Опубликовали мою первую статью. Правда под редакцию попало многое, даже моя фамилия 😅

(ставьте 😼, если интересно почитать полный текст)

👀 Был приятно удивлен, что столько реакций под предыдущим постом — аж целых 34 человека не против почитать полный текст статьи! 🤝 она написана в простом стиле, чтобы было понятно любому человеку, поэтому многие вещи представлены очень поверхностно 🌿🤩

🔽⬆️🔤⬆️↩️🔄: https://graph.org/Autizm-vsyo-chto-nuzhno-znat-kazhdomu-roditelyu-05-10

📚 Да... не было раньше никаких депрессий (конец 19 века)...

Скорее разноцветный 🌷 — гипомания, розовый 🤗 (очки, яркость) — истерический, а чёрно-белый 🩶 — ПРЛ.
ОКР бы отнести к белому с черными точками аля навязчивые мысли 🗿

📒 Автобиография людей с ПРЛ

🍄 Признавайтесь, у кого есть иррациональные убеждения? 💯😮

Например, на ночь я кладу телефон подальше от головы. И если не получается, это даже вызывает некоторый дискомфорт. Понимаю, что здесь нет ничего вредного, но у смартфонов же есть электромагнитное поле, а значит, какое-то влияние на головной мозг. Нелегко говорить, потому что звучит как бред, но даже есть исследования на эту тему: высокочастотное электромагнитное поле ухудшало качество сна, как минимум 😴😴 можете делиться подобными приколами без осуждения.

🔠🔠: «Что ты такое: ОКР, ШтР или...?»

🍴 Мужчина, 25 лет.

🤩 Анамнез жизни: наследственность не отягощена. Беременность у матери протекала с угрозой выкидыша, роды с длительным безводным периодом. В дальнейшем отмечалась некоторая задержка речевого развития, обращался к логопеду и психологу, в школу пошел своевременно, адаптировался, но всегда отличался выраженной интровертированностью. С детства отмечались странности в поведении — в 7 лет беспричинно убил домашнего кролика, любил играть с младшим братом «в пытку». В школе учился средне, нравились математика, литература, история, посещал авиамодельный кружок, изостудию, однако инициативу проявлял только в чтении. Родители развелись, когда пациенту было 11 лет, каких-либо чувств не проявлял, с отцом общался редко, по инициативе последнего. Поступил в ПТУ, после 3 курса продолжить обучение не смог из-за нарастания психических нарушений. Прошёл курсы токарей, работал по специальности на разных заводах, нигде не удерживаясь подолгу, т.к. не справлялся с задачами (отвлекали навязчивости). Не был женат, эпизодически встречается с женщинами, имеющими аддиктивные расстройства.
Курит около пачки сигарет в день в теч. 15 лет, алкоголем не злоупотребляет (предпочитает пиво), др. ПАВ не пробовал.

✏️ Психиатрический анамнез: в возрасте 15 лет появилась навязчивая потребность совершать математические операции (складывал и отнимал спонтанно пришедшие в голову цифры и цифры на номерах машин), позднее мог часами навязчиво размышлять над особенностями экономики СССР, думал о причинно-следственных связях между происходившими вокруг событиями («почему кошка перебежала дорогу…, что за этим и перед этим было, и какая связь между этими событиями…»). При этом практически не пытался прекращать навязчивые размышления усилием воли, предпочитая завершать обсессии путем выполнения идеаторного ритуала («я доказывал себе, что это именно так, как я думал…») до получения ощущения удовлетворения от проанализированной информации. В связи с появлением проблем с успеваемостью в школе по инициативе родителей обратился в ПНД. В дальнейшем неоднократно лечился без стойкого длительного улучшения. Со временем несколько привык к навязчивым мыслям, получил средне-специальное образование, пытался работать, долгое время на одном рабочем месте не удерживался. Всегда был неопрятен внешне (грязные ногти, небритость, неухоженные волосы), контакты с окружающими ограничивались узким кругом знакомых, склонных к употреблению ПАВ.
В последние годы мать пациента отмечает у него уменьшение «энергетического потенциала»: подолгу лежит в постели в теч. дня, не проявляет трудовой активности, характерной для него ранее. Ярко выражено эмоциональное оскудение: никогда не проявляет теплых чувств к близким, безразлично перенёс кончину женщины, с которой был в интимных отношениях.

