Как проходит прием у детского психиатра?
Я буду рассказывать, как проходит прием у меня, делая отступления о том, как, насколько мне известно, он проходит у других.

🔵 До приёма.
🔶 Прием обычно начинается до того, как ребёнок попадает ко мне в кабинет. Тут есть две части, которые я прошу родителей сделать: заполнить анкету и рассказать ребёнку о приеме.
🔸 Анкета нужна мне, чтобы до начала приёма я знал основные аспекты жизни ребёнка и особенности его развития, а также текущую формулировку жалоб родителей. Я знакомлюсь с анкетой до приема, хотя, конечно, не все из нее помню наизусть, тем не менее анкета позволяет до начала приема что-то понять о ребёнке и сформулировать диагностические гипотезы.
🔸🔸 Я знаю, что так делают не все. Знаю, что некоторым родителям не нравится заполнение анкеты. Я для себя сформулировал так: «Если родитель не готов инвестировать время в заполнение анкеты, то нам скорее всего не по пути». Исключения бывают, но редки.
🔸 Рассказ ребёнку обязателен, если ребёнок достиг когнитивного развития хотя бы 4 лет. Мы работаем в команде, чтобы убрать проблемы, с которыми обратились, без ребёнка на нашей стороне мы не справимся.

🔵 Во время приема.
1️⃣ Итак, есть анкета, ребёнку что-то рассказали, и мы вместе — я, ребёнок, семья — встречаемся в кабинете.
🔸Почему важно начать первую встречу совместно?
🔸🔸 Я выше писал, что ребёнок должен быть полноправным участником лечебного процесса. У него не должно создаваться впечатление, что работают взрослые против него. Если же прием проходит в виде «мама поговорила с доктором за закрытой дверью, а доктор потом говорит со мной о моем поведении», тут есть вероятность, что ребёнку может показаться, что против него строят альянс. Это не так, именно поэтому мы всегда начинаем вместе.
🔸🔸 Это не универсальная история. Я знаю, что кто-то сначала говорит с родителем, кто-то, если подросток, сначала с подростком. Первый вариант уже описал, почему, на мой взгляд, он плох; второй некорректен, так как подросток всё-таки ещё единица несамостоятельная.
🔺🔺 Мне не совсем нравится, как я делаю. Я говорил с американскими детскими психиатрами, они обычно первую встречу делают только с родителем. Я бы тоже так хотел, но это было бы слишком дорого в наших условиях.
2️⃣ Я обычно начинаю с разговора с ребёнком, обсуждаю общие вещи типа «а что он вообще знает обо мне и моей профессии». Это запросто может длиться до 10 минут, но это не трата времени, так как я даю ребёнку расслабиться в разговорах «о погоде»; второе, в ответах ребёнка я уже могу оценить некоторые вещи о нем и его взаимодействии со взрослыми.
Дальше я спрашиваю у ребёнка, чья была идея ко мне прийти, и беспокоит ли его что-то, а затем мы выясняем, что на взгляд ребёнка беспокоит родителей.
3️⃣ Родитель говорит при ребёнке, что его беспокоит, и почему они оказались в кабинете у психиатра.
4️⃣ Беседа с ребёнком вместе с родителем или отдельно (обычно после 10 лет это обсуждается, но есть и 8-9-летние дети, которые явным образом выражают желание поговорить без родителя). Я спрашиваю у ребёнка про него, его жизнь, его отношение к жизни и его взгляд на проблему, с которой семья обратилась, иногда даю какие-то помогающие в диагностике задания.
5️⃣ Беседа отдельно с родителем. Узнаю у родителей оставшуюся информацию, которая может быть необходима для диагностики. Формулирую текущие свои диагностические соображения и обсуждаю с семьей стратегии дальнейшей работы.
6️⃣ Ребёнок возвращается в кабинет, и мы совместно подводим итоги встречи. Я озвучиваю ребёнку свое видение того, с чем связана проблема; если назначено лекарство, я объясняю про лекарство и для чего оно назначено.

