💊Таблетки — не конфетки! 🍬

Кейс: женщина 60 лет с РДР, тяжёлый эпизод без психотических симптомов. В анамнезе два перенесённых инсульта.
Лечение: сонапакс, амитриптилин, карбамазепин, флюанксол.

😒 Вопрос "что здесь не так?", думаю, отпадает. Я хочу акцентировать внимание на лекарственных взаимодействиях и побочных эффектах.

Сонапакс самый кардиотоксичный 🫀антипсихотик, который по-хорошему нужно наращивать под контролем ЭКГ из-за огромнейшего риска аритмий , связанных с удлинением интервала QT. Амитриптилин также удлиняет QT, как и многие антидепрессанты, вследствие чего его нельзя ❌ сочетать с сонапаксом, и это четко прописано в инструкции. Карбамазепин тоже аритмогенен, хоть и нечасто.

💡 Нет данных, что у женщины выраженные проблемы с сердцем, но там ДВА инсульта перенесено. Ох не думается мне, что на пустом месте случились. Можно ещё отметить, что, учитывая преддементное состояние пациентки, сонапакс и амитриптилин за счёт холинолитического действия ухудшают когнитивные 🤔
Впрочем, это уже мелочи.

❓Оправданы ли назначения с таким риском?

📖«В норме люди приписывают ответственность за позитивные события себе, а за негативные — другим и/или обстоятельствам».

🫂 или не 🫂? (😎)

🕊 Бесплатная психологическая помощь такая:

🍁🍁Триада «ШтР, РАС*, ШРЛ»

Как и обещал, делаю пару постов о тонкостях дифференциальной диагностики схожих расстройств, которые часто путают: ШтР и ШРЛ по причине корня «шиз-», а РАС потому, что «аутизм» как синдром (вернее теперь это называть асоциальностью, как раз чтобы не было путаницы с РАС) наблюдается в рамках «шизо»-спектра.
(*без нарушения речевых и интеллектуальных навыков!)

1️⃣ Коммуникация, близкие отношения и социальная изоляция 🙁

🔤🔤🔤: связаны с искажениями когнитивной (паранойей, идеями отношения и необычными убеждениями) и перцептивной (иллюзии, ощущения присутствия и др.) сфер, а также вытекающей из этого «странности», эксцентричности поведения. Несмотря на трудности, человек не сторонится контактов, а изоляция вызвана скорее с непринятием со стороны окружающих.

🔤🔤🔤: трудности в понимании социальных взаимоотношений, невербального общения и стереотипное поведение приводят к значительным трудностям в социальных контактах. Также в связи с узкими специнтересами человеку может требоваться меньше общения или он может поддерживать разговоры лишь об этом увлечении. При этом аутисты желают близких отношений, но испытывает проблемы с их пониманием (качественный характер), а также сенсорной гиперчувствительностью. Изоляция чаще всего связана с непринятием со стороны окружающих, обилием зрительных, слуховых и тактильных стимулов, сенсорными перегрузками и эмоциональным выгоранием.

🔤🔤🔤: связаны с отсутствием потребности в общении как таковом (количественный характер), и погружением в свои переживания и интересы. Такие люди не стремятся к общению, поддержанию близких отношений (максимум, близкие родственники и/или один друг), предпочитая проводить время наедине.

2️⃣ Специальные интересы 😄

🔤🔤🔤: увлечения связаны скорее с магическим мышлением и необычными убеждениями (изучение магии, заклинаний, наведение порчи и т.д.).

🔤🔤🔤: один из стержневых признаков, характеризующий стереотипное, ограниченное поведение. Интенсивный интерес связан с изучением деталей темы, классификаций, дат и пр., то есть при изучении автомобилей делается упор на строение составляющих, физические характеристики, марки машин, имена производителей и глав компаний и все, что связано с этим.

🔤🔤🔤: не обязательный, но частый признак. В этом случае наблюдается тщательное погружение в области одного или нескольких интересов (напр., история, математика, философия), нередко с отличным владением темой и достижением успеха в этой деятельности.

