🔶آزمایش T3RU چیست؟
۸۰ درصد از هومون های تیروئیدی در خون توسط TBG باید توجه کرد فقط بخشی TBG توسط هورمون های تیروئیدی اشغال شده
♨️T3RU :
روشی برای اندازه گیری تغییرات TBG هست به این صورت که سرم را مجاور T3 رادیواکتیو قرار می دهند که جاهای باقی مانده روی TBG را پر کند با اضافه کردن رزین به آن T3 رادیواکتیو باقی مانده، که آزاد هست، برداشت می شود به این ترتیب به صورت غیر مستقیم جاهای خالی روی TBGمشخص می شود پس TBG و T3RU رابطه عکس دارند؛
مثلا اگر ۳۰ میکروگرم T3 رادیواکتیو اضافه کنیم و رزین ۲۰ میکروگرم آن را برداشت کند یعنی ۱۰ میکروگرم جای خالی روی TBG وجود داشته .
🔶در تفسیر تست های تیروئیدی :
بررسی TSH :
🔹١) اگر NL باشد، ۹۹٪ بیمار یوتیروئید است.
🔸 ۲) آیا T3RU و TT4 یا TT3 در یک جهت تغییر کرده اند یا خلاف جهت یکدیگرند؟
🔹 اگر در یک جهت باشند یا تیروئید پر کار است یا کم کار و در صورتی که در خلاف جهت هم باشند، TBG effect وجود دارد.
♨️ نکته مهم : هرگاه TT4 و TRU در خلاف جهت هم باشند، TBG effect داریم یعنی:
🔸اگر TT4 افزایش و T3RU کاهش یابد، یعنی TBG افزایش یافته است.
🔹اگر TT4 کاهش و T3RU افزایش یابد، یعنی TBG کاهش یافته است.
🔶این بیمار یوتیروئید است و علائم بالینی‌ای ندارد. سطح TSH طبیعی اما T3 و T4 افزایش یافته. میزان آپتیک و برداشت T3 نیز کاهش یافته. افزایش T3 و T4 تام و طبیعی بودن سطح TSH این خانوم ما را به سمت هیپرتیروکسینمی یوتیرویید می‌برد. یعنی اختلالی در پروتئین‌های متصل‌شونده به هورمون‌های تیروئیدی وجود دارد. در این خانوم احتمالا سطح TBG افزایش پیدا کرده و باعث افزایش T3 و T4 تام شده است.
🔸دلایل اکتسابی این بیماری می‌تواند داروها (استروژن و تاموکسیفن)، حاملگی، سیروز و هپاتیت و دوران نوزادی باشد. استروژن از طریق افزایش سالیسیلاسیون و تاخیر در کلیرانس TBG باعث بالا رفتن سطح TBG می‌شود.
🔹سندرم نفروتیک و آندروژن‌ها، با کاهش اتصال هورمون‌ به TBG باعث کاهش سطح تام هورمون‌های تیروئیدی می‌شود. در سندروم نفروتیک TBG از طریق کلیه دفع می شود و باعث کاهش آن در بدن می شود.

#نکته ۱۴
#غدد
مبحث: ارزیابی های آزمایشگاهی تیروئید

🔶اندازه گیری هورمون های تیروئیدی
🔸رویکرد منطقی برای آزمون های تیروئیدی آن است که ابتدا TSH اندازه گیری شود و مشخص شود که آیا سطح آن طبیعی، بالا و یا پایین است. به جز در موارد نادر، طبیعی بودن TSH، وجود اختلال اولیه در عملکرد تیروئید را رد می کند.
🔸در صورتی که سطح TSH غیرطبیعی باشد، باید هورمون های تیروئیدی موجود در گردش خون اندازه گیری شود تا تشخیص هیپرتیروئیدیسم (مواردی که TSH پایین است) و هیپوتیروئیدیسم (مواردی که TSH بالا است) تایید گردد.
🔸به کمک روش های رادیوایمیونواسی می توان مقدار توتال هورمون های تیروئیدی را اندازه گرفت. همچنین برای اندازه گیری سطح آزاد این هورمون ها هم میتوان از روش های غیر مستقیم و مستقیم استفاده کرد. (توضیحات بیشتر در مورد این روش ها در کتب مرجع وجود دارد.)
🔸هنگامی که TBG افرایش یابد (در اثر استروژن ها: حاملگی، OCP، درمان هورمون های تیروئیدی، تاموکسیفن)، سطح توتال هورمون های تیروئیدی بالا می رود و هنگامی که TBG کاهش یابد (آندروژن ها، سندرم نفروتیک)، سطح توتال هورمون های تیروئیدی کاهش می یابد (جهت جبران سطح هورمون های آزاد). اختلالات ژنتیکی و بیماری های حاد نیز سبب اختلالاتی در پروتئین های اتصالی می شوند. همچنین داروهای مختلف (فنی توئین، کاربامازپین، سالیسیلات‌ها و NSAID ها) نیز می توانند در اتصال هورمون های تیروئیدی با پروتئین ها تداخل ایجاد کنند. از آن جا که در تمامی موارد فوق، سطح هورمون های آزاد طبیعی بوده، بیمار نیز یوتیروئید است، در مجموع ارزیابی‌های مربوط به هورمون های آزاد بر ارزیابی‌های مربوط به سطح توتال هورمون ها ارجح است.
🔸 در بیشتر موارد، برای تایید تشخیص تیروتوکسیکوز اندازه گیری T4 آزاد کفایت می کند، اما در ۲ تا ۵ درصد از بیماران، تنها سطح T3 افزایش دارد. بنابراین در بیماری که TSH پایین و T4 طبیعی دارد، باید T3 آزاد اندازه گیری شود.
✅ نکاتی در مورد افزایش و کاهش TSH:
🔸علل افزایش سطح TSH:
🔺هیپوتیروئیدیسم (شایعترین علت)
🔺تومور مترشحه هیپوفیزی
🔺مقاومت در برابر هورمون های تیروئیدی
🔺اشتباه در اندازه گیری