💊 Атомоксетин — единственный препарат для лечения СДВГ в РФ, который мы можем применять согласно инструкции.

🔵 Механизм действия — ингибитор обратного захвата норадреналина (подробнее о том, кто такой ингибитор обратного захвата, здесь)

🔵 Обоснование действия — считается, что при СДВГ недостаточно нейромедиаторов (норадреналина и дофамина; подробнее здесь же). Ингибиторы обратного захвата увеличивают количество нейромедиатора. Золотой стандарт лечения СДВГ действует на оба нейромедиатора, а атомоксетин — только на норадреналин.

🔵 Разрешен в РФ (и мире) с 6 лет для лечения СДВГ.

🔵 Дозирование и режим приема:
🔸 Начальная доза — 0,5 мг/кг/сут, целевая/терапевтическая (максимальная) — 1,2-1,8 мг/кг/сут. Максимальная суточная доза — 100 мг/сут.
🔸 Обычно принимается утром, один раз в день. Однако, в клинической практике иногда, совместно с врачом, принимается решение о приеме вечером или два раза в день.
🔸 Принимать обязательно после еды; если принимать на голодный желудок, дискомфорт в животе в большинстве случаев обеспечен.
❌ Не принимать, высыпав порошок из капсулы.
🔸 Если ребенок не глотает, за рубежом доступен жидкий атомоксетин. Если возможности приобрести жидкий атомоксетин нет, можно пробовать давать в яблочном пюре или джеме, но вероятность побочных эффектов тогда больше.
🔸 Чаще всего препарат принимают на период школы с паузой на летние каникулы.

🔵 Когда ждать результата?
🔸 Препарат редко действует сразу; стоит ориентироваться на улучшение в течение месяца после достижения терапевтической дозы. Бывают необычные случаи, когда с первого приема ребенка не узнать.

⚠️ Побочные эффекты (написаны либо самые частые, либо самые опасные/пугающие; более полный список в инструкции + на профессиональных сайтах. Если лекарство назначается грамотным психиатром, который поддерживает с вами связь, вероятность того, что такие эффекты появятся и/или значимо отразятся на ребенке — крайне низка):
😡 Повышение агрессивности и раздражительности — грамотный психиатр максимально снизит вероятность этого эффекта, не назначая его тем, у кого с большой вероятностью такой эффект может возникнуть (чаще всего это те дети, у которых и так есть проблема с этим).
☹️ Суицидальные мысли и депрессивные состояния — опять же, грамотный психиатр снизит вероятность этого эффекта, не назначая тем, у кого он появится с большей вероятностью. Суицидальные мысли в явной форме в практике были, но тогда назначал не я. Депрессивные состояния были чаще; тогда просто отменяем.
❤️ Кардиоэффекты: многочисленные исследования впоследствии опровергли вероятность серьёзных кардиологических осложнений, однако повышение ЧСС и АД возможно.
📏 Эффекты на рост и вес: возможна задержка роста и веса в первые два года приема по сравнению со сверстниками, не принимающими атомоксетин. Однако, даже если ребёнок не прекращает принимать препарат, после двух лет приема те, кто принимал атомоксетин, догоняют сверстников по весовым и ростовым показателям.
🤢 Эффекты на ЖКТ: один из наиболее частых эффектов. Чаще проявляется в виде тошноты (обычно снижается со временем) и снижения аппетита (обычно контролируется поведенческими вмешательствами; если есть хороший эффект, обычно это не приводило к прерыванию приема препарата).

🔵 Положительные эффекты:
Уменьшение проявления симптомов СДВГ, улучшение качества жизни семьи и ребенка, уменьшение вероятности неблагоприятных исходов СДВГ. Все это доказано доказательной медициной.

