😔 Горе-анамнез — горе-лечение! 😔

📰 В статье привожу краткое изложение кейса из книги И.М. Беккера "Работа врача-психиатра над ошибками". Давайте же посмотрим случай, проанализируем, насколько глобальная была проведена работа над ошибками и, возможно, проведем нашу работу ошибок работы над ошибками ❌

Что я думаю по поводу этого случая? 🤔 спойлер: дело не только в анамнезе...

Конечно, трудно с точностью говорить о чем-то, когда сведений анамнеза кот наплакал, а человек давным-давно умер... но кое-что можно определенно предположить по динамике клинической картины. Итак, изначально и правда был выявлен психоорганический, астенический синдромы с эмоциональной лабильностью и семейными переживаниями — не более! Что мы видим в последние 1,5 года лечения в стационарах... Присоединилось депрессивный фон настроения. Кстати, я мне не особенно верится, что больная по сути симулировала свое состояние, чтобы ее "выводили из похмелья препаратами" — непонятно мне, как седатиками убирать СО алкоголя? Из исследования психолога внезапно "несколько эйфорична" и "мышление несколько ускоренное", но в отделении "плохое настроение, печальный взгляд, жжение во всем теле, бессонница, кошмары", при этом психомоторной заторможенности не наблюдается, фиксирована на семейных жалобах. После получения амитриптилина 50 мг/сут ВНЕЗАПНО теряет чувство дистанции, дисфорична, активна, наносит яркий макияж. Далее, видимо, амитриптилин был отменен, но позже еще и говорила комплименты врачу, многословна, раздражительна, вспыльчива, при этом настроение несколько сниженное. Что делают врачи? Назначают кломипрамин 25 мг, после чего вроде как состояние улучшается, а через полгода совершает суицид.

Мне видится здесь явное БАР, возможно, в сочетании с изменением личности на фоне зависимости от алкоголя.
Изначально ее состояние трудно было оценить как смешанное, но после добавления трициклических АД пациента вышла в сначала дисфорическую манию (или смешанную манию), а после в эйфорическую. Ни разу не было назначено ни нормотимика, ни АВП. В конце, правда, был кветиапин, но в дозировке 200 мг, что является антидепрессивной и для смешанного состояния вряд ли подойдет. В итоге после операции (или произвольной смены фазы) у женщины развилась депрессия с психотическими симптомами, конгруэнтными аффекту (черная сила зовет, скоро умирать) и совершен суицид. Этого можно было избежать, назначив изначально нормальную дозировку кветиапина или лучше вальпроевую кислоту/литий, показанные при смешанных эпизодах.

🤨 Что думаете? Альтернативные мнения очень приветствуются!


https://telegra.ph/Gore-anamnez--gore-lechenie-01-29

#кейсы@psyXwrit

⚠️ РАС и СДВГ — противоположные нейроотличия, которые не могут сочетаться? ⚠️

Бу! Испугался? 😱 Не бойся: это кликбейт.
Спойлер: могут, и часто.

🤔 Такая идея для поста возникла у меня при тщательном изучении симптоматики, которая, казалось бы, имеет много противоположных черт.

Давайте приведу примеры отличий (РАС vs СДВГ):
🔸 Монотонность — Импульсивность.
🔸 Фокус на деталях — Невнимательность, упущение деталей.
🔸 Склонность к систематизации — Трудности организации.
🔸 Хорошая память — Забывчивость.
🔸 Сенсорные перегрузки — Жажда новых ощущений и стимулов.

