اسرائیل واکسنهای فایزر در حال انفضا را به کره جنوبی ارسال می‌کند و بعدا در سپتامبر همان تعداد را از این کشور دریافت خواهد کرد.

اسرائیل در ۲۴ ساعت گذشته ۴۹۶ مورد مبتلای جدید گزارش کرده که از ماه مارس بیشترین تعداد بوده است و بالاخره بعد از ده روز متوالی بدون مرگ، یک مورد مرگ ناشی از کووید-۱۹ هم گزارش کرده است.

‏آیا راهی برای پیشگیری از ظهور واریانت های جدید ویروس کرونا وجود دارد؟

یک پژوهش تازه نشان می دهد که واکسیناسیون عمومی می تواند مانع بروز واریانت های جدید بشود. تغییر در ژنوم ویروس همواره اتفاق می افتد اما در تعامل با فشار سیستم ایمنی انسان، دایره انتخاب ویروس تنگ تر می شود. بررسی ژنوم ۱/۸ میلیون ویروس از افراد مبتلا در ۱۸۳ کشور نشان می دهد در کشورهایی با میزان بالای واکسیناسیون (۲۵ کشور) تعداد واریانت های جدید با ضریب رگرسیون ۰/۷۲کاهش داشته است.
از طرف دیگر در بیمارانی که واکسن زده‌اند و مبتلا به کرونا شده‌اند تعداد واریانت ها از بیمارانی که واکسن نزده‌اند به مراتب کمتر است.
واکسیناسیون عمومی راهی موثر برای جلوگیری از ظهور واریانت های خطرناک در آینده می باشد.

ENikoopourاز توئیتر

بر اساس مطالعه ای (کارآزمایی بالینی دو سو کور با نام IVERCOR-COVID19) روی ۵۰۱ نفر بیمار مبتلا به کووید-۱۹ غیر بستری در آرژانتین که مقاله آن در BMC Infectious Diseases منتشر شده، مشخص شده است که آیورمکتین در کمتر کردن میزان بستری موثر نیست و همین طور مدت زمانی که طول کشیده تا افراد بستری شوند بین دو گروه مطالعه (پلاسبو و آیورمکتین) متفاوت نبوده است. اما مدت زمان رسیدن به تهویه مکانیکی از زمان ورود به مطالعه در گروه آیورمکتین به شکل معناداری کمتر بوده است.

در یک هفته گذشته، کدام کشورها بیشترین درصد از جمعیت خود را واکسن زده اند؟
گرینلد: ۱۳/۹ درصد
پرتغال: ۱۱/۶ درصد
کانادا: ۹/۳ درصد
اروگوئه: ۸/۱ درصد
لوکزامبورگ: ۸ درصد
سنگاپور: ۷/۹ درصد
و البته چین: ۷/۸ درصد

نتایج یک مطالعه کارآزمایی بالینی فاز دوم (Nature Medicine) نشان می‌دهد که پیوند میکربیوم‌ مدفوع (single-dose oral FMT) و استفاده روزانه از مکمل فیبر (low-fermentable fiber supplementation) برای شش هفته، حساسیت به انسولین را در بیماران با سندروم متابولیک و چاقی مفرط بهبود می‌بخشد.

آمار امروز تزریق واکسن کووید-۱۹ در ایران، تزریق تنها ۳۹۰۶۵ دز شامل ۲۲۴۲۲ دز اول و ۱۶۶۴۳ دز دوم را نشان می‌دهد. احتمالا برای تزریق دز دوم از این به بعد باید منتظر ورود واکسن استرازنکا باشیم.

سخنگوی دولت هم گفته اند که «تاکنون فقط از ۲ واکسن پاستور و برکت رونمایی شده است.بیش از دو میلیون دز واکسن برکت در کشور تولید شده است که این تعداد در حال طی کردن مراحل تست پایداری و تست فنی هستند. بیش از 350 هزار دز واکسن برکت برچسب گذاری شده و آماده تزریق است.»