🔵 Дополнительные нюансы.
🔸 Бывает так, что с одной стороны препарат на СДВГ-симптомы действует хорошо, с другой стороны значимо повышается раздражительность и/или вызывает депрессивные состояния; тогда иногда оправдано применение атомоксетина совместно с каким-то из антидепрессантов группы СИОЗС.
🔸 Часто спрашиваю “что нам теперь всю жизнь его принимать?”. Нет, обычно не всю, но это индивидуальное клиническое решение врача совместно с семьёй. Кому-то приходится пить его с первого класса вплоть до средней школы. Кто-то начинает только лет в 15.

#лекарства

🎥 Смотрим фильмы
Фильм «Десять с половиной»
Если вы хотите узнать больше про детскую психиатрию.

❌ Не для просмотра с детьми.
✅ Возможен просмотр с подростком, если у вас хорошие отношения, но не раньше 14-15 лет. Универсально фильм имеет маркировку 18+.

⚠️ Обязательно к просмотру:
🔹 всем приемным родителям;
🔹 всем, кто думает о взятии приемного ребенка в семью;
🔹 всем, кто хочет узнать больше про детскую психиатрию.

❌ Фильм достаточно тяжелый, не настолько как, например, «Жить» Сигарёва, но достаточно тяжелый. Если вы не в ресурсе, возможно, лучше не смотреть. При этом конец фильма скорее положительный.

🟠 Сюжет без спойлеров: Фильм про мальчика Томми десяти с половиной лет, его метания и его социального работника/педагога. Рассказывается о том, как маленького мальчика бросают все близкие, он делает плохие вещи, но у него есть шанс на исцеление от того, чему виной не он.

🟠 Диагнозы/состояния детской психиатрии, которые затрагивает фильм:
🔹 ПТСР/кПТСР;
🔹 Нарушения привязанности;
ОВР и расстройство поведения;
🔹 Выраженная эмоциональная дисрегуляция.


🟠 На что обращать внимание:
🔹 Что сказал и как обосновал сказанное психиатр, к которому привели Томми.
🔹 'Идеальное' ОВР-поведение Томми, когда Жиль рассказывает ему про половое воспитание. Поведение Томми везде не сахар, однако классика ОВР именно в этом моменте; в остальных моментах там всё-таки не совсем про ОВР. (Фильм смотрел больше года назад, готов к аргументированным несогласиям.)

🧠 Дофаминовые предсказания
Как знание о том, где в мозге находится дофамин, помогает нам предсказывать побочные эффекты лекарств: рисполепта и других нейролептиков/антипсихотиков.

🟢 Дофамин — это один из нейромедиаторов, о котором мы уже говорили, обсуждая антагонисты (здесь).
🟢 Дофамин имеет определенные места обитания в мозге. Дофаминовые нейроны, находясь в одном месте мозга, посылают свои длинные руки, которые называют аксонами, в другую часть мозга. Этих аксонов, идущих из одной части мозга в другую, очень много, получается своеобразное 'шоссе'.
🟢 Эти 'шоссе' в науках о мозге называют трактами или путями. У нас получаются дофаминовые пути.
🟢 Объединив все дофаминовые пути, мы получим дофаминергическую систему — совокупность всех нейронов, которые вырабатывают дофамин.
🟢 В реальном мире шоссе часто называют по городам, которые они соединяют, например, Москва-Питер или Питер-Москва. В мире мозга все похоже, но поскольку в мозге 'шоссе' односторонние, сначала идет название места, откуда шоссе начинается, а затем — название места, куда оно ведет. Для дофамина выделяют минимум четыре 'шоссе'.

⬇️ В названиях путей выделено с большой буквы место, куда приходит путь, это то место, на которое действует дофамин. Там будет проявляться всё действие дофамина.

🔵 МезоЛимбический путь
🔸 Отвечает за продуцирование чувств удовольствия, ощущения награды и желания.
🔸 Считается, что при психозах активность в этом пути повышена, в связи с чем появляются бред и галлюцинации. Поэтому назначение антипсихотиков/нейролептиков, известных также как антагонисты дофаминовых рецепторов, вполне оправдано.
🔸 Избыточное действие антипсихотиков/нейролептиков на этот путь может приводить к потере мотивации, ангедонии (неспособности человека испытывать удовольствие).

