🔷بیمار فوق علائم بالینی هیپرکورتیزولمی رو داره. همچنین کورتیزول آزاد در ادرار ۲۴ ساعته بیش از حد نورمال( >50 میکروگرم) هست. در طی تجویز یک میلی گرم دگزامتازون در شب، سطح پلاسمایی کورتیزول صبح، سرکوب نشده و بالاست( >1.8 میکروگرم) . در این جا تشخیص سندرم کوشینگ( افزایش کورتیزول) مسجل می‌شه.
🔸قدم بعدی این هست که ببینیم آیا مشکل مرکزی ویا وابسته به ACTH هست یا نه مستقل از ACTH. به همین منظور، باید سطح پلاسمایی ACTH رواندازه‌گیری کنیم.
🔹گزینه‌ی MRI هیپوفیز وقتی لازم می‌شه که مشخص شده باشه سندروم کوشینگ وابسته به ACTH هست و افزایش ACTH را مشاهده می‌کنیم و ممکن است مشکلی در هیپوفیز وجود داشته باشد. چون اکثر این بیماران دچار ادنوم کورتیکوتروف اند. اما نکته ای که وجود داره اینه که ۴۰تا۴۵ درصد تومورهای مترشحه ACTHهیپوفیز تو MRI دیده نمیشن.به همین خاطر در تمام موارد سندرم کوشینگ وابسته بهACTHاثبات شده،برای تشخیص افتراقی بیماری کوشینگ از ترشح نابجای ACTHانجام آزمایشات بیشتر ضروریه. پس علاوه بر MRIهیپوفیز آزمون CRH و تجویز دوز بالای دگزامتازون رو حتما باید انجام بدیم. حالا با انجام این دو آزمون چند حالت پیش میاد:
▪️1)اگه مثبت بودن میشه بیماری کوشینگ
▫️2)اگه منفی بود میشه ترشح نابجای ACTH که بعد مرحله ی بعدش CT شکم و قفسه ی سینه انجام میدیم
▪️3)اگه نتایج مبهم بود حالا میریم سراغ IPSS و IPSSپس از CRH، سطح ACTH (نه CRH که تو گزینه ۴گفته) رو میسنجیم و تشخیص رو مسجل میکنیم(اگه بیشتر از۲ تو سطح پایه و بیشتر از ۳ بعد از CRH بود بیماری کوشینگه)
🔸گزینه‌ی CT اسکن آدرنال هم بعد از مسجل شدن تشخیص سندروم کوشینگ مستقل از ACTH( پایین بودن سطح ACTH) باید انجام بشه تا متوجه بشیم توده یا هیپرپلازی غده یا غدد آدرنال چه گونه است و نیاز به برداشتن هر دو غده یا یک غده هست یا نه.

♨️نکته‌ی مهم: فقط بعد از مشخص شدن اینکه افزایش بیش از حد کورتیزول وابسته به ACTH هست یا مستقل از اون، باید از تصویربرداری استفاده کرد؛ چون ندول‌های هیپوفیز یا غدد فوق‌کلیوی به طور شایع در جمعیت عمومی هم دیده می‌شه. بنابراین تصویربرداری در این مرحله ممکنه باعث خطا در تشخیص بشه.

❣با تشکر از تمامی عزیزانی که نکات مربوط به این سوال رو به طور دقیق و کامل کامنت گذاشتن😍، اگه دوست داشتین برای یادگیری بهتر حتما کامنت ها رو مطالعه بفرمایید.

#نکته ۸
#غدد
مبحث: اختلالات گنادوتروپین ها

🔶ترشح گنادوتروپین ها توسط ترشح ضربانی GnRH هیپوتالاموسی تحریک می شود (ترشح خود FSH و LH هم ضربانی است) و توسط پاسخ خودتنظیمی منفی استروژن و تستوسترون مهار می شود.
همچنین پپتید های گنادی اینهیبین (دارای اثر مهاری) و اکتیوین (دارای اثر تحریکی) بر ترشح FSH اثر گذارند.

🔶عملکرد LH و FSH:
🔸 در حقیقت LH در مردان باعث القای تولید و ترشح تستوسترون از سلول های لیدیگ می شود و در زنان فولیکول های تخمدان را تحریک می کند و نیز ترشح ناگهانی آن در میانه سیکل قاعدگی سبب پاره شدن فولیکول و آغاز مرحله لوتئال و حفظ جسم زرد می شود.
🔸اما FSH اسپرماتوژنز را در مردان و تکامل فولیکولی را در زنان تحریک می کند.

🔸سطح گنادوتروپین ها به سن و در زنان به قاعدگی هم بستگی دارد. در مردان هر چند ترشح گنادوتروپین ها به صورت ضربانی صورت می گیرد اما نوسانات آن به اندازه زنان مشهود نیست.

🔶میزان تغییرات گنادوتروپین ها در زنان:
🔸پیش از بلوغ: غلظت بسیار کمی دارند
🔸دوران باروری: در طی مرحله فولیکلر چرخه قاعدگی LH افزایشی یکنواخت دارد اما در میانه سیکل افزایشی ناگهانی دارد. FSH هم در ابتدای این مرحله افزایش می یابد و در انتهای آن کاهش می یابد اما FSH هم در میانه سیکل همزمان با LH افزایشی ناگهانی پیدا می کند که این افزایش ناگهانی FSH و LH سبب تخمک گذاری می شود. پس از تخمک گذاری LH و FSH کاهش می یابند.
🔸بعد از یائسگی: سطح بالایی دارند.