🔸علل کاهش TSH:
🔺تیروتوکسیکوز (شایع ترین علت)
🔺سه ماهه اول بارداری (در اثر ترشح hCG)
🔺پس از درمان هیپرتیروئیدیسم (موقت و به مدت چند ماه)
🔺پاسخ به برخی از داروهای خاص (دوز های بالای گلوکوکورتیکوئیدها یا دوپامین)
🔶آزمون های مربوط به تعیین اتیولوژی اختلال عملکرد تیروئید
🔸آسان ترین آزمون برای تشخیص بیماری های اتوایمیون تیروئید، اندازه گیری آنتی بادی های ضد TPO (تیروئید پراکسیداز) و Tg (تیروگلوبولین) در گردش خون است.
🔸در حدود ۵ تا ۱۵ درصد از زنان و تا ۲ در از مردان ئوتیروئید دارای آنتی بادی های ضد تیروئید هستند، در چنین افرادی خطر ایجاد اختلال عملکرد تیروئید بالا تر است.
🔸تیروگلوبولین سرمی در تمامی انواع تیروتوکسیکوز به جز نوع ساختگی افزایش می یابد. کاربرد اندازه گیری آن در بررسی تیروئیدکتومی متعاقب کانسر تیروئید است. اگر بتوان پس از تیروئیدکتومی توتال Tg را اندازه گرفت نشانه از عود کانسر یا عدم برداشت کامل غده است.
🔶 اسکن تیروئید یا ید رادیواکتیو
🔸بیماری گریوز با بزرگی غده‌ی تیروئید و افزایش برداشت یکنواخت ماده‌ی نشان دار خود را نشان می دهد.
🔸آدنوم توکسیک با افزایش برداشت موضعی ماده نشان دار و کاهش برداشت آن در سایر قسمت های غده مشخص می شود.
🔸در گواتر مواتی ندولر توکسیک، غده‌ی تیروئید بزرگ بوده، ساختمان آن بر هم ریخته است و در آن نواحی متعدد افزایش یا کاهش نسبی ماده‌ی نشان دار دیده می شود
🔸در تیروئیدیت تحت‌حاد به سبب سرکوب TSH و تخریب سلول های فولیکولر، برداشت ماده‌ی نشان دار بسیار پایین است.
🔸تیروتوکسیکوز ساختگی در اثر مصرف هورمون های تیروئیدی توسط خود بیمار ایجاد می‌شود و با برداشت پایین ماده‌ی نشان دار مشخص می گردد.

🔸ندول های تیروئیدی سرد (که با برداشت کم ماده‌ی نشان دار مشخص می‌شوند)، اغلب خوش خیم هستند، اما احتمال بدخیمی آن‌ها بیشتر از ندول های گرم است (در حدود ۵ تا ۱۰). ندول های گرم تقریبا هیچ گاه بدخیم نیستند.

🔶سونوگرافی تیروئید
سونوگرافی می تواند ندول ها و کیست های تیروئید با اندازه بزرگتر از ۳ میلی متر را تشخیص دهد.

🔶علائم بالینی بیمار و کاهش قابل توجه TSH و افزایش T4 آزاد تشخیص تیروتوکسیکوز رو مسجل می‌کنه. اما برای تشخیص نوع این تیروتوکسیکوز باید بدونیم فقط در تیروتوکسیکوز ساختگی (تیروتوکسیکوز ناشی از مصرف هورمون‌های تیروئیدی توسط خود بیمار) است که Tg افزایش پیدا نمی‌کنه و کم می‌شه.
🔹در تیروتوکسیکوز ناشی از گریوز آنتی‌بادی Tg و TPO هم افزایش پیدا می‌کنه زیرا پاسخ‌های خودایمنی در این بیماران هم اتفاق می‌افته.
🔸در آدنوم توکسیک، بیمار علائم گریوز رو نداره و شدت تیروتوکسیکوز خفیفه. تشخیص این اختلال هم با مشاهده‌ی TSH کاهش‌یافته و یک ندول تیروئیدی قابل لمس هست.
🔹آمیودارون یه داروی ضد اریتمی هست و ساختمانش شبیه هورمون‌های تیروئیدیه. استفاده از این دارو چند اتفاق رو ممکنه رقم بزنه: ۱_ سرکوب حاد و گذرای تیروئید ۲_ هایپوتیروئیدی در بیمارانی که به اثرات مهاری ناشی از افزایش سطح ید حساسن ۳_ تیروتوکسیکوز که می‌تونه ناشی از اثر جاد بازدو ناشی از حجم بالای ید پلاسما باشه مخصوصا در مناطقی که مصرف ید کمه. شروع درمان با آمیودارون باعث کاهش موقتی T4 می.شه اما بعد از مدتی اثرات مهاری دارو روی دیدینازها و گیرنده‌ی هورمون تیروئیدی اتفاق می‌افته‌. در نتیجه چنین الگویی رخ می‌ده: افزایش T4، کاهش T3، افزایش rT3 و افزایش گذرای TSH که البته بعد دوسه ماه طبیعی می‌شه یا کاهش پیدا می‌کنه.