🔵 МезоКортикальный путь
🔸 Отвечает за когнитивные и аффективные функции, процессы мотивации.
🔸 Важно, что если активность в этом пути снижена, то человек будет «тупить». В частности, при шизофрении и СДВГ считается, что активность в этом пути и так снижена (снижена по-разному, но это выходит за тему сегодняшнего поста).
🔸 Нейролептики/антипсихотики, особенно типичные или первого поколения, ещё больше снижают активность этого пути. И если при шизофрении их назначение 100% оправдано из-за действия на мезолимбический путь, то при СДВГ, назначение, например, Неулептила, может снизить гиперактивность, но заставит «тупить» еще больше, усугубив симптомы нарушений внимания.

🔵 ТубероИнфундибулярный путь
🔸 Отвечает за регуляцию выработки пролактина. Этот путь идет к передней доле гипофиза и никак не вовлечен в психические расстройства.
🔸 В норме он активен и ингибирует или снижает выработку пролактина. Снижение его активности будет приводить к увеличению выработки пролактина.
🔸 Отсюда побочные эффекты нейролептиков/антипсихотиков в виде гиперпролактинемии (много пролактина в крови), галактореи (выделения из молочной железы), гинекомастии (увеличение молочной железы, в том числе у мальчиков), и другие потенциальные эндокринные проблемы.

🔵 НигроСтриарный путь
🔸 Отвечает за двигательную активность и регуляцию движений.
🔸 При большинстве психических расстройств его активность не затронута.
🔸 При тиках активность в этом пути повышена, поэтому при тиках нейролептики/антипсихотики являются препаратами выбора, если мы всё-таки решили, что тики нужно лечить.
🔸 Побочные эффекты при снижении активности данного пути: акатизия (вид двигательного беспокойства, проявляющийся в том, что постоянно хочется/нужно двигаться, в частности, арипипразол в высоких дозах часто может давать такой эффект) и дистония (скручивающие движения, особенно лица и шеи), а также другие двигательные побочные эффекты.

❓Что мы имеем в итоге?
🔹 Зная, где обитает дофамин, мы можем предсказать, какие побочные эффекты будут от лекарств, воздействующих на дофаминергическую систему, и составить план контроля за ними.
🔹 Зная побочные эффекты, мы можем более обоснованно принимать решение о назначении препарата, чтобы ещё до назначения потенциальные положительные эффекты превышали потенциальные побочные.

⚡️ Оппозиционно-вызывающее расстройство или ОВР. Часть первая.
Пожалуй, это самое распространенное расстройство в детской психиатрии. Авторы этой статьи провели исследование среди 796 четырехлеток, они обошли соседние муниципальные детские сады и обнаружили 13,4% четырехлеток с ОВР! В их выборке ОВР был лидером.

🟠 Что такое ОВР?
🔹 Это стойкий паттерн раздражительного, провокационного поведения с игнорированием просьб и нарушением правил взрослых, наблюдающийся в течение минимум шести месяцев. Это своего рода «кризис трех лет», который начался и не заканчивается.
🔹 Эти дети часто спорят, отказываются чистить зубы, обвиняют взрослых в своих неудачах, обидчивы, делают что-то назло, раздражаются, истерят, кричат. В общем, делают всё то же, что и обычные дети, но «работают за троих».
🔹 Взрослые, у которых старший ребенок с ОВР, а младший без, иногда говорят: «Вы только представьте, я младшему сказала, и он всё сделал. Сам! Представляете? Не спорил, не огрызался. Он спросил, почему ему надо спать, а я сказала: "Потому что сейчас взрослое время". И он пошел! Это разве возможно?»

🟠 Как диагностируется ОВР?
🔹 Обновил этот пост с конкретными критериями и обновил опросник Вандербилта. Как всё в психиатрии, он диагностируется клинически, никакие анализы и исследования мозга не нужны.