💊Получал: кветиапин 50, трифлуоперазин 15, галоперидол 2,5, сертиндол 12, эсциталопрам 20, кломипрамин 100, вальпроевая кислота 1000, фенибут — с незначительным улучшением.

🏠Текущий статус: ориентирован верно, контакту доступен, отвечает на вопросы после пауз. Лицо гипомимично, голос монотонный. Во время беседы грызет ногти, на замечания реагирует спокойно — прекращает грызть, через некоторое время начинает вновь. Мышление торпидное с элементами разноплановости и соскальзывания. Витиевато объясняет «необходимость» размышлений по поводу экономики СССР. Амбивалентен: заявляет, что навязчивые арифметические действия со спонтанно приходящими в голову цифрами необходимо делать, чтобы «полностью разобраться в составе числа» и получить чувство удовлетворения, завершенности, при этом просит помочь уменьшить интенсивность «потребности в счете», чтобы выполнять повседневные действия, работать и т. д. Не может продолжить начатую деятельность до завершения идеаторного ритуала из-за выраженной тревоги. Обсессии
не сопровождаются отчетливой борьбой мотивов. Бреда, галлюцинаций нет. Внимание умеренно истощаемое, отвлекаемое. Критика формальная: считает себя здоровым, но соглашается с необходимостью терапии.

🌿Диагноз: Шизотипическое расстройство.

(разбор кейса ⤵️)

🤔Чем интересен данный случай? Даже не трудностью дифференциальной диагностики — между простой шизофренией, ШтР, ОКР и ШРЛ. Больше всего здесь интересен обсессивный синдром, не специфичный для всех расстройств, но настолько выраженный (и преимущественно беспокоящий), что его можно и нужно выделить в полноценное ОКР, как минимум. Это навязчивые действия и размышления с компульсиями в виде счёта и анализа информации. Раньше, классически, ОКР подразумевало внутренние попытки сопротивления навязчивостям, их мучительность (эгодистонность) и полную критику к своему состоянию. В иных случаях невротический уровень расстройства переходил в псевдоневротический — неврозоподобная шизофрения (по-нормальному — ШтР). Сейчас же, по МКБ-11, ОКР может быть и с отсутствием критики.

😀❤️Чем же лечили пациента? Итак, отбросим диагноз — по описанию мы наблюдаем негативную симптоматику и обсессивный синдром. Кветиапин для сна и непонятно зачем назначенные трифтазин, сертиндол и вальпроевая кислота никак не сработают в нашем случае. С эсциталопрамом и кломипрамином уже интереснее — во-первых, на них было "незначительное" улучшение, но неизвестна длительность их приёма. По-хорошему, нужно было выжидать 8-12 нед. для каждого препарата (что трудно в условиях стационара) — возможно, при этом было бы уже клинически достаточное улучшение и на негативную симптоматику (которую, к слову, могла имитировать депрессия), и на ОК-синдром. В стационаре можно было бы одновременно начать рисперидон/арипипразол (карипразин*) для аугментации ОКР и коррекции негативной симптоматики разом. При таком (пусть даже синдромальном!) лечении пациент смог выйти в ремиссию на одном лишь карипразине (*спонсированный кейс), что может говорить и в пользу простой шизофрении.

👉Нет, этот кейс не оправдывает стартовое использование АВП при ОКР, а лишь доказывает: в трудных случаях необходимо учитывать все синдромы в рамках расстройства и стараться "попасть" препаратом во все мишени 🔫 разом. СИОЗС и кломипрамин — устраняют лишь ОКР, а АВП — действуют как на негативную симптоматику, так и, в меньшей степени, на ОКР. Выставив диагноз ШтР авторы попытались усидеть на двух стульях, вклинив в неоднозначную нозологическую единицу два синдрома, но не лечив ни один из них.
Хочется подчеркнуть, что в психиатрии, учитывая множество переходных, стертых, не всегда однозначных состояний, все равно приходится опираться на синдромальное лечение расстройств. И нередко такое лечение может быть эффективнее, чем поиск нозологической истины диагноза.