#نکته ۱۵
#غدد
مبحث: هیپوتیروئیدیسم ۱

✅ کمبود ید شایعترین علت هیپوتیروئیدیسم در دنیا است.
اما در مناطقی که کمبود ید وجود ندارد، هیپوتیروئیدیسم اتوایمیون و یاتروژنیک شایع تر است.

🔶هیپوتیروئیدیسم مادرزادی

🔸اپیدمیولوژی:
🔺۱ مورد از ۴۰۰۰ تولد
🔺این نوع هیپوتیروئیدیسم می تواند دائمی و یا موقت باشد.

🔸اتیولوژی
🔺دیس ژنزی غده تیروئید (شایعترین علت همچنین در دختر ها شایع تر است.)
🔺اختلالات مادرزادی سنتز هورمون های تیروئیدی
🔺آنتی بادی علیه گیرنده TSH

🔸تظاهرات بالینی:
هر چند در اغلب نوزادان ابتدا بدون علائم است اما علائمی که در همان درصد کم دیده می شود به این شرح است:
1⃣ زردی طولانی مدت
2⃣ مشکلات مربوط به شیرخواران
3⃣ هیپوتونی
4⃣ بزرگی زبان
5⃣ تاخیر در تکامل استخوان
6⃣ فتق نافی
✅ همچنین در صورت عدم درمان می تواند عوارض برگشت ناپذیر عصبی بدهد.

🔸تشخیص و درمان
غربالگری برای تشخیص هیپوتیروئیدیسم به کمک اندازه گیری TSH یا T4 در نمونه خونی که از پاشنه پا نوزاد به دست می آید، صورت می گیرد.
درمان با تجویز T4 صورت می گیرد و دوز آن با پایش سطح TSH کنترل می شود.

🔶هیپوتیروئیدیسم یاتروژنیک
این نوع هیپوتیروئیدیسم گاهی در پی درمان هیپرتیروئیدیسم با ید رادیواکتیو یا تیروئیدکتومی ساب توتال و به صورت موقت روی می دهد.
🔺برای بررسی عملکرد تیروئید در این نوع، به دلیل اینکه سطح TSH به علت هیپرتیروئیدیسم کاهش یافته است بهتر است سطح T4 آزاد سنجیده شود.
🔺درمان هم طبیعتا با تیروکسین است تا زمانی که مشکل برطرف شود.

🔶کمبود ید
هر چند شایع ترین علت است اما به جز در مناطقی که مصرف ید بسیار پایین است، در بزرگسالان ناشایع است.
کمبود ید می تواند باعث گواتر اندمیک و کرتینیسم ( یک بیماری با عوارض عصبی در کودکان) شود.

🔶مصرف مزمن و بیش از حد ید
می تواند سبب هیپوتیروئیدیسم و گواتر شود. (به خصوص در مبتلایان به تیروئیدیت اتوایمیون)
در مصرف کنندگان آمیودارون (دارویی ضد آریتمی و حاوی ید) و حتی داروهای دیگری نظیر لیتیوم می تواند هیپوتیروئیدیسم رخ دهد.

🔶هیپوتیروئیدیسم ثانویه
کمبود TSH سالم و فعال عامل این بیماری است که عموما با کمبود سایر هورمون های هیپوفیزی همراه است.
تشخیص بر اساس پایین بودن T4 صورت می گیرد زیرا ممکن است سطح TSH ناکارآمد بالا باشد و ما را به اشتباه بیندازد.
🔺هدف از درمان رساندن T4 به نیمه فوقانی حد مرجع است.
🔺از TSH نمیتوان برای پایش درمان استفاده کرد.

🔶علائم بیمار (هم sign و هم symptom‌ها) و نتایج آزمایشگاهی (کاهش T4 تام و T3RU) ما رو به سمت هایپوتیروئیدی می‌بره. با توجه به این که به نتیجه‌ی آزمایش TSH در صورت سوال اشاره‌ای نشده باید از طریق دیگه‌ای بین نوع سنترال و اولیه افتراق بگذاریم.
🔹۱_ اگر هایپوتیروئیدی سنترال باشه، هورمون‌های تیروئیدی کاهش پیدا می‌کنه و TSH نورمال یا کاهش‌یافته (و یا خیلی اندک افزایش‌یافته) است.
🔸۲_ اگر بیمار مبتلا به هایپوتیروئیدی اولیه باشه فقط هورمون‌های تیروئیدی کاهش پیدا می‌کنن و TSH افزایش پیدا می‌کنه.
🔹از اون‌جایی که بیمار دچار افزایش اندازه‌ی غده‌ی تیروئید شده پس تشخیص، هایپوتیروئیدی اولیه است. چون افزایش TSH باعث افزایش سلولاریته و هایپرپلازی غده‌ی تیروئید و نتیجتا افزایش اندازه‌ی اون می‌شه. به همین دلیل تشخیص، هایپوتیروئیدی اولیه خواهد بود.

🔶در هایپوتیروئیدی ساب‌کلینیکال، بیمار از نظر آزمایشگاهی، کمبود هورمون‌های تیروئیدی رو نشون می‌ده اما علائم بالینی آشکاری مبنی بر ابتلا به هایپوتیروئیدی نداره. در صورتی که این کیس علائم بالینی آشکار داره.