🟠 Зачем диагностировать ОВР?
🔹 С таким ребенком очень сложно, это постоянный бой каждый день. Диагноз нужен, чтобы начать получать помощь. ОВР иногда переходит в поведенческие расстройства (это уже воровство, кражи и побеги из дома), потом это все может перерасти в расстройства личности. Если вовремя применять соответствующие методики, можно снизить вероятность негативных исходов.

🟠 Когда и кто должен диагностировать ОВР?
🔹 В идеальном мире это должен делать педиатр в возрасте около 3,5-4 лет и сразу же направлять семью на соответствующие вмешательства. Как психиатру, мне нравится наблюдать этих бойких 3-4 леток на приеме. Последний действительно болезненный удар, который я получил от пациентов, был как раз от такого мальчика четырех лет. Такие приемы обычно проходят очень живо. Однако в большинстве случаев психиатр для диагностики в 3-4 года не нужен.

🟠 Некоторые лайфхаки по диагностике ОВР:
🔹 В 3-4 года ОВР может быть единственным диагнозом ребенка от психиатра.
🔹 С 6 лет ОВР не может быть единственным диагнозом. Нужно искать что-то еще: СДВГ, РАС, тревожные расстройства, травму и т.д. В этом возрасте сопутствующие диагнозы являются топливом для ОВР в 99% случаев.

🟠 Что делать с ОВР немедикаментозно?
🔹 Первое вмешательство при ОВР — это родительские тренинги. На английском языке есть неплохой разбор этих тренингов. Я бы выделил два основных подхода: Parent Management Training (PMT) и Parent-Child Interaction Therapy (PCIT).
🔹 PMT обучает родителей контролю и управлению поведением ребёнка, в то время как PCIT делает акцент на взаимодействие родитель-ребёнок. Это важно, так как часто при ОВР бывает сложно установить нормальные отношения с ребёнком, что запускает порочный цикл негативного поведения. PCIT начинается с обучения этому взаимодействию в реальном времени (у родителя наушник в ухе, терапевт наблюдает через камеру), и только на втором этапе тренинга вводятся навыки управления поведением ребёнка. В РФ примерным аналогом PCIT может быть Тераплей.
🔹 Помимо поведенческих подходов, существуют и другие методы, подтверждённые научными исследованиями. Один из таких методов — Regulation-Focused Psychotherapy for Children (RFP-C), который базируется на психоаналитическом подходе (последнее их исследование). Интересный факт от авторов RFP-C: при применении PMT ухудшения наблюдались у 11,4% участвующих детей, в то время как при использовании RFP-C таких ухудшений не наблюдалось вовсе. Это может указывать на то, что для некоторых детей и семей поведенческие подходы могут оказаться менее эффективными.

⚪️ Продолжение

❓ Пожалуйста, пишите в комментариях, какой информацию вам не хватает об ОВР?

К детскому неврологу или к детскому психиатру?
Хочу поделиться своими рассуждениями на тему и убедить (или нет) вас в том, что (А) в большинстве случаев, когда есть какой-то вопрос по ребёнку, это к детскому психиатру, а не к неврологу, и (Б) что детских психиатров должно быть больше, чем детских неврологов.

🔵 Как-то на вебинаре меня спросили: “Артём, расскажите, а в каких случаях надо обращаться к детскому психиатру?”, я не был готов к такому вопросу и возникла следующая формула: “Если вы думаете пойти со своим ребёнком к неврологу, скорее всего вам нужно идти к детскому психиатру”.

🔵 Почему так?

🔶 Прежде пару слов про Международный классификатор болезней (далее МКБ). В РФ сейчас пользуются десятой версией этого классификатора (МКБ - 10), там есть разделы для всех врачей. Раздел психиатров начинается с буквы F и называется “Психические расстройства и расстройства поведения”, раздел неврологов - с буквы G и называется “Болезни нервной системы”. Не очень подробно посмотреть, что входит в F-класс (ссылка) и G-класс (ссылка), можно по ссылкам. Подробная МКБ F-класс тут.