وزیر بهداشت هم گفته اند که از هفته بعد تزریق پاستور شروع می‌شود.

پیش مقاله مرحله ی پیش بالینی کاندید واکسن SpikoGen یا Covax-19 از استرالیا در دسترس قرار گرفته است. این کاندید واکسن در ایران (سیناژن) فعلا در فاز دوم کارآزمایی بالینی قرار دارد.

https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.07.03.451026v1

۱۰ توصیه‌ی مبتنی بر شواهد (بر اساس دانش کنونی ما از پیشگیری و درمان کووید-۱۹) از مجله‌ی Nature medicine که هم برای عموم مردم و هم کادر درمان اهمیت دارد

قسمت اول‏، توصیه ها برای عموم:

‏۱. در زمان حضور در اجتماع، از ماسک‌هایی که به خوبی اندازه‌ی صورت باشند، استفاده کنید. ماسک N95 از همه بهتر است و اگر در دسترس نیست، دو ماسک بزنید.

‏۲. از حضور در اماکن شلوغ بویژه سربسته خودداری کنید. فاصله‌‌گذاری بالای یک متر کمک می‌کند. تهویه‌ی مناسب نیز بسیار مهم می‌باشد.

‏۳. اگر علائم دارید حتما تست بدهید. اکثر بیماران، نیازی به درمان پیچیده ندارند به شرطی که دما و سطح اکسیژن خون به صورت مداوم بررسی بشود. به این شرط، خوردن مایعات کافی و استفاده از استامینوفن کفایت می‌کند و چیز دیگری لازم نیست. اگر علائم خفیف هم دارید حتما در خانه بمانید و خود را ایزوله کنید.

۴. اگر در نفس کشیدن هنگام استراحت یا فعالیت مشکل دارید و یا سطح اکسیژن خون به زیر ۹۲٪ می رسد، حتما به پزشک مراجعه کنید. خوابیدن روی شکم می‌تواند به بالا بردن سطح اکسیژن کمک کند.

‏۵. در صورت دسترسی به‌ واکسن از آن استفاده کنید، حتی اگر قبلا کرونا گرفته اید.

‌

قسمت دوم. توصیه ها برای کادر درمان:

‏۶. درمان‌های نامعتبر یا بی‌تاثیر تجویز نکنید. در حال حاضر داده‌‌ی کافی برای توصیه به این موارد نیست:

favipiravir, ivermectin, azithromycin, doxycycline, oseltamivir, lopinavir–ritonavir, hydroxychloroquine, itolizumab, bevacizumab, IFN-α2b, fluvoxamine،
پلاسمای افراد بهبود‌یافته و ترکیبات گیاهی.

هیچ کدام از این‌ موارد در حال حاضر توسط WHO توصیه نمی‌شوند. اگر شواهد جدیدی به دست بیاید، ممکن است این لیست تغییر کند.

۷. دو داروی رمدسیویر و توسیلیزومب فقط در موارد خاص باید استفاده بشوند.

رمدسیویر، فقط در بعضی مطالعات، اثر محدودی بر کوتاه کردن دوره‌ی بهبود در بیمارانی که نیاز به اکسیژن داشته اند، داشته است. کمکی به‌ کاهش ریسک مرگ نمی‌کند و در شرایط دیگر بیماری اندیکاسیونی ندارد.

توسیلیزومب فقط در بیمارانی که به شدت بیمار باشند و درمان استروییدی هم بگیرند و علائم التهاب و افزایش سریع نیاز به اکسیژن دارند موثر می‌باشد. در شرایط دیگر سودی ندارد و احتمالا مضرمی‌باشد.

۸. استفاده از استروییدها باید محتاطانه و فقط در بیمارانی که هیپوکسی دارند باشد. قند خون باید مونیتور بشود و در محدوده‌ی نرمال نگه‌‌ داشته شود تا ریسک عفونت‌های ثانویه‌ی قارچی هم کاهش پیدا کند. سود استروییدها فقط در افرادی که نیاز به اکسیژن دارند می‌باشد و در سایر افراد ممکن است خطرناک باشد.