🔶کمبود گنادوتروپین ها
🚼در کودکان: هیپوگنادیسم مرکزی (اختلال در هیپوتالاموس یا هیپوفیز) سبب می شود تا بلوغ طبیعی روی ندهد.
👧در دختر ها با این علایم مشخص می شود:
🔺تاخیر در تکامل پستان ها
🔺کم بودن موی پوبیس و آگزیلا
🔺آمنوره اولیه
👦در پسر ها با این علایم مشخص می شود:
🔺کوچک ماندن آلت تناسلی و بیضه ها
🔺کم بودن مو های کل بدن
✅ضمنا اگر کمبود گنادوتروپین ها بدون کمبود GH وجود داشته باشد به دلیل بسته نشدن صفحات رشد استخوانی(به دلیل عدم بلوغ طبیعی) نوجوان بلند قامت می شود.
🚻در بزرگسالان
👩 در زنان هیپوگنادیسم با علایم زیر بروز پیدا می کند:
🔺آتروفی پستان ها
🔺از دست رفتن مو های پوبیس و آگزیلا
🔺آمنوره ثانویه
👨در مردان هیپوگنادیسم علایم زیر را دارد:
🔺آتروفی بیضه ها
🔺کاهش لیبیدو (میل جنسی)
🔺ایمپوتانس (ناباروری)
🔺از دست رفتن مو های بدن
🔺کاهش توده عضلانی
🔺کاهش دانسیته املاح استخوان
🔺افزایش سطح LDL

🔶 ارزیابی وضعیت گنادوتروپین ها:
👩در زنان:
در زنی که دچار آمنوره است:
🔺در نارسایی اولیه تخمدان (مشکل مربوط به تخمدان ها) FSH و LH بالا هستند و PRL طبیعی است.
🔺در فرد باردار hCG مثبت، PRL طبیعی تا بالا، LH طبیعی و استرادیول بالا است
🔺در هیپرپرولاکتینمی PRL بالا است و سطوح FSH، LH و استرادیول در مرحله فولیکولر طبیعی یا پایین است.
✅پایین بودن همزمان گنادوتروپین ها و تستوسترون یا استرادیول نارسایی ثانویه گنادها(اختلال در هیپوفیز و ترشح گنادوتروپین ها) را مطرح می کند.
👨در مردان:
سطح LH و FSH با جمع آوری سه نمونه با فاصله ۲۰ دقیقه اندازه گیری می شود.(به دلیل ضربانی بودن ترشح گنادوتروپین ها)

🔶 درمان کمبود گنادوتروپین ها:
👨در مردان:
جایگزینی آندروژن ها به صورت: تستوسترون داخل عضلانی یا patch ترانس درمال یا ژل
👩 در زنان:
🔺در سنین پیش از یائسگی:
درمان جایگزینی با استروژن و پروژسترون

🔶 تومور های مترشحه گنادوتروپین ها
🔸اپیدمیولوژی
این تومور ها نادر هستند و عمدتا در مردان مشاهده می شوند. این تومور ها در هنگام ظهور، بزرگ هستند و فقط FSH بیش از حد تولید می کنند.
🔸تظاهرات بالینی
🔺این بیماران عمدتا از علایم و نشانه های مربوط به فشار موضعی ناشی از تومور از جمله اختلال بینایی شکایت دارند.
🔺با افزایش مزمن سطح گنادوتروپین ها اثرات مهاری بر روی بیضه ها ایجاد می شود که می تواند با هیپوگنادیسم خود را نشان دهد.
🔸درمان
اغلب درمان اولیه با جراحی انجام می شود و در مراحل بعد ممکن است به رادیوتراپی احتیاج باشد.

🔶مراحل تشخیص هیپوگنادیسم در مردان به این گونه است که ابتدا سطوح LH و FSH و تستوسترون مورد سنجش قرار میگیره و آنالیز مایع منی صورت میگیره.
🔸1)اگه LH و FSH و تستوسترون کاهش یافته باشن اختلال تو محور هیپوفیزی هیپوتالاموسیه(هیپوگنادیسم مرکزی) پس میریم سراغ سنجش پرولاکتین و MRIهیپوفیز و هیپوتالاموس
🔸2)اگه FSH یا LHبالا بود ولی تستوسترون طبیعی یا پایین بود مثل این سوال اختلال اولیه در بیضه وجود داره.مرحله بعدی بررسی اینه که بیضه در اسکروتوم وجود داره یا نه! حالا دو حالت میشه
🔹الف)اگه وجود داشت اندازه و قوامشون بررسی میشه که اگه کوچک و سفت بود مثل این سوال مطرح کننده ی سندرم کلاین فلتره که تشخیصش با تعیین کاریوتیپ کروموزومی تایید میشه.
🔹ب)اگه وجود نداشت تحریک با hCG انجام میشه که اگه غلظت تستوسترون افزایش پیدا کرد میشه کریپتورکیدیسم. اگه افزایش نیافت میشه آنورکی دو طرفه.


🔸 بیوپسی بیضه موقعی انجام میشه که بررسی شد و دیدیم مایع منی فاقد اسپرمه که این میتونه به دلیل اختلال اولیه بیضه یا مشکل مربوط به مجرا باشه.تو این مرحله اگه در مایع منی فروکتوز وجود داشت بیوپسی بیضه انجام میشه.

❣ بازم تشکر میکنم از تمامی عزیزانی که پاسخ رو به طور کامل برامون کامنت گذاشتن و نکات مربوط به این قسمت رو نوشتن😍، برای مطالعه بیشتر میتونین به کامنت ها مراجعه کنید.

#نکته ۹
#غدد
مبحث: اختلالات هیپوفیز خلفی

🔶 هیپوفیز خلفی هورمونی تولید نمی کند اما وظیفه ترشح اکسی توسین و ADH تولید شده توسط هیپوتالاموس را بر عهده دارد.

🔸 اکسی توسین باعث انقباضات رحمی و ترشح شیر از پستان ها می شود

🔸هورمون ADH با تاثیر بر سلول های اپی تلیوم لوله های جمع کننده ادرار کلیه باعث افزایش بازجذب ادرار و تغلیظ و کاهش حجم ادرار می شود که این اتفاق باعث حفظ آب در پلاسما و افزایش فشار خون می شود.
همچنین این هورمون با تاثیر بر آرتریول محیطی باعث انقباض عروقی و افزایش فشار خون می شود.
البته از سوی دیگر ADH با اثر هیپرتانسیو خود مقابله می کند و سبب برادی کاردی و مهار فعالیت سمپاتیک می شود.
🔸 کمبود ADH موجب دیابت بی مزه و ترشح بیش از حد آن منجر به سندرم ترشح نامتناسب ADH یا SIADH می شود.

