📍Клинический случай

Предлагаю сегодня вам самим определить наличие или отсутствие расстройства у человека и, если таковое имеется, степень выраженности расстройства 🔍

👨‍🦰 Пациент С., 46 лет. Пришёл на амбулаторный приём к психиатру.

🌟Жалобы: на снижение настроения, повышенную утомляемость, утрату интереса к привычной деятельности и неспособность получать от нее удовольствие. Наблюдается снижение концентрации внимания, снижение самооценки и неспособность принимать решения. У больного также отмечается нарушение сна (трудности засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение) и снижение аппетита (за последние 2 месяца похудел на 5 кг).
🌟Анамнез: С. работает менеджером по логистике в компании грузоперевозок. Пациент рассказал, что в течение полугода совмещал основную работу и подработку после основной работы (подрабатывает переводчиком текстов с французского языка). Перевод текстов занимает все вечера в будние дни, порой затягивается до поздней ночи (2:00 - 2:30). Каждые выходные дни пациент работает на дачном участке. С начала октября 2022 года стал отмечать выраженную утомляемость, снижение концентрации, появилась раздражительность и трудности с засыпанием. На выполнение обычной работы С. требовалось больше времени, чем обычно. Он не мог быстро сосредоточиться при выполнении той или иной задачи. Пациент осознавал, что уже не может выполнять все свои обязанности в полном объёме, как это было прежде. Он уволился с дополнительной работы, чтобы снизить нагрузку, но симптомы, описанные выше, не исчезли. В дальнейшем С. «не хотелось ничего делать, просыпался утром и не мог заставить себя подняться с кровати». Пациент забросил работу на дачном участке, часто ссорился с женой и детьми, перестал общаться с друзьями и коллегами по работе. Ко всему в своей жизни относился без интереса, ничто не приносило чувство радости и удовольствия. На фоне данного состояния у пациента снизился аппетит, что привело к снижению массы тела на 5 кг в течение 2- х месяцев. По настоянию жены и детей решил обратиться к психиатру за помощью.
🌟Психический статус: сознание ясное, ориентирован верно. Внешне опрятен, держится слегка скованно, неуверенно. Беседует неохотно, на вопросы отвечает преимущественно односложно. Фон настроения снижен. Мимика и пантомимика депрессивные. Мышление в обычном темпе, последовательное. Психопродуктивной симптоматики не выявляется. Память без грубых нарушений. В процессе беседы отмечается снижение уровня внимания. Суицидальных и агрессивных тенденций не проявляет. Критика к своему состоянию снижена.

ниже будет опрос ⤵

ответ к прошлому посту...

Итак, нам нужно определить 2️⃣ вещи:
1️⃣ Есть ли у человека психическое расстройство?
2️⃣ Если да, то степень выраженности?

Почему 1 пункт выполняется? Даже не стоит пока что считать минимальное количество критериев. Достаточно основного для любого психического расстройства — нарушение функционирования и личностный дистресс. Мужчина уволился с одной работы, не может выполнять обязанности на другой, забросил работу по дому и общение с близкими. Все это указывает на выраженное снижение функционирования.

Наличие депрессии.
Для диагностики депрессии необходимо, как минимум, ЧЕТЫРЕ симптома: 2 основных и 2 дополнительных. Далее жирным выделено те, которые имеются у нашего пациента.

Основные:
💚снижение настроение до уровня, явно ненормального для пациента, представленное почти ежедневно большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее 2 нед;
💚отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна;
🤎снижение энергии и повышение утомляемости.

Дополнительные симптомы:
🤩снижение уверенности и самооценки;
🤩беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
🤩повторяющиеся мысли о смерти или суициде либо суицидальное поведение;
🤩проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;
🤩нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью;
🤩бессонница;
🤩 изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса на 5% и более.

При этом, кстати говоря, нужно учитывать, что мужчины, тем более в таком возрасте, склонны преуменьшать симптомы и меньше жаловаться на настроение, чем на соматические жалобы.

Степень тяжести депрессии.
🌟Легкая — 2 или 3 основных + 2 и более дополнительных симптомов.
🌟Умеренная — 2 или 3 основных + 3 и более дополнительных симптомов.
🌟Тяжелая — все 3 основных + 4 и более дополнительных симптомов.
Вывод: тяжелая степень тяжести депрессии.

И стоит отметить, что начиналось состояние действительно с умеренной степени с соматическими симптомами, но со временем ухудшилось до степени тяжелой.

Соматичекий синдром.
На самом деле, при тяжелой степени соматический синдром не указывается, потому что по критериям он в любом случае будет набираться, но давайте разберём и его.