Однако ах если бы все было так просто: или то, или это, — как показывает практика, эти 2 особенности нейроразвития встречаются крайне часто. Коморбидность РАС и СДВГ: у 20-50 % детей с СДВГ имеют симптомы РАС и у 30-80 % детей с РАС имеют симптомы СДВГ. Цифры очень разнятся, но достоверно известно, что при РАС симптомы СДВГ встречаются чаще, чем наоборот. Конечно, можно дополнить, что не всегда "аутистические черты/черты СДВГ" значат полноценный сопутствующий диагноз, но даже эти отдельные черты (которые могут быть и "подпороговыми РАС/СДВГ") накладываются друг на друга, представляя существенную запутанную симптоматику и трудности в диагностике для врача, а также значительно усложняют и без того непростую жизнь людей. Так, несмотря на систематизацию и контроль при РАС, человек может испытывать и трудности с концентрацией внимания и гиперактивностью, которые усложняют упорядочивание и отнимают больше сил на него, а сенсорные перегрузки становятся частыми из-за постоянного отвлечения на любые внешние стимулы.

Вместе с тем имеются и общие черты, которые необходимо дифференцировать, если у пациента все же подозревается (или доминирует) один диагноз:
🔹 Стимминг: при РАС помогает снизить уровень стресса и чаще определенные виды, а при СДВГ — сосредоточиться и может быть разным (что окажется под рукой).
🔹 Избегание зрительного контакта: при РАС связано с трудностями смотреть в глаза и социальной неловкостью, а при СДВГ — с отвлекаемостью, "уходом в себя".
🔹 Внимание: при СДВГ оно входит в основной кластер симптомов, тогда как при РАС наблюдается только в моменты сенсорных перегрузок.
🔹 Застревание на одном занятии: при СДВГ — это гиперфокус на любых (как интересных, так и не очень) делах или дедлайнах, по окончании которого возвращается импульсивность и отвлекаемость, а при РАС — сосредоточение на специнтересах, частое и устойчивое.

⁉️ Почему это важно?
Во многих случаях, если специалист вообще способен грамотно выявить нейроотличие, врач довольствуется одним наиболее очевидным или значимым для пациента диагнозом, упуская из виду менее очевидным симптомы, которые оказывают существенное влияние на жизнь человек и, более того, затрудняют последующее лечение. Например, у детей с аутистическими чертами и чертами СДВГ заметно улучшается социальная адаптация и симптомы РАС при медикаментозном лечении СДВГ. Все это способно улучшить повседневное функционирование и повысить шансы на успешную, полноценную жизнь! 🩵

А что вы думаете: все-таки 4️⃣ или 5️⃣ — при деменциях? 🤔🤔

🤩 Чем страдает монтажник линий электропередач? 🤩

Высотной эпиЛЭПсией 💀

➡️ На слайде представлены новые нозологии, которые были введены в МКБ-11. 🤩

🏳️ Особенно важны выделения РАС и СДВГ, БАР-2, которое по МКБ-10 приходится кодировать как "F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства", кататония, теперь представляющая собой отдельное расстройство (а не только в структуре шизофренического, аффективных, аутистического спектров). Не менее важным является превращение ОКР в спектр — расстройства обсессивно-компульсивного спектра (РОКС) и расширение его единиц, а также актуализирование такой проблемы, как компьютерная зависимость. 📝

🌟🤩 По моим (как говорят коллеги, весьма оптимистичным) прогнозам МКБ-11 все же будет введена в РФ, просто адаптированная под нынешние реалии, примерно к2️⃣0️⃣3️⃣0️⃣ году. Нельзя же еще 100 лет сидеть на МКБ-10. Или будет переход сразу на МКБ-12? 🧘‍♂️

Зависимость от еды 🍫🍟🍕 и секса 🍓?

Чтобы разобраться в этом вопросе, давай сначала дадим определение синдрому зависимости.

Синдром зависимости (СЗ) — это сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума (МКБ-10).

Критерии по 🔠🔠🔠1️⃣0️⃣ (укорочено):

🔠) Труднопреодолимая тяга к веществу.
🔠) Снижение способности контролировать прием вещества: начало, окончание, доза, — и безуспешные попытки сократить употребление вещества.
🔠) Синдром отмены (СО) при прекращении употребления вещества.
🔠) Повышение толерантности к эффектам вещества и повышение дозы для достижения предыдущего эффекта.
🔠) Ради приема вещества полностью или частично отказываются от других форм наслаждения и интересов.
🔠) Употребление вещества продолжается вопреки вредным последствиям и/или понимании степени вреда.