🔶دیابت بی مزه
🔸پاتولوژی:
دیابت بی مزه به دو نوع تقسیم می شود:
1⃣نوع مرکزی یا نوروژنیک: هیپوفیز خلفی نمی تواند مقادیر کافی ADH ترشح کند.
2⃣نوع کلیوی یا نفروژنیک: کلیه ها نمی توانند به مقادیر کافی ADH خون پاسخ دهند.

🔸اتیولوژی
1⃣نوع نوروژنیک: از علل دیابت بی مزه مرکزی به موارد زیر می توان اشاره کرد:
🔺ایدیوپاتیک
🔺خانوادگی
🔺هیپوفیزکتومی
🔺بیماری های انفیلتراتیو هیپوفیز و هیپوتالاموس: هیستوسیتوز سلول های لانگرهانس، گرانولوم ها
🔺عفونت ها
🔺تومور های اینتراسلار و سوپرا سلار
🔺اختلالات اتوایمیون
2⃣نوع نفروژنیک:
🔺ایدیوپاتیک
🔺خانوادگی مانند: جهش ژن گیرنده V2 یا ژن آکواپورین - ۲
🔺بیماری های مزمن کلیوی
🔺هیپوکالمی
🔺هیپرکلسمی
🔺آنمی داسی شکل
🔺داروهایی مانند: لیتیم، فلوراید، دمکلوسیکلین، کلشیسین

🔸تظاهرات بالینی
مهمترین تظاهرات این بیماری پلی اوری و تشنگی شدید (پلی دیپسی) می باشد در این بیماران ادرار رقیق و حجم آن زیاد است. همچنین بیمار دچار ناکچوری (شب ادراری) هم می شود.
🔸تشخیص
مهم ترین تشخیص افتراقی این بیماری پلی دیپسی اولیه است. در پلی دیپسی اولیه که نوعی اختلال روانی است بیمار روزانه بیش از ۵ تا ۱۰ لیتر آب می نوشد و به همین دلیل ترشح ADH کاهش می یابد و در نتیجه حجم ادرار افزایش می یابد.
نکته کمک کننده در افتراق این دو بیمارط این است که مبتلایان به دیابت بی مزه بیشتر تمایل به مایعات سرد دارند.
🔺در دیابت بی مزه به دلیل دیورز نامناسب اسمولاریته پلاسما از اسمولاریته ادرار بیشتر است در حالی که در پلی دیپسی اولیه ادرار و پلاسما هر دو رقیق هستند.
همچنین در صورت محرومیت از آب در دیابت بی مزه همچنان ادرار رقیق و حجیم می ماند اما در پلی دیپسی اولیه اسمولاریته ادرار از پلاسما بیشتر می شود.

🔸درمان
1⃣ دیابت بی مزه مرکزی:
دسموپرسین استات (DDAVP) نوعی آنالوگ سنتتیک ADH است که معمولا به صورت داخل بینی یا خوراکی تجویز می شود.
2⃣ دیابت بی مزه کلیوی: در صورت امکان باید بیماری زمینه ای مسبب این بیماری درمان شود.

🔶 سندرم ترشح نامتناسب ADH
🔸پاتولوژی:
در این بیماری غلظت ADH سرم به طور نامتناسبی افزایش می یابد که این امر منجر به احتباس آب و درنتیجه هیپوناترمی و کاهش اسمولاریته پلاسما می شود.
همچنین اسمولاریته پلاسما نسبت به اسمولاریته ادرار کاهش می یابد.

🔸اتیولوژی
1⃣اختلالات ریوی:
🔺کارسینوم سلول کوچک (SCL)
🔺سل
🔺پنومونی و آبسه
2⃣اختلالات CNS:
🔺مننژیت
🔺آبسه مغز
🔺ضربه به سر
3⃣واکنش های دارویی
🔺کلوفیبرات
🔺کلرپروپامید
🔺سیکلوفسفامید
🔺فنوتیازین ها
🔺کاربامازپین
4⃣تومور های مترشحه ADH:
🔺لنفوم ها
🔺سارکوم ها
🔺کارسینوم دئودنوم یا پانکراس
🔸تظاهرات بالینی
علایم این بیماری بستگی به میزان هیپوناترمی و سرعت کاهش اسمولاریته پلاسما دارد:
🔺اگر سطح سدیم سرم بین ۱۱۵ و ۱۲۰ mEq/L باشد، علایمی چون سردرد، بی اشتهایی، استفراغ و سرگیجه بروز می کند
🔺تا زمانی که سدیم پلاسما به کمتر از ۱۱۰ mEq/L نرسد، اختلال جهت یابی، اختلال هوشیاری، کما، تشنج و اختلالات نورولوژیک موضعی به ندرت ظاهر می شود.

🔸تشخیص
تشخیص تنها در صورت عدم وجود شرایط ادماتو نظیر سندرم نفروتیک، CHF و سیروز و طبیعی بودن عملکرد کلیه ها و آدرنال و هیپوفیز داده می شود.

🔸درمان
برطرف کردن علت زمینه ای بیماری و محدودیت مصرف مایعات

🔶علائم پلی اوری پلی دیپسی را در سه حالت زیر داریم :
1) پلی دیپسی اولیه
2) دیابت بی مزه
3) دیابت ملیتوس (DM)
🔹جهت افتراق قدم اول چک اسمولاریته هست:
🔺 اگر بیشتر از ۲۵۰ باشد نشان دهنده ی دفع مواد محلول است DM
🔻اگر کمتر از ۱۰۰ باشد علت پلی دیپسی یا کمبود ADHهست و برای افتراق این دو باید تست محرومیت ۱۲ تا ۱۸ ساعته از آب استفاده شود.
🔹در تست محرومیت از آب:
🔺١)گر پلی دیپسی اولیه باشد ادرار کم و غلیظ می شود.
🔻۲) اگر DI باشد اسمولاریته همچنان پایین هست که می تواند سنترال یا نفروژنیک باشد که می تواند کامل یا نا کامل باشد
اگر بعد از تست محرومیت اب اسمولاریته تغییر نکرد قدم بعدی تجویز دسموپرسین هست.
🔹در تجویز دسموپرسین:
🔺در صورتی که افزایش اسمولاریته بیش از ۵۰ درصد بود Complete central است و باید مداوم DDAVP تجویز شود.
🔻اگر اسمولاریته کمتر از ۵۰ درصد افزایش یافت باید میزان ADH سنجیده شود که اگر بالا باشد نوع نفروژنیک می باشد که دیورتیک می دهیم، اگر پایین باشد partial central DI است.