۹. به طور روتین از ابزارهایی مثل سی‌تی‌اسکن و بیومارکرهای التهابی که تاثیری روی روند درمان ندارند نباید استفاده شود. هیچ داده‌ای استفاده از آنها را برای ارزیابی وخامت بیماری و یا تعیین پروتکل درمانی توصیه نمی‌کند.

‏۱۰. از مدیریت بیماری‌های مهم غیرکرونایی در حین همه‌گیری غافل نشوید. از بیماری‌هایی مثل سرطان، سل، بیماری‌های قلبی و کلیوی، و شرایطی مثل سلامت روان، زایمان، مراقبت‌های پیش از زایمان، واکسیناسیون‌های کودکان در طی همه‌گیری غفلت شده است.

با مقداری جابه‌جایی از توئیتر Mehrnoosh

در دو تصویر زیر از توئیتر Moshfah این توصیه ها را می‌بینید:

مطالعه متاآنالیز (۲۴ کارآزمایی بالینی با ۳۳۲۸ نفر) نشان داده شده است که استفاده از آیورمکتین در کووید-۱۹ می‌تواند

۱- باعث کاهش مارکرهای التهابی مثل (CRP، دی دایمر و فریتین) شود.

۲- پاک شدن ویروسی (viral clearance) را سرعت ببخشد و این وابسته به دز دارو و مدت زمان استفاده از آن بوده است.

۳- در بیماران متوسط و شدید (۱۱ مطالعه)، ریسک مرگ را تا ۵۶٪ کاهش دهد.

۴- منجر به بهبود وضعیت بالینی و کمتر شدن میزان بستری شود.

البته این مطالعه هم محدودیت های خود را داشته است. از جمله این که بسیاری از مطالعات وارد شده در این متاآنالیز هنوز داروی نشده اند و دزهای مختلفی از دارو نیز در این مطالعات استفاده شده است. از ۲۴ مطالعه بررسی شده فقط ۹ مورد low risk of bias بوده، فقط ۱۰ مورد پلاسبو داشته و فقط هشت مورد داوری شده اند. فعلا سازمان بهداشت جهانی توصیه می‌کند تا از این دارو فقط در کارآزمایی بالینی استفاده شود. برای این که تجربه هایی مثل هیدروکسی کلروکین تکرار نشود، همچنان باید منتظر نتایج چندین ترایال بزرگ در این زمینه ماند. حداقل ۵ ترایال بزرگ در حال بررسی این موضوع هستند که من قبلا به چهار مورد از آنها اشاره کرده بودم.

در مورد داده های اسرائیل از تاثیرگذاری فایزر علیه واریانت دلتا:

داده های وزارت بهداشت اسرائیل نشان داده است که در ماه گذشته (که واریانت دلتا بیش از ۹۰٪ موارد بوده)، تاثیرگذاری فایزر در مقابل عفونت و موارد علامت دار به ترتیب ۶۴ و ۶۴/۲ درصد بوده است. این مقدار برای بیماری شدید و بستری به ترتیب ۹۳/۴ و ۹۳ درصد بوده است. این در حالی است که در ماه قبل تر از آن، تاثیرگذاری برای همه این موارد حداقل ۹۴٪ بوده و برای بستری و موارد شدید بالای ۹۸٪ بوده است.

