⁉️آقای 33 ساله با سردرد و کاهش میل جنسی از یک سال قبل تحت بررسی قرار گرفته است، در آزمایشات:
Prolactin: 350 ng/ml (5-28)
total testosterone: 1.5 ng/ml total
TSH: 3 (0.5-4.5)
T4: 8 (4-12)
LH: 2 (2-10)
IGF-1: 150 (98-300)
بیمار تحت MRI هیپوفیز قرار میگیرد و ماکروآدنوم 2 سانتی متری در هیپوفیز گزارش می شود. در پریمتری انجام شده میدان بینایی نرمال است.

🔶با توجه به نتایج آزمایشات و علائم بالینی، بیمار دچار پرولاکتینوم هست.
🔹 مردان مبتلا به پرولاکتینوم معمولا از ناتوانی جنسی، فقدان میل جنسی، ناباروری یا نشانه‌های فشار به CNS مثل سردرد و مشکلات بینایی رنج می‌برند.
🔸اگر کمتر از ۲۰۰ بود شرح حال دارویی چک می شود و اگر منفی بود TSH چک می شود و اگر TSH نرمال بود قدم بعدی انجام MRI هست .
🔹اما بیمار دارای پرولاکتین بالای ۲۰۰ هست که قویا مطرح‌کننده‌ی وجود پرولاکتینوم هست.
🔸 طبق نتیجه‌ی MRI بیمار دچار ماکروآدنوم هست. در این حالت باید بینایی بیمار بررسی شود که در این کیس، بیمار میدان بینایی نورمال داره. در این حالت قدم بعد تجویز آگونیست‌های دوپامین مثل کابرگولین هست.
🔹اگر بیمار دچار عدم تحمل دارو بشه باید آگونیست دوپامین رو تغییر داد اما به طور کلی کابرگولین بهتر از بروموکریپتین تحمل می‌شود.
🔸 انجام MRI رو باید ۴ ماه بعد تکرار کرد که اگه تومور طبیعی شده باشه پایش پرولاکتین و تکرار سالیانه‌ی MRI اندیکاسیون پیدا می‌کنه.
🔹 در صورتی که تومور رشد کرده باشه یا کوچک نشده باشه یا میزان پرولاکتین افزایش پیدا کرده باشه در این حالت جراحی رو باید در نظر گرفت.
🔸اندیکاسیون‌های جراحی، عدم تحمل و مقاومت نسبت به آگونیست‌های دوپامین، وجود یک ماکروآدنوم مهاجم همراه با مشکل بینایی که به درمان دارویی پاسخ نمی‌ده هست.
🔹رادیوتراپی هم برای بیمارانی اندیکاسیون داره که تومورای مهاجم دارن و به حداکثر دوز‌های آگونیست‌های دوپامین و یا جراحی پاسخ نمی‌دن.
🔸آگونیست های دوپامین:
۱. باعث کوچک شدن تومور می شود
۲. در بیشتر مواقع عملکرد گناد ها و باروری را باز می گرداند .
🔹البته این داروها عوارض هم دارند
مثلا تهوع، استفراغ، گیجی، افت وضعیتی فشار، که البته در نوع کوتاه اثر شایع تر هست.
❣ تشکر فراوان از تمامی عزیزانی که جوابو به درستی و به طور کامل کامنت گذاشتن😍، برای مطالعه بیشتر حتما کامنت ها رو مطالعه کنید.

#نکته ۱۱
#غدد
مبحث: مقدمات تیروئید
🔶 غده تیروئید دو هورمون تیروکسین (T3) و تری‌یدو‌تیرونین (T4) تولید می کند که نقشی کلیدی در تمایز سلولی در دوران تکامل حفظ همئوستاز متابولیک بدن در بزگسالان دارند.
🔶در حالت طبیعی این غده 12 تا 20 گرم وزن دارد، به شدت پرعروق است و قوامی نرم دارد
🔶غده تیروئید در دوران جنینی از کف حلق منشا می گیرد و در مجرای تیروگلوسال به سمت پایین حرکت می کند تا به محل اصلی خود برسد بنابراین در برخی افراد ممکن است در فاصله انتهای زبان تا محل اصلی تیروئید شاهد کیست هایی با بافت و عملکرد تیروئید و باقی مانده از دوران جنینی باشیم.
🔶سنتز هورمون تیروئید از هفته 11 بارداری آغاز می شود.
🔶سلول های C مدولری تیروئید هم که منشا ستیغ عصبی دارند ترشح کلسی تونین را بر عهده دارند.
🔶 تنظیم ترشحات غده تیروئید بر عهده TSH می باشد که پیش از این به تفصیل توضیح داده شد.