Для этого необходимо набрать не менее ЧЕТЫРЁХ признаков:
🌸 снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;
🌸 отсутствие эмоциональной реакции на текущие события или деятельность;
🌸 пробуждение утром за 2 ч или более до обычного времени;
🌸 депрессия тяжелее по утрам;
🌸 объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации;
🌸 заметное снижение аппетита;
🌸 снижение веса (5% или более массы тела в прошлом месяце);
🌸 заметное снижение либидо

Диагноз: Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.

🍓«Я считаю, что уровень психиатрии в России — как и во всём мире — чрезвычайно низкий. Средства, которыми она пользуется, — весьма приблизительные. На самом деле у этих людей нет никакого представления о подлинных процессах, происходящих в мозгу и в нервной системе. Я, к примеру, знаю, что самолет летает, но каким именно образом это происходит, представляю себе довольно слабо. В психиатрии схожая ситуация».
💌 Из книги Соломона Волкова «Диалоги с Иосифом Бродским», 1980-е.

Как вы считаете, поменялась ли ситуация на сегодняшний день? 🤔

Когда выкладываешь посты каждый день 😁

🌈 Непсихотропные препараты в психиатрической практике. Часть 1.

Всего одно средство — и депрессия, шизофрения и БАР уйдут навсегда!!! Стоит копейки, а нужно всего лишь перед сном... [ЧИТАТЬ ПРОДОЛЖЕНИЕ В ИСТОЧНИКЕ] 🤡

🌈Многие психотропные препараты используются в соматической и неврологической практике — для лечения болей (в т.ч. головных), ПМДР, СРК, а также в кач. прокинетиков, при рвоте и кахексии у онкологических больных и т.д. А может ли быть наоборот?! Оказывается, да — ещё и как! Дело в том, что как и открытие психотропных препаратов изначально совершалось абсолютно случайно, так и сейчас исследователи замечают, что многие, казалось бы, далёкие от психики препараты, влияют на течение психических расстройств 😌😌

Это перспективное направление по ряду причин:
1⃣ вовлечение самых разных систем организма в развитии психических расстройств — гормонов, обменных процессов и даже микробиоты кишечника;
2⃣ открытие новых патогенетических теорий, напр., воспалительных и иммунологических сдвигов в организме;
3⃣ доступность, поскольку эти препараты уже синтезированы, исследованы (в своих областях) и имеются в продаже.
Конечно, трудно, сказать, связано ли это действие с влиянием на основное заболевание (напр., депрессивные состояния при гипертонической болезни) или же имеет самостоятельный эффект, однако отчетливо показывает, что организм — единое целое, и сколь же многого мы еще не знаем о процессах, происходящих в головном мозге...

🍸 Моя цель — не осветить механизмы действия, а лишь показать список препаратов, которые теоретически можно применять в самых резистентных, отчаянных случаях. Скажу сразу, что не стоит бежать в аптеки (хотя некоторые средства даже звучат в клинреках РФ), поскольку все эти свойства ещё не доказаны и зачастую противоречивы. В любом случае — список внушительный, и я думаю, это будет любопытно! 🥰

1⃣. Сердечно-сосудистые препараты.
Начнём, пожалуй, с сердечно-сосудистых препаратов, т.к. их огромное множество, а психические нарушения — частый спутник заболеваний сердца. Особенно интересна группа антигипертензивных препаратов. Например, бета-адреноблокаторы — пиндолол хорошо исследован в качестве ускорения ответа на все АД, а пропранолол, хотя и может иметь депрессогенный эффект, способен снижать тревогу, возможно, лишь за счёт подавления вегетативных реакции (тремор, тахикардия, потливость). Известные большинству пожилых иАПФ (каптоприл, эналоприл, периндоприл, лизиноприл) влияют на антиотензин-альдостероновую систему, уменьшая проявления РДР, и могут улучшать когнитивные функции при БА и сосудистой деменции. Менее используемая, но более перспективная группа БКК (верапамил, нимодипин) относительно неплохо исследованы при быстроцикличном БАР, благодаря, собственно, основному действию — снижению высвобождения ионов кальция и повышенной активности нейронов.

Значительно меньше сведений про антикоагулянты (низкомолекулярный эноксапарин — может давать эффект при РДР; а вот витамин К, напротив, депрессогенен, хотя может быть полезен при ТРШ позднего возраста). Сердечные гликозиды (дигоксин) регулируют нейтротрансмиссию и способны влиять на течение РДР, ОКР.