Клинические рекомендации — вред или польза?

"Если навести порядок жесткой рукой, то всем станет комфортнее. Но эта жесткая рука начнёт нас сильно душить"

Целую неделю я прокрастинировал давал возможность всем поучаствовать в опросе. В итоге среди подписчиков 64% ✔️ и 36% ❌ обязательного использования клинреков в практике врача.

🤔 В чем вообще весь сыр-бор? Ещё в далёком 2020 году, в период пандемии, женщину с острым аппендицитом долго не принимали в стационар и возили по разным больницам, чтобы та сделала флюорографию, из-за чего заболевание перешло в более тяжёлую форму, а лечение было значительно отсрочено и дорогостояще. Женщина подала в суд, чтобы ей возместили траты, аргументируя это несоблюдением клинических рекомендаций со стороны врачей (а именно сроков лечения). Вначале местный суд и апелляция ей отказали, но спустя несколько лет Верховный суд пересмотрел дело и пояснил пару моментов касательно клинических рекомендаций:
🔴суд должен ориентироваться на клинреки, где указаны критерии оценки качества медпомощи, при вынесении решений;
🔴 клинреки обязательны к исполнению.

🐌 В последующем в 2023-24гг. внесли соответствующий законопроект, и вот с начала этого года клинические рекомендации стали обязательными к исполнению. Сейчас же медицинское сообщество отстаивает право на возможность отступать от клинических рекомендаций, о чем уже предложены поправки в Закон и их, вероятнее всего, удовлетворят. ⤵️

🤔 Но так ли это хорошо?
Мне кажется, нет. Я считаю, что врач обязан следовать клиническим рекомендациям. Во-первых, потому что это "🔠🔠🔠🔠" — то, что наиболее эффективно и доказано, во-вторых, алгоритмизация лечения — в клинреках есть четкая последовательность применения препаратов, и, в-третьих, следовательно, это гарантирует качество помощи и защищает от мракобесия, которое особенно распространено в психиатрии (назначения препаратов не по показаниям). При этом я, конечно же, понимаю, что, учитывая все многообразие ситуаций, опять же особенно в психиатрии, неуклонное следование клиническим рекомендациям может стать той самой душащей «жесткой рукой» как для врача, так и для пациента.

И все же я считаю наши клинические рекомендации хорошими и даже весьма гибкими — для многих расстройств учтены резистентные случаи, когда подключаются препараты с малой доказательной базой. Да, есть моменты, когда лечение выходит за рамки клинреков: мемантин для аугментации РДР, использование налтрексона при ДП/ДР и пр., — но это столь малый процент случаев, что потому они и должны обсуждаться уже коллегиально на ВК. Возможно, решению проблемы помогло бы добавление нового уровня доказательности препаратов: Е — единичные случаи, куда были бы внесены все варианты, которые хотя бы сколько фигурировали в исследованиях и статьях. Если бы врачи следовали клиническим рекомендациям, в 80% случаев необходимости в назначении препаратов off-label и не было бы. В противном случае у меня возникает вопрос: почему назначен тот препарат, который неэффективен или не исследовался? Например, если пациенту с умеренным РДР назначают для сна аминазин вместо, допустим, кветиапина или миртазапина, или же при ГТР сразу же — галоперидол от тревоги пусть врач пишет свой "обоснуй" на это. Более того, я считаю, что врач должен нести реальную ответственность за отступление от клинреков — быть может, это побудит кого-то впервые открыть их.

Впрочем, как я и сказал, клинические рекомендации РФ весьма гибкие, в них указан широкий список препаратов. Так что проблема кроется не в отступлении от них (назначении препаратов off-label), а в следовании линиям терапии. Например, галоперидол указан в клинреках по ОКР, а вальпроевая кислота — в клинреках по ГТР, но в качестве 3-й линии, а потому не должны назначаться перво-наперво, что до сих пор часто практикуется. Именно необоснованное, бесконтрольное применение резервных, менее эффективных и доказанных схем лечения является основной проблемой в психиатрии.