🔶مقاومت به هورمون‌های تیروئیدی یک اختلال ژنتیکی هست که موتاسیون در ژن گیرنده‌ی TR بتا یا TR آلفا رخ می‌ده‌. این موتاسیون‌ها باعث فقدان عملکرد گیرنده‌ها می‌شه.
🔹۱_ اگر موتاسیون در ژن گیرنده‌ی TRبتا رخ بده، افزایش میزان هورمون‌های آزاد تیروئید بدون مهار TSH پدیدار می‌شه. به کمک آنالیز توالیِ DNA ژنِ TRبتا می‌شه به تشخیص قطعی رسید. در این حالت بیماران معمولا علائم و نشانه‌های مشخص هایپوتیروئیدی رو نشون نمی‌دن. علائم آزمایشگاهی و بالینی بیمار فوق با این اختلال تطابق نداره.
🔸۲_ اگر موتاسیون در ژن TRآلفا باشه، معمولا بیمار ویژگی‌های بالینی مربوط به هایپوتیروئیدی مادرزادی مثل عقب‌ماندگی رشد و... رو نشون می‌ده. در این بیماران، آزمایشات عملکرد تیروئید، طبیعی بودن TSH، طبیعی یا پایین بودن T4 و طبیعی یا بالا بودن T3 رو نشون می‌دن. برخلاف مورد اول، این بیماران نیاز به درمان دارن و لووتیروکسین می‌تونه علائم رو کاهش بده. همون طور که مستحضرید، علائم بالینی و آزمایشگاهی کیس ما، تطابقی با این اختلال هم نداره.

#نکته ۱۶
#غدد
مبحث: هیپوتیروئیدیسم ۲

🔶 هیپوتیروئیدیسم اکتسابی
🔸هیپوتیروئیدیسم اتوایمیون
✅میتواند با گواتر همراه باشد (مانند تیروئیدیت هاشیموتو)
✅از آن جا که روند بیماری اتوایمیون به آرامی صورت می گیرد در ابتدا بدن به صورت جبرانی با افزایش ترشح TSH سطح T4 آزاد را در حد نرمال نگه می دارد که این مرحله، مرحله هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی نام دارد که در آن بیمار علائمی بروز نمی دهد اما با پیشرفت سطح T4 آزاد هم کاهش می یابد و مرحله بالینی بروز پیدا می کند.

🔺اپیدمیولوژی
✅ در زنان شایع تر است
✅در برخی جوامع مانند ژاپن بیشتر است که دلیل آن را عوامل ژنتیکی و استفاده مزمن از رژیم غذایی سرشار از ید می دانند
✅سن متوسط تشخیص بیماری ۶۰ سال است.

🔺پاتوژنز
✅تیروئدیت هاشیموتو:
🔹انفیلتراسیون لنفوسیتی در تیروئید به همراه تشکیل مراکز زایگر
🔹آتروفی فولیکول های تیروئید و متاپلازی اکسی فیل، فقدان کلوئید و فیبروز خفیف تا متوسط
✅ تیروئیدیت آتروفیک:
🔹فیروز گسترده تر
🔹انفیلتراسیون کمتر
🔹از بین رفتن کامل فولیکول های تیروئیدی
✅احتمالا تیروئیدیت آتروفیک نشان دهنده مراحل انتهایی تیروئیدیت هاشیموتو است.

✅عوامل دخیل و زمینه ساز بیماری:
1⃣ عوامل ژنتیکی:
عوامل مختلفی ذکر شده است که ما فقط به دو تا اشاره میکنیم:
🔹سندرم داون (به دلیل ژنی روی کروموزوم ۲۱)
🔹سندرم ترنر (به دلیل عوامل مرتبط با کروموزوم X)
2⃣ عوامل محیطی:
عوامل زیادی ذکر شده که ما به چند عامل بسنده می کنیم:
🔹مصرف بیش از حد ید
🔹روبلای مادرزادی
🔹تجویز غلظت بالای سیتوکین ها برای مقاصد درمانی (به ویژه اینترفرون آلفا)

🔺علایم بالینی
همانطور که گفتیم مبتلایان به تیروئیدیت هاشیموتو می توانند به علت گواتر مراجعه کنند. گواتر در این بیماران ممکن است چندان بزرگ نباشد اما نامنظم و سفت است.
در موارد نادر ممکن است تیروئیدیت هاشیموتو بدون عارضه با درد همراه باشد.
✅ اما علائم مراحل پیشرفته بیماری و ظهور هیپوتیروئیدیسم:
1⃣احساس خستگی و ضعف
2⃣خشکی پوست
3⃣احساس سرما
4⃣ریزش مو (آلوپسی)
5⃣اختلال در تمرکز و ضعف حافظه
6⃣یبوست
7⃣میکس ادم: به دلیل افزایش گلیکوزآمینوگلیکان ها و احتباس آب ادمی غیر گوده گذار به نام میکس ادم رخ می دهد که نشانه های آن ورم صورت، پلک ها و ادم پره تیبیال اشاره کرد. همچنین بیمار رنگ بریده است و در اثر تجمع کاروتن ته رنگ زردی دارد.
8⃣افزایش وزن و کم شدن اشتها: بر خلاف باور عمومی، افزایش وزن معمولا خفیف بوده و به دلیل احتباس مایع در بافت های میکزدمی رخ می دهد
9⃣تنگی نفس
🔟خشونت صدا
1⃣1⃣ منوراژی، الیگومنوره، آمنوره
2⃣1⃣افوزیون در حفره های سروز: می تواند منجر به کاهش شنوایی هدایتی شود
3⃣1⃣کاهش میل جنسی و باروری
4⃣1⃣برادی کاردی
5⃣1⃣ سندرم تونل کارپال
6⃣1⃣ اختلالات عضلانی
7⃣1⃣ اختلالات نورولوژیک