3️⃣ Эмоциональная холодность 🌵

🔤🔤🔤: выражена скорее в примитивности эмоций, безразличии к окружающему, но с возможностью испытывать отрицательные эмоции, особенно в связи с враждебностью, подозрительностью, настороженностью.

🔤🔤🔤: поскольку речь идет о целом спектре, эмоциональная сфера у каждого человека отличается — от холодности, уплощенности, неадекватности аффекта до лабильности, дисрегуляции и полной сохранности эмоций. Точно можно сказать одно: аутисты испытывают как положительные, так и отрицательные эмоции.

🔤🔤🔤: одна из основных черт расстройства — снижение способности испытывать не только теплые, нежные эмоции к окружающим, но и чувство гнева, печали и др, что также проявляется безразличием к похвале и критике.

4️⃣ Возраст начала 📆

🔤🔤🔤: поздний подростковый и ранний молодой возраст.

🔤🔤🔤: раннее детство (до 3-х лет), но отчетливо расстройство может проявиться, когда социальные требования превысят ограниченные возможности ребёнка (детский сад, начальная школа).

🔤🔤🔤: отдельные черты с детства, более выражающиеся в подростковом возрасте и отчетливо проявляющиеся в раннем молодом возрасте с окончанием формирования личности.

5️⃣ Вероятность психоза 🍩

🔤🔤🔤: повышенная — субпсихотические (квазипсихотические) идеи отношения, преследования, соматосенсорные иллюзии и даже кратковременные психотические эпизоды, характерные для шизофрении, но длящиеся меньше месяца. К тому же, сам по себе ШтР входит в критерии высокого риска развития психоза и шизофрении.

🔤🔤🔤: умеренная — доказано, что риск психоза при РАС выше, чем в общей популяции.

🔤🔤🔤: низкая — очень нехарактерно.

Апатично вымерли 😤

😠 Не нужно давать никому чужие таблетки, не имея знаний в области медицины ‼️

🏅16 апреля участвовал в отборочном онлайн-этапе олимпиады, но не вошёл даже в топ-50. Отвечал честно, не используя даже свой конспект. Вот так вот 😅

😭 На ошибках не учатся...

Снова привожу кейс из "Ошибок врача-психиатра" И.М. Беккера. Он короткий, поэтому его можно рассмотреть (с сокращением) прямо в посте, одновременно обсуждая, конечно же ☺️

