Что ж, грустный момент — настало время прощаться. Надеюсь вернуться сюда, и не раз: за знаниями и опытом.

Спасибо Савёлову Никите Александровичу и Аязовой Анастасии Александровне за тёплый прием.

Благодарю Москальца Михаила Владиславовича за то, что уделил мне время и отвечал на вопросы!

Спасибо Мизонову Никите и Арине — было приятно познакомиться с участниками Чата :)

Собрала чемодан, сегодня вечером поезд, возвращаюсь в родные пенаты. Хорошо, что впереди ещё целая неделя отпуска, есть возможность передохнуть и переварить поездку.

⭐️ Статья для донов
ВЫРЕЗКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, АНАЛИЗ НАПРАВЛЕНИЯ
Рак молочной железы — один из самых распространённых типов рака в мире, поэтому молочная железа входит в топ самых частых органов на вырезке.

В этой статье я рассказываю о том, какие находки могут встретиться на вырезке молочной железы и как отличить одно от другого.

vk.com/@pathoblog-vyrezka-molochnoi-zhelezy

Содержание
1. Показания к операции на молочной железе
2. Виды операций на молочную железу
2.1 Секторальная резекция
2.2 Мастэктомия
3. Макроскопическое определение образований молочной железы
3.1 Инвазивные и неинвазивные карциномы
4. Инвазивные карциномы
4.1 Карциномы звёздчатой формы (классический вид инвазивной карциномы)
4.2 Чётко отграниченные карциномы
4.3 Диффузно-инфильтративные карциномы
4.4 Воспалительные карциномы
5. Неинвазивные карциномы
5.1 Протоковая карцинома in situ
5.2 Болезнь Педжета соска (рак Педжета)
6. Прочие образования и находки молочной железы
6.1 Фиброаденома
6.2 Филлоидная (листовидная) опухоль
6.3 Фиброзно-кистозные изменения
6.4 Радиальный рубец
6.5 Внутрипротоковая папиллома
6.6 Место биопсии
7. Анализ направления на патологоанатомическое исследование
Заключение

ВЛИВАЮСЬ
У меня закончился отпуск! Залетела в работу с ноги, но ощущение, что работа залетела с ноги в меня 😁

Первый рабочий день после отдыха запомнился кучей нерутинных случаев, это меня очень вдохновляет. Порадовало, что я осталась в форме: глаза видят, руки помнят, голова работает.

Это был основной большой отпуск, сейчас есть ощущение, что наступил Новый год. Как в январе начинаешь новую жизнь, планируешь что-то, а после основного отпуска это касается рабочих моментов.

На месяц заморозила часть проектов в Блоге патолога и Обществе молодых патологов, сейчас буду работать над ними с новыми силами.

Опубликую свежие вакансии, посты в рамках рубрики психологической поддержки для патологов и готовлю кое-что новое для начинающих специалистов. Ещё скоро у меня новое классное онлайн-обучение, которое жду уже несколько месяцев.

Рада, что мне удалось реально отдохнуть, проветрить голову и с воодушевлением вернуться на рабочее место.

На фото биопсия пупка. Когда придут данные дополнительных обследований, апдейтну случай.

Написала статью про страх ошибки у патологов. Может быть будет полезно молодым коллегам.

СЛУЖБА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ
Нам пишут:
«Каждый раз боюсь совершить ошибку, пропустить очаги аденокарциномы в полипах эндометрия или атипическую гиперплазию... Как быть?»

***
Ответ:
Уверяю вас, такие мысли регулярно посещают, как начинающих, так и опытных специалистов. Даже узкоспециализированные патологи сталкиваются со сложными случаями, советуются друг с другом и выносят случаи на обсуждение.

Попробую рассказать о путях решения, вы можете использовать эти советы как с соскобами, так и с любым другим материалом, который вызывает сложности.

• Для начала попробуйте углубиться в тему, почитайте справочную литературу, например, книги доктора Роберта Курмана — это классик гинекопатологии. Недавно была переведена на русский язык книга «Биопсии эндометрия: практическое руководство» в его соавторстве. Оригинал на английском языке есть в свободном доступе в интернете.

• Пользуйтесь профессиональными ресурсами типа pathologyoutlines.com, webpathology.com. Смотрите онлайн-курсы, на Ютубе очень много хороших видео на различные темы, особенно на английском языке.

• Накопите собственный архив изображений тех патологий, которые особенно вызывают сложности (важно, чтобы изображения были из достоверных источников). Соберите их в папку на рабочем столе или сделайте презентацию из изображений, чтобы было удобно часто туда заглядывать.

