Венозный синус тромбоз

Женщина 24 года, ранний послеродовый период. Почти сразу после кесарева сечения появилась головная боль, в течение 2 недель нарастала, присоединилась тошнота, рвота, сонливость, эпизод эпиприступа.

В анализах: D- димер 3300 нг/мл

По данным МРТ очаговых изменений сигнала в веществе головного мозга не выявлено.
В Т2, FLAIR, Т2* - изменение МР-сигнала от синусов головного мозга (всех).
По данным веносинусографии - отсутствие сигнала от синусов, определяются расширенные поверхностные вены.

Прямые признаки тромбоза - отсутствие контрастирования по данным МРТ или КТ (не проводилось).

Причины тромбоза разнообразны:
- гормональные изменения, в том числе беременность, роды, приём КОК
- коагулопатии
- инфекции и тд
В данной ситуации пока первой причиной рассматривается беременность и роды.

Пополнение в коллекции.

Я очень люблю покупать новые книги по различным направлениям лучевой диагностики. И вот одна из новых, тем более из альма-матер, от учителей.
Авторы, которые не нуждаются в представлении в наших кругах, это естественно
Стилиди Иван Сократович- главный онколог МЗ РФ, директор НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, один из лучших торакоабдоминальных хирургов России
Лукьянченко Александр Борисович-научный консультант отделения рентгенодиагностики НМИЦ онкологии Блохина, наш неподражаемый учитель, великолепный диагност и лектор.

В книге собраны самые уникальные клинические случаи, иллюстрованные большим количеством КТ и МРТ изображений, отражена диагностикая и лечебная тактика.

Листаю, читаю и наслаждаюсь.

Вообще в моей профессиональной библиотеке собрана огромная коллекция книг, стараюсь всегда покупать именно книги, а не их электронный вариант. Ведь в книгах ты ощущает присутствие автора, его огромный труд и его знания, чувствуешь аромат бумаги и тебе хочется снова и снова её открывать, получать новые знания.

А какие новые книги вы покупали недавно, подскажите, может у меня их нет и я обязательно пополню свою коллекцию.

Наставничество.

Не так давно я начала заниматься с молодыми врачами наставничеством.

Мы изучаем МРТ на примере клинических случаев, рассматриваем различные кейсы, я даю подробные разборы исследований, проговариваю вслух свои клинические мысли с учётом анамнеза и формируем заключение по каждому исследованию.

На мой взгляд это отличная помощь начинающим специалистам разобраться в сложностях интерпретации исследований.

И вот какой отзыв пришёл мне от коллеги, значит всё не зря.

Добрый день, я врач-рентгенолог, классический. Начала заниматься индивидуальными занятиями МРТ с Афиной Сергеевной с декабря прошлого года. Могу сказать, что Афина Сергеевна прекрасный наставник, учитель и просто человек.
Занятия построены таким образом, что сначала разбираем теорию в виде презентаций, а затем смотрим кейсы по данной патологии. Также несомненным плюсом для меня, является то, что Афина Сергеевна на связи со мной в моё рабочее время, и по возможности всегда помогает с исследованиям, за что ей огромная благодарность.

Отпуск, море, аэропорт.

Но и здесь не обходится без рентгена и электромагнитного поля.
В пунктах досмотра пассажиров, багажа есть несколько типов приборов для досмотра:

1. Арочные металлодетекторы (рамки), через которые проходят пассажиры.
Они создают вокруг себя низкочастотное электромагнитное (магнитное) поле . Когда металлический предмет попадает в это поле, он искажает его, что и фиксирует детектор - такой же принцип, как в МРТ - металл создаёт вокруг себя артефакт. Они необходимы в аэропорту для обнаружения оружия, монет, ключей и тд.
Через них нельзя проходить людям с кардиостимулятором, так же как и в МРТ.

2.Рентгеновские сканеры (для личного досмотра) - они просвечивают тело человека для обнаружения оружия, взрывчатки под одеждой.

3.Интроскопы (для багажа) также используют рентгеновское излучение для просвечивания багажа.

А вы часто летаете? Как считаете "просвечивание" не опасно для нашего здоровья или наоборот это наша с вами безопасность в полёте?

Дорогие наши мужчины и уважаемые медицинские работники!

Есть особая каста людей, на которых можно положиться в любой ситуации. Это те, для кого понятия «честь», «долг» и «милосердие» не просто слова, а судьба, записанная в военном билете, и призвание, живущее в сердце.

Вы выбрали профессию не по велению моды, а по духу. Вы не оказываете услугу — вы оказываете Помощь. С большой буквы, по зову совести. Вы стоите на страже здоровья людей так же надежно, как стояли бы на страже Родины.

Спасибо вам за то, что в ваших руках долг и скальпель врача сливаются в единый щит, защищающий наше спокойствие и жизнь. Крепости вам духа, мирного неба и благодарных пациентов!

Наверное вы уже поняли, что я в отпуске с семьёй на море.
И мыслей здесь нет совсем, единственное что понимаю, какая же у нас хорошая профессия, можно удалённо делать описания.
Знаю даже некоторых врачей, кто постоянно живёт в тёплых странах, а работает в частных центрах удалённо. Вот только эти центры сильно уронили оплату и, чтобы получать достойную з/плату, нужно реально много описывать.

Скажите, а вы тоже одержимы работай и иногда пишите в отпуске?