👨‍🦱 Пациент A., 1999 г.р.
📷 Анамнез: родился в асфиксии 2 ст. Раннее развитие без особенностей. Фразовая речь с 1,5 лет. С двух с половиной лет посещал детсад, пошел спокойно, не плакал, но со сверстниками не общался. Врачи и воспитатели сообщали, что слабо развита моторика. Не мог работать с ножницами. Мог часами кидать игрушки. Нравилось крутить и вертеть игрушки. В 4,5 лет впервые обратились к психиатру. Лечился по поводу F84.8 (Другие общие расстройства развития). Мог долго сидеть под партой и дрожать от страха. В последнее время может подолгу разговаривать сам с собой.
🍃Псих.статус🍃: садится боком к залу и собеседникам, тут же начинает перебирать руками полы рубашки, свитера, поглаживает руки. Совершает эти стереотипные движения на протяжении всей беседы, не обращая на них внимание, не реагируя на реакцию собеседников, не считая это проявлением нездоровия. Выражение лица несколько отстраненное. На вопросы отвечает механическим роботообразным голосом, рублеными, однообразными фразами. При произношении слов интонация совершенно не меняется, независимо от содержания произносимой речи. Речь состоит из формальных, коротких фраз ответов на вопросы, сопровождается мало изменяющейся мимикой. При этом на лице нередко появляется «приклеенная» улыбка, совершенно не соответствующая ходу разговора и тем ответам, которые дает пациент. На большинство вопросов отвечает со значительной паузой, при этом временами как бы не слышит вопроса, погружен в свои переживания и мысли, при настойчивом обращении и просьбе ответить повторяет вопрос врача, затем дает короткий, роботообразный ответ. На протяжении всей беседы держался несколько отрешенно от происходящего в зале, при этом взгляд чаще как бы был обращен сквозь собеседника или внутрь себя. Периодически пристально взглядывает в глаза врача, как бы пытаясь что-то понять. Сообщает, что считает себя здоровым, жалоб никаких нет, доставлен в больницу для того, чтобы побеседовать. Быстро ответил на просьбы осуществить арифметические действия и мгновенно умножил в уме в пределах ста. Также быстро вспомнил день рождения отца и свой собственный. После многократных повторений вопроса сообщает, что ранее видел в углу потолка в доме голову какого-то мальчика, она появилась «непроизвольно», как и прочие его «приятные сказки». Сообщает, что видит сказки и отдельные сюжеты где-то внутри, подробно об этих «сказках» не рассказывает и способ их усмотрения объяснить не может. При этом говорит об этих видениях и сказках абсолютно спокойно, тоном, каким рассказывают обычно о просмотренных фильмах, мультиках, спектаклях, а не о реальной жизни. Часто в ходе беседы стереотипно повторяет фразу, вопрос врача, свое прежнее высказывание. Приводит пример, что сейчас он видит «сказку» о Робинзоне, который путешествует по морю. Считает, что у него «радостное настроение», при этом улыбается, сообщает, что радость испытывает от общения и беседы с врачами, но в глазах и мимике эта «радость» не отражается никак. Изредка произносит короткие фразы, включающие слова и словесные обороты, не свойственные подростковому возрасту.
🤡 Суждения о пациенте: выявляет признаки грубого дефекта в виде эмоционального снижения, проявляющегося внешне в роботообразности, механистичности произнесения фраз и ответов на вопросы, застывшем выражении лица, полной незаинтересованности в беседе. Отмечается также аутизация личности, снижение продуктивности и целенаправленности мышления, его формальность.

В поведении отмечаются проявления кататонического синдрома в виде стереотипных многообразных движений, стереотипий в речи. В отличие от навязчивых движений не отмечается субъективной значимости данных нарушений, полностью отсутствует критическое отношение к ним, некоторые из этих движений носят вычурный характер, пациент не только не старается избавиться от них, но вообще никак не реагирует на их наличие. Отмечаются псевдогаллюцинаторные переживания, преимущественно зрительного характера, отличающиеся непроизвольностью возникновения, субъективным отношением к ним, как не к реально существующей действительности, а, в отличие от истинных галлюцинаций, как чему-то показываемому, демонстрируемому. Возможно, наличие вербальных псевдогаллюцинаций, о чем можно косвенно судить по мимолетно брошенным пристальным взглядам пациента на собеседника, как прислушивающегося к чему-то, происходящему внутри него, но связанного с собеседником. Отмечаются элементы отрешенности и явной загруженности психопродуктивными расстройствами, о чем говорит все поведение пациента - паузы в речи и ответах на вопросы, погруженность взглядом внутрь себя, формальное присутствие и формальность в беседе, ответах и мышлении.
👀 Диагноз: шизофрения, детский тип, параноидная форма, с непрерывно-прогредиентным течением, злокачественный темп прогредиентности, сформировавшийся дефект.

🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿
🤩 Я даже не знаю, с чего начать... Наверное с того, что мальчику (это не было указано) примерно 10-11 лет, и описана полная классическая картина относительно "лёгкого" аутизма. Более того, этот диагноз (F84.4) уже стоял 👀🤡, правда врач, видимо, не посчитал нужным определить вид аутизма по МКБ-10 — но бох с ним! Столько признаков РАС, что мне трудно понять, стоит ли их все перечислять, иначе я просто повторю текст кейса. Ранняя фразовая речь, плохая крупная и мелкая моторика, нарушения общения со сверстниками, стереотипные движения и речь, эхолалии, эмоциональная холодность и неумение выражать эмоции, редкий зрительный контакт и взгляд "внутрь себя, сквозь собеседника"... 🐸 При этом хорошие навыки счета, памяти. Интересен мальчик и своим воображением, которое ему не мешает, не вызывает негативных эмоциональных реакций, ощущается внутри головы и не обладает характером сделанности, к ним есть критика, — то есть совершенно не соответствует галлюцинаторно-бредовому синдрому 🟣🟣🟣🟣😎

