#مستند_کرونا
اولین کارآزمایی بالینی برای تزریق دو نوع متفاوت واکسن کوید۱۹ به هر فرد آغاز شد

در این مطالعه دوز اول و دوم از دو نوع واکسن متفاوت هستند. مثلا نوبت اول فایزر-بایونتک و نوبت دوم آکسفورد-آسترازنیکا خواهد بود، یا به عکس. اگر نتایج این مطالعه اثربخشی و ایمنی قابل قبول بدهد، می تواند در انجام واکسیناسیون در تعداد بسیار بالا در جمعیت موجب تسهیل گردد.
علاوه بر این در تحقیق جدید، پاسخ سیستم ایمنی بدن در فواصل مختلف بین نوبت اول و نوبت دوم واکسن نیز سنجیده میشود.
این کارآزمایی بالینی دارای ۸ گروه میباشد:
1. دریافت ۲ نوبت واکسن آکسفورد-آسترازنیکا با فاصله ۴ هفته
2. دریافت ۲ نوبت واکسن آکسفورد-آسترازنیکا با فاصله ۱۲ هفته
۳. دریافت ۲ نوبت واکسن فایزر-بایونتک با فاصله ۴ هفته
۴. دریافت ۲ نوبت واکسن فایزر-بایونتک با فاصله ۱۲ هفته
۵. دریافت نوبت اول با واکسن آکسفورد-آسترازنیکا و نوبت دوم با واکسن فایزر-بایونتک با فاصله ۴ هفته
۶. دریافت نوبت اول با واکسن آکسفورد-آسترازنیکا و نوبت دوم با واکسن فایزر-بایونتک با فاصله ۱۲ هفته
۷. دریافت نوبت اول با واکسن فایزر-بایونتک و نوبت دوم با واکسن آکسفورد-آسترازنیکا با فاصله ۴ هفته
۸. دریافت نوبت اول با واکسن واکسن فایزر-بایونتک و نوبت دوم با واکسن آکسفورد-آسترازنیکا با فاصله ۱۲ هفته
این تحقیق با حمایت ۷ میلیون پوندی دولت بریتانیا در مدت ۱۳ ماه انجام میشود و انتظار میرود نتایج اولیه در تابستان ۲۰۲۱ انتشار یابد.
https://www.theguardian.com/society/2021/feb/04/oxford-trial-to-test-efficacy-of-mix-of-covid-vaccines-for-individuals

https://news.sky.com/story/covid-19-volunteer-recruitment-begins-for-study-that-will-mix-and-match-vaccines-12207762

https://www.gov.uk/government/news/world-first-covid-19-alternating-dose-vaccine-study-launches-in-uk
@EmergingInfDis

مقاله پری پرینت جدید (ترایال فاز۲/۳) در مورد تاثیرگذاری واکسن آکسفورد-استرازنکا علیه واریانت B.1.1.7 که اولین بار در انگلستان گزارش شد:

در این مقاله نشان داده شده است که فعالیت آنتی‌بادی‌های خنثی کننده در مقابل واریانت B.1.1.7، به مقدار ۹ برابر کاهش داشته است. میزان تاثیرگذاری علیه نوع علامت دار در
واریانت غیر از B.1.1.7 برابر با ۸۴٪ (۷۰/۷ تا ۹۱/۴) و علیه
واریانت B.1.1.7 برابر با ۷۴/۶٪ (۴۱/۶ تا ۸۸/۹) بوده است و با در نظر گرفتن همپوشانی فاصله اطمینان، می‌توان گفت نتیجه تاثیرگذاری علیه این دو واریانت مشابه بوده است. البته در مورد این واکسن هم باید dose level و هم باید dose interval را در نظر گرفت و خود این تفسیر نتایج را پیچیده تر می‌کند.
در ترایال واکسن Novavax نیز تاثیرگذاری برای واریانت اصلی و واریانت B.1.1.7 به ترتیب ۹۵/۶ و ۸۵٪ گزارش شده بود.