مطالعه اسرائیل مشاهده ای بوده و نه کاآزمایی بالینی و مشخصا efficacy با effectiveness متفاوت است و بررسی به صورت negative binomial regression یا test negative design که سن، جنس و هفته (زمان) را کنترل می‌کند، انجام شده و می‌شود و اینجا بسیاری از متغیرهای مخدوشگر همچنان باقی‌مانند. افراد واکسینه نشده در اسرائیل کمتر بوده که این matching و‌ مقایسه را سخت تر می‌کند. همین میزان واکسیناسیون بالا می‌تواند تاثیر غیر مستقیم روی افراد غیر واکسینه در پیشگیری از کووید-۱۹ داشته باشد. از طرفی تمایل و انگیزه تست دادن در افراد واکسینه شده و نشده متفاوت است و این نیز در محاسبه تاثیرگذاری در نظر گرفته نمی‌شود. وضعیت پاندمی در اسرائیل که خیلی در حجم کوچکتری در جریان است نیز باید در نظر گرفته شود. مسئله دیگر این است که محاسبه تاثیرگذاری برای موارد شدید و بستری کمی‌ زود است و این ممکن است کمی با فاصله از وقوع عفونت علامت دار اولیه به شکل دقیق تر قابل انجام باشد. نکنه پایانی این که در مقایسه با داده های اسرائیل، داده های کانادا و انگلستان که تاثیرگذاری بالاتری را نشان می‌دهند، هم روی حجم نمونه بیشتر و هم در وضعیت پاندمی بزرگتر انجام شده است.

دلتا در آمریکا هم تبدیل به واریانت غالب شده است. بر اساس گزارش سی دی سی، ۵۱/۷ درصد از موارد جدید در آمریکا از واریانت دلتا است که از برآرود هفته گذشته، ۲۶٪ افرایش داشته است. در آمریکا، ۵۵٪ حداقل یک دز و ۴۷/۴ درصد به صورت کامل واکسن دریافت کرده اند. ۱/۹ میلیارد نفر در دنیا حداقل یک دز واکسن دریافت کرده اند. تاکنون دلتا در ۱۰۴ کشور جهان گزارش شده است.

واکسن و واریانت دلتا (داده های فعلی)

به صورت کلی جدیدترین داده های انگلستان نشان می‌دهد که در تاثیرگذاری تک دز (۳۵٪) و هر دو دز (۷۹٪) واکسنهای مورد استفاده علیه واریانت دلتا و در مقایسه با آلفا به ترتیب ۱۴ و ۱۰ درصد کاهش دیده شده است. این مقادیر کاهش نسبت به آلفا و علیه بستری شدن به ترتیب ۲ و ۳ درصد بوده و تاثیرگذاری تک‌دز و هر دو دز واکسنها برای بستری مقابل دلتا به ترتیب ۸۰ و ۹۶٪ بوده است.


🔴 تاثیرگذاری (هر دو دز) علیه هر نوع مورد علامت دار کووید-۱۹ ناشی از واریانت دلتا

✅ مادرنا:

تک دز مادرنا مقابل عفونت علامت دار : ۷۲٪ (۴۶ تا ۸۶) در مقابل ۶۱٪ (۵۶ تا ۶۶) برای فایزر (مطالعه انگلستان)

تک دز مادرنا ۷۲٪ (۵۷ تا ۸۲) از مطالعه ی کانادا

✅ فایزر:

۸۸٪ (مطالعه انگلستان)

۸۷٪ (مطالعه ی کانادا)

۷۹٪ (مطالعه اسکاتلند)

۶۴٪ (مطالعه اسرائیل)

✅ کووکسین بهارت هند:

۶۵/۲ (۳۳/۱ تا ۸۳)


✅ استرازنکا:

تک دز استرازنکا ۶۷٪ (مطالعه کانادا)

۶۰٪ (هر دو مطالعه انگلستان و اسکاتلند)

🔴 تاثیرگذاری علیه موارد شدید و بستری ناشی از کو‌ید-۱۹ با واریانت دلتا:

✅ دو دز فایزر:

۹۶ درصد (مطالعه انگلستان)

علیه موارد شدید و بستری بر اساس مطالعه اسرائیل، ۹۳ و ۹۳/۴

✅ دو دز استرازنکا ۹۲ درصد (مطالعه انگلستان)

✅ بر اساس مطالعه ی کانادا، تک دز مادرنا، استرازنکا و فایزر علیه بستری یا مرگ به ترتیب ۹۶، ۸۸ و ۷۸٪ تاثیرگذاری دارند.