🔶نکته سوال این هست که:
🔹۱. بیمار هایپر ناترمی دارد
پس بیمار پلی دیپسی اولیه ندارد زیرا در پلی دیپسی سدیم بیمار نرمال یا پایین است.
🔹۲. اینکه علائم بیمار بعد جراحی هیپوفیز بوده ما رو به دیابت سنترال هدایت می کنه ک باید نوع کامل از ناکامل را افتراق دهیم.
پس اولین تست جهت بررسی تجویز دسموپرسین است.

❣ تشکر از تمامی عزیزانی که به طور کامل نحوه برخورد با این بیمار رو توضیح دادن😍، برای فهم کامل مطلب میتونین به کامنت ها مراجعه کنین.

#نکته ۱۰
#غدد
مبحث: سایر نکات هیپوفیز و هیپوتالاموس

🔶 تومور های هیپوفیز
همانطور که می دانید هیپوفیز قدامی از ۵ نوع سلول سوماتوتروف، لاکتوتروف، کورتیکوتروف، تیروتروف و گنادوتروف تشکیل شده که هر کدام ترشح هورمون به خصوصی را بر عهده دارند و هر کدام جداگانه یا با صورت ترکیبی میتوانند در تشکیل آدنوم های هیپوفیزی نقش داشته باشند.
🔸 در مورد انواع این تومور ها در هر مبحث جداگانه بحث شد و در این جا به بررسی یک سری نکات کلی می پردازیم:
✅ شایعترین تومور مترشحه هیپوفیزی پرولاکتینوم است.
✅سردرد در این تومور ها تظاهری شایع است.
✅در صورتی که تومور به فضای سوپرا سلار گسترش یابد میتواند به کیاسمای بینایی فشار وارد کند و منجر به همی آنوپی بای تمپورال شود.
✅تحت فشار قرار گرفتن بافت هیپوفیز طبیعی در اطراف تومور ممکن است باعث اختلال در ترشح سایر هورمون های هیپوفیز و حتی هیپوپیتوئیتاریسم هم بشود.
✅میکرو آدنوم ها ضایعات هیپوفیزی با قطر کمتر از ۱۰mm و ماکرو آدنوم ها با قطر بیشتر از ۱۰mm هستند.
✅ سندرم زین ترکی خالی شایعترین علت بزرگی زین ترکی است. این سندرم در نتیجه فتق پرده آراکنوئید از درون دیافراگم سلای ضعیف به وجود می آید.

🔶هیپوپیتوئیتاریسم (کم کاری هیپوفیز)
🔸اتیولوژی
می تواند ناشی از کاهش ترشح یک یا چند هورمون هیپوفیزی به دلیل تخریب بخش قدامی هیپوفیز یا اختلال عملکرد این غده به دنبال کمبود فاکتور های تحریکی و مهاری هیپوتالاموس باشد.
در واقع مهم ترین علل این عارضه موارد زیر هستند:
1⃣ اختلالات مادرزادی: دیسپلازی سپتواپتیک، سندرم پرادرویلی، سندرم لورنس مون بیدل، کمبود ایزوله بخش قدامی هیپوفیز
2⃣ تومور ها: تومور های هیپوفیز و هیپوتالاموس، کرانیوفارنژیوم (توموری خوش خیم که از نزدیکی ساقه هیپوفیز رشد می کند)، گلیوم، لنفوم، مننژیوم، هامارتوم، پینئالوم
3⃣ ضایعات انفیلتراتیو: هموکروماتوز، هیستوسیتوز لانگرهانس، سارکوئیدوز، کارسینوم های متاستاتیک، آمیلوئیدوز
4⃣ ضایعات عفونی: سل، سیفلیس، عفونت های قارچی
5⃣ ترومای فیزیکی
6⃣ علل عروقی: نکروز پس از زایمان غده هیپوفیز (سندرم شیهان)، آپوپلکسی هیپوفیز، آنوریسم کاروتید
🔸تظاهرات بالینی، تشخیص و درمان هر کدام از کمبود ها ی هورمونی در مطالب گذشته به تفصیل بیان شد اما یک نکته در درمان قابل ذکر است:
✅در بیمارانی که دچار کمبود همزمان هورمون های TSH و ACTH هستند، باید پیش از تجویز تیروکسین گلوکوکورتیکوئید ها تجویز شوند زیرا T3 و T4 می توانند نارسایی آدرنال را تشدید کنند و حتی سبب نارسایی حاد آدرنال شوند.

🔶اختلال عملکرد هیپوتالاموس
🔸اتیولوژی
🔺در کودکان و نوجوانان شایعترین علت کرانیوفارنژیوم و در بزرگسالان تومور های اولیه CNS، پینئالوم و تومور های درموئید و اپی درموئید شایعترین علت هستند.
🔸تظاهرات بالینی
1⃣اختلال بینایی
2⃣علایم افزایش فشار داخل جمجمه مانند سردرد و استفراغ
3⃣هیپوپیتوئیتاریسم
4⃣دیابت بی مزه
5⃣اختلالات هیپوتالاموسی مانند اختلال در گرسنگی، تشنگی، تنظیم دمای بدن و رفتار و هوشیاری
🔸تشخیص
تشخیص با MRI صورت می گیرد
🔸درمان
کرانیوفارنژیوم به کمک عمل جراحی و سپس رادیوتراپی درمان می شود.
معمولا برای تشخیص بافت شناسی سایر تومور های هیپوتالاموس باید قبل از جراحی نمونه برداری صورت گیرد، چرا که برخی از این تومور ها می توانند برابر اشعه حساس باشند.

