطر و امارات وجود دارد. همچنین کمترین میزان رضایت شغلی در ترکیه و ایران به همراه فرسودگی شغلی بالاست. بالاترین میزان فرسودگی شغلی در بریتانیاست که به میزان 70% گزارش شده است. با کنترل عوامل مربوط به بخش اورژانس، بهبود نحوه شیفتها، کاهش ساعات کاری، افزایش درآمد، ارایه مشوق های مالیاتی و امنیت شغلی میتوان رضایت شغلی را افزایش داد و فرسودگی را کاهش داد.

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس:
#رضایت_شغلی و #فرسودگی در متخصصان طب اورژانس: وضعیت موجود و راهکارها
بخش سوم

👈 راهکارهای عملی غیر مالی :

با مرور سیستماتیک مطالعات اروپایی در زمینه رضایت شغلی پزشکان طب اورژانس مشخص شده است که میزان رضایت شغلی در این گروه، بیش از هر چیز به چهار عامل بنیادین وابسته است: حجم و تراکم بیماران، فرصت‌های رشد حرفه‌ای، احساس امنیت شغلی و وجود حمایت سازمانی مؤثر. در مقابل، بررسی‌های انجام‌شده در کشورهای با درآمد متوسط و پایین نشان می‌دهد که عوامل تنش‌زایی نظیر خشونت بیماران و همراهان، بی‌عدالتی در نظام پرداخت، و فقدان مسیر آموزشی و پژوهشی شفاف نقش بسیار پررنگ‌تری در ایجاد نارضایتی و فرسودگی ایفا می‌کنند.

از آنجا که راهکارهای مرتبط با حوزه مالی و نظام پرداخت پزشکان اورژانس پیش‌تر در بخش جداگانه‌ای ارائه شده‌اند، در این مطلب تمرکز بر سایر مؤلفه‌های ساختاری، حرفه‌ای و روانی مؤثر بر رضایت شغلی و فرسودگی خواهد بود تا بتوان ابعاد غیرمالی این چالش پیچیده را به‌صورت دقیق‌تر تحلیل کرد.

1️⃣ مدیریت ازدحام در اورژانس و بهبود جریان بیمار
شلوغی مزمن اورژانس، تأخیر در پذیرش بیماران، کمبود نیروی انسانی، و نبود مدیریت علمی جریان بیمار از عوامل اصلی فرسودگی پزشکان اورژانس هستند. در بیشتر بیمارستان‌های ایران، نسبت پزشک به بیمار از استاندارد جهانی (۱:۸ تا ۱:۱۰) فراتر می‌رود و بیماران بستری در اورژانس گاه بیش از ۲۴ ساعت باقی می‌مانند. نتیجه، خستگی هیجانی، احساس ناتوانی در کنترل شرایط، و نارضایتی گسترده است.
مطالعه ای نشان داد تأیید کرد که ازدحام و بوردینگ طولانی‌مدت دو علت اصلی فرسودگی در اورژانس‌ها هستند. شواهد کمی‌سازی‌شده نشان می‌دهد به‌ازای هر ۱۰٪ کاهش در بار کاری ادراک‌شده پزشک، احتمال فرسودگی حدود ۳۳٪ کمتر می‌شود.

راهکارهای اجرایی:
✅ استفاده از پزشک یاران برای کاهش بار کاری متخصصان و بهبود جریان بیمار
✅ بهبود نسبت پزشکان نسبت به بیماران (هر 10 بیمار یک پزشک)
✅ ایجاد فست ترک با فضای کاری مناسب برای بیماران کم‌خطر تا بار کلی بخش اصلی کاهش یابد.
✅ استقرار سیستم تریاژ پویا با بازبینی مکرر بیماران و انجام بعضی از امور قبل از ویزیت پزشک و اولویت‌دهی هوشمند.
✅ اجرای مدل Lean Healthcare برای حذف مراحل زائد و کوتاه‌کردن گردش بیماران در خصوص مدل لین در بحث جریان بیمار بعدا صحبت خواهیم کرد اما همین را بگوییم که این مدل 5 مرحله ای طراحی شده تا اتلاف وقت در جریان بیمار را به حداقل برساند.
✅ بهبود فرآیند ترخیص و بستری (ED Boarding Reduction) با ارتباط بهتر بین اورژانس و بخش‌های بستری واستفاده از سیستم مدیریت تخت کاملا پویا و 24 ساعته.
✅ استفاده از فناوری هوش مصنوعی برای پیش‌بینی ازدحام (Predictive Flow)؛ مدل‌هایی که در Cleveland Clinic و NHS نتایج موفق داشته‌اند.

اجرای این مداخلات نه‌تنها مدت اقامت بیماران و زمان تصمیم‌گیری را کاهش می‌دهد، بلکه حس کنترل پزشک بر محیط را بازمی‌گرداند ـ عاملی که در مدل ماسلاک مستقیماً با کاهش خستگی هیجانی و افزایش موفقیت شخصی مرتبط است.