🔴 تا به حال پنج واکسن فایزر، استرازنکا، کووکسین، جانسن و مادرنا مطالعات آزمایشگاهی خود را که نشان دهنده موثر بودن واکسنشان علیه واریانت دلتا بوده منتشر کرده اند.

آمار امروز تزربق واکسن کووید-۱۹ در ایران، تزریق ۴۴۲۶۵ دز شامل ۹۹۰۴ دز اول و ۳۴۳۶۱ دز دوم را نشان می‌دهد.

دکتر رئیسی گفته اند که تا کنون ۳۸۰ هزار دز از برکت و ۱۳۰ هزار دز از پاستور در اختیار قرار گرفته است.
مشخص نکردند که چه مقدار تزریق شده است. این در حالی است که ۲۴ روز از مجوز اضطراری برکت می‌گذرد و معلوم نیست وقتی نه داده تاثیرگذاری و بی خطری در فاز سوم و نه تعداد دز کافی و قابل توجه از آن را داشتیم، چرا به آن مجوز داده شد.
آیا معاونت تحقیقات و فناوری که پیشنهاد بررسی واکسنهای تزریق شده از برکت و پاستور تا به دست آوردن داده های فاز سوم را می‌داد، برای این کار پیگیری و اقدامی هم کرده است؟

مطالعه نیوانگلند:
کوهورت آینده نگر ملی شیلی با بررسی تقریبا ۱۰/۲ میلیون نفر بالای ۱۶ سال در فاصله ی فوریه تا May ۲۰۲۱، به بررسی اثربخشی واکسن ساینووک چین با نام کروناوک پرداخته است:

اثربخشی مقابل هر نوع عفونت علامت دار کووید-۱۹: ۶۵/۹ درصد (۶۵/۲ تا ۶۶/۶)

اثربخشی در مقابل بستری، بستری در ICU و مرگ مرتبط با کووید-۱۹ به ترتیب ۸۷/۵، ۹۰/۳، ۸۶/۳ درصد بوده است.

بروز عفونت کووید-۱۹ بعد از واکسن mRNA نادر است.

در یک مطالعه در نیوانگلند، به بررسی بروز Breakthrough infection متعاقب دریافت واکسن کووید-۱۹ از mRNA دربین ۲۳۸۰ زندانی و پرسنل زندان پرداخته شده و تست پی سی آر به صورت هفتگی انجام می‌شده است. این ۲۳۸۰ نفر حداقل یک دز واکسن دریافت کرده بوده اند.

در این بین فقط تست ۲۷ مورد مثبت شده و از این ۲۷ نفر نیز ۱۷ مورد هر دو دز واکسن را دریافت کرده بودند و دو هفته از دز دومشان گذشته بوده است. تست هشت نفر بیش از سه ماه قبل نیز مثبت شده بوده و نکته مهم این که همه ۲۷ نفر نیز بدون علامت بوده اند.

مقاله مرحله ی پیش بالینی کاندید واکسن سوبرانا۲ که در ایران نیز توسط پاستور در فاز سوم در حال بررسی است و مجوز اضراری هم گرفته، منتشر شده است:

https://pubs.acs.org/doi/10.1021/acschembio.1c00272

علت نابه‌سامانی وضعیت واکسیناسیون کووید-۱۹ در ایران عاقبت ایدئولوژیهاست، جایی که ادعای تامین دنیا و آخرت را برای پیروانشان دارند ولی در نهایت هیچکدام را نمی‌تواند تامین کنند.

این صحبت از دکتر پیمان سلامتی، استاد علوم پزشکی تهران در لایو اینستاگرامی مشترک با دکتر شمسی، دبیر کمیته ملی اخلاق وزارت بهداشت می باشد.

