Upd по влажности в кабинете: какие изменения произошли за выходные.

Ничего хорошего. Вот, что происходит без проветривания.

⭐️Статья для донов
ЗАШИВАНИЕ ТРУПА ПОСЛЕ ВСКРЫТИЯ
По просьбе участников чата курса я написала небольшую статью на тему ушивания трупа. Как правило, этим занимается санитар, видимо, где-то и ординаторы.

Рассказала про виды швов и их особенности, какой шов когда использовать.

https://vk.com/@pathoblog-ushivanie-trupa

Содержание
1. Трудности зашивания
2. Инструменты для зашивания трупа
2.1 Игла, нитки, ножницы
2.2 Пинцет
2.3 Иглодержатель
3. Требования ко шву
4. Бейсбольный шов
5. Невидимый шов
6. Кисетный шов
7. Видеоинструкция
Заключение
Бонус

STRUMA OVARII
Недавно попался яичник: микроскопически ну вылитая щитовидка. На всякий случай я проверила, не перепутан ли материал. Оказалось, что всё в порядке, просто мне в первый раз попалась струма яичника.

Струма яичника — это монодермальная тератома, представленная тканью щитовидной железы. По определению ВОЗ, ткань щитовидной железы должна замещать не менее 50% яичника, в моём случае ткань щитовидной железы полностью занимала яичник. Пишут, что это редкая штука и патогенез не ясен. До этого мне попадалась тератома с небольшим компонентом щитовидной железы, но его было очень мало.

Интересно, что в таких образованиях возможна злокачественная трансформация, среди злых опухолей чаще встречается папиллярный рак щитовидной железы.

Недавно вышла статья про рак в струме яичника с забавным названием «Оно существует! Диагностика и лечение карцином щитовидной железы, возникающих в струме яичника». Доступа пока нет, она выйдет в марте. Интересно было бы почитать — обожаю смешные заголовки в научных статьях :)

Ну а пока можно почитать другие статьи:
• про рак в струме яичника: https://sci.bban.top/pdf/10.1007/s00404-021-05969-0.pdf?download=true
• про патологическую анатомию струмы яичника: https://sci.bban.top/pdf/10.1007/s12022-015-9396-1.pdf?download=true

САРКОИДОЗ ГЛАЗА
«О сколько нам открытий чудных готовят просвещенья дух…»

Вчера позвонили из глазной больницы, проконсультироваться по поводу мистического заболевания глаза. Запутанный анамнез с кучей переменных, которые не получается соединить друг с другом. Врач попросила помочь определить объём биопсии и откуда вообще её брать.

Конечно же я попросила помощи у коллег в чате, мне накидали ряд неординарных возможных ситуаций, о которых я не думала. Меня впечатлило, хочу поделиться с вами.

Одна из ситуаций — саркоидоз глаза.

Думая о месте биопсии, я остановилась на конъюнктиве, как более доступной и менее травматичной операции. Поэтому в моей заметке речь преимущественно о саркоидозе конъюнктивы.

***

Мы привыкли к саркоидозу лёгких и лимфоузлов, но это системное заболевание, которое может поражать и другие органы, в том числе любую часть глаза.

Признаком саркоидоза может быть увеит, он присутствует примерно в 20% случаев. Типичные глазные признаки — гранулематозный иридоциклит, ретинальный перифлебит и хориоретинит — клинические ключи к диагностике саркоидоза. Однако, другие диагнозы, например, туберкулез, сифилис и первичная внутриглазная лимфома, могут проявляться похожим образом.

МАКРО
При саркоидозе конъюнктивы поражение выглядит в виде одиночных или множественных приподнятых узелков, жёлтого или коричневого цвета, без некроза.

МИКРО
Для окончательного диагноза саркоидоза, нужно гистологически найти гранулематозное воспаление. Классический вид — неказеозные гранулемы (агрегаты эпителиоидных гистиоцитов) в собственной субстанции конъюнктивы. Очаги поражения окружает небольшая манжетка из лимфоцитов и плазматических клеток. Многоядерные гигантские клетки в гранулёме могут как присутствовать, так и отсутствовать.

Две другие микроскопические особенности, часто присутствующие, но не патогномоничные для гранулём — тельца Шауманна и астероидные тельца. Тела Шауманна — это слоистые конкреции, состоящие из кальция и белков, а астероидные тела представляют собой звездчатые включения, заключённые в гигантские клетки.

ДРУГИЕ ГРАНУЛЁМЫ
Где-то пишут, что саркоидоз — это диагноз исключения. Гранулёмы могут возникать и при инфекционных заболеваниях: Francisella tularensis (туляремия), Bartonella henselae (болезнь кошачьих царапин), микобактериях, грибах, спирохетах или паразитах.

Кроме того, может быть гранулёма инородного тела, например, вокруг шовного материала или деревянной занозы.

МЕТОДИКА БИОПСИИ
Я нашла суперполезную статью, где описывается методология взятия биопсии конъюнктивы при глазном саркоидозе. Думаю, что таким образом удастся не только подтвердить/исключить саркоидоз, но и другие заболевания глаз, которые могут быть похожи.

Отдельно авторы статьи покрасили все образцы по Цилю-Нильсону и Гомори, чтобы исключить инфекционные гранулемы, вызванные кислотоустойчивыми микроорганизмами и грибками.