🍄 Вообще не было бы и причин обращаться к психиатру, если бы (насколько я понимаю) не невозможность посещать школу и обучение на дому в данный момент. Суждения автора можно разбирать пословно... "Грубый дефект" — при хорошей памяти и операционной стороне интеллекта❓"Аутизация личности" — в анамнезе четко написано, что эта самая аутизация началась с детского сада, когда личность только-только начала формироваться❓В общем, автором выделены кататонический синдром (хоть с чем-то я согласен❗) и "галлюцинаторно-псевдогаллюцинаторный". Последнее интереснее всего. Во-первых, понятие "зрительные псевдогаллюцинации" 🙂 — это что-то удивительное, в моем понимании. Если голос может "звучать" в голове, то картинки внутри головы... это воображение? И я не считаю, что их непроизвольность превращает естественный продукт сознания в патологический. У поэтов тоже может быть вдохновение, когда непроизвольно в голове возникают целые стихотворения и автор еле успевает их записывать, но ведь они же не вложены и не галлюцинации. Далее автор занимается своими догадками: "возможно 🐱, наличие псевдогаллюцинаций", из-за того что мальчик с РАС смотрит по сторонам, иногда не слушает и отвечает с задержкой. А еще в о з м о ж н о мальчик хочет убить родителей дома и его надо госпитализировать недобровольно. Все возможно. Психиатрия — наука, а не карты Таро💔

🗿Диагноз автору: Хроническое бредовое расстройство, параноидные идеи с фабулой наличия шизофрении у всего сущего.

P.S. Милые смайлики не совсем в тему, но они нужны, чтобы успокоить ментальное состояние читающих (в первую очередь — мое).

📍Клинический случай

Предлагаю сегодня вам самим определить наличие или отсутствие расстройства у человека и, если таковое имеется, степень выраженности расстройства 🔍

👨‍🦰 Пациент С., 46 лет. Пришёл на амбулаторный приём к психиатру.

🌟Жалобы: на снижение настроения, повышенную утомляемость, утрату интереса к привычной деятельности и неспособность получать от нее удовольствие. Наблюдается снижение концентрации внимания, снижение самооценки и неспособность принимать решения. У больного также отмечается нарушение сна (трудности засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение) и снижение аппетита (за последние 2 месяца похудел на 5 кг).
🌟Анамнез: С. работает менеджером по логистике в компании грузоперевозок. Пациент рассказал, что в течение полугода совмещал основную работу и подработку после основной работы (подрабатывает переводчиком текстов с французского языка). Перевод текстов занимает все вечера в будние дни, порой затягивается до поздней ночи (2:00 - 2:30). Каждые выходные дни пациент работает на дачном участке. С начала октября 2022 года стал отмечать выраженную утомляемость, снижение концентрации, появилась раздражительность и трудности с засыпанием. На выполнение обычной работы С. требовалось больше времени, чем обычно. Он не мог быстро сосредоточиться при выполнении той или иной задачи. Пациент осознавал, что уже не может выполнять все свои обязанности в полном объёме, как это было прежде. Он уволился с дополнительной работы, чтобы снизить нагрузку, но симптомы, описанные выше, не исчезли. В дальнейшем С. «не хотелось ничего делать, просыпался утром и не мог заставить себя подняться с кровати». Пациент забросил работу на дачном участке, часто ссорился с женой и детьми, перестал общаться с друзьями и коллегами по работе. Ко всему в своей жизни относился без интереса, ничто не приносило чувство радости и удовольствия. На фоне данного состояния у пациента снизился аппетит, что привело к снижению массы тела на 5 кг в течение 2- х месяцев. По настоянию жены и детей решил обратиться к психиатру за помощью.
🌟Психический статус: сознание ясное, ориентирован верно. Внешне опрятен, держится слегка скованно, неуверенно. Беседует неохотно, на вопросы отвечает преимущественно односложно. Фон настроения снижен. Мимика и пантомимика депрессивные. Мышление в обычном темпе, последовательное. Психопродуктивной симптоматики не выявляется. Память без грубых нарушений. В процессе беседы отмечается снижение уровня внимания. Суицидальных и агрессивных тенденций не проявляет. Критика к своему состоянию снижена.