🤩🤩Необходимо набрать 3 и более критерия для постановки диагноза🤩🤩

👀 Если для наркотических веществ легко набирается большинство критериев, то для секса и еды не будет выполняться критерий 🔠, поскольку СО еды — это голод, а СО секса — потребность в сексе. Очень трудно будет отличить физиологические потребности (в т.ч. гормональные нарушения) от СО в рамках зависимости. Также, чтобы не повторяться, допустим, что критерии 🔠 и 🔠 выполняются в обоих случаях.

🍔 Возможно ли, к примеру, для еды набрать нужно количество критериев? Повышение толерантности не отмечается: разве со временем человек станет потреблять 10 пачек чипсов вместо одной-двух? 🔡 Ради фастфуда люди вряд ли отказываются от других интересов но... нередко выполняется критерий 🔠, когда при ожирении или гипертонии продолжается употребление жирной, солёной пищи, несмотря на рекомендации врачей. Впрочем, при язвенной болезни 🤩 и заболеваниях желчных путей 🤩 (как примеры выраженного вреда) он не будет соблюдаться хотя бы из-за выраженной боли 🙅‍♂️

🤔 То есть все же в некоторых случаях зависимость от еды возможна? Как мне кажется, ❌. Дело в том, что еда ≠ вещество (без учёта глутамата натрия, к примеру, но это уже другое). Если бы было только конкретный вид пищи (бургер, чипсы и т.д.), но даже в случае еды, как минимум, будут чередоваться виды "вредной" пищи с длительными промежутками. Так что я скорее склоняюсь к ответу НЕТ. Это лишь мое мнение, ваше может отличаться...

🍓🍓 А что с сексом/мастурбацией. Здесь на мой взгляд все ещё проще: секс — это уж точно не вещество, а нейромедиаторы и гормоны, выделяющиеся после оргазма вполне естественны для организма и вырабатываются при любом приятном занятии. Но ведь никто не говорит о зависимости от рисования ✏️(хотя о чтении книг 📚 поговаривают :)? Критерий 🔠 не будет выполняться, поскольку даже если и предполагать зависимость от секса, то толерантность не растет из-за физического предела. Также вряд ли выполняется критерий 🔠. А может ли быть продолжение сексуального контакта при вредных последствиях (боли в пенисе, натертости) — сомнительно. Так что секс точно нет! Занимайтесь и не бойтесь получать этот важный вид близости и удовольствия 😌

🔥 Буду рад горячим спорам в комментариях! 🤩

🥺 Сегодня я впервые смеялся с пациента 🤦‍♂️

Был на приёме парень с умеренной умственной отсталостью.
Врач попросил прочитать его написанное на листке бумаги 📖 «Сегодня четверг», а позже во время беседы спросил, какие тот читал произведения 📚. И парень ответил: «Сегодня четверг» 🤡. Это было так неожиданно и смешно, что сложно было не смеяться. А я люблю развивать приколы в голове, доводя до абсурда, так что вторая книга 📖 бы называлась «Завтра (была) пятница», а заключительная часть трилогии — «Ура, суббота!» 🥳. И ещё после мы опрашивали по бытовым навыкам (пациент умеет сам приготовить яичницу 🍳), какие ингредиенты нужны для этого блюда — он ответил: масло 🧈 и соль 🧂 (всё). Это стало дико смешно в контексте того, что стипендию 🤑 последний раз выдавали в конце декабря 😡 и скоро нам тоже, видимо, придётся есть масло и соль...

⭐ А вообще конечно очень стыдно и некорректно смеяться над пациентами, особенно с нарушений интеллекта 😬

Почему есть иллюзионисты, но не галлюционистов? 🤔🤔