Бесконечная изжога, при которой неэффективны ингибиторы протонной помпы, а во время гастроскопии изменений в пищеводе нет.

Знакомо? Тогда читайте дальше:
⠀
Изжога появляется при забросе содержимого желудка в пищевод.

Подчеркиваю, изжога - самое частое, но далеко не обязательное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гэрб может быть и без изжоги.

Забрасываться может жидкость (кислота, жёлчь) и газ, в этом случае будет беспокоить отрыжка.
⠀
Как выяснить, чем вызваны забросы в вашем случае?
⠀
Гастроскопия показывает только наличие воспаления и повреждений слизистой в виде эрозий и язв. Заброс содержимого желудка в пищевод, а тем более, состав забрасываемой жидкости, по гастроскопии определить невозможно.

Может ли быть нормальный результат ЭГДС у пациента с ГЭРБ? Конечно, чаще всего так и есть: если человек ранее не принимал ингибиторы протонной помпы, нормальный результат будет в 70% случаев, если принимал - в 90%. И это совершенно не исключает диагноза ГЭРБ.
⠀
Как же понять, связаны симптомы ГЭРБ с забросом содержимого из желудка в пищевод?

Это поможет выяснить исследование 24-часовая рН- импедансометрия пищевода. Во время этого исследования определяют и высоту заброса, и характер рефлюктанта.

При помощи рН-импедансометрии подбирается адекватное лечение рефлюксной болезни, а иногда рефлюксная болезнь и вовсе исключается.

Те, кто писал про внепищеводные симптомы ГЭРБ, а их немало: это может быть и боль за грудиной, и ком в горле, и отрыжка и кашель, исследование помогает установить: вызваны эти симптомы забросом содержимого желудка в пищевод или связи нет.

Завтра или если успею, сегодня, расскажу вам 2 клинических случая из моей практики: 2 пациента со схожей симптоматикой сделали 24-часовую рН-импедансометрию пищевода и у одного ГЭРБ мы подтвердили, а во втором случае- опровергли.

24-часовая рН-импедансометрия даёт ответ, связаны ли внепищеводные симптомы: ком в горле, кашель, горечь во рту с забросом содержимого желудка в пищевод.

В данном случае: связь рефлюкса с кашлем доказана.

Рефлюксы высокие, кислый привкус во рту тоже может быть. А вот горечи в этой ситуации не будет - слабощелочных рефлюкса всего 2 за сутки.

Ещё был вопрос, как отличить гиперчувствительный пищевод от функциональной изжоги - тоже только с помощью 24-часовой рН-импедансометрии, никаким другим способом это не диагностировать.

Про недостаточность кардии☝️

Ошибки в лечении ГЭРБ👇

По данным американской коллегии гастроэнтерологов, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это самая частая причина обращения к гастроэнтерологу.

На приёме я сталкиваюсь с тем, что абсолютное большинство пациентов с ГЭРБ допускает одну из 3х ошибок в ее лечении и поэтому не достигают стойкого периода без симптомов.

Разберём их:

1 Считать, что изжогу лучше перетерпеть, чем принимать препарат.

Чтобы не допускать эту ошибку, важно понимать, что у пациента с ГЭРБ изжога возникает, когда содержимое желудка забрасывается в пищевод и соответственно, слизистая пищевода повреждается.

Терпеть изжогу в данном случае и не принимать мер для ее уменьшения - это увеличивать время контакта агрессивного желудочного содержимого со слизистой пищевода и тем самым усиливать ее повреждение, повышая риск образования эрозий и метаплазии в пищеводе.

2 Принимать препарат для уменьшения изжоги только в случае возникновения изжоги.

Такой подход допустим, если изжога возникает 1 раз в неделю и реже.

Если изжога беспокоит чаще - нужен курс лечения не менее 1 месяца, при этом, препараты нужно принимать не от случая к случаю, а ежедневно.

После курса лечения, если симптомы возобновляются ранее, чем через 3 месяца, необходима поддерживающая терапия в течение 4-6 месяцев.

3 Постоянно принимать препараты от изжоги, потому что стоит их отменить, изжога появляется снова.

Длительный приём ингибиторов протонной помпы (в течение нескольких лет) необходим только при пищеводе Барретта.

В остальных случаях необходимости в приеме препаратов в течение нескольких лет абсолютно нет.

Если изжога возобновляется с новой силой через пару дней после отмены препаратов, наиболее вероятно, вы столкнулись с синдромом отмены. Чаще всего с ним сталкиваются пациенты, которые принимают омепразол.

Как правило, если постепенно отменить препарат в данной ситуации необходимость в его ежедневном приёме для уменьшения изжоги отпадает.

Отвлечемся от ГЭРБ. Полезная информация о физической активности при синдроме раздражённого кишечника, из прочитанной утром статьи👇

• Физические нагрузки ускоряют пассаж газов по кишечнику у здоровых людей и кала у пациентов, страдающих запорами.

• Поддержание физической активности помогает облегчить симптоматику СРК.

• Интенсивные физические нагрузки могут спровоцировать появление неотложных позывов на дефекацию, диареи и схваткообразной боли в животе, в то время как умеренная физическая активность может оказывать полезное действие при СРК.

• Физические нагрузки: 20-30 минут умеренно интенсивных или интенсивных упражнений 3-5 раз в неделю.

• Людям, не ведущим активный образ жизни, на начальном этапе достаточно ежедневной ходьбы в течение 20 минут.

