مقاله ی ما در BMJ Opinion منتشر شد:

شفافیت بیشتر در روند واکسیناسیون کووید-۱۹ منجر به بیشتر شدن اعتماد عمومی در این امر می‌شود.

به نظر من یکی از مهمترین مثالهای دخالت سیاست در علم که به صورت بارز منجر به بی اعتمادی به علم و بازی با سلامت و جان مردم شد، تصمیم عدم ورود واکسن از کشورهای خاص به ایران بود و این بی اعتمادیِ به علم و ضرر و زیان فعلی و آتی آن، صرف نظر از میزان واکسنی است که می‌توانست یا هنوز می‌تواند از این راه وارد شود. من خوشحالم که توانستیم این موضوع مهم که شاید یکی از بارزترین مثال های دخالت سیاست در علم در دنیا است و بسیاری موارد دیگر را در یک انتشارات معتبر علمی ثبت کنیم تا این در تاریخ علم بماند.

قسمتی از موارد و مشکلات مطرح شده در این مقاله را اینجا عنوان می‌کنم:

۱- عدم‌گزارش اطلاعات اپیدمیولوژیک (ابتلا و مرگ) کووید-۱۹ در ایران به تفکیک‌ استان که بر فهم‌ ما از الگوی گسترش و بار بیماری کووید-۱۹ در کشور اثرگذار است.

۲- مشابه با مورد یک، عدم ارائه اطلاعات دقیق از روند واکسیناسیون در کشور بر اساس استان محل تزریق، نوع واکسن تزریق شده و گروه سنی و اولویت تزریق و ... اگر چه به عنوان یک اقدام خوب از فروردین، ایران میزان تزریق روزانه را اعلام می‌کند اما این کافی نیست و باید یک سامانه یا پلتفورم آنلاین مرتب به روز شونده از این در دسترس قرار بگیرد.

۳- عدم ارائه گزارش از ارزیابی واکسنها در روند دادن مجوز اضطراری به آنها از سوی غذا و داروی ایران

۴- اعلام تصمیم رهبری برای منع ورود واکسن از آمریکا و انگلستان و اذعان به این که به فرانسه هم خوشبین نیستند. متاسفانه در این مورد رسانه ها از جمله تلویزیون و مقامهای بهداشتی از جمله وزیر و ... شروع به نشر اطلاعات نادرست از واکسن های mRNA کردند. متاسفانه در همان روز بیانات رهبر، طبق اعلام رسمی هلال احمر، ورود ۱۵۰ هزار دز واکسن به ایران کنسل شد. از آن طرف افرادی دیگر از سازمان بهداشت جهانی و نظام پزشکی ایران متذکر شدند که از دخالت سیاست در علم جلوگیری شود. اما متاسفانه حرف آنها شنیده نشد.

۵- ایران زمانی به واکسنها (اسپوتنیک، سینوفارم، کووکسین) مجوز اضطراری داد که هنوز گزارش رسمی از فاز سوم هیچ یک منتشر نشده بود. مهمتر از آن نتایج ارزیابی های این واکسنها را غذا و داوری ایران در اختیار عموم قرار نداد که به نوبه خود می‌تواند تردید در واکسن را زیاد کند.

۶- علاوه بر تهیه واکسن، در مورد همین واکسنهای وارد شده، نحوه توزیع و تزریق آنها و مشکلات لجستیکی هم مطرح است. بعد از گذشت حدود ۶ ماه، تنها حدود ۳٪ از مردم ایران به صورت کامل واکسینه شده اند. ایران به عده های خود برای واکسن زدن به ۱/۳ میلیون نفر تا قبل از عید و ۱۳/۳ میلیون نفر تا تیر نیز نتوانست عمل کند.

۷- جدای از گذاشتن یک دادگان آنلاین برای تزریق روزازنه واکسن، می‌توان یک پلتفورم مناسب دیگری برای گزارش عوارض احتمالی ناشی از واکسن ها تهیه کرد و هر دوی اینها به افزایش میزان اعتماد عمومی در واکسیناسیون و کنترل پاندمی کمک می‌کند.

۸- در این مقاله به بررسی مختصر وضعیت واکسنهای در حال ساخت و توسعه در ایران پرداختیم و البته به موضوع روش غیر علمی در دادن مجوز به کاندید واکسن برکت هم به طور ویژه اشاره کردیم و توضیح دادیم که چرا همیشه نتایج فاز سوم مطابق فازهای قبلی نیست و چرا استفاده از این توجیه که کشورهایی مثل چین و کوبا و‌... همین این کار را کرده اند نادرست است.

