Система классификации ВОЗ 2004/2016/2022 неизменно делит неинвазивные папиллярные уротелиальные опухоли на четыре категории:
🔜уротелиальная папиллома;
🔜папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP);
🔜папиллярная уротелиальная карцинома low grade;
🔜папиллярная уротелиальная карцинома high grade.

📝PUNLMP определяется как уротелиальная опухоль папиллярного строения с незначительной цитологической атипией. Толщина и клеточность уротелия превышают таковые у нормального уротелия.

📝Неинвазивные папиллярные уротелиальные карциномы low grade определяются как папиллярные уротелиальные опухоли, демонстрирующие некоторую потерю полярности и слабый ядерный плеоморфизм.

Тем не менее, категория PUNLMP остается спорной, учитывая:
🔜высокую частоту рецидивов опухоли;
🔜низкую диагностическую воспроизводимость среди специалистов (морфологически "схожа" с неинвазивной папиллярной уротелиальной карциномой low grade);
🔜идентичность тактики лечения и наблюдения при PUNLMP и неинвазивной папиллярной уротелиальной карциноме low grade;
🔜не доказано улучшение психосоциальных и страховых последствий диагноза PUNLMP по сравнению с диагнозом «карцинома».

🔬Трудности гистологической оценки...
Действительно, на практике нередко сталкиваемся с трудностями оценки папиллярных уротелиальных опухолей, оценке толщины уротелия и ориентации ядер ввиду склонности оцениваемых кусочков к тангенциальным срезам (поэтому откровенно тангенциальный срез я в расчет не беру,), наличия дефектов коагуляции. Оценка состояния ядерного хроматина порой сильно субъективна, а также зависит от протоколов окрашивания в лаборатории. Поиск митозов иногда помогает, однако
🔜митозы не всегда обнаруживаются и в папиллярной уротелиальной карциноме low grade;
🔜оценка их локализации (в каком слое они обнаруживаются) может быть затруднена неправильной ориентацией оцениваемого кусочка.

📉Пару слов о прогнозе...
Сообщаемые показатели рецидива PUNLMP были непоследовательными и варьировались от 13% до 60%.
Показатель прогрессирования стадии составил до 8%, а прогрессирования степени (грейда) — до 34%.
Очевидно, что оценка рецидива и прогрессирования PUNLMP осложняется низкой воспроизводимостью этого диагноза среди патологов. Это значит, что отдельные пациенты могут лечиться по-разному в зависимости от патолога,проводившего исследование.

🧬А что насчет молекулярно-генетических изменений?
PUNLMP имеют много общих молекулярно-генетических изменений, наблюдаемых в уротелиальных карциномах.
🤔🤔🤔
Мутации промотора в гене теломеразной обратной транскриптазы (TERT) считаются частымы и ранними событиями в трансформации многих уротелиальных новообразований, включая большинство уротелиальных раков. Wang CC et al (2018) обнаружили мутации промотора TERT в 33% и 50% PUNLMP и неинвазивных папиллярных уротелиальных карциномах low grade, соответственно. При этом, случаи PUNLMP с мутациями промотора TERT имели такую ​​же частоту рецидивов, как и неинвазивные папиллярные уротелиальные карциномы low grade.
🤔🤔🤔
Мутации FGFR3 и TP53 играют важную роль в уротелиальном канцерогенезе.
FGFR3 является одним из наиболее часто мутирующих онкогенов в уротелиальных карциномах. Мутации FGFR3 часто связаны с уротелиальными опухолями low grade, неинвазивной стадией и низкой частотой рецидивов.
Мутации TP53, напротив, ассоциированы с высокозлокачественными опухолями, поздней стадией и частыми рецидивами.
🤔🤔🤔
Мутации TERT и FGFR3 наблюдались у 63% и 60% PUNLMP соответственно. Мутации TP53 были обнаружены у 27% PUNLMP, открытие, которое может иметь клиническое значение, учитывая связь мутаций TP53 с прогрессированием в другие типы опухолей. Это как минимум подчеркивает генетическое сходство между некоторыми PUNLMP и опухолями более высокой степени злокачественности, что ставит под сомнение целесообразность использования термина «низкий злокачественный потенциал».

