“Заразность” ментальных расстройств среди подростков
Заразны ли они вообще? Когда работаешь с подростками, иногда кажется, что какие-то условно модные диагнозы поражают волнами, словно имеют инфекционную природу. И вот условный вирус депрессии "прыгает" с одного подростка на другого.

Речь, конечно, не идет о настоящем вирусе из нуклеиновых кислот, а о чем-то социальной природы. На практике важно знать, "а у подружки/друга тоже депрессия?". Помните анекдот про надпись у кабинета врача: "Больных, ожидающих приема у врача, просьба не делиться друг с другом симптомами своих болезней - это затрудняет постановку диагноза". Казалось, что когда у друга есть ментальное расстройство, это как-то влияет на самого подростка. Но это были только предположения, нужны были данные!

Финские коллеги провели такое исследование:

✔️ Они изучали взаимосвязь между наличием одноклассников с диагнозом ментального расстройства в 9 классе и последующим риском получения такого диагноза самому.

✔️ Исследование основано на данных более 700 000 граждан Финляндии, родившихся в 1985-1997 гг. Их отслеживали с 9 класса до эмиграции, смерти или 31 декабря 2019 года.

✔️ Обнаружена дозозависимая связь: наличие одного одноклассника с диагнозом ментального расстройства незначительно повышало риск на 1% (HR, 1.01), а нескольких одноклассников — на 5% (HR, 1.05).

✔️ Наибольший риск был отмечен для расстройств настроения (депрессия, БАР), тревожных расстройств и расстройств пищевого поведения.

✔️ Риск был наивысшим в течение первого года наблюдения: увеличение на 9% при наличии одного диагностированного одноклассника (HR, 1.09) и на 18% при наличии более одного диагностированного одноклассника (HR, 1.18).

‼️ Риск диагностики расстройства настроения увеличивался на 40% в течение первого года наблюдения при наличии в классе двух человек с расстройствами настроения (HR, 1.40, p-value <0.001).

✔️ Возможные механизмы включают нормализацию ментальных расстройств, повышение осведомленности и готовности к диагностике и лечению.

✔️ И самое интересное из предполагаемых выводов авторов: The findings of this study suggest that mental disorders might be transmitted within adolescent peer networks, или, "находки исследования позволяют предположить, что ментальные расстройства могут распространяться через подростковые социальные группы".

Механизм нормализации расстройств вполне понятен. А вот касательно социального заражения сложнее. Вопросов больше, чем ответов.

Как именно происходит это социальное заражение? Играет ли там пресловутая модность? По практике кажется, что да, играет. Насколько сильно и как? Непонятно!

А если есть социальная заразность, может быть, стоит изолировать всех с ментальными расстройствами? Конечно же нет! Как минимум потому, что помимо весьма вероятного механизма социального заражения, риск диагностирования повышается из-за эффекта нормализации. Некое ментальное расстройство уже было, но существовали барьеры в поиске помощи. Когда в классе начали появляться уже диагностированные одноклассники, меня диагностировали не потому, что я заразился, а потому, что у меня уже была депрессия, и я узнал, что мне с ней могут помочь.

P.S. Для любопытных очень рекомендую ознакомиться с дополнительными материалами к этой статье, а именно eTable 3: Diagnosis-specific associations between having ninth grade classmates with a mental disorder diagnosis and later risk of being diagnosed with a mental disorder, где увеличение риска расписано по периодам наблюдения после экспозиции и по отдельным расстройствам.

Хорошие новости — наши клинические рекомендации по расстройствам аутистического спектра были одобрены.

Если помните, был скандал по поводу клинреков по аутизму, где галоперидол рекомендовали с 3-х лет и т.д. Было много шума…

На мой взгляд, главный недостаток тех клинреков был не в галоперидоле, а в отсутствии АВА (прикладного анализа поведения) в качестве рекомендованного вмешательства.