ИСТОЧНИКИ
• Статья по методике биопсии глаза при саркоидозе
https://joii-journal.springeropen.com/articles/10.1186/1869-5760-4-8
• Общие статьи по саркоидозу глаз
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4662043/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK580538/
• Классная онлайн-энциклопедия от Американской академии офтальмологии eyewiki.aao.org.
• Диагностика саркоидоза конъюнктивы методом конфокальной микроскопии in vivo https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/416825V

По многочисленным просьбам начну рассказ, какие обучения я проходила. Начну с потрясающего — стажировки в Рогачёва.

ПРО СТАЖИРОВКУ В РОГАЧЁВА
Прошлый год был насыщен учёбами, но больше всего в душу запала осенняя поездка в Москву. Я давно планировала это мероприятие: не без труда, но всё сложилось.

Главной целью поездки было постажироваться в самом крутом детском центре России, специализирующемся на опухолях — ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва.

Просто представьте: все самые крутые, сложные и интересные случаи собраны в одном месте. По-моему, это мечта для любого любознательного патолога.

Там я увидела образец командной работы, случаи просматриваются и обсуждаются совместно.

Также меня поразила работа мультидисциплинарной команды — это потрясающе. Врачи разных специальностей регулярно собираются и обсуждают дальнейшую тактику ведения пациента. И патологоанатома на таких собраниях действительно ждут!

Опухоли детей отличаются от опухолей взрослых, но меня как раз больше интересовали неэпителиальные опухоли, которые в детстве встречаются чаще. На этот раз я хотела разобраться в особо сложных для меня разделах — костях и лимфомах.

Я выражаю огромную благодарность Сидорову Илье Владимировичу и Абрамову Дмитрию Сергеевичу за помощь в освоении сложных для меня дисциплин.

Клянусь, по костям я была абсолютным нулём! Но с помощью и поддержкой Ильи мне стало понятно, будто разблокировали какую-то чакру. Я до сих пор помню переломный момент, когда начала «видеть» — это непередаваемо.

Касательно лимфом: до стажировки я смотрела их, но мне очень не хватало системности в знаниях. Дмитрий Сергеевич — это просто бог гематопатологии с даром преподавателя. Если у вас появится возможность сходить на его лекции — рекомендую.

Мы так привыкли к онлайн-обучению, что забыли, как это — учиться очно. В благоприятный среде за короткий срок очного обучения вы получите больше, чем за долгое время самостоятельного изучения.

Из шокируещего. В Рогачёва я первый раз в жизни (и, наверное, последний), видела, как приходила делегация клиницистов (из другого корпуса!), чтобы посмотреть в микроскоп и послушать, что там видно.

Мне, привыкшей к другому, пришлось протирать очки…

ПРО ЦИТО, ЛЁГКИЕ И УСПОКОИТЕЛЬНОЕ
Цито — мой нелюбимый раздел работы. Если биопсию сигнального лимфоузла можно спокойно пережить, то в случае с лёгкими я всегда нервничаю. От патолога требуют быстрый и точный ответ, стоят над душой, короче — без успокоительного не обойтись. О, это чувство, когда видишь чёткий паттерн аденокарциномы… но не всегда всё так просто.

На прошлой неделе мне попалась непростая экспресс-биопсия: периферический очаг в лёгком с цитологическими признаки нейроэндокринной опухоли. Я сразу подумала на мелкоклеточный рак, но не все признаки укладывались в голове. В таких ситуациях надо учитывать, что цито может давать артефакты и даже на гематоксилине бывает тяжело отличить одну опухоль от другой.

Постфактум мне нравится разбираться в таких случаях — это точка роста, как сказали бы интернетные гуру. Что ж, пошла разбираться в интернеты…

В прошлом году у Наташи Рехтман вышла интересная статья про нейроэндокринные опухоли лёгкого: https://www.nature.com/articles/s41379-021-00943-2

В целом, рекомендую ознакомиться с ней полностью, но в контексте моего случая зацепил один из пунктов статьи — морфологический спектр мелкоклеточной карциномы.

Мы привыкли, что мелкоклет — это мазня из мелких клеток с крупными некрозами и кучей митозов. Да, это классический вариант, но жизнь полна сюрпризов: мудрецы говорят, что мелкие клетки — не строгий критерий, иногда может быть встречаться заметная цитоплазма, органоидность и розетки.

Комментарии к изображениям:
А. Мелкоклеточный рак с бóльшим размером клеток и более обильной цитоплазмой. В остальном морфологические признаки соответствуют мелкоклеточному раку (видимых межклеточных границ нет).
B. Мелкоклеточный рак обычно имеют как минимум очаговую гнёздную архитектуру.
C. В мелкоклеточном раке розетки тоже распространены.

Говоря об определении точного диагноза на экспрессе, думаю, что это работа не для новичков. Да, в большинстве случаев с нас требуют мелкоклеточный или немелкоклеточный рак. Но даже в такой ситуации могут быть сложности, где желательна помощь коллег, свежий взгляд, второе мнение и трезвый взгляд хирурга на ситуацию.

***

По многочисленным просьбам я начала писать статью по экспресс-биопсиям. Постараюсь обобщить свой опыт и опыт зарубежных коллег: требования, ограничения, боли… Мне, как человеку настрадавшемуся, есть о чём рассказать.

Когда выйдет статья не знаю, но она будет бесплатной. Надеюсь, что она поможет начинающим патологоанатомам, которым это всё предстоит. Лично для меня, это как было кошмаром, так им и остаётся :)