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس:
#رضایت_شغلی و #فرسودگی در متخصصان طب اورژانس: وضعیت موجود و راهکارها
بخش چهارم

👈 راهکارهای عملی غیر مالی :

2️⃣ جایگاه اجتماعی و هویت حرفه‌ای:
درک عمومی از طب اورژانس در ایران هنوز با ارزش واقعی این تخصص همخوانی ندارد. پزشکان احساس می‌کنند در میان مردم و حتی در بین همکاران بالینی به‌اندازه‌ی شایستگی‌شان دیده نمی‌شوند. همچنین باید سعی گردد امکان رشد آکادمیک و علمی متخصصان اورژانس از طریق تاسیس رشته های فلوشیپ جدید فراهم گردد. این موضوع چیزی است که باید هیات بورد تخصصی و انجمن علمی طب اورژانس باید برایش انرژی بیشتری صرف کند.
راهکارها:
✅ کمپین‌های رسانه‌ای برای معرفی نقش حیاتی پزشک اورژانس در نظام سلامت.
✅ مشارکت بیشتر متخصصان طب اورژانس در کنفرانس های مشترک و آموزش بین‌رشته‌ای (احیاء، تروما، سونوگرافی).
✅ ایجاد برنامه‌های تقدیر سالانه از پزشکان اورژانس موفق
✅ فعال شدن بیشتر متخصصان طب اورژانس در آموزش عمومی و شبکه های اجتماعی
✅ تأسیس فلوشیپ‌های علمی بیشتر برای تثبیت جایگاه آکادمیک و اجتماعی این رشته: تاکنون دو فلوشیپ مسمومیت بالینی و طب اورژانس اطفال راه اندازی شده است.. نبود مسیر حرفه‌ای روشن پس از تخصص باعث رکود و احساس بی‌معنایی شغلی می‌شود. در کشورهای توسعه‌یافته، فلوشیپ‌ها راهی برای رشد علمی، آموزشی و مدیریتی هستند. فلوشیپ های بین رشته ای مثل مراقبتهای ویژه بزرگسالان، درد، و پزشکی ورزشی سالهاست در امریکا، کانادا و استرالیا راه اندازی شده و مسیر پیشرفت حرفه ای پزشکان اورژانس را هموارتر کرده است. لازم است در خصوص راه اندازی مسیر های فلوشیپ بیشتر معاونت آموزشی وزارت بهداشت همکاری بیشتری انجام دهد. تحصیل در فلوشیپ‌ها به‌عنوان یکی از مسیرهای رشد حرفه‌ای در طب اورژانس، با گزارشاتی از افزایش رضایت شغلی و ارتقای حرفه‌ای همراه بوده است.

3️⃣ خشونت علیه کارکنان اورژانس:
بروز خشونت کلامی و فیزیکی در بخش های اورژانس بالاست. حتی رویدادهای خشونت‌آمیزی که منجر به آسیب فیزیکی نمی‌شوند نیز تأثیر منفی قابل‌توجهی بر سلامت روانی و رفاه کارکنان دارند؛ به‌گونه‌ای که باعث کاهش رضایت شغلی، افزایش نرخ ترک شغل و بروز پیامدهای روان‌شناختی مانند اختلال خواب، افسردگی و اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) می‌شوند.
راهکارها:
✅ تصویب قانون ملی «حمایت از کارکنان خط مقدم سلامت.» سابقه تصویب چنین قانونهایی در کشورهای مختلف وجود دارد.
✅ حضور مأمور انتظامی آموزش دیده در اورژانس‌های پرتراکم.
✅ حمایتهای روانی و حقوقی مدیریت بیمارستانها از پرسنل آسیب دیده.
✅ آموزش مهارت‌های کاهش تنش برای کارکنان.

4️⃣ تشخیص بهنگام و حمایت روانی و رفاهی از کارکنان فرسوده:
نبود حمایت روانی سازمان‌یافته یکی از علل اصلی ترک شغل پزشکان است. مطالعات نشان داده برنامه‌های کوچینگ حرفه ای خستگی هیجانی را تا ۲۳٪ در کارکنان سلامت کاهش می‌دهد. کوچینگ، منتورشیپ و حمایت همتایان سه راهکار متفاوت برای فرسودگی شغلی است. کوچ یا مربی به فرد نمی‌گوید چه‌کار کند (برخلاف منتور یا مشاور)، بلکه با پرسش‌های هدفمند، گوش دادن عمیق و بازتاب دادن افکار، کمک می‌کند خود فرد پاسخ‌های خودش را پیدا کند.
راهکارها:
✅ ایجاد «مرکز سلامت روانی پزشک» در بیمارستان‌ها.
✅ راه‌اندازی خط تلفن مشاوره محرمانه برای پزشکان.
✅ تشکیل گروه‌های همتای حمایتی پس از رخدادهای بحرانی.
✅ راه اندازی برنامه های کوچینگ و منتورشیپ

@emedupdates

مدل طبابت #طب_اورژانس:
#رضایت_شغلی و #فرسودگی در متخصصان طب اورژانس: وضعیت موجود و راهکارها
بخش پنجم:

👈 راهکارهای عملی غیر مالی :

5️⃣ کاهش بوروکراسی و فشار اداری:
در دنیا مستندسازی الکترونیک بیش از حد یکی از عوامل فرسودگی پزشکان است مطالعات نشان میدهد پزشکان اورژانس برای هر ساعت کار بالینی، دو ساعت مستندسازی انجام می‌دهند. در ایران هنوز سیستم پرونده الکترونیک در بسیاری از مراکز راه نیفتاده است. گرچه راه اندازی این سیستم حسن های زیادی هم دارد اما باید مراقب پیچیدگیها و عوارض آن هم بود. در حال حاضر سیستم های اطلاعات سلامت (HIS) کمک زیادی به روان سازی امور بالینی بیمار می کنند . در صورت توسعه به سمت سیستم های مستندسازی الکترونیک توصیه می شود:
✅ فرم های سیستم بسیار ساده طراحی شود.
✅ از تکنولوژی های تبدیل خودکار گفتار به نوشتار استفاده گردد.
✅ از منشی های مستندکننده برای ثبت اطلاعات استفاده شود.
✅ سیستم ها تا حد امکان کاربر پسند طراحی شوند.