در یک مطالعه کارآزمایی بالینی دو سوکور با حجم نمونه کم ۷۲ نفر، (۳۶ نفر در گروه درمان با کلشیسین و ۳۶ نفر در گروه پلاسبو) مشخص شده است که کلشیسین هم مدت زمان نیاز به اکسیژن و هم مدت زمان بستری را به شکل معناداری کمتر می‌کند. در مطالعه فقط دو مرگ آنهم در گروه پلاسبو رخ داده است و چون تعداد مرگ کم بوده در مورد تاثیر دارو روی مرگ نمی‌توان قضاوت کرد. در این مطالعه بیماران نیم میلی‌گرم کلشیسین را برای ده روز (در پنج روز اول سه بار و در پنج روز بعدی دوبار در روز) دریافت کرده اند.

سازمان غذا و داوری آمریکا، در مجوز اضطراری استفاده از پلاسمای غنی از آنتی بادی برای کوید-۱۹ تغییراتی ایجاد کرد و آن را فقط محدود به بیماران بستری در اوایل دوره بیماری خود و یا بیماران بستری با بیماری زمینه ای که منجر به نقص تولید در آنتی‌بادی می‌شود، کرد.

کوید-۱۹ مرگ ۳۰ روزه ی ناشی از ایست قلبی داخل و خارج بیمارستان را به ترتیب ۲/۳ و ۳/۴ برابر می‌کند.

مطالعه مرگ و میر کلی و ۳۰ روزه ناشی از ایست قلبی داخل ( ۱۰۸۰ مورد) و خارج (۱۹۴۶ مورد) از بیمارستان در قبل و بعد از پاندمی بر اساس رجیستری سوئد

در طول پاندمی به ترتیب ۱۰٪ و ۱۶/۱٪ از ایست قلبی خارج و داخل بیمارستان، کوید-۱۹ فعال داشته اند. نسبت شانس و نسبت خطر برای تاثیر کوید-۱۹ بر مرگ ۳۰ روزه برای ایست قلبی خارج بیمارستانی به ترتیب ۳/۴ و ۱/۴۵ و هر دو معنادار بوده است. بقای ۳۰ روزه برای بیماران کوید-۱۹ و بدون کوید-۱۹ به ترتیب ۴/۷ و ۹/۸ درصد بوده است و این برای دوران قبل از پاندمی ۷/۶٪ بوده است. اما در مورد ایست قلبی داخل بیمارستانی، نسبت شانس و نسبت خطر برای تاثیر کوید-۱۹ روی مرگ ۳۰ روزه به ترتیب ۲/۲۷ و ۱/۴۸ و هر دو معنادار بوده است. بقای ۳۰ روزه برای بیماران کوید-۱۹ و بدون کوید-۱۹ به ترتیب ۲۳/۱ و ۳۹/۵ درصد بوده است و این برای قبل از دوران پاندمی ۳۶/۴ درصد بوده است.

پژوهشی که بعد از موج اول کرونا در فرانسه انجام و در یکی از مجلات خانواده لانست منتشر شده نشان می‌دهد که یک نفر از هر سه نفر فرد در سن کاری ( working-age adults) در این کشور از دریافت واکسن کوید-۱۹ خودداری می‌کنند. مشخص شده است که تمایل به دریافت واکسن به عواملی مثل کشور تولید کننده واکسن، میزان کارایی و عوارض واکسن و محل واکسیناسیون بستگی دارد. برای مثال واکسیناسیون (با کارایی و عوارض مشخص) با واکسنهای ساخت چین کمترین و با واکسنهای ساخت کشورهای اتحادیه اروپا بیشترین میزان پذیرش را داشته است. از طرفی تردید در دریافت واکسن با بحث در مورد فواید ایمنی جمعی به شکل قابل توجهی کاهش می‌یابد.