2⃣. Препараты, влияющие на симпатическую и парасимпатическую нервные системы.
Если коротко, они устраняют дисбаланс между холинергической и адренергической системами нейромедиаторов. Так, бета-адреномиметики (сальбутамол) и альфа-адреноблокаторы (пирроксан, йохимбин) потенцируют АД, усиливая выброс нейромедиаторов в головном мозге. А такой альфа-блокатор как резерпин издавна использовался для снятия психозов при шизофрении и мании за счет снижения дофамина, однако из-за многих побочных эффектов и депрессогенности не используется больше.

Центральные холиноблокаторы (скополамин, атропин, бипериден) могут положительно влиять на РДР, а скополамин еще и на БАР. Ингибиторы АХЭ (галантамин, донезепил, ривастигмин), используемые для лечения деменций, повышают количество ацетилхолина в синапсах, тем самым модулируя активность др. нейромедиаторов и улучшают когнитивные функции в т.ч. при РДР и БАР.

продолжение следует...
(если понравилось — ставьте 😼)

Кому надо? 🤪

📖 Итак, попытаюсь ввести рубрики разбора конкретных психических расстройств и препаратов. Начну с последнего. Думаю, это будет полезно как врачам-психиатрам (и всем им подобным), так и пациентам 🐱

Для удобства напишу здесь план разбора:
1️⃣ Название препарата (блинб, логично!!!).
2️⃣ Показания к применению.
Я делю на 3 уровня доказательности:
"Одобрен" — рекомендован инструкцией, клинреками, мета-анализами и пр.
"Показан также" — это значит, что часто используется, и эффективен в большинстве исследований.
"Может быть полезен" — малая доказательность, но в единичных исследованиях было эффективно.
*подчеркнуты показания, одобренные и в РФ, и в мире!!!!!
3️⃣ Побочки.
4️⃣ Дозирование.
5️⃣ Рекомендации по приёму.
6️⃣ Лекарственные взаимодействия (самые важные).
7️⃣ Влияние на почки, печень, сердце. Применение у пожилых, детей и при беременности.
8️⃣ Особенности препарата.

Чтобы не повторяться, вот общие сведения касательно всех АД:
⚜️Базовые побочки для С: бессонница, диспептические явления (тошнота, диарея, сниж. аппетита), головная боль, головокружение, потливость, секс. дисфункция, кровотечения, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона и связ. с ним гипонатриемия.
⚜️Базовые побочки для Н и Д: повыш. физической и умственной активности, чувства удовольствия, а также запор, сухость во рту.
Побочные эффекты (ПЭ) часто кратковременны, проходят по мере адаптации к препарату и могут вновь возникать и исчезать при каждом повышении дозы. Поэтому, если АД эффективен, разумнее всего ждать, когда побочка пройдёт, в некоторых случаях корректировать ее или снизить дозу, но если это не помогло и побочка крайне неприятна, единственный выход — замена препарата. Нужно также помнить, что серотонин в каком-то смысле является антагонистом дофамина, т.е. может снижать его, вызывая апатию, снижение мотивации и концентрации внимания — это получило название СИОЗС-апатия.
🌟 Все АД могут провоцировать инверсию фазы БАР — меньше всего СИОЗС, потом СИОЗСиН и чаще всего ТЦА. Есть сообщения, что СИОЗС могут усиливать суи-тенденции у подростков и молодых взрослых (до 24 лет).
Для большинства препаратов рекомендуется плавно снижать дозу на 50% каждые 3-7 дней, если не указано иное.
Период полувыведения (Т1/2) — это время, за которое конц. препарата в крови снизится вдвое. Соответственно, при длительном Т1/2 можно реже принимать препарат и меньше риск синдрома отмены.
🔍 Эффект АДов наступает не раньше, чем через 2-3 нед. при депрессии (ждать до 6-8 нед.), а для ОКР еще дольше и ждать необходимо иногда до 3 мес.

✨Лекарственные взаимодействия, одинаковые ко всем АД, — осторожное применение с изониазидом, линезолидом, фуразолидоном, метилен. синим (т.к. все они слабые ИМАО), НПВС и антикоагулянтами, особенно варфарином (из-за риска кровотечений), с триптанами (может быть слабость и наруш. координации) и трамадолом, котор. повыш. риск судорог. Также под контролем АД применять препараты, увелич. интервал QT (ТЦА, гидроксизин, антиаритмические, БАБ, БКК, серд. гликозиды, макролиды, эритромицин, кларитромицин, фторхинолоны, кетоконазол).