Сегодня узнал хорошую новость: научно-практический совет Министерства здравоохранения Российской Федерации на заседании от 30 мая 2024 года одобрил наши клинические рекомендации (вот доказательство, протокол заседания НПС МЗ РФ).

‼️ Теперь без галоперидола и с АВА.

Одобрение этим советом — это последняя инстанция перед тем, как все смогут пользоваться этими рекомендациями. Будем надеяться, что весь дальнейший процесс принятия наших клинреков для клинической практики пройдет без эксцессов.

Ознакомиться с проектом наших клинических рекомендаций, который был выложен на общественное обсуждение, можно здесь. Так как это текст проекта, финальный текст будет несколько другим. Как только его опубликуют, обновлю ссылку.


UPD Финальный вариант КР.

Происходит ли гипердиагностика РАС?

Когда-то про расстройства аутистического спектра (РАС) знали и слышали единицы, теперь же порой кажется, что он есть чуть ли не у всех.

Одно из объяснений такого феномена – это гипердиагностика!

Из опыта международных коммуникаций

▫️ Как-то на конференции в США многоопытная, милейшая бабушка-профессор сказала:

“Знаете, лет двадцать назад я ей (говоря о пациентке) ни за что бы не поставила РАС, но сейчас наши подходы изменились. Конечно, по нашим текущим представлениям, у неё есть РАС, и я его ставлю, мне не жалко”.

В этой фразе профессора для меня отражены две важные части. Да, РАС в целом расширяется, и тут уже появляется почва для разговора, расширяется ли до гипердиагностики или уходит из гиподиагностики. Профессор готова менять своё мнение и подходы к диагностике!

▫️ На конференции в Рио пошли дальше и устроили дебаты на тему, которая примерно звучала: «Не расширяем ли мы границы расстройств аутистического спектра слишком сильно?». Большинство присутствующих в зале было за утверждение «расширяем слишком», чем против него.

▫️ Было несколько детей, которым я с уверенностью не ставил «РАС», а в итоге ребенок получал РАС в каком-нибудь Израиле или США.

Из опыта российской действительности

▫️ В большинстве наших регионов РАС недиагностирован. Я думаю, проблема, с которой связаны такие мысли западных коллег про «гипердиагностику и чрезмерное расширение границ», в том, что те западные коллеги открыли современные критерии, стали по ним работать и у них начали появляться вопросы: не расширяем ли мы, не гипердиагностируем ли?

▫️ Теперь возьмём рассуждения некоторых моих отечественных коллег, общий усредненный тезис которых: “Зарубежная классификация чрезмерно расширяет границы РАС, а вот школа наших великих учителей…”. Тезис не принимается по причине того, что нужно всё-таки поработать по современной международной классификации, а потом уже приводить доводы против. А то пока получается “не читал, но осуждаю”. Коллеги, я уверен, читали, но, кажется, не работали по новой классификации. Новая же классификация – это несколько иной тип мышления о пациенте. У неё безусловно есть недостатки, но её критика с позиций устаревших представлений сомнительна.


Выводы

▫️ Кажется, да, в профессиональной среде начинаются дискуссии, пока ещё осторожные, про гипердиагностику РАС. !!!Но только когда речь идет про диагностику по современной классификации.

▫️ Хотелось бы, чтобы эти осторожные дискуссии и “гипердиагностика” происходили и в РФ, но для этого нужно, чтобы большая часть наших коллег поработала пару лет именно по новой классификации и нащупала это пространство “гипердиагностики”.

Реальность, в метафорическом отражении, на мой взгляд, примерно такова:

1️⃣ Есть некоторая «старая» школа, которая всё меряет в дюймах.

2️⃣ Есть современные представления, которые перешли на измерения в сантиметрах.

3️⃣ Пусть есть некий объект, уникальный сорт российских кабачков длиной 3 дюйма (7,62 см).