6️⃣ تعارض بین‌بخشی و همکاری ضعیف میان تخصص‌ها:
مطالعات نشان می دهد هر چه کیفیت همکاری تیمی (Team Work) درون بخشی و بین بخشی بیشتر باشد فرسودگی پرسنل کمتر است.
راهکارها:
✅ تدوین پروتکل‌های مشترک پذیرش بیماران بین بخش های مختلف.
✅ برگزاری جلسات مشترک آموزشی بین رشته ای در بیمارستان .
✅ آموزش مهارت‌های ارتباطی و میان‌رشته‌ای در دوره رزیدنتی.
✅ برقراری ارتباط با همکاران سایر بخش ها در محیط های غیر درمانی مثل سلف غذاخوری و سالن ورزش و ...

7️⃣ بهبود عدالت شغلی و تعادل کار ـ زندگی:
عدالت شغلی (Organizational Justice) به احساس کارکنان درباره میزان انصاف در توزیع منابع، فرصت‌های رشد، تصمیم‌گیری‌ها، و ارتباطات در محل کار اشاره دارد. وقتی کارکنان احساس کنند تصمیمات سازمانی شفاف، منصفانه و قابل‌دسترسی است، عدالت شغلی بالاتر است.
تعادل کار ـ زندگی (Work–Life Balance): وضعیت زمانی و روانی که در آن فرد می‌تواند بین مسئولیت‌های شغلی و زندگی شخصی (خانواده، تفریح، سلامت روانی) توازن مناسبی برقرار کند.
راهکارها:
✅ تعریف رویه‌های شفاف برای شیفت‌ها، پاداش، ارتقا و تبیین وظایف
✅ شیفت‌های متنوع، امکان جبران کاری، استراحت‌های کافی، پشتیبانی برای کارکنان با مسئولیت‌های خارج از کار (مثلاً خانواده).
✅ ایجاد فرهنگ سازمانی‌ برای حفط مرز کار و زندگی شخصی: سازمان باید سیاست‌ها و الگوهایی تدوین کند که کار به خانه کشیده نشود، تماس‌های کاری خارج از ساعت ضرورت نداشته باشد، و کارکنان بتوانند بدون احساس گناه از مرخصی استفاده کنند. آموزش مدیران برای احترام به زمان شخصی پرسنل، تشویق به تفکیک فضای کاری و زندگی فردی، و الگوسازی از سوی رهبران سازمانی (مثلاً پرهیز از ارسال پیام‌های کاری در زمان استراحت کارکنان) از ارکان ایجاد چنین فرهنگی است. این رویکرد نه‌تنها به حفظ سلامت روان و رضایت شغلی کمک می‌کند، بلکه بهره‌وری و کیفیت عملکرد حرفه‌ای را نیز در بلندمدت افزایش می‌دهد.

👈 سخن پایانی:
کاهش فرسودگی و افزایش رضایت شغلی پزشکان اورژانس تنها با اقدامات جزئی حاصل نمی‌شود، بلکه نیازمند تحول عمیق در ساختار و فرهنگ سازمانی نظام سلامت است. پزشک اورژانس برای ادامه‌ی کار در محیطی چنین پرتنش، بیش از هر چیز به احساس معنا، احترام، حمایت و تعادل نیاز دارد. در کنار تقویت عدالت شغلی، حفظ مرز کار و زندگی شخصی، و ارتقای همکاری بین‌بخشی، توجه به مدیریت مؤثر ازدحام و گردش بیمار نیز اهمیت دارد؛ زیرا تراکم بیش‌از حد بیماران، طولانی شدن فرایند بستری و فشار تصمیم‌گیری لحظه‌ای، از مهم‌ترین عوامل فرسودگی هیجانی هستند. اگر مدیران سلامت بتوانند با طراحی نظام‌های کارآمد برای توزیع بار بیمار، بهبود فرآیندهای ارجاع و تسهیل ترخیص، همراه با حمایت روانی و فرهنگی از کادر درمان، محیطی متعادل و انسانی ایجاد کنند، آنگاه اورژانس می‌تواند از صحنه‌ی فرسودگی و خستگی، به جایگاهی برای افتخار، رشد و رضایت حرفه‌ای بدل شود.