🔶 سنتز هورمون های تیروئید:
1️⃣انتقال ید
برداشت ید، اولین اقدام حیاتی برای سنتز هورمون های تیروئید است. برداشت ید از خون با کمک انتقال همزمان با سدیم به وسیله NIS صورت می گیرد. NIS با کاهش ید بدن افزایش و با افزایش ید کاهش می یابد.
انتقال دهنده دیگری که در راس سلول های فولیکولر قرار دارد و ید را به داخل فولیکول ها انتقال می دهد pendrin است. موتاسیون در ژن Pendrin سبب سندرم pendred می شود که با اختلال در ارگانیفیکاسیون، گواتر و ناشنوایی حسی عصبی خود را نشان می دهد.
در مناطق با کمبود نسبی ید شیوع گواتر بیشتر است.
در مناطقی که دچار کمبود شدید ید هستند، در صورتی که در ابتدای دوران کودکی درمان با ید یا هورمون های تیروئیدی انجام نشود، کرتینیسم بروز می کند که با اختلال منتال و رشد مشخص می شود.
کمبود ید شایعترین علت عقب افتادگی ذهنی قابل پیشگیری است.
2️⃣ ارگانیفیکاسیون و Coupling
در این مرحله ید منتقل شده به فولیکول توسط تیروئید پراکسیداز با تیروگلوبین جفت می شود و بسته به تعداد ید جفت شده با تیروگلوبولین T3 و T4 ساخته می شوند.
اختلال در سنتز هورمون های تیروئیدی از عوامل نادر هیپوتیروئیدیسم مادرزادی می باشد که عمده این اختلالات در اثر موتاسیون های مغلوب در ژن های تیروئید پراکسیداز و تیروگلوبین ناشی می شود. در این نوع اختلال تیروئید قادر به سنتز مقادیر کافی هورمون نیست و این امر سبب افزایش TSH و گواتر می شود.
3️⃣عوامل موثر بر سنتز و رهاسازی هورمون های تیروئیدی
🔸 هورمون TSH: گیرنده TSH در تیروئید TSH-R نام دارد. موتاسیون های مغلوب در ژن این گیرنده که باعث کاهش یا از بین رفتن فعالیت آن می شود سبب هیپوپلازی تیروئید و هیپرتیروئیدیسم مادرزادی می شود. اما جهش های غالبی که سبب افزایش فعالیت این گیرنده می شوند سبب گواتر، هیپرپلازی و فعالیت خودکار تیروئید می شوند.
🔸 فاکتور های رشد: برخی فاکتور های رشد روی سنتز هورمون های تیروئیدی اثر گذارند به طور مثال در آکرومگالی که افزایش IGF-1 را داریم استعداد ابتلا به گواتر مولتی ندولر در فرد افزایش می یابد
🔸ید: کمبود ید سبب افزایش جریان خون تیروئید شده، سبب تحریک برداشت ید توسط NIS می شود. از سوی دیگر، افزایش ید به طور موقت ارگانیفیکاسیون را مهار می کند که به آن پدیده وولف چایکوف می گویند

🔶مراحل سنتز هورمون‌های تیروئیدی به شرح زیره:
🔹۱_ متابولیسم و انتقال ید: یدِ مواد غذایی به پروتئین‌های سرم مثل آلبومین متصل می‌شه. اگر اتصال پیدا نکنه از طریق ادرار دفع می‌شه. جذب ید هم همون‌طور که در پست قبل بهش اشاره شده، توسط سیمپورتر ید و سدیم، NIS، صورت می‌گیره. ناقل دیگر هم پندرین است که باعث انتقال ید به مجرای فولیکول می‌شه. در بیماری گریوز جذب ید رادیواکتیو به شدت افزایش پیدا می‌کنه.
🔸۲_ ارگانیفیکیشن یا آلی‌سازی: توسط آنزیم تیروئید پراکسیداز، TPO، و هیدروژن پراکسید، اکسید می‌شه.
🔹۳_ جفت شدن یا کوپلینگ و ذخیره و ترشح: ید فعال‌شده به برخی از ریشه‌های تیروزیل مولکول تیروگلوبولین متصل می‌شه و بعد، یدوتیروزین‌های مولکول تیروگلوبولین بهم پیوند داده می‌شن. این واکنش هم توسط آنزیم TPO کاتالیز می‌شه و نهایتا مولکول‌های T3 و T4 تولید می‌شن. سپس توسط لیزوزیم، تیروگلوبولین تجزیه می‌شه و T3 و T4 آزاد می‌شن.
🔶ترشح هورمون های T3و T4 با تحریک TSH انجام می شود و تیروئید از این نظر با غدد اندوکرین تفاوت دارد که قادر به ذخیره کردن مقدار زیادی از هورمون های تیروئیدی هست به طوریکه به مدت ۲ تا ۳ ماه نیاز طبیعی بدن تامین می شود.