4️⃣ Пришли представители «современной» школы и, небрежно округлив, сказали, что длина кабачка где-то около 9 см (почему-то им вспомнилось/показалось, что дюйм — 3 см).

5️⃣ Тут начинают возмущаться представители классической «дюймовой» школы: «Батюшки, да ужас какой! Они ГИПЕРизмерением занимаются. Дожили, по их закорючкам кабачок-то в три раза длиннее стал».

6️⃣ Вступаются современники и парируют староизмерителям: «Ну вы что, мы не ГИПЕРизмеряем, единицы измерения изменились!».

7️⃣ И вот на одном поле сражения, назовем его Россия, современники спорят со староизмерителями. Бой идет не на шутку!

8️⃣ На другом поле, где все уже меряют в см, наши девятисантиметровые кабачки, кто-то поднимается и говорит: «Коллеги! Ба! Да мы же что-то напутали, дюйм-то не 3 см, а 2,54 см. Наш кабачок-то длиной 7,62 см, мы ГИПЕРизмерили на 1,38 см (9-7,62)». — Примерно тут начинают кричать староизмерители: «Мол, вот и современники на других полях сами говорят про ГИПЕРизмерение», но находятся и современники, которые продолжают настаивать: «Вы что! Отступники! Кабачок же 9 см. Всегда так мерили!».
🤺 И понеслась…

"Прокрастинация, отпусти!" или "Я вынужден ввязываться в челлендж!".
Закончился у меня период, когда активно нужно было быть сразу в нескольких местах (диплом и всё такое), обещал и хотел вернуться к регулярному ведению канала, но эта противная прокрастинация замучила...

Оправданий нет. В двух местах уже быть не должен. А нет, не пишется. Точнее, пишется, а потом думаю: "Это недостаточно идеально", "Про это никто не прочтёт", удаляю написанное, "А мне же шкаф нужно собрать*..."

*️⃣ Аж два шкафа купил и собрал, а их покупку и сбор в свою очередь прокрастинировал порядка двух лет. Так что вы теперь знаете, что делать, если откладываете покупку и сборку шкафов!

В очередной раз понял, что не могу работать вне внешних рамок, пусть и созданных собственноручно. Поэтому во второй раз объявляю челлендж. Первый раз на этом канале объявлялся 31 декабря 2023 (см. первый, закреплённый пост), когда на канале было около двух подписчиков: я и мой друг, которому я позвонил со словами: "Если не подпишешься, в следующем году не дружим!". Челлендж дал плоды. Шестьдесят, а потом сто дней подряд я писал-писал, и вот "Как радостно, что все мы здесь сегодня собрались…", на канал подписались чуть больше людей.

📣 Настало время нового челленджа.

Я обещаю регулярно писать, не реже каждого третьего дня в течение не менее ста трёхдневок!!!

Т.е. если написал пост в понедельник в период с 10 утра до 10 вечера (по МСК), то если ничего не напишу до 10 вечера четверга, я провалил челлендж! (вторник — первый день без поста, среда — второй день без поста, четверг — третий день без поста).
Челлендж может закончиться не раньше, чем через 300 дней, т.е. продлится минимум до 5 мая 2025 года.

‼️ Гарантия! Если я провалю челлендж, то обещаю первым десяти комментаторам, которые будут так любезны и укажут мне на это под любым постом, две бесплатные консультации в любом удобном для них формате.

*️⃣ Исключение — форс-мажор, когда я физически не могу написать пост, что-то вроде "исчез в небе над Тихим океаном…", но пока у меня есть пальцы, чтобы печатать (хотя бы один) и извилины, чтобы думать (хотя бы одна🙄), исключений быть не может…

May the force be with you!

Нужен ли психиатр до 3-4 лет?

Под предыдущим постом случайно возникла дискуссия о том, нужен ли психиатр для постановки диагноза РАС в раннем возрасте. Изложу тут свои мысли.

Моя позиция — скорее не нужен!

