❤️ #EMH_Педиатрия

Внезапный кашель у ребенка: дифференциальная диагностика.

✅ Ребенок 2-х лет внезапно закашлялся, посинел, кашель продолжался около 10 минут и больше не возобновлялся. На следующий день кашель появился вновь, при аускультации в легких большое количество сухих хрипов, преимущественно справа, предварительный диагноз: инородное тело бронхов.

🔍 Обоснование диагноза

Ключевые диагностические критерии:
- ▶️ Внезапное начало на фоне полного здоровья
- ▶️ Эпизод цианоза с кашлем
- ▶️ Асимметрия аускультативной картины (хрипы справа)
- ▶️ Перемежающееся течение симптомов

📋 Дифференциальная диагностика

Стеноз гортани:
- Инспираторная одышка
- Лающий кашель
- Осиплость голоса

Обструктивный бронхит:
- Постепенное начало
- Двусторонние хрипы
- Признаки вирусной инфекции

Острая пневмония:
- Лихорадка
- Стабильно локальные хрипы
- Симптомы интоксикации

🩺 Патогенез аспирации

Механизм:
- Вдох инородного тела во время игры/еды
- "Баллотирующее" тело в просвете бронха
- Клапанный механизм обструкции
- Рефлекторный кашель и бронхоспазм

Локализация:
- Правый главный бронх (70% случаев)
- Более широкий и вертикальный
- Прямое продолжение трахеи

💊 Неотложная тактика

Диагностика:
- Рентгенография грудной клетки (вдох-выдох)
- КТ грудной клетки при неясной картине
- Бронхоскопия (диагностическая + лечебная)

Лечение:
- Экстренная бронхоскопия
- Удаление инородного тела щипцами
- Антибиотикопрофилактика пневмонии

⚠️ Осложнения аспирации
- Ателектаз доли/сегмента
- Обструктивная эмфизема
- Рецидивирующая пневмония
- Бронхоэктазы (при длительном стоянии)

❓ Вопрос:
Почему инородные тела чаще аспирируются в правый бронх?
📌 Ответ: Правый главный бронх шире, короче и отходит от трахеи под меньшим углом (25°) по сравнению с левым (45°).

📜 Исторический факт:
Первую успешную бронхоскопию с удалением инородного тела выполнил немецкий ларинголог Густав Киллиан в 1897 году. Он использовал жесткий эзофагоскоп для извлечения косточки из правого бронха.

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Запивать лекарства чем-то, кроме воды - плохо.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

Доброго утра!

❤️ #EMH_Хирургия

Интраоперационный взгляд на баллонную тампонаду огнестрельного ранения печени для быстрой остановки кровотечения.

📋 Показания к методике
- Огнестрельные ранения с продолжающимся кровотечением
- Глубокие паренхиматозные раневые каналы
- Нестабильная гемодинамика пациента
- Временный гемостаз перед окончательной операцией

🛠️ Техника выполнения

Интраоперационные этапы:
1. Ревизия раневого канала
2. Введение катетера Фолея в раневой канал
3. Раздувание баллона 10-30 мл физраствора
4. Тракция для прижатия к стенке канала
5. Контроль гемостаза
6. Дренирование брюшной полости

🔍 Преимущества метода

Быстрый гемостаз:
- ▶️ Остановка кровотечения за 2-3 минуты
- ▶️ Снижение интраоперационной кровопотери
- ▶️ Возможность стабилизации пациента

Минимальная инвазивность:
- ▶️ Сохранение паренхимы печени
- ▶️ Снижение риска желчных свищей
- ▶️ Возможность этапного лечения

⚠️ Ограничения и риски

Противопоказания:
- ❌ Повреждение крупных сосудов (>5 мм)
- ❌ Сквозные ранения
- ❌ Отсроченное лечение (>6 часов)

Осложнения:
- Ишемия паренхимы печени
- Миграция баллона
- Некроз гепатоцитов
- Вторичное кровотечение

💊 Послеоперационное ведение

Мониторинг:
- Гемоглобин каждые 6 часов
- УЗИ контроль положения баллона
- Дренаж по Бюлау

Удаление баллона:
- Через 24-48 часов
- Под контролем УЗИ/КТ
- Готовность к релапаротомии

📊 Эффективность методики
- Успешный гемостаз: 85-90% случаев
- Снижение летальности с 35% до 12%
- Среднее время тампонады: 36 часов

❓ Вопрос:
Почему баллонную тампонаду предпочитают тампонаде марлевыми турундами?
📌 Ответ: Баллон создает контролируемое давление, не вызывает реактивного кровотечения при удалении и позволяет дренировать раневой канал.