🤔🤔🤔
Таким образом, некоторые исследователи полагают, что термин «низкий злокачественный потенциал» может быть неуместным.

#мочевойпузырь #опухольмочевогопузыря #PUNLMP

🔤🔤ЗАДАЧА №4

Доброе утро, дорогие коллеги!☀️🌻
Сегодня предлагаю отвлечься от рутинной гистологии и переключиться на клиническое мышление🩺

Мужчина, 35 лет, обратился к врачу ввиду увеличения размера груди в течение последних 6 месяцев. Он веден активную половую жизнь, не имеет хронических заболеваний и не принимает никаких препаратов. Он не курит, не принимает алкоголь и наркотики. Жизненные показатели в норме. ИМТ 28 кг/кв.м. Отмечается двустороннее невыраженное безболезненное увеличение грудных желез. При пальпации мошонки определяется узловое образование диаметром около 1 см в правом яичке.
🩸Результаты лабораторного исследования:
🔜ЛГ - 3 Е/л (норма 6-23 Е/л);
🔜ФСГ - 2 Е/л (норма 4-25 Е/л);
🔜Тестостерон общий - 270 нг/дл (норма 300-1000 нг/дл);
🔜Эстрадиол 115 пг/мл (норма 20-60 пг/мл);
🔜b-ХГЧ - не определяется;
🔜а-фетопротеин - не определяется.

👇👇👇

Доброе утро, дорогие коллеги!☀️🌻
Итак, давайте подводить итоги📈.
Что мы имеем? 🤔
У нашего пациента некая опухоль яичка, которая сопровождается гинекомастией и гиперэстрогенемией. При этом, уровень b-ХГЧ и АФП в сыворотке крови в пределах нормы 👉 таким образом, мы можем вычеркнуть опухоль желточного мешка и хориокарциному, а также тератому, ибо для всех этих трех несеминомных герминогенных опухолей яичка не характерны гинекомастия и повышение уровня эстрадиола. То же, собственно, касается и семиномы, которая чаще проявляется безболезненным образованием яичка (иногда можно обнаружить повышение уровня b-ХГЧ, если в опухоли присутствуют синцитиотрофобласты).
И остается опухоль из клеток Лейдига - наиболее распространенная негерминогенная опухоль яичка, опухоль стромы полового тяжа. Как известно, клетки Лейдига продуцируют тестостерон, но также некоторое количество эстрогенов (что может приводить к подавлению секреции ФСГ и ЛГ по механизму обратной связи). Поэтому нередким проявлением опухоли из клеток Лейдига являются такие "эндокринные" проявления как гинекомастия, потеря либидо, эректильная дисфункция, акне, гирсутизм. В отличие от многих герминогенных опухолей, опухоли из клеток Лейдига не продуцируют такие маркеры как b-ХГЧ и АФП.

Всем спасибо за активность!❤
Продолжаем работать😉

Доброе утро, дорогие коллеги!☀️🌻
На самом деле, вопрос с подвохом...

⭐Но в первую очередь должен сказать, что данный случай вовсе не мой (хотя совсем недавно попалась такая опухоль среди консультативного материала), а взят он из статьи, ссылку на которую, как водится, вы найдете в конце поста.

👀Первое, что бросается в глаза - это ярко выраженное перинуклеарное гало почти в каждой клетке. ❌"Видим перинуклеарное гало - ставим хромофобную карциному"❌. Раньше, возможно, такой подход мог иметь место быть...но не сейчас. Теперь-то мы знаем, что помимо онкоцитомы и хромофобной карциномы существуют еще другие онкоцитарные опухоли.
Впрочем, об этом несколько позже...
Давайте все же попытаемся подробно описать всю имеющуюся картину🔬📝. Опухоль представлена гнездами и мелкими кластерами из опухолевых онкоцитарных клеток без выраженной клеточной мембраны, с перинуклеарным гало. Ядра округлые и овальные, без иррегулярности, с плохо заметными ядрами. Строма местами отечная.
Согласитесь, коллеги, что не всё укладывается в картину стандартной хромофобной карциномы: нет выраженной клеточной мембраны, нет изюмоподобных ядер..
И было сделано ИГХ-исследование, которое продемонстрировало выраженную диффузную экспрессию СК7 и отсутствие экспрессии CD117; также наблюдалась экспрессия GATA3, PAX8 и E-cadherin. Отсутствовала экспрессия vimentin, CаIX, CD10, P504s, CK20, TFE3, TFEB, HMB45, ALK и FOXI1. Индекс Ki-67 был менее 3%.
👇👇👇
И это, как абсолютно точно отметил @olekskravtsov , low grade онкоцитарная опухоль почки💯.