Эта позиция менялась с опытом. Помню, как в начале карьеры казалось: “Воу, я поставил РАС, теперь они получат помощь”. Я был уверен, что если с ребенком что-то не так в полтора-два года, его, конечно, нужно вести к психиатру. Он поймёт, что с ребенком, и направит дальше. Время шло, и я стал задумываться: а что, собственно, я даю семье ребенка до 3-4 лет, что для них незаменимо? Стал склоняться к тому, что, кажется, ничего.

Не поймите меня неправильно. Мне нравится, когда ко мне приходят дети этого возраста, когда я надуваю с ними мыльные пузыри и запускаю воздушные шарики. Но так ли я на самом деле нужен? Представьте гипотетическую ситуацию. У простых граждан нет градусников, а прикосновением ко лбу ребенка никто не придумал измерять температуру. И вот приходит педиатр, у него есть градусник! Он мерит температуру, а родители стоят, затаив дыхание, в ожидании вердикта доктора, который привычным движением руки достает градусник из-подмышки и отважно сообщает...

Вот с РАС до 3-4 лет (а именно с подозрением на РАС приходят в этом возрасте) я в какой-то момент стал чувствовать именно так. Комон! Дайте людям градусники, и вам не нужно будет, чтобы педиатры так понтовались, они не носители тайного знания, у них просто есть градусник!

Как должна быть устроена “достаточно хорошая” система диагностики РАС и других нарушений нейроразвития в этом возрасте?

Ребенок приходит к педиатру, педиатр проводит простой скрининговый тест (то есть тот, у которого мало ложноотрицательных и много ложноположительных результатов).

Если результат теста положительный, то ребенка отправляют к специалисту (педагог/психолог, тут можно дискутировать, кто это будет), который проводит по стандартизированным шкалам оценку различных областей развития: речевое развитие, моторное развитие, социально-коммуникативное развитие, интеллектуальное развитие и т.д.

Если в какой-то из областей развития выявлены дефициты, то ребенок уже направляется на занятия к соответствующим специалистам для более глубокой диагностики и соответствующих занятий.

Всё, ребенок занимается, психиатр не понадобился!

А что если такая система “не заметит” РАС и другие нарушения?

Так организованная система заметит гораздо больше, чем средний психиатр. Психиатр на приёме оценивает всё примерно и исходя из опыта, а тут мы будем получать точную стандартизированную оценку: “в речевом развитии отставание на столько-то, в моторном на столько-то” и т.д.

Я видел множество заключений по диагностике РАС/других нарушений детей этого возраста из США, и обычно они состояли из четырех стандартизированных тестов: два на аутизм (ADOS-2 и ADI-R), тестирование интеллекта и оценка уровня адаптивного функционирования (Vineland Adaptive Behavior Scale). Не всегда после этого шло заключение психиатра, этого было достаточно, чтобы начать или не начинать работу с ребенком, если по заключениям всё в порядке.

То есть психиатр вообще не нужен ребенку до 3-4 лет?

Нет, крайне редко он бывает нужен. Но в 95% случаев вышеописанная система эффективно сможет исключить психиатра, без потери качества помощи. Редкое исключение — это дети с очень выраженными истериками и нарушениями сна. Однако, и с истериками, и со сном сначала могут и должны работать психологи и педагоги. Если нет динамики в работе или сразу заметны какие-то заранее обговоренные красные флажки, то только тогда должен подключаться психиатр.

Из всего этого вышепредложенного есть нюанс!

На этот нюанс я сразу не могу придумать ответ. Он в следующем: педагоги говорят: “Такая система кажется будет работать хорошо, помощь будет оказываться ребенку качественно и эффективно, но ведь родители хотят диагноз! Спрашивают у нас: ‘А у моего ребенка аутизм?’. Мы ведь не врачи, диагноз поставить не можем. Как решить эту проблему?”.
Может быть, до 3-4 лет отдать диагностику на откуп педиатру?

А что вы думаете? Делитесь своими мыслями в комментариях!