🔺تشخیص:

✅ آزمون های تیروئید
ابتدا TSH را میسنجیم:
🔹اگر طبیعی یا پایین بود هیپوتیروئیدیسم اولیه رد می شود.
🔹اگر بالا بود T4 آزاد اندازه گیری می شود. اگر T4 آزاد پایین بود بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه است. اما اگر T4 آزاد طبیعی بود یعنی هیپوتیروئیدیسم خفیف است یا در مرحله تحت بالینی است.
🔹نکته: اندازه گیری T4 آزاد ارزش تشخیصی کمتری نسبت به TSH دارد زیرا به کمک آن نمیتوان مراحل تحت بالینی را تشخیص داد.
✅آنتی بادی های TPO
در بیش از ۹۰ درصد بیماران مبتلا به تیروئیدیت اتوایمیون وجود دارد.
✅بیوپسی با FNA (در صورت شک در مورد علت گواتر همراه با هیپوتیروئیدیسم)

🔺تشخیص افتراقی
✅گواتر مولتی ندولر
✅کارسینوم تیروئید
با سونوگرافی یا FNA می توان افتراق داد

🔺درمان
✅ تجویز دوز روزانه لووتیروکسین
✅اثرات بالینی درمان با لووتیروکسین اغلب به آهستگی پدیدار می شود و ممکن است ۳ تا ۶ ماه پس از طبیعی شدن سطح TSH علائم بیماری به طور از بین نروند.
✅ به دلیل نیمه عمر کوتاه لیوتیرونین (T3) درمان با این دارو به تنهایی توصیه نمیشود. زیرا نیازمند تجویز ۳ تا ۴ بار در روز است که خود سبب نوسان سطح T3 می شود.
✅اگر با وجود تجویز دوز کافی یا بالای لووتیروکسین، افزایش سطح یا نوسان سطح TSH داشته باشیم، عدم تحمل دارو یا مصرف نادرست دارو توسط بیمار مطرح می شود.
در این بیماران معمولا سطح T4 آزاد طبیعی است زیرا بیمار چند روز مانده به اندازه گیری سطح هورمون ها یادش می افتد که باید دارو مصرف کند و سطح T4 طبیعی می شود اما TSH بالا می ماند.
یا اینکه ممکن است نیاز بیمار به دارو به دلایلی افزایش یافته باشد مانند:
🔹سوءجذب (سلیاک، جراحی روده باریک)
🔹درمان با استروژن
🔹داروهایی که با جذب یا متابولیسم T4 تداخل دارند: کلستیرامین، فروس سولفات و ...

🔺نکات ویژه درمان
✅در موارد نادری درمان با لووتیروکسین با بروز تومور کاذب مغزی در اطفال همراه است.
✅در دوران بارداری دوز لووتیروکسین را تا ۵۰ درصد افزایش می دهیم

🔶پاسخ TSH به دارو و اثرات بالینی‌اش به صورت کاملا تدریجیه و نتایجش دیر ظاهر میشه. همینطور استفاده نکردن از دارو برای چند دوز ممکنه نشان دهنده علائمی نباشه. برای همین ممکنه بیمار به محض اینکه مشاهده میکنه استفاده نکردن از دارو براش مشکلی ایجاد نکرده،نسبت به ادامه استفاده پیگیری لازم رو نکنه و دارو رو نامنظم استفاده کنه.
🔷در بیمار‌انی که وزن بدنشون طبیعیه و لااقل ۲۰۰ میکروگرم لووتیروکسین مصرف می‌کنن، TSH افزایش یافته‌ معمولا نشون‌دهنده‌ی پذیرش ضعیف بیمار و عدم مصرف صحیح دارو توسط بیمار هست. در این بیماران با وجود TSH بالا، سطح free T4 طبیعی یا افزایش یافته است که علت اینه بیمار از چند روز قبل از آزمایش شروع به خوردن دارو میکنه، بنابراین سطح freeT4 بالا میره ولی TSH همچنان بالاست.
🔶اگر این موارد نباشه احتمال بعدیِ دلیل این الگوی آزمایشگاهی، اختلالات ترشح نامناسب TSH هست.
هم‌چنین در قدم‌های بعدی سایر علت‌های افزایش نیاز به لووتیروکسین رو هم باید بررسی و رد کرد مثل مشکلات سوء جذب (سلیاک، جراحی روده‌ی باریک، گاستریت وابسته به عفونت H پایلوری یا آتروفیک)، درمان با داروهای حاوی استروژن، درمان با داروهای SERMS، مصرف همراه با غذا و یا داروهایی که با جذب و متابولیسم T4 تداخل دارن مثل فروس سولفات، مکمل‌های کلسیم، آمیودارون و.‌‌.. .

🔹پس اولین قدم ما این خواهد بود که ببینیم آیا بیمار دارو رو درست مصرف می‌کنه یا نه.

#نکته ۱۷
#غدد
الگوریتم رویکرد در ارزیابی کم کاری تیروئید

🔶هدف از درمان رساندن TSH به محدوده طبیعی و ترجیحا در نیمه پایینی محدوده طبیعی است
🔷برای بررسی پاسخ به درمانTSH باید ۲ ماه بعد شروع درمان یا ۲ ماه بعد تغیر دوز اندازه گیری شود .
برطرف شدن کامل علائم بالینی اهسته است و ممکن است ۳ تا ۶ ماه بعد از طبیعی شدن TSH طول بکشد .