⁉️آقای 33 ساله با سردرد و کاهش میل جنسی از یک سال قبل تحت بررسی قرار گرفته است، در آزمایشات:
Prolactin: 350 ng/ml (5-28)
total testosterone: 1.5 ng/ml total
TSH: 3 (0.5-4.5)
T4: 8 (4-12)
LH: 2 (2-10)
IGF-1: 150 (98-300)
بیمار تحت MRI هیپوفیز قرار میگیرد و ماکروآدنوم 2 سانتی متری در هیپوفیز گزارش می شود. در پریمتری انجام شده میدان بینایی نرمال است.

🔶با توجه به نتایج آزمایشات و علائم بالینی، بیمار دچار پرولاکتینوم هست.
🔹 مردان مبتلا به پرولاکتینوم معمولا از ناتوانی جنسی، فقدان میل جنسی، ناباروری یا نشانه‌های فشار به CNS مثل سردرد و مشکلات بینایی رنج می‌برند.
🔸اگر کمتر از ۲۰۰ بود شرح حال دارویی چک می شود و اگر منفی بود TSH چک می شود و اگر TSH نرمال بود قدم بعدی انجام MRI هست .
🔹اما بیمار دارای پرولاکتین بالای ۲۰۰ هست که قویا مطرح‌کننده‌ی وجود پرولاکتینوم هست.
🔸 طبق نتیجه‌ی MRI بیمار دچار ماکروآدنوم هست. در این حالت باید بینایی بیمار بررسی شود که در این کیس، بیمار میدان بینایی نورمال داره. در این حالت قدم بعد تجویز آگونیست‌های دوپامین مثل کابرگولین هست.
🔹اگر بیمار دچار عدم تحمل دارو بشه باید آگونیست دوپامین رو تغییر داد اما به طور کلی کابرگولین بهتر از بروموکریپتین تحمل می‌شود.
🔸 انجام MRI رو باید ۴ ماه بعد تکرار کرد که اگه تومور طبیعی شده باشه پایش پرولاکتین و تکرار سالیانه‌ی MRI اندیکاسیون پیدا می‌کنه.
🔹 در صورتی که تومور رشد کرده باشه یا کوچک نشده باشه یا میزان پرولاکتین افزایش پیدا کرده باشه در این حالت جراحی رو باید در نظر گرفت.
🔸اندیکاسیون‌های جراحی، عدم تحمل و مقاومت نسبت به آگونیست‌های دوپامین، وجود یک ماکروآدنوم مهاجم همراه با مشکل بینایی که به درمان دارویی پاسخ نمی‌ده هست.
🔹رادیوتراپی هم برای بیمارانی اندیکاسیون داره که تومورای مهاجم دارن و به حداکثر دوز‌های آگونیست‌های دوپامین و یا جراحی پاسخ نمی‌دن.
🔸آگونیست های دوپامین:
۱. باعث کوچک شدن تومور می شود
۲. در بیشتر مواقع عملکرد گناد ها و باروری را باز می گرداند .
🔹البته این داروها عوارض هم دارند
مثلا تهوع، استفراغ، گیجی، افت وضعیتی فشار، که البته در نوع کوتاه اثر شایع تر هست.
❣ تشکر فراوان از تمامی عزیزانی که جوابو به درستی و به طور کامل کامنت گذاشتن😍، برای مطالعه بیشتر حتما کامنت ها رو مطالعه کنید.

#نکته ۱۱
#غدد
مبحث: مقدمات تیروئید
🔶 غده تیروئید دو هورمون تیروکسین (T3) و تری‌یدو‌تیرونین (T4) تولید می کند که نقشی کلیدی در تمایز سلولی در دوران تکامل حفظ همئوستاز متابولیک بدن در بزگسالان دارند.
🔶در حالت طبیعی این غده 12 تا 20 گرم وزن دارد، به شدت پرعروق است و قوامی نرم دارد
🔶غده تیروئید در دوران جنینی از کف حلق منشا می گیرد و در مجرای تیروگلوسال به سمت پایین حرکت می کند تا به محل اصلی خود برسد بنابراین در برخی افراد ممکن است در فاصله انتهای زبان تا محل اصلی تیروئید شاهد کیست هایی با بافت و عملکرد تیروئید و باقی مانده از دوران جنینی باشیم.
🔶سنتز هورمون تیروئید از هفته 11 بارداری آغاز می شود.
🔶سلول های C مدولری تیروئید هم که منشا ستیغ عصبی دارند ترشح کلسی تونین را بر عهده دارند.
🔶 تنظیم ترشحات غده تیروئید بر عهده TSH می باشد که پیش از این به تفصیل توضیح داده شد.

🔶 سنتز هورمون های تیروئید:
1️⃣انتقال ید
برداشت ید، اولین اقدام حیاتی برای سنتز هورمون های تیروئید است. برداشت ید از خون با کمک انتقال همزمان با سدیم به وسیله NIS صورت می گیرد. NIS با کاهش ید بدن افزایش و با افزایش ید کاهش می یابد.
انتقال دهنده دیگری که در راس سلول های فولیکولر قرار دارد و ید را به داخل فولیکول ها انتقال می دهد pendrin است. موتاسیون در ژن Pendrin سبب سندرم pendred می شود که با اختلال در ارگانیفیکاسیون، گواتر و ناشنوایی حسی عصبی خود را نشان می دهد.
در مناطق با کمبود نسبی ید شیوع گواتر بیشتر است.
در مناطقی که دچار کمبود شدید ید هستند، در صورتی که در ابتدای دوران کودکی درمان با ید یا هورمون های تیروئیدی انجام نشود، کرتینیسم بروز می کند که با اختلال منتال و رشد مشخص می شود.
کمبود ید شایعترین علت عقب افتادگی ذهنی قابل پیشگیری است.
2️⃣ ارگانیفیکاسیون و Coupling
در این مرحله ید منتقل شده به فولیکول توسط تیروئید پراکسیداز با تیروگلوبین جفت می شود و بسته به تعداد ید جفت شده با تیروگلوبولین T3 و T4 ساخته می شوند.
اختلال در سنتز هورمون های تیروئیدی از عوامل نادر هیپوتیروئیدیسم مادرزادی می باشد که عمده این اختلالات در اثر موتاسیون های مغلوب در ژن های تیروئید پراکسیداز و تیروگلوبین ناشی می شود. در این نوع اختلال تیروئید قادر به سنتز مقادیر کافی هورمون نیست و این امر سبب افزایش TSH و گواتر می شود.
3️⃣عوامل موثر بر سنتز و رهاسازی هورمون های تیروئیدی
🔸 هورمون TSH: گیرنده TSH در تیروئید TSH-R نام دارد. موتاسیون های مغلوب در ژن این گیرنده که باعث کاهش یا از بین رفتن فعالیت آن می شود سبب هیپوپلازی تیروئید و هیپرتیروئیدیسم مادرزادی می شود. اما جهش های غالبی که سبب افزایش فعالیت این گیرنده می شوند سبب گواتر، هیپرپلازی و فعالیت خودکار تیروئید می شوند.
🔸 فاکتور های رشد: برخی فاکتور های رشد روی سنتز هورمون های تیروئیدی اثر گذارند به طور مثال در آکرومگالی که افزایش IGF-1 را داریم استعداد ابتلا به گواتر مولتی ندولر در فرد افزایش می یابد
🔸ید: کمبود ید سبب افزایش جریان خون تیروئید شده، سبب تحریک برداشت ید توسط NIS می شود. از سوی دیگر، افزایش ید به طور موقت ارگانیفیکاسیون را مهار می کند که به آن پدیده وولف چایکوف می گویند