🔵 К детским неврологам обращаются:
❌ когда у ребёнка задержка речи. Это условно говоря “психиатрический” диагноз *F80 Специфические расстройства развития речи и языка*;
❌ когда ребёнок себя плохо ведёт — Это тоже “психиатрические” диагнозы, даже раздел психиатров в классификаторе так назван “Психические расстройства и расстройства поведения”;
❌ когда ребёнок не успевает в школе. Тоже “психиатрический”, в классификаторе *F81 Специфические расстройства развития учебных навыков (сюда всякие дислексии/дисграфии), F90 Гиперкинетические расстройства (СДВГ), F70 - F79 умственная отсталость (правильнее конечно говорить интеллектуальные нарушения)*;
❌ когда у ребёнка тики. Бах!!! Но это тоже “психиатрическое” F95 Тики. Тут с одной стороны я бы поделился с коллегами-неврологами пациентами, но тики часто на фоне тревоги, тогда это точно лечит психиатр;
✅ когда болит голова. Вот это уже “неврологическое”, но если голова болит перед тем как выходить в школу, а в выходные всё отлично, то это уже скорее “психиатрическое”, что-то из *F45 Соматоформные расстройства*;
✅ когда эпилепсия. Точно “неврологическое”, но там гораздо чаще бывают чем в общей популяции какие-то “психиатрические” сложности;
✅ когда ДЦП или другие двигательные расстройства. Тоже “неврологическое”, но детей с ДЦП зачастую так достают насильственной и неправильной реабилитацией, что “психиатрическое” развивается у многих из них;
✅✅ когда сложные неврологические “штучки” вида миопатий, дегенеративных заболеваний, демиелинизирующих и других. Это точно “невролог”. Но такие заболевания относительно редки. А главное, прекрасно пропускаются большей частью неврологов, сидящих в поликлинике.
✳️ когда выше писал “психиатрический”, имелось в виду в первую очередь то, что им занимается психиатр. Психиатр же занимается: психическими (ментальными) и поведенческими расстройствами и нарушениями нейроразвития.

🔵 Надеюсь, для доказательства тезиса (А) в большинстве случаев, когда есть какой-то вопрос по ребёнку, это к детскому психиатру, а не к неврологу, примеров, которые я привёл, достаточно. Ко второму тезису (Б) - что детских психиатров должно быть больше, чем детских неврологов, - мои мысли следующие:
🔸 Невролог очень нужный специалист, однако тот невролог, который нужен, занимается очень узкими и сложными вещами, найти в обычной поликлинике его обычно невозможно. Научить всех неврологов узким и сложным вещам проблематично, да и не нужно их столько. Так может мы, как “председатели правительства”, все дружно решим большую часть “стандартных” детских неврологов переучить в “детских психиатров”?

‼️ Дамы и господа, призываю вас голосовать в посте ниже и горячо спорить и не соглашаться в комментариях к этому посту!

💊 Мелатонин – действительно работающий препарат для сна, продающийся без рецепта.
Препарат, который помогает заснуть и, в некоторых случаях, продлевает длительность ночного сна.

🔵 Является гормоном эпифиза, главной задачей которого является регуляция циркадного ритма, по-простому, отвечает за управление биологическими процессами, связанными со сменой дня и ночи. Пусть в данном случае вас не пугает слово “гормон”, у мелатонина нет таких пугающих последствий, как при лечении некоторыми другими гормональными препаратами.

🔵 Для чего применяется?
🔸 Применяется, в первую очередь, для трудностей с засыпанием у детей и подростков, главным образом с РАС и СДВГ. Вот ссылка на наши с коллегами клинические рекомендации по РАС, вот ссылка на гайд Американской академии неврологии по лечению нарушений сна у детей и подростков с РАС.
🔸 Применяется для увеличения продолжительности сна. Однако, клиническая практика тут вносит другой взгляд. На продолжительность сна те варианты мелатонина, которые сейчас доступны в РФ, влияют не очень. Забавно, на то же жалуются американские доктора, в США также нет нужного препарата, мелатонин продается в виде БАДов. То, что действительно хорошо работает на продолжительность сна, это пролонгированный мелатонин, который был какое-то время доступен в РФ под названием Циркадин.
🔸 Другие сферы применения также есть, но там сложнее механизм, надо будет про нарушения сна объяснять, так что про них позже.
❌ Не стоит принимать препарат, когда сон можно наладить поведенческими методами или просто для того, чтобы «ребёнок лучше спал», если у него нет явных проблем со сном. Подробнее про это напишу чуть позже, ссылку здесь оставлю.