#نکته ۱۸
#غدد
مبحث: تیروتوکسیکوز ۱

🔸تیروتوکسیکوز شرایطی است که در نتیجه افزایش هورمون های تیروئیدی رخ می دهد، اما هیپرتیروئیدیسم افزایش فعالیت غده تیروئید است.
🔸شایعترین علل تیروتوکسیکوز هیپرتیروئیدیسم ناشی از گریوز، گواتر مولتی ندولر توکسیک و آدنوم توکسیک هستند.

🔶 بیماری گریوز

🔸اپیدمیولوژی
🔺 شیوع در جوامع مختلف متفاوت است و در مجموع مصرف زیاد ید با افزایش شیوع بیماری گریوز همراه است.

🔸پاتوژنز
🔺در بیماری گریوز هیپرتیروئیدیسم در اثر TSI (tyroide stimulating immunoglobolin) به وجود می آید.
که با تاثیر بر گیرنده های TSH تیروئید باعث تحریک ترشح هورمون از تیروئید می شود.
🔺هر چند ارتباطی مستقیم بین سطح TSI و هورمون های تیروئیدی وجود ندارد.

🔸تظاهرات بالینی
🔺تظاهرات بالینی این بیماری را به دو دسته تقسیم می کنیم:
1⃣تظاهرات مربوط به تیروتوکسیکوز
2⃣تظاهرات مربوط به خود گریوز
🔺در افراد مسن، ممکن است تظاهرات بیماری خفیف یا پنهان باشند و ممکن است بیمار تنها با خستگی و کاهش وزن مراجعه کند. (تیروتوکسیکوز آپاتتیک)
✅تظاهرات مربوط به تیروتوکسیکوز
1⃣ افزایش فعالیت و تحریک پذیری
2⃣عدم تحمل گرما و تعریق
3⃣خستگی و ضعف
4⃣کاهش وزن: این کاهش وزن علی رغم افزایش اشتها رخ میدهد و دلیل آن افزایش متابولیسم بدن است.
5⃣اسهال: به دلیل افزایش حرکات روده
6⃣پلی اوری
7⃣الیگومنوره، کاهش میل جنسی، ژنیکوماستی
8⃣تظاهرات قلبی:
تاکی کاردی سینوسی و گاه تاکی کاردی فوق بطنی و در نتیجه افزایش کار قلب
فیبریلاسیون دهلیزی در بیماران ۵۰ سال به بالا
9⃣تظاهرات عصبی:
ترمور (بسیار شایع)، بی خوابی، اختلال در تمرکز، هیپررفلکسی، تحلیل عضلات، کره (به ندرت)
🔟گواتر
1⃣1⃣گرم و مرطوب بودن پوست و گاهی همراه با خارش، کهیر، اریتم کف دست و هیپرپیگمانتاسیون
2⃣1⃣برگشتن پلک ها به بالا
❌ نکته: هورمون های تیروئید سبب جذب استخوان می شوند. در نتیجه تیروتوکسیکوز طولانی مدت استئوپنی ایجاد می کند
✅تظاهرات مربوط به بیماری گریوز
1⃣گواتر
تیروئید به طور منتشر و در حد ۲ تا ۳ برابر بزرگ می شود. قوام غده سفت است ولی ندول ندارد. ممکن است به دلیل افزایش عروق غده و جریان خون بسیار فعال یک تریل یا بروئی بر روی غده وجود داشته باشد
2⃣افتالموپاتی
🔺از جمله زودرس ترین علایم افتالموپاتی می توان به احساس وجود شن ریزه در چشم، ناراحتی چشم و ریزش اشک بیش از حد اشاره کرد
🔺حدود یک سوم پروپتوز (بیرون زدگی چشم) دارند. بهترین حالت برای مشاهده پروپتوز، توجه به اسکلرای مابین لبه پایینی عنبیه و لبه پلک پایینی، در حالی که چشم های بیمار در موقعیت اولیه هستند می باشد
🔺گاهی تورم عضلانی به قدری شدید است که بیمار دچار دوبینی می شود. معمولا این نوع دوبینی هنگام نگاه کردن به بالا و خارج رخ می دهد.
🔺شدید ترین تظاهر افتالموپاتی ناشی از گریوز، تحت فشار قرار گرفتن عصب اپتیک در محل راس کره چشم است.
🔺در برخی بیماران تظاهرات بالینی افتالموپاتی اندک است و صرفا با سونوگرافی یا سی تی اسکن متوجه بزرگی عضلات خارج چشمی و سایر تظاهرات می شویم
🔺 در ۱۰ درصد بیماران ممکن است نشانه ها یک طرفه ظاهر شود
3⃣درماتوپاتی
🔺همواره با افتالموپاتی متوسط یا شدید همراه است.
شایعترین محل درماتوپاتی قدام و طرفین قسمت تحتانی ساق پا است (میکزدم پره‌تیبیال). اما در نواحی دیگر هم ایجاد می شود.
🔺ضایعه به صورت پلاکی غیر التهابی و سفت به رنگ صورتی تیره یا ارغوانی با سطحی شبیه پوست پرتقال است. درگیری ندولر ممکن است رخ دهد
🔺آکروپاچی تیروئیدی شکلی از کلابینگ است. این عارضه نسبتا نادر وابستگی زیادی با درموپاتی تیروئیدی دارد به طوری که علت کلابینگ در بیمار بدون درماتوپاتی و افتالموپاتی غالبا مشکل دیگری جز گریوز است.