اثر استفاده از اینترفرون در تسریع کاهش وایرال لود در بیماران سرپایی کوید-۱۹

مطالعه کارآزمایی بالینی دو سوکور با حجم نمونه کوچک ۳۰ نفر در هر گروه مداخله و پلاسبو در یکی از مجلات خانواده لانست

مداخله: تک دوز زیرجلدی peginterferon lambda به مقدار ۱۸۰ میکرو‌گرم در طول هفت روز از شروع علائم و یا تست مثبت در افراد بدون علامت


کاهش وایرال لود در گروه درمان به شکل معناداری از روز سوم بیشتر بوده است. تا روز هفتم، ۲۴ نفر از گروه درمان و ۱۹ نفر از گروه پلاسبو وایرال لود غیر قابل تشخیص داشته اند. هر چند این اختلاف بین دو گروه غیر معنادار بوده اما بعد از کنترل وایرال لود در ابتدای مطالعه در هر گروه، معنادار شده است و شانس غیر قابل تشخیص بودن ویروس ۴/۱۲ برابر بوده است.

تغییر جزئی در گایدلاین NIH در مورد tocilizumab

توصیه قبلی: گایدلاین به عدم استفاده از این دارو و دیگر آنتی‌بادی های مونوکلونال ضد اینترلوکین شش توصیه می‌کرد.

توصیه فعلی: با وجود مطالعات با نتایج مختلف، در حال حاضر داده های کافی برای توصیه به استفاده یا عدم استفاده از این دارو نیست.

به هر جهت در بیماران غیر بستری در ICU، همچنان توصیه به عدم استفاده از دارو می‌شود.

اگر چه برخی از اعضای پنل پیشنهاد می‌کنند که با توجه به مطالعه ی REMAP-CAP می‌توان همراه با دگزامتازون، یک دوز از دارو (با دوز ۸mg/kg تا ۸۰۰ میلی‌گرم) را برای بیماران بستری در ICU در ۲۴ ساعت اول و تحت تهویه مکانیکی یا اکسیژن high flow که در ریسک پیشرفت سریع به سمت نارسایی تنفسی هستند استفاده کرد.

در بررسی۴۰۶۴۴۶ خانم باردار در یک دوره هشت ماهه در آمریکا، میزان ۱/۶ درصد از آنها مبتلا به کوید-۱۹ تشخیص داده شده اند.

مقایسه گروه مبتلا و غیر مبتلا به کوید-۱۹ نشان داده است که ریسک موارد زیر در گروه مبتلا به کوید-۱۹ به شکل معناداری بیشتر بوده است:

ترومبوآمبولی وریدی (۰/۲ و ۰/۱ درصد)
سکته قلبی (۰/۱ و ۰/۰۰۴ درصد)
تهویه مکانیکی ( ۱/۳ و ۰/۱ درصد)
سزارین (۲۸/۹ و ۲۷/۵ درصد)
زایمان زودرس ( ۵/۲ و ۴ درصد)
پره اکلامپسی ( ۸/۸ و ۶/۶ درصد)
سندروم HELP (نیم درصد و ۰/۲ درصد)
مرگ ( ۱۴۱ درمقابل ۵ مورد در مورد در هر ۱۰۰ هزار تولد)

در مطالعه ی ۲۰۲۶ فرد بدون HIV در آفریقای جنوبی با میانه سنی ۳۱ سال با واکسن استرازنکا (نیمی حداقل یک دوز واکسن و نیمی حداقل یک دوز پلاسبو دریافت کرده اند) مشخص شده است که متاسفانه واکسن در مقابل موارد خفیف تا متوسط کوید-۱۹ با واریانت جدید B.1.351 محافظت ندارد. اگر چه مرگ یا بستری رخ نداده است اما امکان محافظت در مقابل موار‌د شدید و بستری و مرگ هنوز تعیین نشده است. هنوز اما مقاله یا داده بیشتری منتشر نشده است.

چه تعداد افراد مسن در ترایالهای واکسنهای کوید-۱۹ شرکت داشته اند؟

✅ فایزر:
تعداد ۱۶۸۵۰ نفر بالای ۵۵ سال و ۸۶۱۳ نفر ۶۵ سال و بالای آن بوده اند. تاثیرگذاری در سن بالای ۵۵ سال ۹۳/۷٪ بوده است.