🔵 Как применять?
🔸 За 40-60 минут до предполагаемого наступления сна, после приема избегать синих экранов и яркого света.
🔸 Применяется в дозировках от 1,5 до 6 мг. Начинаем с меньшей дозы, если она не работает 2-3 дня, повышаем на 1,5 мг. Дозы больше описанных никаких выгод не принесут.
🔸 Если, доведя до максимальной дозы, вы не видите никакого эффекта в течение пяти дней — отменяйте.

🔵 Какие ждать побочные эффекты?
🔸 В клинической практике крайне редко встречал значимые побочные эффекты. Обычно переносится хорошо. Очень редко родители описывают, что “он какой-то странный после мелатонина”, если такой эффект есть, посмотрите пару дней и отменяйте.
🔸 UPD Минимум два человека в комментариях отметили появление кошмаров/ярких сновидений у своих детей на фоне приема мелатонина. Данный побочный эффект скорее не приводил к отказу от приема препарата.

🔵 Какой мелатонин брать?
🔸 Я больше всего “уважаю” Мелаксен. Из клинического опыта (и из своего личного) остальные не так хорошо работают.
🔸 Доступны разные БАДы с мелатонином. Они есть даже в виде разных мармеладных мишек. Проблема с ними одна — непонятно, сколько там на самом деле мелатонина, так как цифра на упаковке не всегда соответствует реальному содержанию мелатонина в связи с тем, что БАДы регулируются хуже лекарств. Пробовать их можно, но скорее как вторая линия, например, если ребенок категорически отказывается глотать таблетки, но готов к мармеладным мишкам.

UPD Уважаемые читатели, нашлись те, кто не зная меня, предъявили разумные претензии в том, что я рекламирую конкретный препарат. Нет, я не получаю финансирования от каких-либо производителей. Если бы так было, это было бы указано тут же в посте. Это банальная врачебная этика. Если производители каких-нибудь других брендов убедят меня, что их препарат не хуже, я с радостью буду перечислять и их препараты в списке. Если производители другого мелатонина что-то профинансируют, это также будет указано. В первую очередь, пациенты. Это работает и в сторону того, что я советую то, что мне представляется действительно работающим исходя из моей практики, так и в сторону того, если я имею конфликт интересов (финансирование), я предупреждаю об этом.

#лекарства

Два важных уточнения к предыдущему посту (не все следят за обновление в самом посте):

Первое: ❌ Не стоит принимать препарат, когда сон можно наладить поведенческими методами или просто для того, чтобы «ребёнок лучше спал», если у него нет явных проблем со сном. Подробнее про это напишу чуть позже.

Второе: Уважаемые читатели, нашлись те, кто не зная меня, предъявили разумные претензии в том, что я рекламирую конкретный препарат. Нет, я не получаю финансирования от каких-либо производителей. Если бы так было, это было бы указано тут же в посте. Это банальная врачебная этика. Если производители каких-нибудь других брендов убедят меня, что их препарат не хуже, я с радостью буду перечислять и их препараты в списке. Если производители другого мелатонина что-то профинансируют, это также будет указано. В первую очередь, пациенты. Это работает и в сторону того, что я советую то, что мне представляется действительно работающим исходя из моей практики, так и в сторону того, если я имею конфликт интересов (финансирование), я предупреждаю об этом.

📚 Мальчик, которого растили как собаку
По пятницам буду делиться различным художественным контентом, который позволяет понять детскую психиатрию, работу детского психиатра и различные ментальные расстройства.