به پایان مجموعه مدل طبابت طب اورژانس رسیدیم؛ مسیری که شاید برای برخی خسته‌کننده به نظر برسد، اما در دل همین خستگی، حقیقتی نهفته است: واقعیت تلخ و درعین‌حال ارزشمند طبابت در اورژانس. پرداختن به این موضوع، صرفاً نوشتن درباره‌ی یک معضل شغلی نبود، بلکه تلاشی بود برای روشن نگه‌داشتن چراغی در خط مقدم نظام سلامت؛ جایی که هر تصمیم می‌تواند مرز میان زندگی و مرگ باشد.این مجموعه تلاشی بود برای آن‌که صدای پزشکان اورژانس، دغدغه‌هایشان، و نیازشان به حمایت شنیده شود. اگر حتی اندکی توانسته باشد نگاه دقیق‌تر و انسانی‌تری به شرایط آن‌ها بیندازد، رسالتش را انجام داده است.
امید که مورد توجه قرار گرفته باشد و تلنگری باشد برای آغاز گفت‌وگویی گسترده‌تر درباره‌ی بهبود رضایت شغلی و شأن حرفه‌ای پزشکانی که بی‌وقفه، پشت درهای اورژانس، پاسدار زندگی‌اند.
@emedupdates

راهکارهای کاهش #دعاوی_حقوقی علیه پزشکان اورژانس
بخش اول

پزشکان اورژانس در معرض شکایت‌های حقوقی قرار دارند؛ نه به‌دلیل بی‌مسئولیتی، بلکه چون تصمیم‌های آن‌ها اغلب در شرایطی گرفته می‌شود که زمان اندک، اطلاعات ناقص و وضعیت بیمار بحرانی است. لذا توجه به راهکارهایی که میتواند پزشک را در صورت طرح شکایت حفاظت کند و یا میزان شکایت ها را کاهش دهد بسیار مهم است. از طرف دیگر کاهش دعاوی حقوقی استرس و فرسودگی شغلی را کاهش میدهد. در این پست با نگاهی به شواهد موجود سعی می کنیم راهکارهای مناسبی ارایه دهیم. با ما همراه باشید:

1️⃣ مدیریت علمی و دقیق مستندسازی:
شاید مهم‌ترین سپر دفاعی پزشک اورژانس در برابر هر دعوایی، پرونده پزشکی دقیق و خوانا باشد. عمده شکایت‌ها زمانی جدی می‌شوند که مستندات ناقص یا مبهم‌اند. چند اصل حیاتی به شرح زیرند:
✅ ثبت زمان و اقدامات کلیدی: ساعت مراجعه، تریاژ، مشاهدات اولیه، اقدامات درمانی و زمان انتقال به پزشک بعدی باید واضح باشند.
✅ بیان منطق تصمیم‌ها: مثلاً بنویسید «به‌دلیل سطح هوشیاری (GCS=12)، عدم ریسک آسپیراسیون و علائم حیاتی پایدار، تصمیم به عدم لوله‌گذاری گرفته شد.» این جمله واضح و شفاف بوده و منطق علمی دارد. درصورت بروز هر شکایتی با توجه به اینکه تنها شواهد موجود همین اطلاعات و مستند پرونده است خود دفاع مناسبی از پزشک است.
✅ برای مستند سازی از خودکار آبی یا مشکی استفاده گردد. هر گونه خط خوردگی در پرونده می تواند به معنی ابهام و دست کاری در پرونده تفسیر شود.

2️⃣ ارتباط انسانی مؤثر با بیمار و خانواده:
جالب است که پژوهش‌ها نشان می‌دهند بیشتر شکایت‌ها از پزشکان به خاطر حس بی‌احترامی یا بی‌توجهی است، نه خطای علمی.
پزشک اورژانس اگر بتواند حتی در چند دقیقه:
✅ لحن محترمانه و آرامش‌بخش داشته باشد،
✅ توضیح مختصر ولی شفاف بدهد «در حال حاضر وضعیت شما پایدار است ولی برای اطمینان آزمایش می‌گیریم...»،
✅ و نگاه انسانی را حفظ کند،
احتمال شکایت تا حدود زیادی کاهش می‌یابد. تکنیک ساده اما طلایی «یک دقیقه برای همدلی» حتی در اوج شلوغی، گاهی معجزه می‌کند.

3️⃣ آموزش مستمر قوانین و اخلاق حرفه‌ای:
بسیاری از پزشکان جوان اورژانس از جزئیات مقررات و آیین‌نامه‌های قصور پزشکی بی‌اطلاع‌اند. باید آموزش‌هایی عملی داشته باشند:
✅ آشنایی با تعاریف قصور، تقصیر، سهل‌انگاری، بی‌احتیاطی و بی‌مبالاتی
✅ آموزش نحوه مستندسازی دفاعی (Defensive Documentation)
✅ شناخت حقوق بیمار و تکالیف پزشک
حتی پیشنهاد می‌شود بیمارستان‌ها مشاور کشیک داشته باشند تا پزشک بتواند در موارد مبهم فوراً مشورت بگیرد.

4️⃣ مدیریت سازمانی و حمایت نهادی:
پزشک تنها نباید در میدان بماند. بیمارستان باید سپر حمایتی باشد، نه ناظر بی‌تفاوت. اقدامات ضروری مدیریت بیمارستان:
✅ سیستم گزارش خطای غیرتنبیهی (Non-punitive Reporting): پزشک بدون ترس از مجازات بتواند خطا یا شبه‌خطا را گزارش دهد تا اصلاح سیستم انجام شود.
✅ پوشش بیمه مسئولیت حرفه‌ای واقعی: بیمه‌ای که واقعاً در پرونده‌های شکایت از پزشکان ورود کند، نه فقط روی کاغذ.
✅ تشکیل کمیته‌های بررسی موردی (مثل کمیته مورتالیته یا تحلیل ریشه ای خطا) برای تحلیل علمی اشتباه‌ها، نه سرزنش افراد.