Сегодня опрос:
Вы читаете раздел "инструментальная диагностика" в клинических рекомендациях? Или опираетесь только на лекции и вебинары по лучевой диагностике?

Недавно прочитала клин реки по токсическим и метаболическим поражениям ЦНС, очень понятно и доступно.

А что ещё делать вечерами в отпуске, читать)))

Коллеги, спасибо всем, кто проголосовал! Результаты меня, честно говоря, немного озадачили, но они очень показательные (3 человека — «не надо» это рентгенологу, 11 — «не читают»).

Объясняю почему рентгенологу стоит знать Клинические рекомендации, и ответ «я просто смотрю картинки» сейчас уже не работает:

1. Раздел «Инструментальная диагностика» в современных КР часто пишут в соавторстве с рентгенологами (или хотя бы согласовывают с ними, посмотрите список авторов - вы узнаете наших коллег). Там указаны протоколы МРТ/КТ, которые нужно применять, и, что важнее, дана дифференциально-диагностическая цепочка. Читая КР, мы начинаем понимать, почему клиницист ищет одно, а не другое. Это повышает нашу настороженность в отношении редких патологий (та же токсическая энцефалопатия, пример из опроса).

2. Язык, на котором говорят клиницисты.
Когда мы пишем заключение, мы должны говорить с лечащим врачом на одном языке. В КР чётко прописаны критерии постановки диагноза. Если мы в описании укажем ключевые триггерные слова, наше заключение перестанет быть просто бумажкой и станет весомым аргументом для постановки окончательного диагноза.

3. Вебинары и лекции — это хорошо, но это чужой пересказ. Клинические рекомендации — это первоисточник, консенсус профессионального сообщества на текущий момент. Если мы опираемся только на лекции, мы рискуем застрять в знаниях пятилетней давности.

4. Безопасность и юридический аспект.
Как бы цинично это ни звучало, в спорной ситуации экспертная комиссия будет опираться именно на действующие клинреки, их — это наша броня.

Я понимаю коллег, которые не читают: времени в обрез, а тексты в КР часто очень водянистые и перегружены клиникой. Но как показал мой личный опыт с разделом по ЦНС, там можно найти настоящие жемчужины.

Давайте договоримся так: если в КР по сложному заболеванию есть раздел по лучевой диагностике — грех его не открыть. Даже если вы прочитаете 2-3 страницы в неделю, за год это даст огромный буст к пониманию патологии.

А теперь видите пользу КР?

Отпуск заканчивается, как это не печально, нужно возвращаться к работе и плотно готовиться к апрелю.
И вот вам загадка: почему здесь такая Луна, перевёрнутая? Мы вот никак не можем понять😁

Коллеги, если вы помните, я выкладывала этот случай венозного тромбоза пару недель назад, хочу показать вам динамику и обсудить результаты.

Верхний снимок от 26 февраля, нижний ряд от 17 числа. К сожалению, в динамике не проведено исследование с контрастом, в том числе и КТ (другое ЛПУ).

Что я вижу?
Изменился сигнал от верхнего сагиттального синуса и стока синусов, он стал "белый" в Т1 и Т2. О чем это говорит, о течении тромбоза, он перешёл в подострую стадию.

Почему мы это так видим? Давайте рассмотрим схему деградации гемоглобина:

1. Острая стадия (0–7 дней)
Что внутри: Дезоксигемоглобин (эритроциты целы, Fe²⁺ без кислорода).

T1-ВИ:

День 1–3: Тромб изоинтенсивен мозгу. Самая коварная стадия! Тромб сливается с тканью, и если нет нативных T1 без контраста, его легко пропустить.

День 4–7: Сигнал начинает повышаться (по периферии или очагово) — начало превращения в метгемоглобин.

T2-ВИ:
Тромб черный (гипоинтенсивный). Из-за этого исчезает нормальный "черный" поток (flow void). Синус, который должен быть черным, становится серым, а потом черным? Нет. Он становится темным, но это плохо, так как нормальный поток — это абсолютная чернота (пустота). Исчезновение пустоты = тромб.

2. Подострая стадия (1–4 недели)
Что внутри: Метгемоглобин (Fe³⁺). Сначала внутри клеток, потом вне клеток.

T1-ВИ:
Яркий белый сигнал! (Классический признак подострого тромбоза).

Синус светится как неоновая вывеска на T1.

Важно: это не контрастное усиление, а сам тромб.

T2-ВИ:

Ранняя подострая (1–2 нед): Еще черный (внутриклеточный метгемоглобин).

Поздняя подострая (2–4 нед): Становится ярким (внеклеточный метгемоглобин и лизис клеток).

Сейчас как раз у нас 9 дней разница между исследованиями - тромб в подострой стадии!!!

Что мы ждем? - хроническую стадию, когда останутся последствия тромбоза

3. Хроническая стадия (> 1 месяца)
Что внутри: Реканализация, фиброз, гемосидерин в стенках, организация тромба.

T1-ВИ: Сигнал падает. Тромб становится изо- или гипоинтенсивным.

T2-ВИ: Неоднородный. Может частично восстановиться поток (появятся участки черной пустоты), но стенки синуса могут быть утолщены и накапливать контраст.

T2*/SWI: Очень важны! В стенках синуса может откладываться гемосидерин, из-за чего синус будет иметь черный ободок (признак перенесенного тромбоза) или "пушистый" вид.

Но самое важное - девочка жива и не произошел венозный инсульт.