Наоборот же, клинические рекомендации должны совершенствоваться, не ограничивая выбор врача, а давая возможность реализовать все искусство врачевания как раз-таки за счёт них, а не вопреки!

💤 Сны на миртазапине такие:

🌈 Непсихотропные препараты в психиатрической практике. Часть 2.

В первой части темы, ввиду ограничений по объёму в посте, мы лишь начали разбирать весь обширный список препаратов, какие потенциально могут быть использованы в резистентных случаях психических расстройств. Что ж, продолжим!

3⃣. Препараты, влияющие на рецепторы к глутамату.
Про то, что мемантин может применяться при РДР, БАР и ОКР — это неудивительно, ведь он психотропный. Однако есть и др. препараты, которые изменяют активность глутаматных NMDA-рецепторов, причем как агонисты (подобно мемантину), так и антагонисты. Среди агонистов затерялся такой, казалось бы, вовсе далёкий от психиатрии препарат как ацетилцистеин, который используется при заболеваниях лёгких с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Как выяснилось, он также влияет и на эти самые глутаматные рецепторы. Он неплохо исследован при би-депрессии и даже включён в клинреки РФ с хорошим уровнем доказательности! Менее исследован, но также потенциально полезен такой противотуберкулёзный антибиотик как циклосерин, также агонист NMDA-рецепторов, — и не только при РДР, но и шизофрении, ОКР и даже ПТСР. Из антагонистов известны анестетик и средство для наркоза кетамин (в 2024 уже одобренный FDA в качестве назального спрея для резистентной депрессии) и противокашлевой препарат декстрометорфан, который является еще и ИОЗС.

4⃣. Гормональные препараты.
Наибольшая докбаза присутствует у гормонов ЩЖ — трийодтиронин и в меньшей степени левотироксин, причём это указано в клинреках РФ с неплохим уровнем доказательности, правда почему-то только левотироксин и почему-то при БАР, хотя они исследовались как раз-таки при РДР, особенно в кач. усиления ТЦА.

Половые гормоны — если вкратце, то и эстрогены, и андрогены (тестостерон, дегидроэпиадростерон) проявляют антидепрессивную активность, что косвенно подтверждается уязвимостью к аффективным расстройствам у женщин в предменструальном, послеродовом периодах и в менопаузе, а у мужчин — при низком тестостероне. Также можно отметить противоопухолевый прогестагеновый препарат мегестрол, который устранял депрессию у пожилых онкобольных.

Гормоны надпочечников. С минералокортикоидами все неоднозначно: искусственный гормон флудрокортизон в единичных исследованиях усиливал антидепрессивные свойства АД за счёт снижения уровня кортизола, а вот сам альдостерон провоцирует депрессию; к тому же, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон) был полезен при РДР и БАР. С глюкокортикоидами (дексаметазон, преднизолон) всё еще сложнее — кратковременное их применение (и возможно, даже именно в высоким дозах) снижает проявления депрессии, а длительное нередко само вызывает ее. Стоит упомянуть и противогрибковый препарат кетоконазол, который блокирует синтез кортизола и тем самым демонстрирует антидепрессивные свойства при РДР и БАР.

Есть еще множество потенциально полезных при РДР гормонов — мелатонин, окситоцин (очень противоречивые данные), соматотропин, а также инсулин, который еще и может быть эффективен при БА.

продолжение следует...
(если понравилось — ставьте 😼)

🥳Сегодня отмечается Всемирный день осведомлённости о шизофрении!

🌱 К сожалению, за пределами психиатрического сообщества эта дата не столько распространена, хотя день был утверждён ещё в 1998г. И даже я сам узнал о нем только сегодня. Но... это хороший повод начать "цикл постов" о психических расстройствах (а то все фарма да фарма) именно с шизофрении 🌿🤩