💎Какие можно сформулировать выводы?
1. Онкоцитарные опухоли почек коварные.
2. Опухоль с перинуклеарным гало не всегда является хромофобной карциномой.
3. При сомнении лучше выполнить ИГХ-исследование.

❓Но вот вопрос: а насколько вообще важно дифференцировать эти опухоли? Стоит ли игра свеч?

На этот вопрос постараюсь ответить (если это вообще можно сделать на сегодняшний день) в одном из будущих постов.
Всем спасибо, дорогие коллеги👋

⭐Ссылки на похожий материал:
хромофобная карцинома почки
онкоцитома

🧲Ссылка на статью (в открытом доступе, так что настоятельно рекомендую ознакомиться с ней):
Chen T, Peng Y, Lei T, et al. Low-grade oncocytic tumour (LOT) of the kidney is characterised by GATA3 positivity, FOXI1 negativity and mTOR pathway mutations. Pathol Oncol Res. 2023 Feb 1;29:1610852.

Доброе утро, дорогие коллеги!☀️🌻
Предлагаю ознакомиться с интересной статьей, которая демонстрирует:
🔜важность клин.данных и анамнеза в нашей работе;
🔜важность держать в голове редкие, а порой даже редчайшие "сюжеты".
👇👇👇

🔤🔤Доброе утро, дорогие коллеги!☀️🌻
Одним из обязательных пунктов при работе с герминогенными опухолями яичка является поиск лимфатической/сосудистой инвазии (далее - ЛВИ). И это важная задача, так как наличие оной меняет стадию и ухудшает прогноз☝️ И нередко мы сталкиваемся с проблемой дифференциации истинной инвазии от псевдоинвазии. Так как же быть уверенным?🤔

📌В поиске ответа на этот вопрос я когда-то обратился к ставшей мне одной из любимых "настольных" статей, ссылка на которую вы неизменно найдете в конце поста.

⚡В первую очередь, нужно помнить следующее:
🔜лучше всего искать ЛВИ на периферии опухоли и в белочной оболочке, прилегающей к опухоли;
🔜ЛВИ характеризуется наличием гладкого контура, прикреплением к эндотелию и примесью фибрина (рис. В).

⚠️Во-вторых, давайте разберемся, о каких имитаторах ЛВИ нужно помнить.
🔜артифициальный занос - дискогезивные скопления опухолевых клеток, «плавающие» в сосудистых просветах (рис. С); и часто наблюдается в сочетании с «намазанными» опухолевыми имплантатами на поверхности тканей (рис. D);
🔜внутриканальцевая опухоль (для диф.диагностики стоит использовать CD31, CD34 или D2-40 для идентификации эндотелия);
🔜семинома/эмбриональная карцинома с артефактом ретракции;
🔜гистиоцитарные агрегаты в кровеносных сосудах (рис. А) - для диф.диагностики может помочь ИГХ с маркерами герминогенных опухолей и CD68).

❗В случае, если при выполнении всех возможных действий ситуация с ЛВИ остается неопределенной, следует отметить неоднозначность результата, представленного в протоколе, и стадировать данный случаи как pT1, поскольку наличие сосудистой инвазии не было достоверно установлено.

🧲Источник: Ye H, Ulbright TM. Difficult differential diagnoses in testicular pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012 Apr;136(4):435-46.