✅ مادرنا:
تعداد ۷۵۱۲ نفر ۶۵ و بالای ۶۵ سال. تاثیرگذاری در این گروه ۸۶/۴ ٪ بوده است.

✅ گامالیای روسیه:
تعداد ۲۱۴۴ نفر بالای ۶۰ سال و تاثیرگذاری در این گروه ۹۱/۸٪ بوده است. تعداد ۱۷۷۴ نفر بین ۶۰ تا ۶۹ سال و ۳۳۶ نفر بین ۷۰ تا ۷۹ سال و ۳۴ نفر ۸۰ یا بالای ۸۰ بوده اند.

✅ استرازنکا:
تعداد ۱۴۱۸ نفر بالای ۵۵ سال و تاثیرگذاری در این گروه به جهت پایین بودن حجم نمونه تعیین نشده است. همچنین هیچ فرد بالای ۷۰ سال در ترایال لنست وجود نداشته است. این ترایال با حجم نمونه بیشتری به روز شده ولی هنوز اطلاعات سنی از آن دیده نمی‌شود.

✅ کاندید واکسن نوواوکس:
این کاندید واکسن در سه کشور انگلستان و آفریقای جنوبی و آمریکا مطالعه شده است. در انگلستان ۱۵ هزار نفر بررسی شده اند که ۲۷٪ بالای ۶۵ سال بوده اند. اطلاعات دیگری موجود نیست.

✅ کاندید واکسن J&J: فعلا از آن اطلاعاتی نداریم ولی حجم نمونه ی کلی ۴۴۳۲۵ نفر بوده است.

بالاخره نتایج هیدروکسی کلروکین در کوید-۱۹ در ایران چه زمانی منتشر می‌شود؟

در آخرین به روز رسانی از دستورالعمل کوید-۱۹ از ایران آورده شده بود که:

نتایج اولیه ی مطالعه انجام شده در مراکز کوید-۱۹، نشان داده است که استفاده از هیدروکسی کلروکین در بیماران سرپایی به طرز معناداری بستری و فوت را کمتر کرده است. گفته شده بود که اطلاعات مطالعه در کمیته مراقبت و درمان کوید-۱۹ ارائه شده است و به زودی منتشر خواهد شد.

این در حالی است که گایدلاینهای معتبر دنیا از جمله سازمان بهداشت جهانی و موسسه سلامت آمریکا خلاف این را می‌گویند.

از همراهان کانال کسی اطلاع دارد که این نتایج بالاخره منتشر شدند یا خیر؟ یا حداقل بخشی از آن در قالب یک گزارش کوتاه (letter or brief report or ....) در جایی گزارش شده است؟ محققین این پروژه چه کسانی بوده اند؟ بودجه آن از کجا تامین شده است؟ روش کار آنها چه بوده است؟...

بالاخره این موضوع که در ایران نتیجه جداگانه ای گرفته شده است خیلی مهم است و باید سریع اعلام شود.

فکر نمی‌کنم این که بگوییم چنین مطالعه ای بوده و برای ما ارائه شده است و شما آن را از ما قبول کنید، اپروچ علمی قابل قبولی آن هم برای یک گایدلاین باشد.

وضعیت تعداد ۲۹۸۸ فرد HIV مثبت با تشخیص کوید-۱۹ بررسی و با افراد بدون HIV مقایسه شده است.

میزان تشخیص کوید-۱۹ در گروه HIV مثبت نسبت به گروه بدون HIV بیشتر بوده که بعد از در نظر گرفتن ویژگیهای دموگرافیک این تفاوت از بین رفته است. اما میزان بستری شدن و همچنین مرگ داخل بیمارستانی در این گروه بیشتر بوده است.