«این نابه‌سامانی که در وضعیت واکسن (کووید-۱۹) داریم، عاقبت ایدئولوژیهاست. یعنی در حقیقت ایدئولوژیها وقتی که ادعا می‌کنند به پیروانشان که ما دین و دنیا را برای شما تامین می‌کنیم در عمل آنچیزی که مشاهده می‌شود این است که به چنین توفیقی دست پیدا نمی‌کنند.

دنیا را نمی‌توانند برای پیروانشان تامین کنند به خاطر این که سیستم آنها سیستم ناکارآمدی است. الان شما اگر وضعیت واکسیناسیون ایران را با کشورهای منطقه مقایسه بکنید یا مرگ ناشی از کرونا را به نسبت جمعیت در روزهای جاری با سایر کشورها مقایسه کنید این ناکارآمدی را کاملا حس می‌کنید.
از آن طرف، دین را هم نمی‌توانند تامین کنند. پیامبر اکرم فرمودند «انی بعثت لاتمم مکارم الاخلاق»، هدف بعثت نبی اکمال و‌ تکمیل اخلاق بوده، خوب شما می‌بینید که کمیته اخلاق وزارتخانه نامه می‌نویسد، صراحتا ذکر می‌کند و مخالفت می‌کند با صدور مجوز مصرف اورژانسی به واکسنهای ایرانی. اما مسئولین به این توجهی نمی‌کنند. در کنار این متاسفانه بعضی از مسئولین می‌آیند با وقاحت به منتقدین فحاشی می‌کنند.

به عبارتی دیگر نه دنیا را می‌توانند تامین کنند، نه دین و آخرت را»

ظاهرا امروز، ۱۰۵۶۰۰۰ هزار دز واکسن کووید-۱۹ (احتمالا از ساینوفارم) وارد کشور شده است و قرار شده تا ۴۴۴ هزار دز دیگر نیز از این واکسن شنبه وارد شود.
به این ترتیب فعلا تعداد کل واکسن های وارد شده به کشور به ۸۹۰۳۸۰۰ دز می‌رسد و بدون در نظر گرفتن برکت (که احتمالا ۳۸۰ هزار دز از آن فعلا داشته ایم) ۲۲۹۵۶۸۳ دز دیگر باقی مانده است.

مطالعه ی کارآزمایی بالینی فاز سوم واکسن ساینووک چین با نام کروناوک در ترکیه در مجله لنست منتشر شده است. ۱۰۲۱۴ نفر با سن ۱۸ تا ۵۹ سال در ۲۴ مرکز در ترکیه شرکت داشته اند.
در میانه پیگیری ۴۳ روز، ۹ مورد کووید-۱۹ در گروه واکسن و ۳۲ مورد در گروه پلاسبو گزارش شده است که تاثیرگذاری ۸۳/۵ درصد (۶۵/۴ تا ۹۲/۱) را نشان می‌دهد.
تاثیرگذاری در فاصله ی ۱۴ تا ۲۷ روز بعد از دز اول برابر با ۴۶/۴ درصد (۰/۴ تا ۷۱/۲) بوده است.
موردی از مرگ ناشی از کووید-۱۹ در مطالعه گزارش نشده است. شش مورد بستری در گروه پلاسو و صفر مورد در گروه واکسن بوده و تاثیرگذاری مقابل بستری صد در صد (۲۰/۱ تا ۱۰۰) بوده است. از محدودیتهای مطالعه می‌توان به سن کمتر شرکت کنندگان و بیماری های زمینه ای آنها، مدت زمان پیگیری کمتر برای مشاهده موارد کووید-۱۹ (میانه ۴۳ روز) و عدم بررسی واریانتها اشاره کرد.
ترایال فاز سوم این واکسن در برزیل تاثیرگذاری ۵۰/۷ درصد (۳۵/۹ تا ۶۲) را نشان داده بود و این مربوط به زمانی است که واریانت P.2 یا Zeta غالب بوده است. مطالعه دیگری به شکلtest-negative case-control در زمان غالب بودن واریانت P.1 یا گاما تاثیرگذاری ۳۶/۸ درصد (۵۴/۹- تا ۷۴/۲) را نشان داده است.