#نکته ۱۲
#غدد
مبحث: مقدمات تیروئید ۲
🔶 انتقال هورمون های تیروئید
🔸مقدار T4 آزاد شده از تیروئید ۲۰ برابر T3 است.
🔸این هورمون ها به صورت متصل به پروتئین های زیر در جریان خون گردش میکنند:
🔺گلوبولین متصل شونده به تیروکسین (TBG)
🔺ترانس تیرتین (TTR)
🔺آلبومین
🔸غلظت TBG نسبتا پایین است اما به دلیل تمایل زیاد به T4 و T3 حدود ۸۰ درصد هورمون های متصل به پروتئین را حمل می کند.
🔸میل اتصال T4 به پروتئین ها بیشتر از میل T3 است.
🔸بافت ها تنها می توانند به هورمون های آزاد دسترسی داشته باشند، بنابراین مکانیسم های هومئوستاتیکی که تنظیم محور تیروئید را بر عهده دارند، متوجه حفظ غلظت های طبیعی هورمون های آزاد هستند.
🔸در کمبود TBG که بیماری وابسته به X است، سطح T4 و T3 توتال پایین است ولی سطح هورمون های آزاد طبیعی است. در نتیجه بیمار در وضعیت یوتیروئید (نه هیپو و نه هیپر) قرار دارد و سطح TSH در حد طبیعی است. تلاش برای افزایش سطح توتال هورمون ها موجب افزایش سطح هورمون های آزاد و تیروتوکسیکوز می شود.
🔸استروژن سطح TBG را بالا می برد. بنابراین در زنان باردار و مصرف کنندگان استروژن مقدار توتال هورمون افزایش یافته است اما سطح هورمون آزاد طبیعی است.
🔸داروهای خاصی نظیر سالیسیلات ها می توانند هورمون های تیروئیدی را از پروتئین های اتصالی جدا کنند. بنابراین این داروها به طور موقت سبب افزایش مقادیر آزاد هورمون های تیروئیدی می شوند. در نتیجه TSH مهار می شود و تا تعادل جدید وضعیت یوتیروئیدیسم حاصل می شود.
🔶 متابولیسم هورمون های تیروئید
هورمون فعال و تاثیر گذار در سطح سلول هدف T3 است. از این رو T4 توسط آنزیم های دِیُدیناز I, II و III تبدیل به T3 می شود.
🔸فعال ترین دیدیناز، دیدیناز II می باشد که عمدتا در مغز، هیپوفیز، چربی قهوه ای و تیروئید یافت می شود. هیپوتیروئیدیسم سبب القا بیشتر این آنزیم می شود و تبدیل T4 به T3 را در مغز و هیپوفیز افزایش می دهد.
🔸عوامل زیر این تبدیل را مختل می کنند:
🔺گرسنگی
🔺بیماری های سیستمیک
🔺ترومای حاد
🔺مواد حاجب خوراکی
🔺برخی داروها: PTU، پروپرانولول، آمیودارون، گلوکوکورتیکوئید ها
🔶 عملکرد هورمون های تیروئیدی
🔸هورمون های تیروئیدی موجود در گردش خون توسط انتشار غیر فعال و از طریق انتقال دهنده هایی به نام MCT8 وارد سلول می شوند.
🔸بعد از ورود به سلول از طریق اتصال به گیرنده های هسته ای موسوم به TR اثر خود را اعمال می کنند. TR آلفا عمدتا در مغز، کلیه، گنادها، عضلات و قلب و TR بتا در هیپوفیز و کبد یافت می شود. هر چند در بیشتر بافت های ذکر شده هر دو نوع TR موجود است اما یکی بر دیگری غلبه دارد.
🔸 تمایل T3 برای اتصال به TR حدود ۱۰ تا ۱۵ برابر تمایل T4 است و این امر افزایش قدرت هورمونی آن را توجیه می کند.
🔸با وجود آن که T4 بیشتری نسبت به T3 تولید می شود، اما گیرنده ها عمدتا توسط T3 اشغال می شوند و این امر از تبدیل T4 به T3، بالاتر بودن Bioavailability هورمون T3 در پلاسما و تمایل بیشتر گیرنده ها برای T3 ناشی می شود.

🔶آزمایش T3RU چیست؟
۸۰ درصد از هومون های تیروئیدی در خون توسط TBG باید توجه کرد فقط بخشی TBG توسط هورمون های تیروئیدی اشغال شده
♨️T3RU :
روشی برای اندازه گیری تغییرات TBG هست به این صورت که سرم را مجاور T3 رادیواکتیو قرار می دهند که جاهای باقی مانده روی TBG را پر کند با اضافه کردن رزین به آن T3 رادیواکتیو باقی مانده، که آزاد هست، برداشت می شود به این ترتیب به صورت غیر مستقیم جاهای خالی روی TBGمشخص می شود پس TBG و T3RU رابطه عکس دارند؛
مثلا اگر ۳۰ میکروگرم T3 رادیواکتیو اضافه کنیم و رزین ۲۰ میکروگرم آن را برداشت کند یعنی ۱۰ میکروگرم جای خالی روی TBG وجود داشته .
🔶در تفسیر تست های تیروئیدی :
بررسی TSH :
🔹١) اگر NL باشد، ۹۹٪ بیمار یوتیروئید است.
🔸 ۲) آیا T3RU و TT4 یا TT3 در یک جهت تغییر کرده اند یا خلاف جهت یکدیگرند؟
🔹 اگر در یک جهت باشند یا تیروئید پر کار است یا کم کار و در صورتی که در خلاف جهت هم باشند، TBG effect وجود دارد.
♨️ نکته مهم : هرگاه TT4 و TRU در خلاف جهت هم باشند، TBG effect داریم یعنی:
🔸اگر TT4 افزایش و T3RU کاهش یابد، یعنی TBG افزایش یافته است.
🔹اگر TT4 کاهش و T3RU افزایش یابد، یعنی TBG کاهش یافته است.
🔶این بیمار یوتیروئید است و علائم بالینی‌ای ندارد. سطح TSH طبیعی اما T3 و T4 افزایش یافته. میزان آپتیک و برداشت T3 نیز کاهش یافته. افزایش T3 و T4 تام و طبیعی بودن سطح TSH این خانوم ما را به سمت هیپرتیروکسینمی یوتیرویید می‌برد. یعنی اختلالی در پروتئین‌های متصل‌شونده به هورمون‌های تیروئیدی وجود دارد. در این خانوم احتمالا سطح TBG افزایش پیدا کرده و باعث افزایش T3 و T4 تام شده است.
🔸دلایل اکتسابی این بیماری می‌تواند داروها (استروژن و تاموکسیفن)، حاملگی، سیروز و هپاتیت و دوران نوزادی باشد. استروژن از طریق افزایش سالیسیلاسیون و تاخیر در کلیرانس TBG باعث بالا رفتن سطح TBG می‌شود.
🔹سندرم نفروتیک و آندروژن‌ها، با کاهش اتصال هورمون‌ به TBG باعث کاهش سطح تام هورمون‌های تیروئیدی می‌شود. در سندروم نفروتیک TBG از طریق کلیه دفع می شود و باعث کاهش آن در بدن می شود.