پیچیدگی‌ها و مزیتهای واکسن آکسفورد-استرازنکا

از همان اول که نتایج موقت ترایالهای این واکسن در لانست چاپ شد، با وجود نتایج امیدبخش، بحث زیادی در مورد گروه سنی و‌ میزان دوز تزریقی این واکسن بوجود آمد. در یکی از ترایال ها در انگلستان، شرکت کنندگان در نوبت اول تزریق واکسن، میزان کمتری از دوز استاندارد را دریافت کرده بودند و ظاهرا همین باعث شده بود اثرگذاری واکسن بالاتر باشد. در این گروه اما فرد بالای ۵۵ سال مشارکت نداشت. در کل در همه ترایالها هم ۱۴۱۸ نفر بالای ۵۵ سال در مطالعه شرکت داشتند. بالای ۷۰ سال هم کلا در ترایالها مشارکت نداشتند. همین باعث شده بود تا تاثیرگذاری در افراد مسن اصلا قابل گزارش نباشد. در نهایت آژانس دارویی اروپا به آن برای همه گروههای سنی‌ مجوز مشروط داد. هر چند برخی کشورهای اروپایی، بر خلاف انگلستان، به این واکسن با شرط محدودیت سنی مجوز دادند.

هنوز ترایال این واکسن در آمریکا کامل نشده است اما چند روزی است که مجموع نتایج ترایالهای این واکسن در کشورهای برزیل، انگلستان و آفریقای جنوبی منتشر شده است. اینجا هم هنوز گزارشی از گروه سنی نیست. از طرفی علاوه بر مسئله ی مقدار دوز، فاصله دوز ها هم با تاکید بیشتری مطرح شده است. اگر فاصله ی دوزها از کمتر‌از ۶ هفته به بیشتر از ۱۲ هفته برسد و مقدار تزریق هم دوز استاندارد باشد، تاثیرگذاری از حدود ۵۵٪ به بالای ۸۰٪ می‌رسد که اهمیت فاصله دوز بر مقدار دوز را می‌رساند.

به هر جهت این واکسنی است ارزان (حدود ۳ تا ۴ دلار برای هر دوز) که در یخچال قابل نگهداری است و قرار بر تولید ۳ میلیارد دوز از ان در ۲۰۲۱ است. در همین مقاله ذکر شده است که تاثیرگذاری تک دوز آن در فاصله ۲۲ تا ۹۰ روز ۷۶٪ بوده است. پس می‌تواند به توزیع بیشتر واکسن کمک کند. علاوه بر همه اینها ترایال نشان داده است که واکسن تا حدودی در کاهش موارد بدون علامت هم موثر است و‌ می‌تواند در جلوگیری از انتقال هم موثر باشد.

ترایالی برای بررسی واریانت B.1.1.7 هم انجام شد و اگرچه فعالیت آنتی‌بادی های خنثی کننده ۹ برابر کاهش داشت ولی تاثیرگذاری واکسن علیه این واریانت حدود۷۵٪ گزارش شد. تاثیرگذاری واکسن در جلوگیری از موارد شدید و بستری و مرگ ۱۰۰٪ بوده است.

اما وقتی صحبت از واریانت B.1.351 (دیده شده در آفریقای حنوبی برای اولین بار) می‌شود، ترایال جدید این واکسن نتایج ضعیفتر از نوواوکس و جانسن را نشان می‌دهد به شکلی که تاثیرگذاری در مقابل موارد خفیف تا متوسط کمتر از ۲۵٪ بوده است و تاثیرگذاری برای موارد شدید و بستری هم تعیین نشده است. چون اصلا این دو مورد در جمعیت حدودا ۲۰۰۰ نفری این ترایال دیده نشده و میانه سنی هم ۳۱ سال بوده است. به همین جهت فعلا آفریقای جنوبی تزریق این واکسن را متوقف می‌کند. احتمالا نیاز است تا مشابه دیگر واکسنها برای غلبه با این واریانتها دوز بوستری از این واکسن تهیه شود. ترایال ترکیب این واکسن با واکسن فایزر نیز قرار است انجام شود.