5️⃣ تصمیم‌گیری تیمی در موارد مرزی:
در شرایط بحرانی یا تشخیص‌های مبهم، پزشک اورژانس بهتر است از مشاوره های مناسب بهره ببرد . مشورت با سرویس های تخصصی کشیک یا حتی تماس تلفنی مستند می‌تواند از نظر حقوقی ارزشمند باشد. ثبت همین مشاوره در پرونده مثلا: « با جناب آقای دکتر .... تماس گرفته شد و توصیه ایشان ... بود» عملاً یک بیمه حقوقی است.

6️⃣ ارتباط شفاف بین شیفت‌ها:
یکی از منابع دعوی، عدم انتقال دقیق اطلاعات بین شیفت‌هاست. اگر پزشک الف بیمار را بستری می‌کند ولی پزشک ب از وضعیت دقیق او اطلاع ندارد، و اتفاقی بیفتد، شکایت معمولاً متوجه هر دو می‌شود. بهترین راه:
✅ تحویل حضوری بیماران بحرانی، با ذکر نکات کلیدی.
✅ یا ثبت خلاصه انتقال در پرونده با جمله‌هایی مثل: «بیمار جهت ادامه مراقبت به دکتر ... تحویل شد، وضعیت پایدار، در حال دریافت سرم و مانیتورینگ.

7️⃣ کاهش ازدحام و بهبود فرایند تریاژ:
وقتی بخش اورژانس بیش‌از‌حد شلوغ است، اشتباه‌ها بیشتر می‌شود. مدیران باید:
✅ تریاژ علمی و چندسطحی پیاده کنند،
✅ نظام ارجاع معکوس (Back-referral) فعال شود تا بیماران غیراورژانسی به درمانگاه هدایت شوند.
✅ فرایند گردش بیماران در بخش اورژانس بهبود یابد.
✅ فرایند مدیریت تخت در بیمارستان بصورت فعالانه اجرا گردد.
وقتی فشار کاهش یابد، تمرکز پزشک افزایش می‌یابد، و دعاوی کمتر می‌شود.

@emedupdates

راهکارهای کاهش #دعاوی_حقوقی علیه پزشکان اورژانس
بخش دوم

8️⃣ استفاده از فناوری:
ثبت الکترونیک پرونده‌ها، هشدارهای سیستم، و یادآورهای دارویی از میزان خطاهای ناشی از فراموشی یا تداخل دارویی کم می‌کند. حتی سیستم‌های تصویربرداری دیجیتال با ثبت زمان و نام پزشک درخواست‌دهنده از نظر حقوقی بسیار ارزشمندند.

9️⃣ خود مراقبتی پزشک:
فراموش نکنیم: پزشک خسته، مضطرب یا فرسوده، بیشترین احتمال خطا را دارد. باید سیستم‌های حمایتی روانی، زمان استراحت کافی و فرهنگ "نه گفتن به بار کاری غیرمنطقی" وجود داشته باشد. اگر اورژانس به‌صورت انسانی اداره شود، کیفیت بالا می‌رود و شکایت پایین می‌آید.

🔟 فرهنگ یادگیری از شکایت، نه ترس از آن:
بسیاری از سیستم‌های موفق دنیا مثل سازمان ملی سلامت بریتانیا از هر شکایت به‌عنوان منبع یادگیری استفاده می‌کنند.
ایده‌ی "Root Cause Analysis" یا تحلیل علت ریشه‌ای می‌گوید: "هر شکایت، فرصتی برای پیشگیری از ده شکایت بعدی است."
اگر بیمارستان‌ها به جای سرزنش پزشک، به تحلیل سیستمی خطاها بپردازند، سطح دعاوی به‌طرز چشمگیری کاهش می‌یابد.

👈 جمع‌بندی:
کاهش دعاوی علیه پزشکان اورژانس یعنی ترکیب علم، مستندسازی، احترام و حمایت سازمانی. پزشک خوب، بدون پشتیبانی حقوقی و مدیریتی، دیر یا زود قربانی سیستم می‌شود. و برعکس، بیمارستانی که فرهنگ ارتباط، آموزش و مستندسازی را جا بیندازد، حتی در پرونده‌های مرگ‌بار هم می‌تواند از پزشک خود دفاع کند.

منابع برای مطالعه بیشتر:
منبع 1 منبع 2 منبع 3 منبع 4 منبع 5

@emedupdates

اشتباهات رایج در #مستندسازی در بخش اورژانس
بخش اول

👈 نوشتن یادداشت‌های کوتاه، کلی و مبهم:
بزرگ‌ترین خطای کلاسیک: پزشک می‌خواهد وقت ذخیره کند، اما خودش را بی‌دفاع می‌کند.
❌ مثال‌های خطرناک که از نظر حقوقی ارزشی ندارند: «بیمار ویزیت شد.»، «حال عمومی خوب.»، «درمان انجام شد.»، «بیمار پایدار است.»
⚖️ دادگاه می‌گوید: «دقیقاً چه دیدی؟ چه اقدامی کردی؟ بر چه اساسی تصمیم گرفتی؟» و چون پاسخی در پرونده نیست، فرض بر قصور است.
✅ به جای "بیمار پایدار است" مثلا بنویسید: «درد بیمار از ۷ به ۳ از ۱۰ کاهش یافت، علائم حیاتی به شرح زیر است (نوشتن کامل علایم حیاتی)، هوشیاری کامل است(GCS=15).»