۹- ما در این مقاله با محدودیت زمانی و ... مواجه بودیم و درواقع ادیت و بررسی BMJ مقداری وقت گیر بود و در نتیجه مقداری از داده های ما مثل تعداد واکسن در فاز بالینی یا دارای مجوز اضطراری و ... دقیقا به روز نیست. متاسفانه موضوع مهم عدم شرکت ایران در فاز سوم مطالعه بالینی واکسنها (بنا به دستوری رهبری و رئییس جمهور و وزیر بهداشت) را اینجا اشاره نکردیم. به صورت کلی پیشنهاد ما برای حل موضوعات، استفاده از یک روند و مسیر کاملا شفاف و بر پایه علم و بدون دخالت سیاست است تا در نهایت منجر به بیشتر شدن اعتماد عمومی به روند واکسیناسیون و کنترل بهتر پاندمی شود.

۱۰- بالاخره در این مقاله در دو قسمت به تاثیر مستقیم و یا غیر مستقیم تحریمهای اقتصادی بر ظرفیت و توانایی کشور در انجام اقدامات بهداشتی و درمانی اشاره کردیم.

۱- لینک مقاله

۲- برگردان فارسی مقاله

۳- انتشار توسط توئیتر BMJ

نویسندگان

Mahan Ghafari, Department of Zoology, University of Oxford, Oxford, UK

Mohammad Saeid Rezaee-Zavareh, Middle East Liver Diseases (MELD) Center, Tehran, Iran

Stefan Dascalu, Department of Zoology, University of Oxford, Oxford, UK and Avian Influenza Research Group, Pirbright Institute, UK

Aris Katzourakis, Department of Zoology, University of Oxford, Oxford, UK

نمودار تزریق واکسن کووید-۱۹ در ایران

متوسط تزریق در هفت روز گذشته به ۳۷۵٫۸۰۴ دز رسیده است.

۱۳/۷ درصد از مردم حداقل یک دز و ۳/۵ درصد نیز هر دو دز واکسن کووید-۱۹ را دریافت کرده اند.

۱۴٫۴۳۸٫۸۳۱ دز تا به حال تزریق شده و ۷٫۴۳۰٫۷۴۹ دز دیگر واکسن کووید-۱۹ (خارجی و داخلی) در کشور باقی مانده است.

دز درمانی هپارین برای VTE، بقای بیماران کووید-19 را بیشتر می کند؟

بر اساس دو مطالعه جدید نیوانگلند: در مقایسه با دز پروفیلاکسی ضد انعقاد، استفاده از دز درمانی ضد انعقاد از هپارین، منجر به افرایش احتمال بقا تا زمان ترخیص و همچنین کاهش نیاز به حمایت قلبی و تنفسی در بیماران بستری کووید-۱۹ شده است. چنین تاثیری در گروه بیماران با دی دایمر بالا (دو برابر حدبالای نرمال) در مقایسه با گروه بیماران با دی دایمر پایین (کمتر از دو برابر نرمال) واضح تر دیده شده است. این تاثیر البته برای بیمارانی که از ابتدای مطالعه نیاز به مراقبت ICU داشته اند، دیده نشده است.

چرا در بیماران ICU غیر موثر و در بیماران بستریِ غیر ICU، تاثیرگذار؟ یک دلیل شاید این است که در بیماران با وضعیت بدتر، تشکیل لخته ناشی از فعال شدن پلاکت و کمپلمان و سایتوکاین ها و ... در مراحل بسیار جلوتری باشد که بتواند توسط دز بالاتر هپارین کنترل شود.

یک متاآنالیز با بررسی ۶۶ مطالعه نشان داده است که شیوع کلی VTE در بیماران کووید-۱۹ برابر با ۱۴/۱ درصد و در بیماران بستری در ICU برابر با ۲۲/۷ درصد بوده است.

در بیماران کووید-۱۹ بستری باید از کدام روش درمانی برای ضد انعقاد استفاده کرد؟ دز درمانی ضد انعقاد با هپارین و یا استفاده از دز پروفیلاکسی ضد انقعاد؟ شواهد فعلی استفاده از دز درمانی هپارین را در بیماران ICU توصیه نمی کند. شاید استفاده از دیگر ضد انعفاد ها؟
در مورد بیماران بستری در غیر از ICU نیز استفاده از دز درمانی موثر تر از پروفیلاکسی بوده اما هنوز در مقایسه با دز intermediate جای سوال است. به هر جهت باید میزان ریسک خونریزی بیمار را در نظر داشت.