• Съездите на стажировку в учреждение с сильными гинекопатологами. Там точно знают толк в расследовании сложных случаев. Даже просто понаблюдать за специалистами, посмотреть как они думают, планируют диагностический алгоритм — бесценно. Вы точно возьмёте что-то новое для себя.

• Большое подспорье в нашей работе — клинические данные. Попробуйте наладить отношения с гинекологами и убедить их в необходимости клин. данных для диагностики.

Возраст, сопутствующие заболевания, гинекологический анамнез — регулярность менструального цикла, беременности, гинекологические симптомы, операции в прошлом, фаза цикла во время взятия материала — всё это может послужить ключом к разгадке. Если клиницисты не идут на контакт, пользуйтесь внутрибольничной базой, почитайте данные осмотра.

• Заручитесь поддержкой со стороны старших коллег. Каждый из них был когда-то на вашем, большинство из них относятся к трудностям начинающих с пониманием.

К сожалению, мировая статистика показывает, что гинекологический материал находится в топе по расхождениям диагнозов, поэтому ваши тревоги оправданы. Некоторые случаи действительно неоднозначны и представляют проблему.

Не отчаивайтесь и не останавливайтесь. Чем больше вы будете смотреть, тем быстрее вы накопите багаж опыта и знаний. Со временем у вас разовьётся насмотренность и профессиональная интуиция, глаз будет цепляться за подозрительные участки, а опыт подскажет, с чем именно вы столкнулись.

Интересное наблюдение: когда я переутомляюсь от длительной вырезки (она у нас по неделям), у меня отказывают глаза.

Ну как отказывают — видимо, мозг настолько перегружен, что теряется связь с сервером. А ещё жара и так ждешь животворящего дуновения ветерка… Но нет, воздух абсолютно стоячий.

Возможно, посменная работа решила бы эту проблему.

Мне посчастливилось побывать на этой лекции очно. И тогда я очень-очень хотела поделиться ею со всеми. К счастью, её записали, адаптировали и выложили. Всем рекомендую.

Мысли вслух.

Недавно в чате молодых патологов разгорелась очень жаркая дискуссия о самостоятельном пути молодёжи в специальности. Я там сформулировал некоторые мысли о причинах этого явления и не хочу здесь повторяться. Скажу лишь, что те, кому около 20, уже не доверяют тем, кому за 45. А разница то всего в одно поколение! Во многом старшие поколения патологов виноваты в этом сами - наше профессиональное сообщество фантастически разобщено. По жизни мы перестали являться авторитетами для молодёжи. Поэтому знания между поколениями очень ограниченно передаются только в области диагностики. Такие знания - залежалый товар. Сейчас облик нашей специальности меняется стремительно. В ряде случаев молодежь быстрее нас воспринимает новые подходы и нозологии, а наши наработанные годами диагностические приёмы подвержены быстрой инфляции. Отчасти большие научные проекты могли бы исправить ситуацию хотя бы в крупных медицинских учреждениях. Всё же научные исследования требуют большого багажа знаний и тут старшее поколение могло бы быть актуальным. Но крупных научных проектов, в которых можно было бы выращивать молодых специалистов, в онкопатологии попросту нет.

Осознавая, что и мои знания подвергаются инфляции, я решил запустить серию внутрилабораторных семинаров. Почти без слайдов – слайды развращают и лектора (в первую очередь) и слушателей. Запись не планировалась. Но кто-то что-то записал на телефон, а замечательная Ариша как-то ухитрилась это сверстать, сделала закрытую группу на Ютуб и вообще всё это оформила. Вот тут-то я и понял, что всё куда ближе чем казалось ранее! Это поколение мыслит и общается с гаджетами уже совершенно иначе нежели мы. Недалёк тот час, когда мы на самом деле будем им не нужны. Они просто перестанут понимать что мы имеем ввиду. Но пока этого не произошло, я решил просто получать удовольствие от работы с молодыми ребятами, привлёк их к нашим научным проектам, к нашим образовательным мероприятиям. По ссылке один из наших семинаров, подготовленный для архива отделения, что бы его могли прослушать сотрудники, которые были в этот день на вырезке или в отпуске. Может бы это и не лучший пример, но я хотя бы попытался… Жаль, что мы не можем прикрутить к записи совместный просмотр препаратов, который всегда происходит на наших семинарах.

https://www.youtube.com/playlist?list=PLWIAZMKKr0QwYfYZ2YUu_1rGCjI5WyTuj

ГРЯДЁТ БУРЯ
Следующая неделя обещает быть жаркой. И виной тому не только тридцатиградусная жара (хотя и она нас изрядно вымотала), но и то, что я очередной раз остаюсь одна в отделении.