👈 ثبت نکردن زمان دقیق اقدامات:
زمان، در اورژانس خیلی با ارزش است. اگر احیا، تزریق، یا ارجاع بدون زمان ثبت شود، در کمیسیون پزشکی هیچ‌کس باور نمی‌کند که اقدام به‌موقع بوده است.
❌ مثال: در پرونده نوشته شده: «احیا انجام شد» ولی چه زمانی شروع شد؟ چند دقیقه طول کشید؟ مشخص نیست!
⚖️ نتیجه: متهم به تأخیر در شروع احیا.
✅ اصلاح: «احیا از ساعت ۰۲:۳۴ آغاز شد، تا ۰۲:۴۸ ادامه یافت، پس از ۳ دوره آدرنالین و ماساژ قلبی، نبض برگشت.»

👈 عدم ذکر منطق تصمیم‌های بالینی:
یکی از خطرناک‌ترین خطاها این است که پزشک فقط نتیجه را می‌نویسد، نه مسیر فکری خود را.
❌ مثال: «سی تی اسکن انجام نشد.»
⚖️ دادگاه: «چرا؟» اگر دلیلش نوشته نشده باشد، فرض بر سهل‌انگاری است.
✅ اصلاح: «با توجه به GCS 15، عدم استفراغ، عدم علائم نورولوژیک، اندیکاسیون سی تی اسکن نداشت.»

👈 ثبت نکردن تماس‌ها و مشاوره‌ها:
❌ خیلی از پزشکان تماس با متخصص را یادداشت نمی‌کنند چون «فقط تلفنی» بوده. ولی در دفاع حقوقی، تنها تماس ثبت‌شده معتبر است.
✅ باید نوشت: «در ساعت ۲۳:۱۰ با دکتر احمدی (جراح کشیک) تماس گرفته شد. توصیه به انجام سی تی اسکن با کنتراست وریدی کردند.»

👈 بی‌توجهی به آموزش و رضایت بیمار:
قسمت عمده ای از شکایت‌های بیماران به‌دلیل این است که می‌گویند: «پزشک به ما نگفت خطر دارد / نگفت برگردیم اگر بدتر شد.»
پزشک ممکن است گفته باشد ـ اما چون ننوشته، انگار هیچ‌وقت نگفته!
✅ باید ثبت شود: «به بیمار و همراه توضیح داده شد که در صورت بروز تب یا تنگی نفس مجدد، فوراً مراجعه نماید. بیمار مطلب را درک کرد و رضایت خود را اعلام نمود.»

👈 دست‌خط ناخوانا یا نامشخص:
پرونده‌ای که خوانده نشود، در دادگاه به ضرر نویسنده‌اش تفسیر می‌شود. گاهی مواردی بوده که پزشکی تبرئه نشده فقط چون دست‌خطش قابل خواندن نبوده است!
✅ راه‌حل:
▫️نوشتن با خودکار آبی یا مشکی، بدون خط‌خوردگی.
▫️استفاده از EHR (ثبت پرونده الکترونیک) تا حد ممکن.
▫️در اصلاح‌ها: خط بزن یا دورش دایره بکش، ولی پاک نکن؛ توضیح و امضا اضافه کن.

👈 «کپی‌پیست» و استفاده از قالب‌های تکراری در پرونده :
در بیمارستان‌هایی که از سیستم ثبت پرونده دیجیتال استفاده می کنند، پزشکان گاهی با یک کلیک همان یادداشت شیفت قبل را کپی می‌کنند. اما نرم‌افزارها زمان و نویسنده‌ی واقعی را ثبت می‌کنند. در دادگاه اگر ثابت شود که یادداشت‌ها تکراری یا copy-paste بوده، پزشک ممکن است متهم به جعل شود.
✅ اصلاح: هر پرونده را شخصی‌سازی کنید؛ حتی یک جمله کوتاه را تغییر بدهید تا نشان دهد بیمار واقعاً بررسی شده است.

👈 عدم ثبت «شرایط اورژانس» یا «محدودیت امکانات»:
وقتی بخش شلوغ است، تخت نیست، یا دارویی کمبود کشوری دارد، باید مستند شود.
چون اگر نتیجه ناخواسته‌ای رخ دهد، شفاهی «بخش شلوغ بود» بدون سند هیچ ارزشی ندارد.
✅ مثال درست: «به‌دلیل ازدحام بخش و در دسترس نبودن تخت مانیتورینگ، بیمار در تخت معمولی تحت نظر بود، علائم حیاتی هر ۱۵ دقیقه چک شد.»

👈 عدم ثبت روند پیگیری:
وقتی بیمار برای آزمایش، سی تی اسکن یا مشاوره فرستاده می‌شود، باید ذکر شود چه زمانی رفت، چه زمانی برگشت، و چه نتیجه‌ای داشت.
❌ اشتباه رایج: «سی تی اسکن درخواست شد. ولی هیچ گزارشی از انجام یا نتیجه نیست.
✅ درست:«سی تی اسکن در ساعت ۲۱:۴۵ انجام شد، نتیجه: بدون خونریزی»

👈 ننوشتن «خلاصه دفاعی» در پایان:
بسیاری از پرونده‌ها بدون یک جمع‌بندی رها می‌شوند، در حالی که آن چند خط آخر، سند دفاع تو در دادگاه است.
✅ بنویسید: «بیمار با علائم فوق ارزیابی شد، اقدامات درمانی انجام شد، وضعیت پایدار و طبق نظر مشاور، برای ادامه مراقبت بستری گردید.»

