Пятничный мемас

Публикуем третью (и завершающую) часть большого текста Б. Каца о "Надежности и Надежниках".

Первая часть.
Вторая часть.

В немногочисленой когорте предприятий, сертифицироваанных по ISO 55000, прибавление!

В становлении культуры ТОиР крайне важно четкое формулирование миссии и Видения организации. Это может быть 1 абзац, а может и пара страниц. А некоторые компании вообще делают это графически) пример Видения компании AEDC. (к слову, 123 сертифицированных CMRP в штате).
На картинке - очередь автобусов с "бизнес-туристами", приехавшими посмотреть лучшие практики.

Когда мы устраиваем охоту на ведьм и обвиняем тех, кто последним взаимодействовал с объектом перед отказом, мы теряем право и возможность получить информацию о других ошибках, приведших к нежелательному событию, которой эти люди обладают. Если мы применяем к работнику, попавшему в такую ситуацию, дисциплинарные взыскания, поскольку наша управленческая культура требует «наказания виновников”, то, скорее всего, этот человек (и все его коллеги) не будут честно рассказывать о причинах принятых решений, в результате которых произошло событие.

(с) К. Латино, Р. Латино, М. Латино «Анализ коренных причин»

Наглядное управление запасами:

еще одна картинка от классика. Жаль, нет у нас таких книжек..

Кстати, этот вот самый Расмуссен предложин в свое время подход к расследованию инцидентов под названием AcciMap. Метод позволяет очень представить результаты анализа, этакое демонстрационное логическое дерево разложенное по уровням (их больше, чем мы привыкли) и выстроенное в обратном порядке.
Кому интересна методология - погуглите, а вот фактическое применение можно посмотреть в отчетах на сайте https://csb.gov

Приложил свежайший репорт по расследованию аварии, вывложенный в октябре. Листайте до приложения B.

Давно не писал, поэтому держите лонгрид.

Есть несколько подходов к проведению и оформлению RCA, вот 2 наиболее распространенных:

1. Категориальный - это 90+% наших предприятий. В документе по расследованию рассматриваются (кроме описания события) несколько стандартных областей (ТОиР, Технология,..), выискиваются несоответствия (например, пропущено ТО, перегрузки и т.п.), а затем из этого в соответствии с категориями выбираются причины или что-то на них похожее. Диаграмма Ишикавы это частный случай подобного подхода. Как правило, в таких документах очень много разделов, большАя часть которых не несет в себе ценности с точки зрения решения реальных проблем. Более того, несоответствия далеко не всегда являются истинными причинами события.

2. Причинно-следственный
Акт содержит описание события и выжимкой информации и причин, определенных при помощи логического дерева. Описние несоответствий в данном случае теряет смысл, поскольку, если логическое дерево составлялось экспертами и проверялось фактическими данными и это можно проверить в журнале проверок гипотез, в этом нет никакой нужды. Но это требует культуры и навыка работы с логическими деревьями и отсутствия культуры наказания (иначе будет информационный вакуум и останется лишь работать с явными несоответствиями)

На этапе становления системы ТОиР - несоответствий много, и категориальные методы помогают лишний раз подсветить их, однако системные проблемы таким образом не решить. Такие причины легко оспорить или поддтасовать. Да и Руководству тяжеловато читать громоздкие документы (и они их читают слабо, по крайней мере по моему опыту)

Причинно следственные методы тяжелы во внедрении и требуют достижения определенной зрелости ДО своего запуска и серьезной лидерской поддержки.

Гибриды - Категорильный Акт + логическое дерево - избыточно трудоемки и вдвойне громоздки. И их составление вызывает когнитивный диссонанс у составителя, а чтение у читателя.

Ниже, конечно же, будет опрос)

Друзья, нужна помощь в переводе термина.
"learning teams"
контекст - сфера HSE

Слово дня:

"ТЫЧИНГ"

Это то, чем (вместо работы) занимаются пользователи мобильного ТОРО, если в рамках процесса им требуется выполнять миллион дополнительных движений в терминале по выбору микродействий, их старту, стопу и т.п. Особенно в рамках обходов.