🔶بیمار هایپرتیروئیدی دارد. پس تیروتوکسیکوز اولیه مشخص می‌شه. از اون‌جایی که علائم بیماری گریوز مثل گواتر منتشر و افتالموپاتی هم دارد پس تشخیص بیماری گریوز مسجل می‌شه.
با توجه به اینکه بیمار علائم اختصاصی گریوز رو داره سایر گزینه‌ها رد می‌شن.

🔷در تیروئیدیت بدون درد یا خاموش معمولا بیماران دوره‌ی کوتاهی تیروتوکسیکوز تجربه می‌کنن و بعد دچار هیپوتیروئیدی می‌شن. اما معمولا یکی از مراحل بیماری آشکار می‌شه. معمولا ۳ تا ۶ ماه بعد از حاملگی این اختلال می‌تونه اتفاق بیوفته که به همین خاطر بهش تیروئیدیت پس از حاملگی هم می‌گن. گواتر منتشر و افتالموپاتی هم در این بیماران دیده نمی‌شه.

🔶کنسر فولیکولر تیروئید همچین علائمی رو نمی‌ده و گواتر منتشر نداره. تمایل به انتشار هماتوژن داره و به همین خاطر به استخوان، ریه و دستگاه اعصاب مرکزی متاستاز می‌دن.

#نکته ۱۹
#غدد
مبحث: تیروتوکسیکوز ۲

🔸یافته های آزمایشگاهی
🔺در گریوز، TSH پایین است و هورمون های تیروئیدی (توتال و آزاد) افزایش دارند.
🔺در ۲ تا ۵ درصد از بیماران (به ویژه در مناطقی که مصرف ید پایین است)، تنها T3 افزایش دارد (توکسیکوز T3).
🔺بر عکس مطلب بالا تیرو توکسیکوز T4 به صورت بالا بودن سطح T4 و طبیعی بودن T3 بروز پیدا می کند. این حالت گاه از مصرف ید ناشی می شود.
🔺اندازه گیری آنتی بادی های TPO به تشخیص های افتراقی کمک می کند. (TPO هم در هیپوتیروئیدی اتوایمیون مانند تیروئیدیت هاشیموتو و هم در گریوز افزایش می یابد)
🔸 تشخیص افتراقی
🔺در بیماری که دچار تیروتوکسیکوز است، اما سایر تظاهرات بیماری را نشان نمی دهد، قابل اعتماد ترین روش تشخیصی، اسکن رادیونوکلید با 131I، 123I یا 99mTc است.
🔺در هیپوتیروئیدیسم ثانویه (در اثر تومور هیپوفیزی مترشحه TSH) نیز گواتر منتشر وجود دارد. در این حالت با کمک سی تی اسکن و MRI (مشاهده تومور هیپوفیز) و نیز با وجود TSH سرکوب نشده می توان به تشخیص رسید.
🔺در صورتی که سطح TSH و T3 آزاد طبیعی باشند، تشخیص تیروتوکسیکوز به راحتی رد می شود. همچنین طبیعی بودن سطح TSH بیماری گریوز را نیز (به عنوان علتی برای گواتر منتشر) رد می کند.
🔸سیر بالینی
1⃣افتالموپاتی
🔺سیر بالینی افتالموپاتی از سیر درگیری تیروئید تبعیت نمی کند. معمولا افتالموپاتی در طول ۳ تا ۶ ماه اولیه شدت می یابد و سپس در مدت ۱۲ تا ۱۸ ماه بعد، در وضعیت ثابتی می ماند و بهبود خود روی می دهد.
🔺در مراحل دیررس بیماری و در اثر فیبروز عضلات خارج چشمی دوبینی ایجاد می شود.
🔺درمان با ید رادیواکتیو در تعداد کمی از بیماران به ویژه افراد سیگاری بر شدت بیماری چشمی می افزاید.
2⃣درماتوپاتی
🔺معمولا ۱ تا ۲ سال بعد ایجاد هیپرتیروئیدیسم رخ می دهد و می تواند خودبخود بهبود یابد.

🔸درمان
✅هیپرتیروئیدیسم
با ۳ روش صورت می گیرد:
1⃣داروهای ضد تیروئید
2⃣ید رادیواکتیو
3⃣عمل جراحی

🔴دارو های ضد تیروئید
🔺داروهای ضد تیروئید اصلی، تیونامید ها (پروپیل تیواوراسیل یا PTU، کاربی مازول و متی مازول) هستند.

🔻عملکرد:
🔺باعث مهار TPO می شوند و از اکسیداسیون و ارگانیفیکاسیون ید می کاهند.
🔺با مکانیسم های نامشخصی از سطح آنتی بادی های تیروئید می کاهند.
🔺تبدیل T4 به T3 توسط PTU مهار می شود

🔻شیوه درمان
🔺با بهبود تیروتوکسیکوز می توان به تدریج دوز اولیه دارو ها را کاهش داد (رژیم تیتراسیون)
🔺گاهی برای اجتناب از بروز هیپوتیروئیدی ناشی از دارو، دوز زیادی از داروهای ضد تیروئید را همراه با لووتیروکسین تکمیلی تجویز شود. (رژیم بلوک جایگزینی)

🔻پیگیری درمان
۴ تا ۶ هفته پس از آغاز درمان، آزمون های عملکرد تیروئید و تظاهرات بالینی بیماری بررسی می شوند و دوز دارو بر اساس سطح T4 آزاد تنظیم می شود. بیشتر بیماران ۶ تا ۸ هفته پس از شروع درمان به وضعیت یوتیروئیدیسم نمی رسند. سطح TSH ماه ها همچنان پایین می ماند و بنابراین شاخص حساسی برای پاسخ به درمان نیست.
🔺در رژیم تیتراسیون حداکثر پاسخ بیماری به درمان در ماه های ۱۸ تا ۲۴ و در رژیم بلوک جایگزینی در ماه ۶ مشاهده می شود. با این حال رژیم تیتراسیون برای درمان و پیگیری درمان ترجیح داده می شود.