Детская шизофрения — не совсем детская или детская?
А детский аппендицит? Аппендицит у ребенка.

Так же и с шизофренией: она не детская, она у ребенка или подростка.

Почему перестановка мест в слагаемых определения, выраженного прилагательным, на определение, выраженное существительным, так сильно меняет значение?

▪️ Есть очень серьезные последствия использования той или иной терминологии. Я лечу шизофрению у детей или я лечу детскую шизофрению. Вроде бы никакой разницы. Поначалу никакой.

▪️ Однако те коллеги, которые лечат “детскую шизофрению”, почему-то в своих суждениях о лечении и диагностике шизофрении отходят от главенства слова “шизофрения”. Сначала понемногу, говоря, что “шизофрения у детей протекает особым образом…”, что вполне логично, ведь “аппендицит у ребенка тоже имеет некоторые отличия в связи с детской анатомией”. Но коллеги идут дальше и в какой-то момент переходят к “шизофрения у детей имеет особые проявления и (!) особые диагностические критерии”. Доходит до крайне любопытных предположений вида “эти все ваши аутисты просто перенесли психоз внутриутробно”. Ну, такое себе предположение… Дальше только, что психоз был перенесен зародышем предимплантационно, сперматозоидом/яйцеклеткой, гаметами, трансгенерационно и…

⚠️ Это всё ложь и провокация! Шизофрения у детей имеет такие же диагностические критерии, что и у взрослых.

Немного из истории медицинских классификаций из Википедии:

Детская шизофрения была добавлена в DSM-II 1968 года, который изложил диагностические критерии, аналогичные критериям взрослой шизофрении. "Шизофрения, детский тип" была успешно исключена из DSM-III (1980). Вместо шизофрении в детском возрасте они предложили использовать "инфантильный аутизм" (299.0x) и "расстройство, связанное с развитием, начавшееся в детском возрасте" (299.9x).

В DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000), DSM-5 (2013) нет "детской шизофрении". Обоснование этого подхода заключалось в том, что, поскольку клинические картины взрослой шизофрении и шизофрении в детском возрасте идентичны, детская шизофрения не должна быть отдельным расстройством.

Мораль: где-то до 1980-х все “немного путались” — шизофрения, детская шизофрения, аутизм и т.д.

А что случилось?

▪️ Начнем с того, что аутизм “изобрели” не как аутизм, а как один из важных симптомов шизофрении. В начале двадцатого века Эйген Блейлер сделал две вещи: (1) предложил термин шизофрения и (2) предложил основные симптомы шизофрении, так называемые четыре “А” шизофрении, одним из которых был аутизм.

▪️ Дальше, в сороковых годах, выходят статьи Аспергера и Каннера (чуть раньше — статья российского детского психиатра Сухаревой, которую мало кто увидел из-за изолированности отечественной науки того периода). Все эти авторы говорили в том или ином виде про аутизм и применяли его к детям, но говорили они не совсем в контексте шизофрении.

▪️ Дальше, по семидесятые годы, холодная война/сексуальная революция/хиппи, никому дела не было, и все термины путали только в путь: шизофрения/аутизм/детская шизофрения/особый путь детской шизофрении.

▪️ В 1972 году выходит статья Майкла Раттера “Пересмотр детской шизофрении” в журнале (внимание!) “Журнал аутизма и детской шизофрении”, который сейчас переименован в “Журнал аутизма и нарушений развития”, где пишут:

“Когда шизофрения начинается как психоз в детстве, это происходит таким образом, который вполне сопоставим с шизофренией у взрослых. Расстройство кажется таким же, и нет никаких причин давать ему специальное название. Диагностический термин ‘шизофрения’ является адекватным. Нет необходимости добавлять определение ‘детская’ в формулировку диагноза…”

▪️ Именно эта статья послужила точкой отсчета, с которой (А) аутизм не шизофрения, (Б) детская шизофрения — это просто шизофрения.