#نکته ۱۴
#غدد
مبحث: ارزیابی های آزمایشگاهی تیروئید

🔶اندازه گیری هورمون های تیروئیدی
🔸رویکرد منطقی برای آزمون های تیروئیدی آن است که ابتدا TSH اندازه گیری شود و مشخص شود که آیا سطح آن طبیعی، بالا و یا پایین است. به جز در موارد نادر، طبیعی بودن TSH، وجود اختلال اولیه در عملکرد تیروئید را رد می کند.
🔸در صورتی که سطح TSH غیرطبیعی باشد، باید هورمون های تیروئیدی موجود در گردش خون اندازه گیری شود تا تشخیص هیپرتیروئیدیسم (مواردی که TSH پایین است) و هیپوتیروئیدیسم (مواردی که TSH بالا است) تایید گردد.
🔸به کمک روش های رادیوایمیونواسی می توان مقدار توتال هورمون های تیروئیدی را اندازه گرفت. همچنین برای اندازه گیری سطح آزاد این هورمون ها هم میتوان از روش های غیر مستقیم و مستقیم استفاده کرد. (توضیحات بیشتر در مورد این روش ها در کتب مرجع وجود دارد.)
🔸هنگامی که TBG افرایش یابد (در اثر استروژن ها: حاملگی، OCP، درمان هورمون های تیروئیدی، تاموکسیفن)، سطح توتال هورمون های تیروئیدی بالا می رود و هنگامی که TBG کاهش یابد (آندروژن ها، سندرم نفروتیک)، سطح توتال هورمون های تیروئیدی کاهش می یابد (جهت جبران سطح هورمون های آزاد). اختلالات ژنتیکی و بیماری های حاد نیز سبب اختلالاتی در پروتئین های اتصالی می شوند. همچنین داروهای مختلف (فنی توئین، کاربامازپین، سالیسیلات‌ها و NSAID ها) نیز می توانند در اتصال هورمون های تیروئیدی با پروتئین ها تداخل ایجاد کنند. از آن جا که در تمامی موارد فوق، سطح هورمون های آزاد طبیعی بوده، بیمار نیز یوتیروئید است، در مجموع ارزیابی‌های مربوط به هورمون های آزاد بر ارزیابی‌های مربوط به سطح توتال هورمون ها ارجح است.
🔸 در بیشتر موارد، برای تایید تشخیص تیروتوکسیکوز اندازه گیری T4 آزاد کفایت می کند، اما در ۲ تا ۵ درصد از بیماران، تنها سطح T3 افزایش دارد. بنابراین در بیماری که TSH پایین و T4 طبیعی دارد، باید T3 آزاد اندازه گیری شود.
✅ نکاتی در مورد افزایش و کاهش TSH:
🔸علل افزایش سطح TSH:
🔺هیپوتیروئیدیسم (شایعترین علت)
🔺تومور مترشحه هیپوفیزی
🔺مقاومت در برابر هورمون های تیروئیدی
🔺اشتباه در اندازه گیری