#яичко #опухольяичка

⚡ЗАДАЧА №5
Доброе утро, дорогие коллеги!☀️🌻
Предлагаю сегодня оторваться от микроскопов и вновь примерить роль уролога 🩺

👨‍🦳Итак, к вам на прием пришел мужчина, 67 лет, с жалобами на примесь крови в моче в течение 2 недель. Жалоб на боль при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, выделения из уретры и ноктурию не предъявляет. Примесь крови в моче отмечает в течение всего акта мочеиспускания.
❤️В анамнезе у пациента ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и гиперлипидемия.
😮‍💨Пациент курит пачку сигарет в день в течение 40 лет. Пациент сексуально активен.
🤒Во время осмотра температура тела 36.9С, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 78/мин, ЧД 16/мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, без пальпируемых образований. При аускультации перистальтика кишечника прослушивается в норме. При пальцевом ректальном исследовании пальпируется увеличенная, безболезненная и симметричная простата без уплотнений.
💧ОАМ - эритроцитов более 50 в HPF; лейкоцитов, цилиндров и дисморфных эритроцитов не обнаружено.
🔬Цитологическое исследование осадка мочи - атипичных клеток не обнаружено.

А теперь, уважаемые знатоки, вопрос
👇👇👇

Доброе утро, дорогие коллеги!☀️🌻
Пришло время разбираться с ситуацией.
Мы имеем пациента с весьма многоговорящими анамнезом и симптомами: многолетний стаж курения, безболезненная гематурия в течение всего акта мочеиспускания, возраст...

👎Почему микробиологическое (культуральное) исследование мочи не самое нужно исследование в данном случае?
Данное исследование было бы обоснованным при инфекции мочевыводящих путей, характеризующееся ирритативной симптоматикой (дузурия, учащенное мочеиспускание), пиурией и бактериурией. У данного пациента безболезненная гематурия без лейкоцитурии, что не характерно для инфекции мочевыводящих путей.

👎Почему определение уровня ПСА крови не является первоочередным?
Оценка ПСА крови проводится у пациентов с подозрением на рак простаты, который, как правило, характеризуется отсутствуем симптомов, а при ректальном осмотре пальпируется уплотнение. Гематурия - явление редкое, ибо рак простаты чаще поражает периферические отделы простаты.

👎Почему нашего пациента нельзя просто взять и отпустить?
Безболезненная гематурия у пациента старше 40 лет сильно ассоциирована с наличием злокачественной опухоли, отсроченная диагностика которой связана с плохим прогнозом.

❓Трансабдоминальное УЗИ - информативно ли в данном случае?
При гематурии данное исследование малоинформативно, ибо существует высокий риск пропустить небольшие опухоли мочевого пузыря, а также не позволяет оценить глубину распространения опухоли, распространение на окружающие ткани и состояние лимфоузлов.

⭐Как вы уже поняли, коллеги, у данного пациента более вероятен рак мочевого пузыря, который чаще всего характеризуется безболезненной гематурией. При этом, может присутствовать ирритативная симптоматика, дизурические проявления. Цитологическое исследование осадка мочи обладает низкой чувствительностью и не может служить методом "исключения" рака мочевого пузыря. А золотым стандартом является цистоскопия (которую вашему покорному слуге за свою короткую урологическую карьеру довелось выполнять немало😉).

Спасибо, дорогие коллеги, за участие в голосовании! Всем отличных последних рабочих дней перед праздником, а прекрасной половине - готовиться получать подарки и комплименты от мужчин!🌹

Доброе утро, дорогие коллеги!☀️🌻
Сегодня воистину чудесный день, полный красоты и вдохновенья, ибо целиком и полностью посвящается он прекраснейшей половине человечества - женщинам! Позвольте от души поздравить вас и пожелать исполнения ваших самых заветных желаний! Пусть каждый день несет вам лишь позитивные эмоции, яркие впечатления и наслаждение от всего, что вы делаете! 🌹❤️
И для вас мой скромный музыкальный подарок🎷
👇👇👇

Доброе утро, дорогие коллеги!☀️🌻
Находясь в глубоких раздумьях над одним из случаев, обратился, как водится, к безграничному источнику знаний - PubMed🌐. Но, как нередко со мной бывает, кривая поиска увела меня совершенно в иную сторону, и на глаза попался кейс-репорт с очень редким случаем (которые ваш покорный слуга очень любит). Не могу не поделиться с вами данной статьей😉
👇👇👇