در مورد این دو مقاله ی جدید:
دو مطالعه در نیوانگلند از ۳ پلتفورم REMAP-CAP ، ACTIV-4a و ATTACC با همانند سازی، دو گروه از بیماران کووید-۱۹ بستری با وضعیت شدید و متوسط (moderate and severe) را از این نظر بررسی کرده اند. گروه با بیماری شدید (Critically ill) افرادی بوده اند که نیاز به مراقبت ICU و حمایت قلبی (vasopressors و inotropes) و تنفسی (NIV، MV ، ECMO و ... ) داشته اند. بیماران کووید-۱۹ از نوع متوسط (non-critically ill) در ابتدای ورورد به مطالعه نیاز به ICU نداشته اند.

پلتفورم ها
1- Randomized, Embedded, Multifactorial Adaptive Platform Trial for Community-Acquired Pneumonia (REMAP-CAP)
2- Multicenter, Adaptive, Randomized Controlled Platform Trial of the Safety and Efficacy of Antithrombotic Strategies in Hospitalized Adults with COVID-19 (ACTIV-4a)
3- Antithrombotic Therapy to Ameliorate Complications of Covid-19 (ATTACC)

لینک کردن کد ملی افراد واکسینه شده با افرادی که تست پی سی آر آنها مثبت شده، برای بررسی و گزارش مرتب موارد breakthrough infection امکان پذیر نیست؟

جدیدترین به روز رسانی از تاثیرگذاری واکسنها (تک دز و هر دو دز) در انگلستان در مقابل موارد علامت دار و بستری ناشی از ابتلا به کووید-۱۹ با واریانت آلفا و دلتا

مطالعه ی اثربخشی واکسنهای فایزر، مادرنا و جانسن در جلوگیری از بستری ناشی از کووید-۱۹ در افراد با سن بالای ۶۵ سال در آمریکا در فاصله ی اول فوریه تا ۳۱ آوریل و با بررسی ۷۲۸۰ مورد تایید شده کو‌ید-۱۹:
اثر بخشی در گر‌وه سنی ۶۵ تا ۷۴ سال برای فایزر، مادرنا و جانسن به ترتیب ۹۶، ۹۶ و ۸۴ درصد و برای گروه سنی بالای ۷۴ سال به ترتیب ۹۱، ۹۶ و ۸۵٪ بوده است. مطالعه مربوط به قبل از غالب شدن واریانت دلتا در آمریکا بوده است.

مطالعه ی Sisonke از واکسن جانسن در آفریقای جنوبی:

نتایج فعلا در قالب گزارش خبری:

تعداد ۴۷۷۲۳۴ نفر از پرسنل بهداشتی درمانی، واکسن تک دز جانسن را در ۱۲۲ مرکز از ۱۷ فوریه تا ۱۷ ژولای در آفریقای جنوبی دریافت کرده اند. البته شرکت کنندگان برای دو سال دیگر برای بررسی مدت زمان ایمنی ناشی از واکسن پیگیری می‌شوند.
اثر بخشی در مقابل مرگ: ۹۱ تا ۹۶/۲ درصد
اثر‌بخشی در مقابل بستری: ۶۵ تا ۶۶ درصد (کمتر از دو دز استرازنکا)
اثر بخشی در مقابل بستری تا ۲۸ روز بعد از تزریق و ۱۲۰ روز بعد از آن مشابه بوده است و در این مرحله احتمالا به بوستر نیاری نیست.
واکسن در مقابل هر دو واریانت دلتا و بتا موثر بوده و البته اثربخشی در مقابل دلتا بیشتر بوده است. اثربخشی در مقابل بستری به علت کووید-۱۹ در اثر واریانت بتا و دلتا به ترتیب برابر با ۶۷ و ۷۱ درصد بوده است.
دو‌مورد عارضه نادر لخته خون گزارش شده که کامل بهبود پیدا کرده اند.

با این که تعداد تستهای روزانه انجام شده در ایران برای کووید-۱۹ مقداری افزایش داشته، اما به طور متوسط در هفت روز گذشته بیش از ۵۰٪ از آنها مثبت شده است.

✅تعداد واکسن باقی مانده در کشور به تفکیک نوع:
‏اسپوتنیک: ۲۲۷۲۵۷
‏سینوفارم: ۳۰۳۰۸۶۶
‏بهارات: ۱۱۹۵۳
‏استرازنکا: ۲۴۹۸۶۷۵
‏برکت: ۸۳۷۰۴۹
‏پاستووکوک: اصلا در آمار تزریق نیست!