🔸علل کاهش TSH:
🔺تیروتوکسیکوز (شایع ترین علت)
🔺سه ماهه اول بارداری (در اثر ترشح hCG)
🔺پس از درمان هیپرتیروئیدیسم (موقت و به مدت چند ماه)
🔺پاسخ به برخی از داروهای خاص (دوز های بالای گلوکوکورتیکوئیدها یا دوپامین)
🔶آزمون های مربوط به تعیین اتیولوژی اختلال عملکرد تیروئید
🔸آسان ترین آزمون برای تشخیص بیماری های اتوایمیون تیروئید، اندازه گیری آنتی بادی های ضد TPO (تیروئید پراکسیداز) و Tg (تیروگلوبولین) در گردش خون است.
🔸در حدود ۵ تا ۱۵ درصد از زنان و تا ۲ در از مردان ئوتیروئید دارای آنتی بادی های ضد تیروئید هستند، در چنین افرادی خطر ایجاد اختلال عملکرد تیروئید بالا تر است.
🔸تیروگلوبولین سرمی در تمامی انواع تیروتوکسیکوز به جز نوع ساختگی افزایش می یابد. کاربرد اندازه گیری آن در بررسی تیروئیدکتومی متعاقب کانسر تیروئید است. اگر بتوان پس از تیروئیدکتومی توتال Tg را اندازه گرفت نشانه از عود کانسر یا عدم برداشت کامل غده است.
🔶 اسکن تیروئید یا ید رادیواکتیو
🔸بیماری گریوز با بزرگی غده‌ی تیروئید و افزایش برداشت یکنواخت ماده‌ی نشان دار خود را نشان می دهد.
🔸آدنوم توکسیک با افزایش برداشت موضعی ماده نشان دار و کاهش برداشت آن در سایر قسمت های غده مشخص می شود.
🔸در گواتر مواتی ندولر توکسیک، غده‌ی تیروئید بزرگ بوده، ساختمان آن بر هم ریخته است و در آن نواحی متعدد افزایش یا کاهش نسبی ماده‌ی نشان دار دیده می شود
🔸در تیروئیدیت تحت‌حاد به سبب سرکوب TSH و تخریب سلول های فولیکولر، برداشت ماده‌ی نشان دار بسیار پایین است.
🔸تیروتوکسیکوز ساختگی در اثر مصرف هورمون های تیروئیدی توسط خود بیمار ایجاد می‌شود و با برداشت پایین ماده‌ی نشان دار مشخص می گردد.

🔸ندول های تیروئیدی سرد (که با برداشت کم ماده‌ی نشان دار مشخص می‌شوند)، اغلب خوش خیم هستند، اما احتمال بدخیمی آن‌ها بیشتر از ندول های گرم است (در حدود ۵ تا ۱۰). ندول های گرم تقریبا هیچ گاه بدخیم نیستند.

🔶سونوگرافی تیروئید
سونوگرافی می تواند ندول ها و کیست های تیروئید با اندازه بزرگتر از ۳ میلی متر را تشخیص دهد.

🔶علائم بالینی بیمار و کاهش قابل توجه TSH و افزایش T4 آزاد تشخیص تیروتوکسیکوز رو مسجل می‌کنه. اما برای تشخیص نوع این تیروتوکسیکوز باید بدونیم فقط در تیروتوکسیکوز ساختگی (تیروتوکسیکوز ناشی از مصرف هورمون‌های تیروئیدی توسط خود بیمار) است که Tg افزایش پیدا نمی‌کنه و کم می‌شه.
🔹در تیروتوکسیکوز ناشی از گریوز آنتی‌بادی Tg و TPO هم افزایش پیدا می‌کنه زیرا پاسخ‌های خودایمنی در این بیماران هم اتفاق می‌افته.
🔸در آدنوم توکسیک، بیمار علائم گریوز رو نداره و شدت تیروتوکسیکوز خفیفه. تشخیص این اختلال هم با مشاهده‌ی TSH کاهش‌یافته و یک ندول تیروئیدی قابل لمس هست.
🔹آمیودارون یه داروی ضد اریتمی هست و ساختمانش شبیه هورمون‌های تیروئیدیه. استفاده از این دارو چند اتفاق رو ممکنه رقم بزنه: ۱_ سرکوب حاد و گذرای تیروئید ۲_ هایپوتیروئیدی در بیمارانی که به اثرات مهاری ناشی از افزایش سطح ید حساسن ۳_ تیروتوکسیکوز که می‌تونه ناشی از اثر جاد بازدو ناشی از حجم بالای ید پلاسما باشه مخصوصا در مناطقی که مصرف ید کمه. شروع درمان با آمیودارون باعث کاهش موقتی T4 می.شه اما بعد از مدتی اثرات مهاری دارو روی دیدینازها و گیرنده‌ی هورمون تیروئیدی اتفاق می‌افته‌. در نتیجه چنین الگویی رخ می‌ده: افزایش T4، کاهش T3، افزایش rT3 و افزایش گذرای TSH که البته بعد دوسه ماه طبیعی می‌شه یا کاهش پیدا می‌کنه.

#نکته ۱۵
#غدد
مبحث: هیپوتیروئیدیسم ۱

✅ کمبود ید شایعترین علت هیپوتیروئیدیسم در دنیا است.
اما در مناطقی که کمبود ید وجود ندارد، هیپوتیروئیدیسم اتوایمیون و یاتروژنیک شایع تر است.

🔶هیپوتیروئیدیسم مادرزادی

🔸اپیدمیولوژی:
🔺۱ مورد از ۴۰۰۰ تولد
🔺این نوع هیپوتیروئیدیسم می تواند دائمی و یا موقت باشد.

🔸اتیولوژی
🔺دیس ژنزی غده تیروئید (شایعترین علت همچنین در دختر ها شایع تر است.)
🔺اختلالات مادرزادی سنتز هورمون های تیروئیدی
🔺آنتی بادی علیه گیرنده TSH

🔸تظاهرات بالینی:
هر چند در اغلب نوزادان ابتدا بدون علائم است اما علائمی که در همان درصد کم دیده می شود به این شرح است:
1⃣ زردی طولانی مدت
2⃣ مشکلات مربوط به شیرخواران
3⃣ هیپوتونی
4⃣ بزرگی زبان
5⃣ تاخیر در تکامل استخوان
6⃣ فتق نافی
✅ همچنین در صورت عدم درمان می تواند عوارض برگشت ناپذیر عصبی بدهد.