🔶مراحل سنتز هورمون‌های تیروئیدی به شرح زیره:
🔹۱_ متابولیسم و انتقال ید: یدِ مواد غذایی به پروتئین‌های سرم مثل آلبومین متصل می‌شه. اگر اتصال پیدا نکنه از طریق ادرار دفع می‌شه. جذب ید هم همون‌طور که در پست قبل بهش اشاره شده، توسط سیمپورتر ید و سدیم، NIS، صورت می‌گیره. ناقل دیگر هم پندرین است که باعث انتقال ید به مجرای فولیکول می‌شه. در بیماری گریوز جذب ید رادیواکتیو به شدت افزایش پیدا می‌کنه.
🔸۲_ ارگانیفیکیشن یا آلی‌سازی: توسط آنزیم تیروئید پراکسیداز، TPO، و هیدروژن پراکسید، اکسید می‌شه.
🔹۳_ جفت شدن یا کوپلینگ و ذخیره و ترشح: ید فعال‌شده به برخی از ریشه‌های تیروزیل مولکول تیروگلوبولین متصل می‌شه و بعد، یدوتیروزین‌های مولکول تیروگلوبولین بهم پیوند داده می‌شن. این واکنش هم توسط آنزیم TPO کاتالیز می‌شه و نهایتا مولکول‌های T3 و T4 تولید می‌شن. سپس توسط لیزوزیم، تیروگلوبولین تجزیه می‌شه و T3 و T4 آزاد می‌شن.
🔶ترشح هورمون های T3و T4 با تحریک TSH انجام می شود و تیروئید از این نظر با غدد اندوکرین تفاوت دارد که قادر به ذخیره کردن مقدار زیادی از هورمون های تیروئیدی هست به طوریکه به مدت ۲ تا ۳ ماه نیاز طبیعی بدن تامین می شود.

#نکته ۱۲
#غدد
مبحث: مقدمات تیروئید ۲
🔶 انتقال هورمون های تیروئید
🔸مقدار T4 آزاد شده از تیروئید ۲۰ برابر T3 است.
🔸این هورمون ها به صورت متصل به پروتئین های زیر در جریان خون گردش میکنند:
🔺گلوبولین متصل شونده به تیروکسین (TBG)
🔺ترانس تیرتین (TTR)
🔺آلبومین
🔸غلظت TBG نسبتا پایین است اما به دلیل تمایل زیاد به T4 و T3 حدود ۸۰ درصد هورمون های متصل به پروتئین را حمل می کند.
🔸میل اتصال T4 به پروتئین ها بیشتر از میل T3 است.
🔸بافت ها تنها می توانند به هورمون های آزاد دسترسی داشته باشند، بنابراین مکانیسم های هومئوستاتیکی که تنظیم محور تیروئید را بر عهده دارند، متوجه حفظ غلظت های طبیعی هورمون های آزاد هستند.
🔸در کمبود TBG که بیماری وابسته به X است، سطح T4 و T3 توتال پایین است ولی سطح هورمون های آزاد طبیعی است. در نتیجه بیمار در وضعیت یوتیروئید (نه هیپو و نه هیپر) قرار دارد و سطح TSH در حد طبیعی است. تلاش برای افزایش سطح توتال هورمون ها موجب افزایش سطح هورمون های آزاد و تیروتوکسیکوز می شود.
🔸استروژن سطح TBG را بالا می برد. بنابراین در زنان باردار و مصرف کنندگان استروژن مقدار توتال هورمون افزایش یافته است اما سطح هورمون آزاد طبیعی است.
🔸داروهای خاصی نظیر سالیسیلات ها می توانند هورمون های تیروئیدی را از پروتئین های اتصالی جدا کنند. بنابراین این داروها به طور موقت سبب افزایش مقادیر آزاد هورمون های تیروئیدی می شوند. در نتیجه TSH مهار می شود و تا تعادل جدید وضعیت یوتیروئیدیسم حاصل می شود.
🔶 متابولیسم هورمون های تیروئید
هورمون فعال و تاثیر گذار در سطح سلول هدف T3 است. از این رو T4 توسط آنزیم های دِیُدیناز I, II و III تبدیل به T3 می شود.
🔸فعال ترین دیدیناز، دیدیناز II می باشد که عمدتا در مغز، هیپوفیز، چربی قهوه ای و تیروئید یافت می شود. هیپوتیروئیدیسم سبب القا بیشتر این آنزیم می شود و تبدیل T4 به T3 را در مغز و هیپوفیز افزایش می دهد.
🔸عوامل زیر این تبدیل را مختل می کنند:
🔺گرسنگی
🔺بیماری های سیستمیک
🔺ترومای حاد
🔺مواد حاجب خوراکی
🔺برخی داروها: PTU، پروپرانولول، آمیودارون، گلوکوکورتیکوئید ها
🔶 عملکرد هورمون های تیروئیدی
🔸هورمون های تیروئیدی موجود در گردش خون توسط انتشار غیر فعال و از طریق انتقال دهنده هایی به نام MCT8 وارد سلول می شوند.
🔸بعد از ورود به سلول از طریق اتصال به گیرنده های هسته ای موسوم به TR اثر خود را اعمال می کنند. TR آلفا عمدتا در مغز، کلیه، گنادها، عضلات و قلب و TR بتا در هیپوفیز و کبد یافت می شود. هر چند در بیشتر بافت های ذکر شده هر دو نوع TR موجود است اما یکی بر دیگری غلبه دارد.
🔸 تمایل T3 برای اتصال به TR حدود ۱۰ تا ۱۵ برابر تمایل T4 است و این امر افزایش قدرت هورمونی آن را توجیه می کند.
🔸با وجود آن که T4 بیشتری نسبت به T3 تولید می شود، اما گیرنده ها عمدتا توسط T3 اشغال می شوند و این امر از تبدیل T4 به T3، بالاتر بودن Bioavailability هورمون T3 در پلاسما و تمایل بیشتر گیرنده ها برای T3 ناشی می شود.