‏✅ مجموع باقی مانده واکسن خارجی: ۶۶۰۵۸۰۰
‏
✅ درصدی از مردم که دز اول و دوم را به ترتیب دریافت کرده اند: ۱۴/۴۳ و ۳/۵۸

✅ متوسط تزریق در هفت روز گذشته: ۴۱۳۴۲۴ دز

توئیت دکتر جهانپور: آمار تفکیکی ⁧ #واکسن⁩ کرونا:
‏اسپوتنیک نوبت اول: ۴۳۶۱۳۶
‏اسپوتنیک نوبت دوم: ۳۵۶۶۰۷
‏سینوفارم نوبت اول: ۸۳۵۲۶۸۴
‏سینو فارم نوبت دوم: ۱۹۹۶۴۵۰
‏بهارات نوبت اول: ۵۹۰۸۷
‏بهارات نوبت دوم: ۵۳۹۶۰
‏آسترازنکا نوبت اول: ۲۲۷۵۲۸۱
‏آسترازنکا نوبت دوم: ۵۹۰۶۵۴
‏برکت نوبت اول: ۱۰۰۲۶۴۱
‏برکت نوبت دوم: ۱۰۳۱۰

واکسن تزریق شده در فاصله بین ۲۷ تیر تا ۱۶ مرداد بر اساس نوع واکسن:
اسپوتنیک: ۲۲۸۵۴
سینوفارم: ۴۷۳۰۸۸۸
بهارات: ۳۷
استرازنکا: ۱۱۲۴۷۶۵
برکت: ۸۰۷۱۹۶

مطالعه همگروهی چندمرکزی در بریتانیا در مورد عارضه CVST (تعداد 95 نفر) با ( تعداد 70 نفر) و بدون (تعداد 25 نفر) VITT نشان داده است که
میانه سنی در گروه با و بدون VITT به ترتیب 47 و 57 سال بوده و میانه سنی به شکل معناداری در گروه VITT کمتر بوده است.
تعداد ورید های اینتراکرانیال با ترومبوز در گروه VITT به شکل معناداری بیشتر بوده است.
همین طور بیماران بیشتری در گروه VITT ترومبوز وریدهای اکستراکرانیال داشته اند.
پیامد مرگ و وابستگی به دیگران در پایان بستری برای انجام فعالیتهای روزانه در گروه VITT بیشتر بوده است. این پیامد در بین بیماران VITT که ضد انفعاد غیر هپارین دریافت کرده اند و در مقایسه با بیمارانی که این نوع ضد انعقاد را دریافت نکرده بوده اند، کمتر بوده است. همین طور در افراد دریافت کننده IVIG هم کمتر بوده است.

۵۸۸ فوت شده و ۴۰۸۰۸ ابتلای جدید ثبت شده به کووید-۱۹.
و هر روز رکوردی جدید در طول پاندمی برای ایران

🔴 نمودار تزریق واکسن کووید-۱۹ در ایران

متوسط تزریق روزانه در هفت روز گذشته: ۴۳۸٫۱۷۱

متوسط تزریق روزانه از ۱۷ خرداد تا ۱۷ تیر: ۵۵٫۳۱۰

متوسط تزریق روزانه از ۱۷ تیر تا ۱۷ مرداد: ۲۹۸٫۱۳۳

در نتیجه متوسط تزریق روزانه در یکماه گذشته نسبت به یکماه قبل از آن بیش از ۵ برابر شده است.

۱۵/۴۸ درصد از مردم حداقل یک دز و ۳/۷۵ درصد از مردم نیز هر دو دز واکسن کووید-۱۹ را دریافت کرده اند.

۶٫۸۳۱٫۲۳۵ واکسن دیگر در کشور باقی مانده است.

داده های مربوط به آزمایش سرم افراد دریافت کننده واکسن اسپوتنیک در برابر واریانت دلتا نشان می دهد اثر خنثی کننده آنتی بادی ۲/۵ برابر نسبت به ویروس اصلی کرونا کاهش یافته است.این کاهش در همان حدی است که برای واکسن های فایزر، مدرنا و استرازنکا گزارش شده بود. تمامی این واکسن ها توانایی مقابله با واریانت دلتا را دارند.
از توئتیر Enayat Nikoopour و‌ لینک
مقاله:

https://www.mdpi.com/2076-393X/9/7/779

سپید: جمشیدی (رئیس هیئت مدیره دارویی برکت) درباره علت صدور مجوز تزریق واکسن برکت قبل از پایان مطالعات بالینی بیان داشت: «مقاله‌ای در نیچر منتشر شد که می‌گوید اگر آنتی‌بادی نوترالیزان در پی تزریق واکسن کرونا در بدن فرد افزایش پیدا کند کشورها می‌توانند تا زمان به پایان رسیدن فاز سوم، مجوز مصرف اورژانسی را برای واکسن کرونا صادر کنند وباتوجه به موفقیت آمیز بودن مراحل فاز یک و دو وزارت بهداشت هم مجوز اورژانسی این واکسن را صادر کرد. ضمن اینکه GMPواکسن را سازمان غذا و دارو تایید کرده است.»