✨ Самое неблагоприятное время использования препарата при беременности — это первый триместр, когда идёт закладка органов и тканей, и аккурат перед рождением, ввиду повыш. риска кровотечения в родах и сердечно-легочных осложнений у новорожденного.
Буква (А-D, X) при беременности значит категорию применения при беременности:
🖤 — отсутствие ПЭ или даже положительное влияние. Таких препаратов в психиатрии нет...
🖤 — нет ПЭ в исследованиях на животных, у беременных женщин контролируемые исследования, ввиду гуманности, не проводились. Безопасно использовать по показаниям.
🖤 — есть неопасные или редкие ПЭ, но препарат применяется, особенно если потенциальная польза превышает риски. Применять можно, чаще всего безопасно.
🖤 — есть ПЭ в исследованиях у беременных женщин. Применять не рекомендовано, но все еще возможно в отдельных ситуациях, когда польза выше, чем риск. Обязательно предупреждать женщину о влиянии на плод.
🖤 — высокий риск серьёзных ПЭ. Применять запрещено.

🌱🌱🌱🌱🌱🌱🌱🌱🌱🌱

«Дешево и сердито!»

🛍Торговые названия: Прозак.
✨ Механизм действия: ИОЗС, сниж. чувствительность 5ht1a, повышая серотонинергическую нейротрансмиссию, и его преимуществом является умерен. антагонизм к 5ht2c, что способствует повышению норадреналина и дофамина. Также сам слабый ИОЗН.
✔️ Одобрен: БДР (в т.ч. у детей), ОКР (в т.ч. у детей), ПМДР, НБ, ПР, би-депрессия и ТРД (с оланзапином!). Также показан: ПТСР, СТР, менопауза с приливами. Может быть полезен при РАС, СРК.
✨ Побочные эффекты: базовые для С + немного Н и Д. Особенность флуоксетина и в том, что он может как повышать, так и понижать глюкозу в крови, способствуя гипогликемии, что требует коррекции лечения при СД. Нет набора веса и седации — напротив, нередко наблюдается потеря веса, обострение тревоги и бессонница.
✨ Режим дозирования:
⭕️ БДР, тревожные р-ва, НБ: 20-80 мг/сут. Нач. с 20 мг/сут и увелич. через неск. недель до макс. 80 мг/сут.
⭕️ Ипохондрия, ОКР: 60-80 мг/сут. Нач. с 20 мг/сут и увелич. каждую нед. на 20 мг/сут. Для ОКР по клинрекам до 120 мг/сут.
Т1/2 = 4-6 дней (4-16 для метаболита).
✨ Рекомендации:
Принимать лучше утром. Снижать не обязательно, ввиду очень длительного Т1/2. Переход с ИМАО на флуоксетин через 2 нед. после прекращения ИМАО, а наоборот — 5 нед. Переход на др. СИОЗС через 1 нед, на ТЦА — 2 нед.
✨ Взаимодействия:
Флуоксетин⬆️: тразодон и ТЦА (в 2 раза!), атомоксетин, рисперидон, арипипразол, клозапин, галоперидол, хлорпромазин, тиоридазин, флуфеназин, трифлуоперaзин, диазепам, алпразолам, литий, карбамазепин, фенитоин, статины, БКК, БАБ, варфарин.
Флуоксетин⬇️: тамоксифен, клопидогрель.
Не применять с метопрололом, тиоридазином, пимозидом, тамоксифеном.
Сопутствующие заболевания:
🫀 ХБП: норм.
🧠 ХПечН: снизить вдвое при тяжел. нарушениях.
🫀 ССЗ: норм.
Отдельные группы пациентов:
✨ У пожилых снижать необязательно.
👧Дети (7+ США; РФ нельзя) — снизить вдвое, подростки = взрослые.
✨Беременность (С), грудью не кормить.
✔️ Особенности:
Возможно, лучше др. для детей, хотя по инструкции РФ запрещено до 18 лет. Нелинейная фармакодинамика в высоких дозах — это значит, что с повыш. дозы эффективность может не повышаться. Иногда его используют для отмены АД по методу приёма "одной капсулы" для сниж. риска синдром отмены. Выделяется с грудным молоком на 25%. Есть некоторые данные о противовоспалительном действии на слизистую оболочку кишечника и фунгицидное действие.
Повыш. С > в 20р, чем Н.

🤓 Резюме.
Плюсы: "активирующий" эффект, что потенциально полезно при апатических и адинамических депрессиях. Не вызывает набора веса (иногда — снижение) и седации. Длительный Т1/2 обуславливает возможность резкого прекращения. Единственный показан при ПМДР и НБ. Низкая стоимость.
Минусы: относительно много лекарственных взаимодействий и влияние на печень. Хотя показания стандартные, как и для др. СИОЗС, не очень разумно использовать при ПТСР из-за бессонницы в начале лечения, при тревожных расстройствах — из-за обострения тревоги, и при ОКР — из-за того, что нужны высокие дозы. Длительный Т1/2 усложняет переход на др. АДы. По инструкции РФ запрещён до 18 лет.