🔻عوارض
🔺عوارض شایع: راش، کهیر، تب، آرترالژی
🔺عوارض نادر ولی مهم: هپاتیت، کلستاز، سندرم شبیه به SLE و از همه مهم تر آگرانولوسیتوز
🔺در صورتی که بیمار دچار عوارض جانبی مهم شود، باید تجویز داروهای ضد تیروئیدی متوقف شود و مجددا آغاز نشود. همچنین باید توصیه هایی در ارتباط با علایم احتمالی آگرانولوسیتوز (گلودرد، تب، زخم های دهانی) به بیمار داده شود.

🔴ید رادیواکتیو
🔺خطر بروز بحران تیروتوکسیک پس از درمان با ید رادیواکتیو به مقدار کمی وجود دارد!
🔺برای به حداقل رساندن این عارضه می توان پیش از آغاز درمان با ید رادیواکتیو، حداقل یک ماه داروهای ضد تیروئید تجویز کرد. این درمان ابتدایی با داروهای ضدتیروئیدی در بیماران مسن و بیماران قلبی هم باید انجام شود.
🔺بیماری که ید رادیواکتیو دریافت می کند باید برای چندین روز از تماس نزدیک و طولانی مدت با زنان باردار و کودکان خودداری کند.
🔺حاملگی و شیردادن از موارد منع مطلق استفاده استفاده از ید رادیواکتیو به شمار می روند. البته ۶ ماه پس از درمان حاملگی مشکلی ایجاد نمی کند.
🔺در صورت وجود افتالموپاتی شدید باید احتیاط کافی به عمل آید. برخی برای جلوگیری از افتالموپاتی، استفاده از پردنیزون را توصیه می کنند.

🔴عمل جراحی
از تیروئیدکتومی ساب توتال یا تقریبا کامل در بیمارانی که به دنبال درمان با داروهای ضد تیروئید، دچار عود بیماری می شوند و جراحی را به ید رادیواکتیو ترجیح می دهند استفاده می شود. برخی پزشکان انجام جراحی را در افراد جوان به ویژه آنان که گواتر بسیار بزرگ دارند توصیه می کنند.

#نکته ۲۰
#غدد
مبحث: تیروتوکسیکوز ۳

🔴درمان در دوران بارداری
در بارداری معمولا از PTU استفاده می شود، چرا که میزان عبور این دارو از جفت نسبتا کم است و نیز می تواند تبدیل T4 به T3 را مهار کند. همچنین کاربی‌مازول و متی‌مازول به ندرت سبب آپلازی جلدی و نقایص دیگری نظیر آترزی کوان در جنین شوند.
🔺برای درمان تیروتوکسیکوز نوزاد که در نتیجه عبور آنتی بادی های مادر از جفت صورت گرفته می توان از همان داروهای ضد تیروئید مادر استفاده کرد. ممکن است لازم باشد که برای ۱ تا ۳ ماه پس از وضع حمل و تا زمانی که آنتی بادی های مادری از گردش خون نوزاد پاک شوند استفاده کرد.
🔺در دوران پس از زایمان، بیشترین خطر عود گریوز وجود دارد. در صورت استفاده از دوز های کم داروهای ضد تیروئید، شیردادن به شیرخوار اشکالی ایجاد نمیکند

🔴درمان بحران تیروتوکسیک یا طوفان تیروئیدی
🔺عارضه ای در اثر تشدید هیپرتیروئیدیسم که حیات بیمار را به خطر می اندازد.
علائم: تب، دلیریوم، تشنج، کوما، استفراغ، اسهال، زردی
🔺درمان:
1⃣استفاده از PTU (درمان انتخابی)
2⃣استفاده از ید پایدار: از طریق اثر وولف چایکوف سنتز هورمون های تیروئیدی را مهار می کند.
3⃣پروپرانولول

✅افتالموپاتی
🔺نوع خفیف یا متوسط نیازی به درمان ندارد
🔺افتالموپاتی شدید به همراه درگیری عصب اپتیک یا کموزِ (التهاب شدید ملتحمه) منجر به آسیب قرنیه، نوعی وضعیت اورژانس است و درمان آن با کورتیکواستروئید ها صورت می گیرد.

✅درماتوپاتی
🔺معمولا احتیاجی به درمان ندارد. ولی درمان آن در صورت ایجاد مشکلات زیبایی پمادهای گلوکوکورتیکوئیدی موضعی قوی است. اکترئوتید نیز میتواند موثر واقع شود.

🔸سایر علل تیروتوکسیکوز
1⃣تیروئیدیت: معمولا در ابتدا به صورت موقت تیروتوکسیکوز می دهد که ناشی از آزاد شدن ذخیره هورمونی سلول های تخریب شده است.
2⃣تیروتوکسیکوز ساختگی ناشی از مصرف بیش از حد ید (پدیده جاد بازدو؛ jod-basedow)
3⃣بافت اکتوپیک تیروئید
4⃣تومورهای هیپوفیز
5⃣گواتر مولتی ندولر توکسیک
6⃣آدنوم پرکار منفرد
7⃣آمیودارون

#نکته ۲۱
#غدد
الگوریتم رویکرد در ارزیابی بیمار تیروتوکسیکوز