🔸تشخیص و درمان
غربالگری برای تشخیص هیپوتیروئیدیسم به کمک اندازه گیری TSH یا T4 در نمونه خونی که از پاشنه پا نوزاد به دست می آید، صورت می گیرد.
درمان با تجویز T4 صورت می گیرد و دوز آن با پایش سطح TSH کنترل می شود.

🔶هیپوتیروئیدیسم یاتروژنیک
این نوع هیپوتیروئیدیسم گاهی در پی درمان هیپرتیروئیدیسم با ید رادیواکتیو یا تیروئیدکتومی ساب توتال و به صورت موقت روی می دهد.
🔺برای بررسی عملکرد تیروئید در این نوع، به دلیل اینکه سطح TSH به علت هیپرتیروئیدیسم کاهش یافته است بهتر است سطح T4 آزاد سنجیده شود.
🔺درمان هم طبیعتا با تیروکسین است تا زمانی که مشکل برطرف شود.

🔶کمبود ید
هر چند شایع ترین علت است اما به جز در مناطقی که مصرف ید بسیار پایین است، در بزرگسالان ناشایع است.
کمبود ید می تواند باعث گواتر اندمیک و کرتینیسم ( یک بیماری با عوارض عصبی در کودکان) شود.

🔶مصرف مزمن و بیش از حد ید
می تواند سبب هیپوتیروئیدیسم و گواتر شود. (به خصوص در مبتلایان به تیروئیدیت اتوایمیون)
در مصرف کنندگان آمیودارون (دارویی ضد آریتمی و حاوی ید) و حتی داروهای دیگری نظیر لیتیوم می تواند هیپوتیروئیدیسم رخ دهد.

🔶هیپوتیروئیدیسم ثانویه
کمبود TSH سالم و فعال عامل این بیماری است که عموما با کمبود سایر هورمون های هیپوفیزی همراه است.
تشخیص بر اساس پایین بودن T4 صورت می گیرد زیرا ممکن است سطح TSH ناکارآمد بالا باشد و ما را به اشتباه بیندازد.
🔺هدف از درمان رساندن T4 به نیمه فوقانی حد مرجع است.
🔺از TSH نمیتوان برای پایش درمان استفاده کرد.

🔶علائم بیمار (هم sign و هم symptom‌ها) و نتایج آزمایشگاهی (کاهش T4 تام و T3RU) ما رو به سمت هایپوتیروئیدی می‌بره. با توجه به این که به نتیجه‌ی آزمایش TSH در صورت سوال اشاره‌ای نشده باید از طریق دیگه‌ای بین نوع سنترال و اولیه افتراق بگذاریم.
🔹۱_ اگر هایپوتیروئیدی سنترال باشه، هورمون‌های تیروئیدی کاهش پیدا می‌کنه و TSH نورمال یا کاهش‌یافته (و یا خیلی اندک افزایش‌یافته) است.
🔸۲_ اگر بیمار مبتلا به هایپوتیروئیدی اولیه باشه فقط هورمون‌های تیروئیدی کاهش پیدا می‌کنن و TSH افزایش پیدا می‌کنه.
🔹از اون‌جایی که بیمار دچار افزایش اندازه‌ی غده‌ی تیروئید شده پس تشخیص، هایپوتیروئیدی اولیه است. چون افزایش TSH باعث افزایش سلولاریته و هایپرپلازی غده‌ی تیروئید و نتیجتا افزایش اندازه‌ی اون می‌شه. به همین دلیل تشخیص، هایپوتیروئیدی اولیه خواهد بود.

🔶در هایپوتیروئیدی ساب‌کلینیکال، بیمار از نظر آزمایشگاهی، کمبود هورمون‌های تیروئیدی رو نشون می‌ده اما علائم بالینی آشکاری مبنی بر ابتلا به هایپوتیروئیدی نداره. در صورتی که این کیس علائم بالینی آشکار داره.

🔶مقاومت به هورمون‌های تیروئیدی یک اختلال ژنتیکی هست که موتاسیون در ژن گیرنده‌ی TR بتا یا TR آلفا رخ می‌ده‌. این موتاسیون‌ها باعث فقدان عملکرد گیرنده‌ها می‌شه.
🔹۱_ اگر موتاسیون در ژن گیرنده‌ی TRبتا رخ بده، افزایش میزان هورمون‌های آزاد تیروئید بدون مهار TSH پدیدار می‌شه. به کمک آنالیز توالیِ DNA ژنِ TRبتا می‌شه به تشخیص قطعی رسید. در این حالت بیماران معمولا علائم و نشانه‌های مشخص هایپوتیروئیدی رو نشون نمی‌دن. علائم آزمایشگاهی و بالینی بیمار فوق با این اختلال تطابق نداره.
🔸۲_ اگر موتاسیون در ژن TRآلفا باشه، معمولا بیمار ویژگی‌های بالینی مربوط به هایپوتیروئیدی مادرزادی مثل عقب‌ماندگی رشد و... رو نشون می‌ده. در این بیماران، آزمایشات عملکرد تیروئید، طبیعی بودن TSH، طبیعی یا پایین بودن T4 و طبیعی یا بالا بودن T3 رو نشون می‌دن. برخلاف مورد اول، این بیماران نیاز به درمان دارن و لووتیروکسین می‌تونه علائم رو کاهش بده. همون طور که مستحضرید، علائم بالینی و آزمایشگاهی کیس ما، تطابقی با این اختلال هم نداره.