🔶آزمایش T3RU چیست؟
۸۰ درصد از هومون های تیروئیدی در خون توسط TBG باید توجه کرد فقط بخشی TBG توسط هورمون های تیروئیدی اشغال شده
♨️T3RU :
روشی برای اندازه گیری تغییرات TBG هست به این صورت که سرم را مجاور T3 رادیواکتیو قرار می دهند که جاهای باقی مانده روی TBG را پر کند با اضافه کردن رزین به آن T3 رادیواکتیو باقی مانده، که آزاد هست، برداشت می شود به این ترتیب به صورت غیر مستقیم جاهای خالی روی TBGمشخص می شود پس TBG و T3RU رابطه عکس دارند؛
مثلا اگر ۳۰ میکروگرم T3 رادیواکتیو اضافه کنیم و رزین ۲۰ میکروگرم آن را برداشت کند یعنی ۱۰ میکروگرم جای خالی روی TBG وجود داشته .
🔶در تفسیر تست های تیروئیدی :
بررسی TSH :
🔹١) اگر NL باشد، ۹۹٪ بیمار یوتیروئید است.
🔸 ۲) آیا T3RU و TT4 یا TT3 در یک جهت تغییر کرده اند یا خلاف جهت یکدیگرند؟
🔹 اگر در یک جهت باشند یا تیروئید پر کار است یا کم کار و در صورتی که در خلاف جهت هم باشند، TBG effect وجود دارد.
♨️ نکته مهم : هرگاه TT4 و TRU در خلاف جهت هم باشند، TBG effect داریم یعنی:
🔸اگر TT4 افزایش و T3RU کاهش یابد، یعنی TBG افزایش یافته است.
🔹اگر TT4 کاهش و T3RU افزایش یابد، یعنی TBG کاهش یافته است.
🔶این بیمار یوتیروئید است و علائم بالینی‌ای ندارد. سطح TSH طبیعی اما T3 و T4 افزایش یافته. میزان آپتیک و برداشت T3 نیز کاهش یافته. افزایش T3 و T4 تام و طبیعی بودن سطح TSH این خانوم ما را به سمت هیپرتیروکسینمی یوتیرویید می‌برد. یعنی اختلالی در پروتئین‌های متصل‌شونده به هورمون‌های تیروئیدی وجود دارد. در این خانوم احتمالا سطح TBG افزایش پیدا کرده و باعث افزایش T3 و T4 تام شده است.
🔸دلایل اکتسابی این بیماری می‌تواند داروها (استروژن و تاموکسیفن)، حاملگی، سیروز و هپاتیت و دوران نوزادی باشد. استروژن از طریق افزایش سالیسیلاسیون و تاخیر در کلیرانس TBG باعث بالا رفتن سطح TBG می‌شود.
🔹سندرم نفروتیک و آندروژن‌ها، با کاهش اتصال هورمون‌ به TBG باعث کاهش سطح تام هورمون‌های تیروئیدی می‌شود. در سندروم نفروتیک TBG از طریق کلیه دفع می شود و باعث کاهش آن در بدن می شود.

#نکته ۱۴
#غدد
مبحث: ارزیابی های آزمایشگاهی تیروئید

🔶اندازه گیری هورمون های تیروئیدی
🔸رویکرد منطقی برای آزمون های تیروئیدی آن است که ابتدا TSH اندازه گیری شود و مشخص شود که آیا سطح آن طبیعی، بالا و یا پایین است. به جز در موارد نادر، طبیعی بودن TSH، وجود اختلال اولیه در عملکرد تیروئید را رد می کند.
🔸در صورتی که سطح TSH غیرطبیعی باشد، باید هورمون های تیروئیدی موجود در گردش خون اندازه گیری شود تا تشخیص هیپرتیروئیدیسم (مواردی که TSH پایین است) و هیپوتیروئیدیسم (مواردی که TSH بالا است) تایید گردد.
🔸به کمک روش های رادیوایمیونواسی می توان مقدار توتال هورمون های تیروئیدی را اندازه گرفت. همچنین برای اندازه گیری سطح آزاد این هورمون ها هم میتوان از روش های غیر مستقیم و مستقیم استفاده کرد. (توضیحات بیشتر در مورد این روش ها در کتب مرجع وجود دارد.)
🔸هنگامی که TBG افرایش یابد (در اثر استروژن ها: حاملگی، OCP، درمان هورمون های تیروئیدی، تاموکسیفن)، سطح توتال هورمون های تیروئیدی بالا می رود و هنگامی که TBG کاهش یابد (آندروژن ها، سندرم نفروتیک)، سطح توتال هورمون های تیروئیدی کاهش می یابد (جهت جبران سطح هورمون های آزاد). اختلالات ژنتیکی و بیماری های حاد نیز سبب اختلالاتی در پروتئین های اتصالی می شوند. همچنین داروهای مختلف (فنی توئین، کاربامازپین، سالیسیلات‌ها و NSAID ها) نیز می توانند در اتصال هورمون های تیروئیدی با پروتئین ها تداخل ایجاد کنند. از آن جا که در تمامی موارد فوق، سطح هورمون های آزاد طبیعی بوده، بیمار نیز یوتیروئید است، در مجموع ارزیابی‌های مربوط به هورمون های آزاد بر ارزیابی‌های مربوط به سطح توتال هورمون ها ارجح است.
🔸 در بیشتر موارد، برای تایید تشخیص تیروتوکسیکوز اندازه گیری T4 آزاد کفایت می کند، اما در ۲ تا ۵ درصد از بیماران، تنها سطح T3 افزایش دارد. بنابراین در بیماری که TSH پایین و T4 طبیعی دارد، باید T3 آزاد اندازه گیری شود.
✅ نکاتی در مورد افزایش و کاهش TSH:
🔸علل افزایش سطح TSH:
🔺هیپوتیروئیدیسم (شایعترین علت)
🔺تومور مترشحه هیپوفیزی
🔺مقاومت در برابر هورمون های تیروئیدی
🔺اشتباه در اندازه گیری