Постараюсь периодически, выползать из-под горы планшетов и кишков, писать интересное.

Самое главное, что у нас в Обществе начинается кое-то очень глобальное. Мы уже собрали рабочую группу, наметили планы по развитию.

Когда всё объявлю надеюсь, что вы тоже подключитесь к проекту. Это будет коллаборация молодых и опытных патологов, мы надеемся сделать ураган.

Проект очень амбициозный, главное, чтобы хватило сил на реализацию. Но я в нас верю, ведь вместе мы сила и мощь.

Говорят, что дорогу осилит идущий…

⭐️ Статья для донов
ВЫРЕЗКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИССЕКЦИЯ. ЧАСТЬ 1: СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ И МАСТЭКТОМИЯ

Препараты молочной железы будут приходить к вам в самом разном виде: всевозможных размеров и форм, от кусочка в пару сантиметров до целой огромной «титьки», с соском и без, с лимфоузлами и без — даже вместе с грудной мышцей.

Не пугайтесь и не переживайте. Насколько бы сильно ни отличались эти препараты, принципы их вырезки одинаковы и достаточно просты, и вы быстро набьёте руку. Об основных принципах я рассказываю в новой статье.

https://vk.com/@pathoblog-vyrezka-molochki-dissekciya

Содержание
1. Общий план вырезки молочной железы
1.1 Анализ направления
1.2 Осмотр и пальпация препарата
1.3 Определение объёма операции, измерение препарата
1.4 Описание кожного лоскута
1.5 Окрашивание краёв резекции
1.6 Рассечение препарата
1.7 Описание фоновой ткани
1.8 Поиск находок
1.9 Поиск и описание опухоли
1.10 Пример макроскопического описания опухоли
1.11 Не нашли опухоль, что делать?
1.12 Фиксация препарата
1.13 Нарезка материала и взятие кусочков
1.14 Взятие краёв резекции
1.15 Поиск и взятие лимфоузлов
2. Особенности вырезки при секторальной резекции молочной железы
2.1 Окрашивание материала при секторальной резекции
2.2 Взятие кусочков при секторальной резекции
2.2 Пример макроскопического описания при секторальной резекции
3. Особенности вырезки при мастэктомии
3.1 Показания для проведения мастэктомии
3.2 Типы мастэктомии
3.2.1 Радикальная мастэктомия (по Холстеду)
3.2.2 Модифицированная радикальная мастэктомия (по Маддену)
3.2.3 Простая/полная мастэктомия
3.2.4 Кожесохранная мастэктомия
3.2.5 Подкожная мастэктомия
3.3 Маркировка краёв резекции при мастэктомии
3.4 Рассечение материала и поиск опухоли при мастэктомии
3.5 Вырезка соска при мастэктомии
3.6 Взятие лимфоузлов при мастэктомии
3.7 Пример макроскопического описания при мастэктомии
Заключение

СЛОЖНЫЙ КЕЙС
Как же непросто даются некоторые случаи. Из-за необычной клиники, и некоторые особенностей выходить на диагноз приходится с трудом.

Сегодня расскажу об одном из самых сложных случаев за последнее время. Картинки и формат не «инстаграмные», но я в первую очередь хочу рассказать о движении мысли в процессе диагностики.

***

У женщины была обнаружена опухоль молочной железы. В таких случаях первым делом думаешь на первичный рак молочки, ведь он так распространен, может выглядеть по-разному и быть трижды негативным.

Позже выяснилось, что опухоль двусторонняя, есть метастатическое поражение позвоночника, костей таза и печени. Теоретически молочная железа может так себя вести, но не всё так просто.

Самое правильное решение в начале пути — базовая панель: панцитокератин, s100, cd45. Эти три маркера перекрывают три направления — карциному, меланому и лимфому. Каково было удивление, когда ни один из маркеров не сработал. Зато ki67 был почти 100%.

Илья обратил внимание на плазмоцитарную морфологию и попал в яблочко. Cd138 +, MUM1 +, Cd20 -, Cd3 -. С этого стали раскручивать случай дальше в сторону плазмоцитомы.

Дифференциальный диагноз стал между плазмобластной лимфомой и множественной миеломой. Агрессивное поведение и очень высокий Ki67 склоняли к первому, ВИЧ-негативный статус и характер распространения склоняли ко второму.

В итоге доделали ещё панель: Cd38 +, Cd56 +, Cd79a +, CyclinD1 -, EBV -.

Пришли к множественной миеломе. Обычно она имеет более спокойное поведение, но есть и очень агрессивные формы с плохим прогнозом. Вот такой квест.

Благодарю Илью Сидорова и Дмитрия Сергеевича Абрамова за помощь.