فوری و مهم

تاثیرگذاری واکسن کوبایی و یا حالا مشترک بین کوبا و ایران، ۹۱/۲ درصد اعلام شد.

تاثیرگذاری دو دز واکسن سوبرانا۲ به همراه دز بوستر سوبرانا پلاس (که در ایران توسط پاستور بررسی می‌شود و مجوز اضطراری هم گرفته است) در ترایال فاز سوم کوبا ۹۱/۲ درصد اعلام شد. تاثیرگذاری گذاری علیه عفونت کووید-۱۹ برابر با ۷۵/۷ و علیه موارد شدید و فوت برابر با ۱۰۰ درصد گزارش شده است.

قبلا تاثیرگذاری دو دز از سوبرانا۲ برابر ۶۲ درصد اعلام شده بود.

تاثیرگذاری واکسن Abdala در تریال فاز سوم در کوبا نیز ۹۲/۲۸ درصد اعلام شده بود.
این موارد فعلا در قالب گزارش خبری اعلام شده و اطلاعات زیادی در دست نیست

خلاصه ای از به روز رسانی جدید دستورالعمل موسسه ملی سلامت (NIH) آمریکا برای درمان بیماران بستری با کووید-۱۹

به صورت ساده و خیلی خلاصه این که اگر بیمار های ریسک بستری شد، رمدسیویر می‌دهیم، نیاز به اکسیژن داشت، دگزامتازون را هم اضافه می‌کنیم و اگر التهاب و نیاز به اکسیژنش پیشرونده بود، گزینه سوم (توسیلیزومب یا باریسیتینیب) را نیز اضافه می‌کنیم. به این شکل ساده سازی درمان ممکن است باعث شود از برخی جزئیات مهم غافل شویم پس موارد زیر را دقت کنیم:

۱- اول تکلیف رمدسیویر را روشن کنیم. در همه بیماران بستری توصیه به استفاده از رمدسیویر می‌شود به جز دو دسته: دسته اول، بیماران بستری که نیاز به اکسیژن ندارند و در این بیماران، فعلا داده کافی برای توصیه به استفاده و یا عدم استفاده وجود ندارد، اما اگر در ریسک بالای پیشرفت بیماری باشند، ممکن است استفاده از رمدسیویر مناسب باشد.دسته دوم که رمدسیویر در آنها توصیه نمی‌شود، بیماران تحت MV و ECMO هستند. مگر این که قبل از رسیدن به این فاز، رمدسیویر برای آنها شروع شده باشد. در واقع اگر‌ برای بیماری رمدسیویر شروع کردیم و بیماری پیشرفت کرد (NIV, IMV, ECMO و...)، دوره درمان با رمدسیویر باید کامل شود. در بیمارانی که اخیرا هم اینتوبه شده اند، گزینه درمانی ترکیبی رمدسیویر و دگزامتازون وجود دارد.

۲- حالا دگزامتازون (یا دز معادل دیگر کروتونها) چه زمانی بدهیم؟ در بیماران بستری که نیاز به اکسیژن ندارند، توصیه به عدم مصرف دگزامتازون یا دیگر کورتیکواستیروئیدها می‌شود (مگر این که بنابر دلیل دیگری، از قبل ‌استفاده می‌کرده‌اند که با نظر پزشک می‌تواند ادامه پیدا کند). اما در بیماران بستری، وقتی نیاز به اکسیژن (به هر شکل) باشد، توصیه به استفاده از دگزامتازون می‌شود و تقریبا هر جا که دگزامتازون می‌دهیم (به جز بیماران تحت MV و یا ECMO)، توصیه به استفاده از رمدسیویر نیز در کنار آن می‌شود.