ниже будет опрос ⤵

ответ к прошлому посту...

Итак, нам нужно определить 2️⃣ вещи:
1️⃣ Есть ли у человека психическое расстройство?
2️⃣ Если да, то степень выраженности?

Почему 1 пункт выполняется? Даже не стоит пока что считать минимальное количество критериев. Достаточно основного для любого психического расстройства — нарушение функционирования и личностный дистресс. Мужчина уволился с одной работы, не может выполнять обязанности на другой, забросил работу по дому и общение с близкими. Все это указывает на выраженное снижение функционирования.

Наличие депрессии.
Для диагностики депрессии необходимо, как минимум, ЧЕТЫРЕ симптома: 2 основных и 2 дополнительных. Далее жирным выделено те, которые имеются у нашего пациента.

Основные:
💚снижение настроение до уровня, явно ненормального для пациента, представленное почти ежедневно большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее 2 нед;
💚отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна;
🤎снижение энергии и повышение утомляемости.

Дополнительные симптомы:
🤩снижение уверенности и самооценки;
🤩беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
🤩повторяющиеся мысли о смерти или суициде либо суицидальное поведение;
🤩проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;
🤩нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью;
🤩бессонница;
🤩 изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса на 5% и более.

При этом, кстати говоря, нужно учитывать, что мужчины, тем более в таком возрасте, склонны преуменьшать симптомы и меньше жаловаться на настроение, чем на соматические жалобы.

Степень тяжести депрессии.
🌟Легкая — 2 или 3 основных + 2 и более дополнительных симптомов.
🌟Умеренная — 2 или 3 основных + 3 и более дополнительных симптомов.
🌟Тяжелая — все 3 основных + 4 и более дополнительных симптомов.
Вывод: тяжелая степень тяжести депрессии.

И стоит отметить, что начиналось состояние действительно с умеренной степени с соматическими симптомами, но со временем ухудшилось до степени тяжелой.

Соматичекий синдром.
На самом деле, при тяжелой степени соматический синдром не указывается, потому что по критериям он в любом случае будет набираться, но давайте разберём и его.

Для этого необходимо набрать не менее ЧЕТЫРЁХ признаков:
🌸 снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;
🌸 отсутствие эмоциональной реакции на текущие события или деятельность;
🌸 пробуждение утром за 2 ч или более до обычного времени;
🌸 депрессия тяжелее по утрам;
🌸 объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации;
🌸 заметное снижение аппетита;
🌸 снижение веса (5% или более массы тела в прошлом месяце);
🌸 заметное снижение либидо

Диагноз: Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.

🍓«Я считаю, что уровень психиатрии в России — как и во всём мире — чрезвычайно низкий. Средства, которыми она пользуется, — весьма приблизительные. На самом деле у этих людей нет никакого представления о подлинных процессах, происходящих в мозгу и в нервной системе. Я, к примеру, знаю, что самолет летает, но каким именно образом это происходит, представляю себе довольно слабо. В психиатрии схожая ситуация».
💌 Из книги Соломона Волкова «Диалоги с Иосифом Бродским», 1980-е.

Как вы считаете, поменялась ли ситуация на сегодняшний день? 🤔

Когда выкладываешь посты каждый день 😁