Упражнения на беговой дорожке 30 минут 3 раза в неделю в течение 6 недель могут уменьшить тяжесть симптомов и улучшить качество жизниу женщин с легкой или средней степенью СРК

В каком случае при подозрении на СРК точно делаем колоноскопию с целью для исключения злокачественных опухолей, полипов, воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулеза:

• возраст старше 45 лет

• наличие "симптомов тревоги": анемии, повышения СОЭ в общем анализе крови, потери массы тела, выделения крови из прямой кишки или положительном анализе на скрытую кровь, появлении болей в животе ночью, от которых человек просыпается

• наличие  симптомов на протяжении непродолжительного времени (менее 6 месяцев)

• колоректальный рак у близких родственников (родители, бабушки-дедушки, братья/сёстры)

• длительно сохраняющаяся  диарея.

Вчера на приёме были 2 пациента с дивертикулезом Толстой кишки. Поэтому подниму эту тему здесь👇

Дивертикул - это выпячивание стенки кишки.

В нашей стране преобладает «западный» тип дивертикулеза - дивертикулы расположены в левых отделах кишечника, в 95% - в сигмовидной кишке.

Дивертикулы в Толстой кишке образуются из-за «слабости» соединительной ткани на фоне:

1.запоров, вызванных преобладанием в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток пищи растительного происхождения (клетчатки)

2.Естественные процессы старения организма и связанное с ними снижение эластичности стенки кишки

Если у человека есть оба эти фактора - риск возникновения дивертикулов составляет: от 10% в возрасте 40 лет до 60% в возрасте 70 лет.

В абсолютном большинстве случае наличие дивертикулов бессимптомно и не требует никакой тактики от врача.

Но могут быть и осложнения 👇

Воспаление в дивертикуле может приводить к развитию острого дивертикулита с повышением температуры тела, интенсивными болями в животе. Наличие дивертикулов - риск кишечного кровотечения.

Как обнаружить?

Колоноскопия или ирригоскопия (рентген кишечника с бариевой взвесью)

Как лечить?

Если дивертикулы образовались в кишечнике, обратно они уже не вправятся, поэтому важно предотвратить осложнения:

Отрегулировать стул (не допускать развитие запоров)

Осторожнее с нестероидными противовоспалительными препаратами НПВП (аспирин, Найз, ибупрофен и др.)
Частый приём НПВП может приводить к кровотечениям из дивертикулов.

Если возникают частые осложнения (крототечение, воспаление) - проводят удаление части кишки

Как профилактировать?

Обратите внимание: ранее всем пациентам с дивертикулами в Толстой кишке рекомендовали ограничение клетчатки. К сожалению, эти рекомендации встречаются до сих пор. На самом деле👇

Профилактика образования дивертикулов в кишечнике заключается в профилактике развития запоров в молодом и среднем возрасте: больше клетчатки (овощей, зелени, фруктов, круп) в рационе, достаточное количество жидкости.

Увеличение клетчатки в рационе снижает риск возникновения дивертикулов в 2 раза!

Про продукты, которые содержат лактозу☝️

Можно ли вылечить Хеликобактер, принимая Хелинорм👇

Неадекватных схем лечения Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита я вижу немало. Но особенно умиляют ситуации, когда пациенту говорят: «Давайте полечим щадяще пробиотиками, без антибиотиков»

Задумайтесь, если бы была хоть малейшая возможность избавиться от бактерии с помощью пробиотиков, стали бы ее лечить 14-дневным курсом, сочетая 2 антибиотика?

Вряд ли.

А теперь посмотрим официальные документы по диагностике и лечению Helicobacter pylori👇

В рекомендациях Маастрихт-5, по лечению инфекции Helicobacter pylori, нет ни слова о том, что Лактобактерии могут вылечить Хеликобактер.

В ряде мета-анализов оценивалась способность пробиотиков к ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ эрадикационной терапии, однако лишь некоторые штаммы сохраняли клиническую значимость, в т.ч. различные штаммы рода Lactobacillus, штаммы Bifidobacterium и S. boulardi

Однако пробиотики ПОВЫШАЮТ скорость эрадикации H. pylori ЗА СЧЁТ УМЕНЬШЕНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ самой терапии, а не за счет прямого воздействия на H. pylori. - Маастрихт V

Нигде ни слова о том, что эрадикацию можно проводить используя только пробиотик без антибиотиков.

Кстати, в показаниях у данного БАДа на сайте регистра лекарственных средств только «болезнь органов пищеварения неуточненная», т.е. ни гастрит, ни язвенную болезнь лечить им нельзя, он не зарегистрирован для этого.
⠀
У нас же происходит подмена понятий, в итоге инфекцию Helicobacter pylori, требующую 14-дневного курса сочетанной антибиотикотерапии, пытаются вылечить пробиотиком.

А потом удивляемся, почему же бактерия осталась?
⠀

Про заброс желчи в желудок☝️

Пока утром читала ваши ответы, задумалась, возможно нужно сделать цикл лекций для врачей по основным темам гастроэнтерологии:

ГЭРБ, атрофический гастрит, НР-ассоциированный гастрит, НПВП-гастропатия, синдром раздражённого кишечника, синдром избыточного бактериального роста, хронический панкреатит, жёлчный пузырь (жкб, холецистит, дискинезия), синдром Жильбера, целиакия, запоры.

Чтобы дать не общую информацию, которую можно получить на учебных циклах, а сделать акцент на практике, на алгоритмах ведения пациента, например, со вздутием, с изжогой, с болью и т.д. и важный момент, на общении с пациентом.

Коллеги, что думаете, нужен такой цикл, какие пожелания/предложения?