#نکته ۱۶
#غدد
مبحث: هیپوتیروئیدیسم ۲

🔶 هیپوتیروئیدیسم اکتسابی
🔸هیپوتیروئیدیسم اتوایمیون
✅میتواند با گواتر همراه باشد (مانند تیروئیدیت هاشیموتو)
✅از آن جا که روند بیماری اتوایمیون به آرامی صورت می گیرد در ابتدا بدن به صورت جبرانی با افزایش ترشح TSH سطح T4 آزاد را در حد نرمال نگه می دارد که این مرحله، مرحله هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی نام دارد که در آن بیمار علائمی بروز نمی دهد اما با پیشرفت سطح T4 آزاد هم کاهش می یابد و مرحله بالینی بروز پیدا می کند.

🔺اپیدمیولوژی
✅ در زنان شایع تر است
✅در برخی جوامع مانند ژاپن بیشتر است که دلیل آن را عوامل ژنتیکی و استفاده مزمن از رژیم غذایی سرشار از ید می دانند
✅سن متوسط تشخیص بیماری ۶۰ سال است.

🔺پاتوژنز
✅تیروئدیت هاشیموتو:
🔹انفیلتراسیون لنفوسیتی در تیروئید به همراه تشکیل مراکز زایگر
🔹آتروفی فولیکول های تیروئید و متاپلازی اکسی فیل، فقدان کلوئید و فیبروز خفیف تا متوسط
✅ تیروئیدیت آتروفیک:
🔹فیروز گسترده تر
🔹انفیلتراسیون کمتر
🔹از بین رفتن کامل فولیکول های تیروئیدی
✅احتمالا تیروئیدیت آتروفیک نشان دهنده مراحل انتهایی تیروئیدیت هاشیموتو است.

✅عوامل دخیل و زمینه ساز بیماری:
1⃣ عوامل ژنتیکی:
عوامل مختلفی ذکر شده است که ما فقط به دو تا اشاره میکنیم:
🔹سندرم داون (به دلیل ژنی روی کروموزوم ۲۱)
🔹سندرم ترنر (به دلیل عوامل مرتبط با کروموزوم X)
2⃣ عوامل محیطی:
عوامل زیادی ذکر شده که ما به چند عامل بسنده می کنیم:
🔹مصرف بیش از حد ید
🔹روبلای مادرزادی
🔹تجویز غلظت بالای سیتوکین ها برای مقاصد درمانی (به ویژه اینترفرون آلفا)

🔺علایم بالینی
همانطور که گفتیم مبتلایان به تیروئیدیت هاشیموتو می توانند به علت گواتر مراجعه کنند. گواتر در این بیماران ممکن است چندان بزرگ نباشد اما نامنظم و سفت است.
در موارد نادر ممکن است تیروئیدیت هاشیموتو بدون عارضه با درد همراه باشد.
✅ اما علائم مراحل پیشرفته بیماری و ظهور هیپوتیروئیدیسم:
1⃣احساس خستگی و ضعف
2⃣خشکی پوست
3⃣احساس سرما
4⃣ریزش مو (آلوپسی)
5⃣اختلال در تمرکز و ضعف حافظه
6⃣یبوست
7⃣میکس ادم: به دلیل افزایش گلیکوزآمینوگلیکان ها و احتباس آب ادمی غیر گوده گذار به نام میکس ادم رخ می دهد که نشانه های آن ورم صورت، پلک ها و ادم پره تیبیال اشاره کرد. همچنین بیمار رنگ بریده است و در اثر تجمع کاروتن ته رنگ زردی دارد.
8⃣افزایش وزن و کم شدن اشتها: بر خلاف باور عمومی، افزایش وزن معمولا خفیف بوده و به دلیل احتباس مایع در بافت های میکزدمی رخ می دهد
9⃣تنگی نفس
🔟خشونت صدا
1⃣1⃣ منوراژی، الیگومنوره، آمنوره
2⃣1⃣افوزیون در حفره های سروز: می تواند منجر به کاهش شنوایی هدایتی شود
3⃣1⃣کاهش میل جنسی و باروری
4⃣1⃣برادی کاردی
5⃣1⃣ سندرم تونل کارپال
6⃣1⃣ اختلالات عضلانی
7⃣1⃣ اختلالات نورولوژیک

🔺تشخیص:

✅ آزمون های تیروئید
ابتدا TSH را میسنجیم:
🔹اگر طبیعی یا پایین بود هیپوتیروئیدیسم اولیه رد می شود.
🔹اگر بالا بود T4 آزاد اندازه گیری می شود. اگر T4 آزاد پایین بود بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه است. اما اگر T4 آزاد طبیعی بود یعنی هیپوتیروئیدیسم خفیف است یا در مرحله تحت بالینی است.
🔹نکته: اندازه گیری T4 آزاد ارزش تشخیصی کمتری نسبت به TSH دارد زیرا به کمک آن نمیتوان مراحل تحت بالینی را تشخیص داد.
✅آنتی بادی های TPO
در بیش از ۹۰ درصد بیماران مبتلا به تیروئیدیت اتوایمیون وجود دارد.
✅بیوپسی با FNA (در صورت شک در مورد علت گواتر همراه با هیپوتیروئیدیسم)

🔺تشخیص افتراقی
✅گواتر مولتی ندولر
✅کارسینوم تیروئید
با سونوگرافی یا FNA می توان افتراق داد

🔺درمان
✅ تجویز دوز روزانه لووتیروکسین
✅اثرات بالینی درمان با لووتیروکسین اغلب به آهستگی پدیدار می شود و ممکن است ۳ تا ۶ ماه پس از طبیعی شدن سطح TSH علائم بیماری به طور از بین نروند.
✅ به دلیل نیمه عمر کوتاه لیوتیرونین (T3) درمان با این دارو به تنهایی توصیه نمیشود. زیرا نیازمند تجویز ۳ تا ۴ بار در روز است که خود سبب نوسان سطح T3 می شود.
✅اگر با وجود تجویز دوز کافی یا بالای لووتیروکسین، افزایش سطح یا نوسان سطح TSH داشته باشیم، عدم تحمل دارو یا مصرف نادرست دارو توسط بیمار مطرح می شود.
در این بیماران معمولا سطح T4 آزاد طبیعی است زیرا بیمار چند روز مانده به اندازه گیری سطح هورمون ها یادش می افتد که باید دارو مصرف کند و سطح T4 طبیعی می شود اما TSH بالا می ماند.
یا اینکه ممکن است نیاز بیمار به دارو به دلایلی افزایش یافته باشد مانند:
🔹سوءجذب (سلیاک، جراحی روده باریک)
🔹درمان با استروژن
🔹داروهایی که با جذب یا متابولیسم T4 تداخل دارند: کلستیرامین، فروس سولفات و ...

🔺نکات ویژه درمان
✅در موارد نادری درمان با لووتیروکسین با بروز تومور کاذب مغزی در اطفال همراه است.
✅در دوران بارداری دوز لووتیروکسین را تا ۵۰ درصد افزایش می دهیم

🔶پاسخ TSH به دارو و اثرات بالینی‌اش به صورت کاملا تدریجیه و نتایجش دیر ظاهر میشه. همینطور استفاده نکردن از دارو برای چند دوز ممکنه نشان دهنده علائمی نباشه. برای همین ممکنه بیمار به محض اینکه مشاهده میکنه استفاده نکردن از دارو براش مشکلی ایجاد نکرده،نسبت به ادامه استفاده پیگیری لازم رو نکنه و دارو رو نامنظم استفاده کنه.
🔷در بیمار‌انی که وزن بدنشون طبیعیه و لااقل ۲۰۰ میکروگرم لووتیروکسین مصرف می‌کنن، TSH افزایش یافته‌ معمولا نشون‌دهنده‌ی پذیرش ضعیف بیمار و عدم مصرف صحیح دارو توسط بیمار هست. در این بیماران با وجود TSH بالا، سطح free T4 طبیعی یا افزایش یافته است که علت اینه بیمار از چند روز قبل از آزمایش شروع به خوردن دارو میکنه، بنابراین سطح freeT4 بالا میره ولی TSH همچنان بالاست.
🔶اگر این موارد نباشه احتمال بعدیِ دلیل این الگوی آزمایشگاهی، اختلالات ترشح نامناسب TSH هست.
هم‌چنین در قدم‌های بعدی سایر علت‌های افزایش نیاز به لووتیروکسین رو هم باید بررسی و رد کرد مثل مشکلات سوء جذب (سلیاک، جراحی روده‌ی باریک، گاستریت وابسته به عفونت H پایلوری یا آتروفیک)، درمان با داروهای حاوی استروژن، درمان با داروهای SERMS، مصرف همراه با غذا و یا داروهایی که با جذب و متابولیسم T4 تداخل دارن مثل فروس سولفات، مکمل‌های کلسیم، آمیودارون و.‌‌.. .

🔹پس اولین قدم ما این خواهد بود که ببینیم آیا بیمار دارو رو درست مصرف می‌کنه یا نه.

#نکته ۱۷
#غدد
الگوریتم رویکرد در ارزیابی کم کاری تیروئید

🔶هدف از درمان رساندن TSH به محدوده طبیعی و ترجیحا در نیمه پایینی محدوده طبیعی است
🔷برای بررسی پاسخ به درمانTSH باید ۲ ماه بعد شروع درمان یا ۲ ماه بعد تغیر دوز اندازه گیری شود .
برطرف شدن کامل علائم بالینی اهسته است و ممکن است ۳ تا ۶ ماه بعد از طبیعی شدن TSH طول بکشد .