🔸علل کاهش TSH:
🔺تیروتوکسیکوز (شایع ترین علت)
🔺سه ماهه اول بارداری (در اثر ترشح hCG)
🔺پس از درمان هیپرتیروئیدیسم (موقت و به مدت چند ماه)
🔺پاسخ به برخی از داروهای خاص (دوز های بالای گلوکوکورتیکوئیدها یا دوپامین)
🔶آزمون های مربوط به تعیین اتیولوژی اختلال عملکرد تیروئید
🔸آسان ترین آزمون برای تشخیص بیماری های اتوایمیون تیروئید، اندازه گیری آنتی بادی های ضد TPO (تیروئید پراکسیداز) و Tg (تیروگلوبولین) در گردش خون است.
🔸در حدود ۵ تا ۱۵ درصد از زنان و تا ۲ در از مردان ئوتیروئید دارای آنتی بادی های ضد تیروئید هستند، در چنین افرادی خطر ایجاد اختلال عملکرد تیروئید بالا تر است.
🔸تیروگلوبولین سرمی در تمامی انواع تیروتوکسیکوز به جز نوع ساختگی افزایش می یابد. کاربرد اندازه گیری آن در بررسی تیروئیدکتومی متعاقب کانسر تیروئید است. اگر بتوان پس از تیروئیدکتومی توتال Tg را اندازه گرفت نشانه از عود کانسر یا عدم برداشت کامل غده است.
🔶 اسکن تیروئید یا ید رادیواکتیو
🔸بیماری گریوز با بزرگی غده‌ی تیروئید و افزایش برداشت یکنواخت ماده‌ی نشان دار خود را نشان می دهد.
🔸آدنوم توکسیک با افزایش برداشت موضعی ماده نشان دار و کاهش برداشت آن در سایر قسمت های غده مشخص می شود.
🔸در گواتر مواتی ندولر توکسیک، غده‌ی تیروئید بزرگ بوده، ساختمان آن بر هم ریخته است و در آن نواحی متعدد افزایش یا کاهش نسبی ماده‌ی نشان دار دیده می شود
🔸در تیروئیدیت تحت‌حاد به سبب سرکوب TSH و تخریب سلول های فولیکولر، برداشت ماده‌ی نشان دار بسیار پایین است.
🔸تیروتوکسیکوز ساختگی در اثر مصرف هورمون های تیروئیدی توسط خود بیمار ایجاد می‌شود و با برداشت پایین ماده‌ی نشان دار مشخص می گردد.

🔸ندول های تیروئیدی سرد (که با برداشت کم ماده‌ی نشان دار مشخص می‌شوند)، اغلب خوش خیم هستند، اما احتمال بدخیمی آن‌ها بیشتر از ندول های گرم است (در حدود ۵ تا ۱۰). ندول های گرم تقریبا هیچ گاه بدخیم نیستند.

🔶سونوگرافی تیروئید
سونوگرافی می تواند ندول ها و کیست های تیروئید با اندازه بزرگتر از ۳ میلی متر را تشخیص دهد.

🔶علائم بالینی بیمار و کاهش قابل توجه TSH و افزایش T4 آزاد تشخیص تیروتوکسیکوز رو مسجل می‌کنه. اما برای تشخیص نوع این تیروتوکسیکوز باید بدونیم فقط در تیروتوکسیکوز ساختگی (تیروتوکسیکوز ناشی از مصرف هورمون‌های تیروئیدی توسط خود بیمار) است که Tg افزایش پیدا نمی‌کنه و کم می‌شه.
🔹در تیروتوکسیکوز ناشی از گریوز آنتی‌بادی Tg و TPO هم افزایش پیدا می‌کنه زیرا پاسخ‌های خودایمنی در این بیماران هم اتفاق می‌افته.
🔸در آدنوم توکسیک، بیمار علائم گریوز رو نداره و شدت تیروتوکسیکوز خفیفه. تشخیص این اختلال هم با مشاهده‌ی TSH کاهش‌یافته و یک ندول تیروئیدی قابل لمس هست.
🔹آمیودارون یه داروی ضد اریتمی هست و ساختمانش شبیه هورمون‌های تیروئیدیه. استفاده از این دارو چند اتفاق رو ممکنه رقم بزنه: ۱_ سرکوب حاد و گذرای تیروئید ۲_ هایپوتیروئیدی در بیمارانی که به اثرات مهاری ناشی از افزایش سطح ید حساسن ۳_ تیروتوکسیکوز که می‌تونه ناشی از اثر جاد بازدو ناشی از حجم بالای ید پلاسما باشه مخصوصا در مناطقی که مصرف ید کمه. شروع درمان با آمیودارون باعث کاهش موقتی T4 می.شه اما بعد از مدتی اثرات مهاری دارو روی دیدینازها و گیرنده‌ی هورمون تیروئیدی اتفاق می‌افته‌. در نتیجه چنین الگویی رخ می‌ده: افزایش T4، کاهش T3، افزایش rT3 و افزایش گذرای TSH که البته بعد دوسه ماه طبیعی می‌شه یا کاهش پیدا می‌کنه.