رهبری توصیه کرده بودند واکسنی از انگلستان و آمریکا (و فرانسه) وارد نشود. ایران هم طبق قرارداد با کووکس (که انگلستان هم در آن مشارکت قابل توجه داشته است) قرار است حدودا ۴۲۰۰۰۰۰ دوز از این واکسن انگلستانی (یا سوئدی یا ساخت کره جنوبی با قرار داد با استرازنکای انگلستانی-سوئدی) را وارد کند. به این امید که واکسیناسیون با برخوردی علمی هر چه زودتر در کشور انجام شود و بتوان با این پاندمی (لانگ کوید و ‌جهش و مرگ و اثرات اقتصادی و اجتماعی و روانی و ....) مبارزه کرد.

گزارش خبری نیچر از اخبار خوب واکسیناسیون در اسرائیل و انگلستان

✅ نزدیک به ۹۰٪ از جمعیت ۶۰ سال و بالای آن در اسرائیل یک دوز از واکسن فایزر را دریافت کرده اند. ۴۱٪ کاهش در موارد عفونت تایید شده و ۳۱٪ کاهش در بستری از اواسط ژانویه تا اوایل فوریه دیده شده است.

✅ جمعیت با سن کمتر از ۶۰ سال نیز تنها بیش از ۳۰٪ از آنها واکسن دریافت کرده اند. موارد ابتلا ۱۲٪ و بستری بیش از ۵٪ کاهش داشته است.

✅ البته علاوه بر‌ واکسن، اینها می‌تواند تاثیر لاک داون سراسری در اسرائیل هم باشد که از ژانویه اعمال شده است. اما داده ها حاکی از آن است که کاهش ابتلا و بستری در افراد مسن از افراد جوان بیشتر است و زودتر هم اتفاق افتاده است و این نشانه تاثیر واکسن است. از طرفی این تفاوت در افراد مسن و جوان در شهرهایی که حداقل ۸۵٪ از افراد مسن در آنها دوز اول واکسن را زده اند، بیشتر است. همچنین چنین کاهشی در لاک داون قبلی در اسرائیل در سپتامبر دیده نشده است. به هر جهت هنوز نمی‌توان دقیقا در مورد بزرگی تاثیر واکسن صحبت کرد و هنوز داده های تاثیرگذاری real world نداریم. تا به حال حدود ۴۰٪ از جمعیت اسرائیل واکسن دریافت کرده اند و برای مشاهده اثر کلی واکسن در جامعه باید بسیار بیش از این واکسیناسیون انجام شود.

✅ در انگلستان هم گفته شده است که پرسنل بهداشتی درمانی واکسن زده (۱۳ هزار نفر که دوز اول را دریافت کرده اند) در مقایسه با پرسنل واکسن نزده (۳۳ هزار نفر) ۵۳٪ احتمال کمتری برای تست مثبت کوید-۱۹ داشته اند.

حدودا ده درصد از مردم آمریکا (بیش از ۳۲ میلیون نفر) حداقل یک دوز از واکسن (فایزر و مادرنا) دریافت کرده اند. نزدیک به ده میلیون نیز دو دوز دریافت کرده اند. بیش از ۲۲ میلیون دوز از فایزر و بیش از ۲۰ میلیون دوز از مادرنا زده شده است. احتمالا در ماه آینده سرعت واکسیناسیون بیشتر خواهد شد.

داده های این مطالعه پری پرینت نشان می‌دهد که میزان وایرال لود بعد از ۱۲ تا ۲۸ روز بعد از دریافت دوز اول واکسن فایزر چهار برابر در افرادی که دچار عفونت می‌شوند کمتر می‌شود. هر چند این قابل انتظار بوده اما جدای از پیشگیری از بیماری، این داده ها در پیشگیری از عفونت و انتقال آن مهم هستند.

یک مطالعه ی مشاهده ای گذشته نگر از مجله ی BMC Infectious Diseases برای من ارسال شده که در بیماران سرپایی کوید-۱۹ و نوع خفیف بین ماههای March تا May انجام شده و با حجم نمونه محدود (فقط ۹۷ بیمار در گروه هیدروکسی کلروکین و ۱۱۷۷ نفر در گروه مقابل) نشان داده است که استفاده از این دارو می‌تواند منجر به کاهش میزان بستری شود.