👈 عدم امضای پزشک و ثبت نام خوانا:
پرونده بدون امضا = پرونده بدون صاحب. در بسیاری از موارد، پرونده‌ها ناقص‌اند چون پزشک یادش رفته امضا کند یا نامش ناخواناست.
✅ همیشه امضا کنید، تاریخ و ساعت را بنویسید، و اگر سیستم دیجیتال است، مطمئن شوید ورود به نام خودتان ثبت شده است.

@emedupdates

اشتباهات رایج در #مستندسازی در بخش اورژانس
بخش دوم

👈 مستندسازی پس از حادثه (Post-event documentation):
گاهی پزشک بعد از فوت یا انتقال بیمار، یادش می‌افتد که چیزی را فراموش کرده است که بنویسد. بیمارستان ها معمولا اجازه این کار را نمی دهند ولی به هر دلیل اتفاق بیفتد و دادگاه متوجه شود به عنوان جعل پرونده پزشکی محسوب میشود. در سیستم های الکترونیک نیز به صورت کامل از طریق بررسی رخدادهای سیستم قابل دستیابی است.
✅ همیشه در همان لحظه یا بلافاصله بعد از اقدام بنویسید. اگر ناچار به ثبت دیرتر شدید، صادقانه ذکر کنید: «این یادداشت در ساعت ۰۱:۳۰ ثبت می‌شود، مربوط به اقدام انجام‌شده در ساعت ۰۰:۴۵ است.»

👈 حذف یا پنهان‌کردن اشتباهات:
برخی پزشکان از ترس، خطا را پاک می‌کنند یا نمی‌نویسند. اما در نظام حقوقی مدرن، پنهان‌کاری از خود خطا بدتر است.
✅ باید نوشت: «داروی اشتباه تزریق شد، بلافاصله تشخیص داده شد، بیمار پایش شد، بدون عارضه، گزارش خطا به سوپروایزر ارائه شد.» چنین صداقتی در بررسی حقوقی، از اتهام «قصور عمدی» جلوگیری می‌کند.

👈 ننوشتن موارد حدمرزی یا بیماران غیراورژانسی:
❌ گاهی بیمار با علائم خفیف می‌آید و پزشک فقط می‌گوید «ارجاع شد» یا «ترخیص شد.» اگر بعداً بیمار دچار عارضه شود، همین پرونده ناقص باعث محکومیت می‌شود.

✅ باید بنویسید: «با توجه به شرح حال بدون علامت خطر و معاینه نرمال، تصمیم به ترخیص گرفته شد. علائم هشدار برای مراجعات بعدی به بیمار آموزش داده شد.»

👈 ننوشتن وضعیت نهایی هنگام تحویل شیفت:
در بسیاری از پرونده‌ها، بیماران «در حال بررسی» به پزشک بعدی تحویل داده می‌شوند، ولی هیچ مستندی از تحویل وجود ندارد.
در صورت حادثه، هر دو پزشک متهم می‌شوند.
✅ بنویسید: «بیمار با تشخیص اولیه ادم حاد ریه به دکتر رضایی تحویل شد. منتظر پاسخ تروپونین هستیم»

@emedupdates

دستورات در بخش اورژانس:
بخش اول: مقدمه و ساختار کلی

👈 مقدمه:
در هنگام نوشتن دستورات برای بیماران بخش اورژانس، اگر ساختار کلی و منطق گام‌به‌گام دستورات در ذهنمان باشد، نه‌تنها از فراموشی جزئیات حیاتی جلوگیری می‌کنیم، بلکه کیفیت تصمیم‌گیری، سرعت عمل، و دقت درمانی ما چند برابر می‌شود. دستورنویسی حرفه‌ای، یکی از نشانه‌های بارز پزشک مسئول، دقیق و منظم است.در واقع، اردر (Order) نه فقط فهرستی از اقدامات درمانی، بلکه آینه‌ی طرز فکر بالینی و شخصیت علمی پزشک است.

پزشکی که دستورات خود را منسجم، شفاف، و منطقی می‌نویسد، در ذهن تیم پرستاری و درمانی به‌عنوان یک پزشک جدی، سازمان‌یافته و قابل اعتماد شناخته می‌شود؛ برعکس، دستورات شتاب‌زده، پراکنده یا ناقص، حتی اگر از نظر علمی درست باشد، می‌تواند باعث سردرگمی تیم درمان، تأخیر در اجرا و حتی خطر برای بیمار شود.