📜 Исторический факт:
Метод впервые применен в Vietnamской войне американским хирургом Кеннетом Мэтлоком. В гражданской практике внедрен в 1990-х годах, став альтернативой рискованной атипичной резекции печени.

❤️ #EMH_Педиатрия

Апноэ недоношенных.

Апноэ недоношенных определяется, как дыхательные паузы > 20 секунд или паузы 20 секунд, связанные с брадикардией (100 ударов в минуту), центральным цианозом, или кислородной сатурацией 85% у новорожденных, родившихся раньше 37-й недели беременности и без других расстройств, вызывающих апноэ.

🫁 Причина
Причиной может быть незрелость центральной нервной системы (центральное апноэ); если эпизод апноэ затягивается, возможна также обструкция дыхательных путей.

📋 Диагноз
Диагноз ставят на основании клинической картины и кардиореспираторного мониторинга.

💊 Лечение
Лечение проводят стимуляторами дыхания при центральном апноэ и соответствующим положением головки при обструктивном апноэ.

📈 Прогноз
У большинства недоношенных младенцев приступы апноэ прекращаются к 37 неделям гестационного возраста и практически у всех недоношенных младенцев апноэ недоношенных разрешается к 44 неделе гестационного возраста. Апноэ может продолжаться в течение недели у детей, рожденных на очень ранних сроках (например, от 23 до 27 недель). Смерть редка.

📊 Эпидемиология и факторы риска
Около 25% недоношенных детей имеют апноэ недоношенных, которое обычно начинается на 2–3-й день после рождения и, лишь изредка, в первый день.
▪️ Апноэ в первый день жизни может указывать на врожденные пороки или повреждения ЦНС.
▪️ Апноэ, которое развивается > 14 дней после рождения у в остальном здорового младенца, может означать тяжелую болезнь и не может рассматриваться как апноэ недоношенных (например, сепсис).
▪️ Риск апноэ недоношенности увеличивается с более ранним гестационным возрастом.

👁‍🗨 Типы апноэ
Апноэ может быть охарактеризовано как:

— Центральное (наиболее распространенное)
— Обструктивное
— Смешанная модель

🔎 Подробнее о типах:

▪️ Центральное апноэ вызвано незрелостью мозговых центров, управляющих дыханием. Специфическая патофизиология не понята в полном объеме, но, кажется, связана с рядом факторов, в том числе патологическими ответами на гипоксию и гиперкапнию. Это наиболее распространенный тип апноэ у недоношенных детей.

▪️ Обструктивное апноэ вызвано наличием препятствия воздушному потоку, сгибание шеи провоцирует обструкцию субглоточными мягкими тканями, возможны нарушение носового дыхания или рефлекторный ларингоспазм.

▪️ Смешанное апноэ представляет собой сочетание центрального и обструктивного апноэ.

🏥 Лечение (детали)

— Стимуляция
— Лечение основного заболевания
— Стимуляторы дыхания (например, кофеин)
— Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД)

💡 Практические рекомендации
▪️ Когда выявляют апноэ – либо при визуальном контроле, либо по сигналу тревоги монитора, – младенцам проводят стимуляцию, и этого действия может быть достаточно; если дыхание не возобновляется, проводят вентиляцию с помощью мешка Амбу.

▪️ Младенцы всегда должны спать на спине. Голова ребенка должна находиться по средней линии, шея должна находиться в нейтральном положении или слегка разогнута для предотвращения обструкции верхних дыхательных путей.

▪️ Все недоношенные дети, особенно с апноэ недоношенных, подвергаются риску апноэ, брадикардии и десатурации кислорода, когда сидят в автокресле, и должны пройти соответствующий тест пребывания в автокресле перед выпиской.

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Что будет, если съесть хлеб с плесенью?

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Педиатрия

Определение площади ожогов у детей (no Lund u Browder).

❤️ #EMH_Реанимация

Сердечно-легочная реанимация: оправдано ли вводить адреналин?

❤️ #EMH_Лайф

Медики, работающие на скорой, обычно не живут больше 60 лет.