Итог:

Детская шизофрения – ❌.

Шизофрения у детей – ✅ (но очень-очень редко).

Рассуждения про игровую терапию (частично) и пост для психологов (в основном) про возможность обучения Тераплей.

Как-то, когда рассказывал про Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР), перечислял различные методы работы с ОВР, в числе которых упомянул Тераплей. Моя хорошая знакомая и коллега Дарья Боголюбова-Кузнецова организует такое обучение, поэтому решил посодействовать распространению информации об этом обучении.

Дабы не быть предвзятым, представлю вам свой дилетантско-психиатрический взгляд на Тераплей.

Он следующий: “это достаточно хороший метод в некоторых случаях”.

Не раз было сказано, что “психиатрия — это не только про лекарства”. Взрослым психиатрам повезло, у них достаточно большой выбор, куда они могут направить своих пациентов, оставаясь в доказательном поле или хотя бы в разумном поле. В случае работы детским психиатром этот выбор более (донельзя!) ограничен. Набившая оскомину индивидуальная КПТ, которая не покрывает все случаи, и ещё парочка “коллек”-методов не удовлетворяют все существующие потребности.

Именно здесь для моей психиатрической практики на сцену выходит метод Тераплей. Что же это за метод?

Их официальный сайт говорит:

Theraplay is an evidence-based dyadic child and family therapy that has been recognized by the Association of Play Therapy as one of the seminal and historically significant play therapy approaches for children.

Коротко: доказательный (ну… такое) метод диадической игровой терапии (“для детей 3-12 лет” — вольное добавление переводчика).

Минусы:

❌ Метод я бы назвал набирающим доказательность, статей по нему не так много, например вот, которая заключает: “предварительно неплохо, но нам нужно больше данных!”.

Плюсы:

✅ Основной плюс, который я вижу для себя, это то, что метод диадический, т.е. психолог непосредственно работает со взрослым и ребенком.

➿ В практике бывает так, что взаимодействие взрослый-ребенок идет проблемно, и в некоторых случаях отдельная работа с ребенком или отдельная работа со взрослым никак не налаживает эти трудности взаимодействия. Тогда я могу рекомендовать Тераплей.

✅ Метод структурированный, то есть не “что хочу, то ворочу”, а вполне себе “делай А, делай Б”.

➿ Наверное, можно найти ещё другие методы/направления, которые заявляют, что работают одновременно и со взрослым, и с ребенком, но что именно они делают понять сложно. Например, какая-нибудь условная детско-родительская терапия. Ок, действительно, там взрослый и ребенок вместе, но результат на выходе будет слишком дисперсным (т.е. большой разброс от сильно ухудшило ситуацию до улучшило).

➿ Я, конечно, мечтаю, что у нас появится структурированный PCIT, гораздо более доказательный, чем Тераплей, при этом далеко не полностью его заменяющий.

✅ Третий, на мой взгляд, его несомненный плюс — этот метод построен на основе теории привязанности.

➿ Про теорию привязанности в тех или иных формах можно увидеть много, от видео в тиктоках до полусектантских (оценочное суждение) объединений, которые занимаются не совсем понятно чем. А тут и теория привязанности, и какая-то доказательность, и структура. Поэтому я часто рекомендую Тераплей приемным семьям.

Так вот, если психологи, которые прочитали всё выше и отчасти заинтересовались, примерно через месяц будет обучение этому методу:

➿ Территориально обучение будет проходить в Ереване 20-23 августа 2024 года.

➿ Проводить обучение будет финский тренер, будет перевод на русский язык.

➿ Курс рассчитан на последующую сертификацию, поэтому в него включены 8 супервизий после очного курса в Ереване.

➿ По стоимости и другим подробностям, кто заинтересовался, пишите непосредственно Дарье.

PS. Я заявляю об отсутствии какой-либо финансовой заинтересованности при распространении информации о данном обучении.