در این پست ساختار کلی دستورنویسی را بر اساس منابع و شواهد ذکر می کنیم. در ادامه نمونه ای از دستورات استاندارد و سپس اشتباهات رایج در دستورنویسی را ذکر خواهیم کرد. با ما همراه باشید:

👈 ساختار کلی دستورات در بخش اورژانس

1️⃣ مشخصات بیمار (Patient Identification)
2️⃣ دستورهای عمومی(General Orders)
✅ برداشت اولیه (Impression)
✅ وضعیت بیمار (Condition)
✅ وضعیت قرارگیری (Position)
✅ فعالیت بیمار (Activity)
✅ رژیم غذایی (Diet)
3️⃣ پایش (Monitoring)
4️⃣ اکسیژن و راه هوایی (Oxygen / Airway)
5️⃣ دسترسی وریدی و مایعات (IV Access / Fluids)
6️⃣ ترانسفوزیون، محصولات خونی
7️⃣ بررسی‌ها (Investigations) : با تقسیم بندی منظم پاراکلینیک ( مثلا آزمایش ها و تصویربرداری )
8️⃣ داروها (Medications): مرتب کردن داروها از حیاتی و پرخطر به داروهای اصلی مثل آنتی بیوتیک و داروهای علامتی مثل داروهای ضد درد یا تب
9️⃣ مراقبت‌های پرستاری و حمایتی (Nursing / Supportive Care)
🔟 مشاوره‌ها (Consultations)
1️⃣1️⃣ برنامه و وضعیت نهایی (Disposition / Plan)
2️⃣1️⃣ امضا و زمان (Signature / Time)

@emedupdates

دستورات در بخش اورژانس:
بخش دوم: نمونه هایی از دستورات استاندارد در بخش اورژانس

👈توضیح مقدماتی پیش از مثال‌ها:
در این بخش، نمونه‌هایی از دستورات استاندارد (Standard Orders) آورده می‌شود. توجه داشته باشید که این موارد صرفاً به‌منظور آموزش ساختار و ترتیب اصولی دستورنویسی تنظیم شده‌اند. این دستورات، دستورات واقعی بالینی نیستند و ارتباطی میان تشخیص‌ها و دستورات درج‌شده وجود ندارد. هدف صرفاً آشنایی با نحوه‌ی صحیح نوشتن، ترتیب منطقی بخش‌ها، و شکل حرفه‌ای تنظیم دستورات در محیط اورژانس است.

👈 نمونه ای از دستورات مبتنی بر ساختار معرفی شده :


Date: 1404 / 08 / 21 - Time: 14:20
Patient: Ali Rezaei, 57 M - File no: 24351
Physician: Dr. S. Karimi

👉 GENERAL ORDERS

✅ Impression: Acute Cholecystitis with dehydration.
✅ Condition: Urgent.
✅ Position: Semi-sitting.
✅ Activity: Complete bed rest with side rails up; fall precautions.
✅ Diet: NPO until surgical evaluation.

👉 MONITORING

- Monitor BP, HR, RR, SpO₂ continuously.
- Record vitals q15min × 4, then q1h.
- Cardiac Monitoring.
- input/output chart.

👉 OXYGEN / AIRWAY

- O₂ via nasal cannula 2 L/min.
- If SpO₂ < 90% → use simple mask 6 L/min.
- Intubation preparation
- suction ready at bedside.

👉 IV ACCESS / FLUIDS

- Insert 18G IV line ×2.
- NS 1000 mL IV in 4 hours.
- Keep second line patent with NS lock.
- If signs of fluid overload Discontinue fluids.

👉 BLOOD PRODUCTS / TRANSFUSION

- Transfusion of 1 unit of crossed match PRBCs

👉 INVESTIGATIONS

- CBC, BUN, Cr, Na, K, Glucose, LFT, Amylase, Lipase.
- PT/INR, aPTT, Troponin I.
- ABG if SpO₂ < 90%.
- Crossmatch 2 units PRBC if indicated.
- Blood culture ×2 before antibiotics.
- Urine analysis and culture.
- ECG now.
- CXR (PA view).
- Abdominal ultrasound (RUQ pain – rule out cholecystitis).
- Abdominal CT with contrast after BUN,Cr results.
- Point-of-care glucose.
- Serum lactate
- Bedside E-FAST

👉 MEDICATIONS

- Epinephrine 0.3 mg IM stat
- Atropine 1 mg IV stat (if HR < 40 bpm).
- Nitroglycerin 0.4 mg SL stat ( if SBP > 90).
- Norepinephrine infusion 5 μg/min (if SBP < 90).
- Ceftriaxone 1 g IV stat and q12h.
- Metronidazole 500 mg IV stat and q8h.
- Pantoprazole 40 mg IV q12h.
- Enoxaparin 40 mg SC stat and daily.
- Paracetamol 500 mg PO PRN for T > 38°C.
- Ondansetron 4 mg IV stat.
- Morphine 3 mg IV stat if Pain score>6

👉 NURSING / SUPPORTIVE CARE

- Insert Foley catheter; monitor urine output hourly.
- Maintain IV patency and monitor infusion site.
- NPO until further notice.
- Maintain patient warmth and comfort.
- Elevate head of bed 30°.
- Record pain score q2h.
- Be cautious for any hypersensitivity reactions.

👉 CONSULTATIONS

- Surgery for evaluation and management.
- Internal Medicine – for comorbidity management.
- Radiology – for urgent imaging coordination.

👉 DISPOSITION / PLAN

- Admit to General Surgery Ward once stable.
- Reassess after imaging and labs.
- To be discharged if all investigations are negative and symptoms have resolved.

👉 Signature: DR. S. Karimi, Emergency physician.

@emedupdates