۳- حالا اگر بیماری که اخیرا (۳ روز گذشته)بستری شده، نیاز به اکسیژن به شکل High-Flow یا NIV داشته باشد و‌ التهاب سیستمیک و افرایش پیشرونده ی نیاز به اکسیژن داشته باشد، می توان یکی از گزینه های باریسیتینیب یا توسیلیزومب را نیز به درمان دگزامتازون و رمدسیویر اضافه کرد.

۴- بالاخره در بیماران تحت MV یا ECMO فقط توصیه به استفاده از دگزامتازون می‌شود (رمدسیویر توصیه نمی‌شود) و اگر در طول ۲۴ ساعت از بستری آنها در ICU باشد، می‌توان از درمان ترکیبی دگزامتازون و توسیلیزومب (و نه باریسیتینیب) استفاده کرد. اگر‌ برای بیماری رمدسیویر شروع کردیم و بیماری پیشرفت کرد (NIV, IMV, ECMO و...)، دوره درمان با رمدسیویر باید کامل شود. در بیمارانی که اخیرا هم اینتوبه شده اند، گزینه درمانی ترکیبی رمدسیویر و دگزامتازون وجود دارد.

به این ترتیب با توجه به شدت بیماری کووید-۱۹ که بر اساس نحوه و میزان نیاز به اکسیژن تعیین می‌شود، گزینه های درمانی شامل دگزامتازون، رمدسیویر، باریسیتینیب و توسیلیزومب، یکی یکی اضافه یا کم می‌شود.

نکات تکمیلی

۱- برای بیماران بستری با حداقل نیاز به اکسیژن، استفاده تنها از رمدسیویر نیز یک گزینه درمانی است که در صورت نیاز بیشتر به اکسیژن، می‌توان دگزامتازون (و یا در صورت نبودِ آن، معادلهایش مثل پردنیزولون، متیل پردنیزولون یا هیدروکورتیزون) را نیز به آن اضافه کرد و اگر استفاده از رمدسیویر امکان پذیر نبود می‌توان فقط از دگزامتازون استفاده کرد. برخی از اعضای پنل نیز پیشنهاد کرده اند، در صورت نیاز پیشرونده به اکسیژن و افزیش التهاب سیستمیک، (صرف نظر از نیاز به High-Flow Device و یا NIV) می‌توان باریسیتینیب یا توسیلیزومب را به دگزامتازن (با و بدون رمدسیویر) اضافه کرد.

۲- وقتی درمان سرکوب ایمنی استفاده می‌شود (دگزامتازون با و یا بدون باریسیتینیب و توسیلیزومب) باید به فکر عفونتهای فرصت طلب و یا فعال شدن عفونتهای نهفته باشیم.

۳- توصیه به عدم استفاده توام از باریسیتینب و توسیلیزومب (به جز در ترایال) می‌شود. و استفاده از دو داروی توسیلیزومب و باریسیتینیب به تنهایی و بدون دگزامتازون (یا کورتون دیگر با دز معادل) توصیه نمی‌شود.

داروها:

۱- رمدسیویر: روز اول ۲۰۰ میلی‌گرم وریدی استفاده می شود و سپس ۱۰۰ میلی‌گرم روزانه. طول مدت درمان پنج روز است و یا تا زمان پایان بستری و اگر بهبود بالینی قابل توجه وجود نداشت، تا ۱۰ روز نیز می‌تواند ادامه پیدا کند.

۲- دگزامتازون: ۶ میلی‌گرم خوراکی یا وریدی روزانه برای ده روز یا تا پایان بستری توصیه می‌شود و اگر دگزامتازون نبود از دزهای معادل دیگر کورتون ها استفاده می‌شود.

۳- باریسیتینیب: روزانه ۴ میلی‌گرم‌ خوراکی برای ۱۴ روز و یا تا ترخیص از بیمارستان استفاده می‌شود.

۴- توسیلیزومب‌: 8mg به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و نهایتا تا ۸۰۰ میلی‌گرم به صورت تک دز وریدی استفاده می‌شود.

@Scientometric