کجاست این مقاله که ایشان فرموده‌اند؟ تمنا دارم اگر کسی چنین مقاله ای دیده برای من هم بفرستد. قبلا مقاله ای در نیچر مدیسین و نه در نیچر به موضوع ارتباط بین آنتی بادی خنثی کننده و میزان اثربخشی واکسنها پرداخته بود و من هم مفصلا در کانال آن را بحث کرده ام. اما کجاست مقاله ای که گفته کشورها اجازه دارند بدون انجام فاز سوم مجوز اضطراری دهند؟ حتی اگر در نیچر چنین پیشنهادی هم شده باشد چرا رگولاتورهای معتبر جهان از آن پیروی نکرده و نمی‌کنند؟

همچنین در ادامه گزارش می‌خوانیم که:
جلیلی ادامه داد: « از روز 26 خردادماه تا امروز 2 میلیون و 200 هزار دوز واکسن برکت به وزارت بهداشت تحویل داده شده است و پیش‌بینی ما این است که در صورت پاس شدن فرآیندهای کنترل کیفی، تا پایان مردادماه، یک میلیون و 100 هزار دوز دیگر و مجموعاً بیش از 3 میلیون دوز واکسن برکت در اختیار وزارت بهداشت قرار بگیرد.»

اما این در حالی است که وعده داده شده بود از مرداد هر هفته حداقل یک میلیون دز در اختیار وزارت بهداشت قرار بگیرد.

در مورد واکسن کووید-۱۹ سینووک:
یک ترایال فاز ۱/۲ دو سوکور (نسخه پیش مقاله) نیاز احتمالی به استفاده از دز بوستر از این واکسن بعد از دز دوم در افراد مسن (بالای ۶۰ سال) را نشان داده است.

میانگین هندسی تیتر آنتی بادی های خنثی‌ کننده در فاصله شش تا هشت ماه بعد از دز دوم به زیر حد مثبت بودن (seropositive cutoff) رسیده است. دز سوم بعد از حداقل هشت ماه از دز دوم تزریق شده که به صورت معناداری منجر به افزایش تیتر آنتی بادی های خنثی کننده شده است.

این واکسن از چین با نام کروناوک در کشورهای مختلفی از جمله ترکیه استفاده می‌شود و پلتفورم آن ویروس غیر فعال است (مشابه ماده برکت و واکسن سینوفارم)

یکی‌از مواردی که مقاله نیچر مدییسین (پست قبل) در مورد استفاده از آنتی بادی های خنثی کننده نشان داده بود، در رابطه با تعیین نیاز به دز بوستر بود. البته که باید پاسخ سلول تی و خاطره ی بی را نیز در نظر داشت.

یک مطالعه متاآنالیز (پیش مقاله) با بررسی 14 ترایال همراه با کورسازی، نتیجه گیری کرده است که بر اساس شواهد موجود هیدروکسی کلروکین تاثیری در بهبود وضعیت بالینی بیماران کووید-19 (به عنوان پروفیلاکسی قبل یا بعداز مواجهه و یا درمان بیماران سرپایی و بستری ) ندارد. ریسک عوارض در بیماران دریافت کننده هیدروکسی کلروکین بیشتر بوده است.
این 14 ترایال شامل 4 مورد برای پروفایلاکسی قبل از مواجهه، 2 مورد برای پروفیلاکسی بعد از مواجهه، 3 مورد برای بیماران غیر بستری و 5 مورد برای بیماران بستری بوده است.

یکی از مقالات مورد استفاده در این متاآنالیز (تاثیر آیورمکتین در کووید-۱۹) به دلیل داده های جعلی و مشکلات اخلاقی ابطال و رترکت شده است. حالا قرار است این مطالعه متاآنالیز هم رترکت شده و نسخه دیگری از آن بدون در نظر گرفتن مطالعه رترکت شده، منتشر شود.