Сегодня хочу порекомендовать книгу детского психиатра Брюса Перри.

Книга состоит из ряда зарисовок, рассказывающих о его маленьких пациентах, переживших различные травматические события, и его работе с ними в качестве психиатра.

Пожалуй, это одна из книг, которые были поворотными в моей жизни. До её прочтения я хоть и интересовался психиатрией, но категорически отрицал её как свой возможный карьерный путь. Психиатры казались мне какими-то неживыми и выхолощенными, а их отношения к пациентам настолько дистантными, что я не мог представить себя на их месте. В то время я был волонтером (или уже работал) в Центре лечебной педагогики (ЦЛП), место, где всегда было очень теплое отношение к детям. Мне нравилось в ЦЛП, но я никак не думал делать работу с детьми своей карьерой. Тогда меня интересовали всякие модные штуки в виде NGS, новых возможностей генетики и предсказаний болезней по СНиПам, я представлял себя генетиком, никак не детским психиатром. В голове были два мира: рабочий в виде крутых дорогих машин, все быстрее расшифровывающих человеческий геном, и мир для души, где в ЦЛП я веду ребёнка на занятие по музыке или пытаюсь установить границы и успокоить, когда кто-то из детей устраивает большую истерику с криками на всю Ивановскую и швырянием того, что попадется под руки. Два очень интересных мира, но несовместимых. Где-то на заднем плане был интерес к детской психиатрии, но тогдашнее мое представление о детских психиатрах никак не позволяло доставать этот интерес с заднего плана.

Вдруг я читаю эту книгу и понимаю. Вот это да! Неужели психиатр может быть на стороне ребенка? Так тонко его чувствовать, защищать, понимать его индивидуальный опыт, а не отгораживаться от него стеной безразличия?

Крайне рекомендую!

#книги #творчество

🧠 Амигдала и ее "отношения" с истериками ребёнка.
Какая часть мозга отвечает за кричащего ребенка?

🟢 Сегодня продолжаем погружаться в мозг и поговорим о том, откуда берутся истерики.

🟢 Вашему вниманию представляется амигдала – небольшая структура в глубинах мозга, отвечающая за активацию режима "бей или беги" (далее БиБ-режим).

🟢 Когда включается БиБ-режим, происходит следующее (за счет выброса специальных гормонов в кровь):
✔️ повышается частота и глубина дыхания;
✔️ учащается сердцебиение;
✔️ снижается активность пищеварения, ведь энергия нужна в другом месте;
✔️ появляется туннельное зрение и др.

⚠️ Организм готов вступить в драку или убежать.

🟢 Очень нужная функция, когда на нас нападает саблезубый тигр. Тут или он тебя, или ты его. В жизни же таких тигров встречаем редко, поэтому наша префронтальная кора (лобные отделы головного мозга), получив сигнал от амигдалы, говорит: "дорогая, все хорошо, это не тигр, не волнуйся", и БиБ-режим почти не включается.

🟢 У детей префронтальная кора только в стадии развития, поэтому ей гораздо труднее сказать амигдале: "это не тигр!".
🙄 В результате "тигром" могут стать просьбы "почистить зуб" или "убрать игрушки", а иногда даже "ааа, мама, ты не так повесила мое платье!". В итоге мы имеем кричащего и злого ребенка.

‼️ Упрощенно получается следующее: кричащий и машущий руками ребенок - это результат диалога амигдалы и префронтальной коры. Если один из этих двух "героев" работает не так, как у других сверстников, истерики мы будем получать чаще.

🟢 Примеры таких состояний:
1️⃣ У детей с СДВГ префронтальная кора работает с бÓльшими трудностями, поэтому БиБ-режим у них включается чаще.
2️⃣ В детской психиатрии существует другое расстройство - DMDD или Взрывное расстройство с дисрегуляцией настроения, о котором мы поговорим далее. У таких детей амигдала чрезмерно реактивна, и запустить БиБ-режим может почти что угодно.