Об этом говорят сами работники скорой. Перегрузки при работе "в одного сотрудника", постоянный стресс, бессонные ночи на выездах, нападения пьяных пациентов.

⚠️ Официальный вред
Такая работа признаётся вредной официально. Когда по методике Минтруда проводится оценка условий работы, ставится класс вредности 3.3. Это значит, что такие условия «способны вызвать стойкие функциональные изменения в организме работника, приводящие к появлению и развитию профессиональных заболеваний».

⚖️ Парадокс законодательства
Законодательство защищает медиков скорой: рабочая неделя не должна быть больше 36 часов, а одна смена — восьми часов (но по соглашению с сотрудником можно всё же установить 12-часовую смену).

Парадоксально, но медики отказываются от законодательной защиты.

— По оценке условий труда получается 3.3, а значит, смена должна длиться не больше 12 часов,

— рассказали медики.

— И здесь встал вопрос: люди не хотят работать по упрощённым нормативам, а просят больше часов. При этом работодатель не имеет права ставить суточный режим, так как нарушит трудовое законодательство.

Медики готовы работать на износ за весьма скромную зарплату.

🏥 Система на грани

"В большинстве областях в учреждениях скорой медицинской помощи имеется дефицит медицинских кадров, который составляет 50% от необходимого количества работников",

— говорят медики.

"Если медики работают сутки через двое, система скорой помощи функционирует, норматив доезда до пациентов соблюдается. Если они будут работать меньше, часть пациентов просто останется без помощи."

🗣️ Голос с передовой

Врач скорой Дмитрий Ш. рассказал:

— На московской скорой всегда работали и работают сутками. И если перевести на 12 часовой график, оттуда уйдёт гигантское количество сотрудников,
— сказал он.
— Люди, которые работают на московской скорой, сами обычно не из Москвы: москвичи, как правило, не хотят трудиться в таких условиях. И вот, представьте, едет фельдшер на работу из какой-либо губернии. Ему надо встать чуть не в три часа утра, собраться, протрястись два часа в электричке, потом отработать 12 часов (если ему установят планку именно в 12 часов), а потом совершить такой же длинный путь домой. На это не многие согласятся — потому что не многие это выдержат.

Дмитрий пояснил, что по закону интервал между сменами должен быть как минимум в два раза больше, чем сама смена. При 12-часовой смене на работу придётся ездить через сутки, а при 24-часовой — через двое суток. Это удобней, если добираешься из Подмосковья.

Что касается тяжести самой работы, Дмитрий говорит так:

— Очень редко те, кто работает постоянно и профессионально на скорой, доживают до пенсии. Инфаркты, инсульты, другие заболевания. Работа сутками — это работа на износ. Тем более, когда на бригаде ты один, даже если одиночество дневное, а в ночь кого-то дадут.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

Одна вещь никогда не изменится — мы всегда идём побеждать!

❤️ #EMH_Урология

Так выглядят камни в почках на рентгене.

❤️ #EMH_Реанимация

Сердечно-лёгочная реанимация: Стадия элементарного поддержания жизни (BASIC LIFE SUPPORT — BLS).

❤️ #EMH_Кардиология

В 2008 году де Винтером был описан паттерн ЭКГ, заключающийся в обнаружении на ЭКГ следующих признаков:
— косовосходящая депрессия ST > 1 мм (1-3 мм) от точки J в отведениях V1-V6;
— высокие зубцы Т в тех же отведениях;
— нормальная продолжительность комплекса QRS.

Этот паттерн ЭКГ получил название зубцов Т де Винтера.
Характерно также отсутствие элевации в прекардиальных отведениях. Прекардиальные зубцы Т высокие, положительные, симметричные. Вместо подъема сегмента ST, происходит его депрессия в точке J в отведениях V1-V6, которая переходит в высокий положительный симметричный зубец Т.

Часто наблюдается элевация сегмента ST в отведении АVR, реже — недостаточный прирост зубцов R в передних грудных отведениях.

Паттерн де Винтера на ЭКГ отражает проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии при отсутствии элевации сегмента ST.

Хотя описывались также случаи, касающиеся поражения других коронарных артерий (таких как правая коронарная артерия и огибающая артерия). В большинстве случаев сообщалось об окклюзии ЛПНА вследствие атеросклеротической болезни.

При наличии паттерна де Винтера в сочетании с характерными жалобами на боли в сердце чаще всего имеет место острая окклюзия передней нисходящей артерии.