Лечение:
1) Книги по психофармакологии — Шталь (S. Stahl), prescriber's guide, а также Каплан и Сэдок, Модсли. Чтобы понимать, что назначать, нужно знать, как оно работает на уровне теории (что не всегда совпадает с практикой, но все же).
2) Клин.реки — спорная тема, но: 1) это юридическая база, на которую мы обязаны опираться; 2) это тот минимум, который чаще всего не сможет хотя бы навредить и позволит лечить на уровне "норм".
3) Незнанов, нац. руководство. Лечение представлено сумбурно, но какие-то алгоритмы бывают полезны.
4) Различные американские, канадские, европейские гайды по терапии отдельных р-в.

Дополнительно:

Каналы в ТГ — наше все. Вот парочку моих любимых учителей.

https://news.1rj.ru/str/gentlepsydoc
https://news.1rj.ru/str/pribytkov_psy
https://news.1rj.ru/str/psychiatristonline
https://news.1rj.ru/str/Lorcerpsy

#что_почитать@psyXwrit

Заходите в наш БАР бар, у нас сегодня бесплатные коктейли.

Коктейли — это комбинации препаратов, основанные на их синергичном действии и применяющиеся для глубоко резистентных депрессий.

🍸 «Делхаусовский коктейль» = Тразодон + L-триптофан + пиндолол (агонист 5HT1A и β-блокатор)
🍹 «Лондонский серотониновый коктейль» = Кломипрамин + Литий + L-триптофан.
🍺 «Калифорнийское ракетное топливо» = Венлафаксин / Дулоксетин + Миртазапин
🍷 «Ньюкаслский серотониновый коктейль» = Кломипрамин / Венлафаксин + Миртазапин + 5HTP + Арипипразол / Кветиапин + Литий.

Все это, кроме калифорнийского ракетного топлива (многие психиатры и не знают, что это так называется), используется очень редко и как средство отчаяния. Помнить об опасности серотонинового синдрома!

#типа_умное@psyXwrit

Ах это сладкое слово... СИОЗС. Все они на одно лицо или все-таки отличаются? Давайте разбираться.

Флуоксетин

Наш самый первый распиаренный препарат из этой группы. Значит ли это, что он самый слабый и тем более бесполезный? Отнюдь! Кроме самого ИОЗС, у него есть фича в виде антагонизма к 5ht2c рецепторам, что может немного повышать Н и Д и давать свое преимущество для депрессий (а еще больше других разгонять тревогу в начале). Единственный (по русским инструкциям) разрешен для терапии ПМДР и нервной булимии (последнее — т.к. может сниж. аппетит) и неразлучный браток оланзапина для би-депрессии. Самый длинный период полувыведения обеспечивает самую низкую вероятность с-ма отмены; так, даже может использоваться в кач. 1 капс. после окончания курса др. АД при возникновении на них с-ма отмены — короче, сам себя снижает, и славненько! А цена — ммм, вкусно!...
Из минусов можно выделить склонность к гипогликемии, что нужно учитывать при СД2 у пациентов и, возможно, коррекцию сахароснижающ. препаратов. Лекарственное взаимодействие тоже весьма неприятное: много чего повышает в крови. Нужно снизить при тяжел. наруш. печени. В начале терапии больше других усиливает бессонницу и тревогу.
В целом, дешево и сердито — это про него. На мой счет, лучше всего при меланхолических и апатичных депрессиях.

Флувоксамин

У этого представителя отличительной чертой является агонизм в сигма-1-рецепторам и тормозное влияние на распад мелатонина (а еще нейростероидов). Есть споры по поводу антидепрессивной эффективности. Так, например, в США не одобрен, да и плевать: его конек — это ОКР. Дело в том, что для др. СИОЗС при лечении ОКР нужны дозы в 2-3 раза бОльшие, чем максимальные в инструкции, а этот здоровяк на своих максимальных 300 мг/сут может задавить белок ОЗС. К тому же, его можно, хоть и очень аккуратно, комбинировать с кломипрамином при резист. ОКР. Однако при депрессиях он может, в теории, лучше др. справляться с тревогой и наруш. сна. Вообще сигма-1-рец. очень интересны, т.к., кроме тревоги, влияют на психотические симптомы при депрессиях.
Из минусов — пошто же так дорого! Не лучший спутник для курильщиков и кофеманов. Как и флуоксетин, тоже много чего повышает в крови и тоже сниж. при заб-ниях печени.

Сертралин

Ну лучший же, и кто со мной поспорит! Лидер по назначениям на все случаи жизни, так сказать.
Его особый прикол — это ингибирование обратного захвата дофамина, НО (ах если бы все было так прекрасно!), как и в случае 5ht2c у флуоксетина, это ооооочень слабое действие и надеяться на него не стоит. Лучше всех при беременности (меньшее влияние на плаценту, почти не проникает в гр. молоко), меньшее из всех влияние на ССС и в т.ч. поэтому лучше всех для пожилых пациентов. Из-за ИОЗД вроде бы вообще не должен повыш. пролактин (и в народе так и считается), однако в исследованиях бывает. Меньше лек. взаимодействий. Цена удобоваримая.
В чем подвох? Да собственно мало в чем. Да, часто на нем бруксизм возникает, секс. дисфункция (но проходит по мере адаптации), может быть тремор. А еще он антагонист сигма-1-рец., хоть и слабый, что, вкупе с ИОЗД, в теории, если звезды встанут в ряд и рак на горе свистнет, может усиливать/вызвать психоз. По крайней мере, я читал о таком случае, когда перевод на флувоксамин оказался в тему.

#типа_умное@psyXwrit

Пароксетин

Та за шо, брат! Перед тем, как я его засру, нужно подчеркнуть, что у него есть слабый ИОЗН, что в теории может делать его чуточку сильнее по антидепрессивному действию. На этом все, расходимся! Этот единственный плюс уничтожают кучи минусов — М-холиноблокада (набор веса, запор, ухудш. когнитивных функций, сонливость) и блокада синтеза NO (прощай, эрекция :(). К этому добавьте самый сильный с-м отмены (еще и потому, что пароксетин подавляет собст. метаболизм, а при отмене это подавление прекращ. и он еще быстрее выводится). Единственный из СИОЗС запрещен при беременности (группа Д), т.к. повыш. риски пороков сердца у плода, НО я соврал, кстати, еще один плюс — практически не выводится с грудным молоком и разрешен по инструкции. В целом, непонятно зачем его назначать. При тревожных депрессиях? Проще добавить др. АД с седативным действием или тот же атаракс, бензы. В любом случае по эффективности лучше венлафаксин с меньшим кол-вом побочек.

Эсциталопрам

Самый селективный, как-то и нечего сказать. Мое мнение, что лучше при тревожных р-вах, потому что при депрессии важно зацепить как можно больше моноаминовых систем. Вроде бы меньше всего побочек, ввиду селективности, хотя часто пациенты набирают вплоть до 8-10 кг на нем. Из минусов — удлин. QT, что исключает его после инфарктов, при блокадах и брадикардии, а еще нельзя с атараксом (и кучей др. препаратов, удлин. QT, т.е. ТЦА, антиаритмические, макролиды, эритромицин, кларитромицин, фторхинолоны, кетоконазол и б-блокаторы, БКК, серд. гликозиды), что тоже усложняет жижнь в отсутствие бензов. А еще тоже неприятно бьет по кошельку.

P.S. Где-то могу ошибаться, не претендую на безупречную подлинность написанного!

#типа_умное@psyXwrit

Какой контент было бы интересно видеть на канале? Или темы

Кусочек слайда про дофаминовую гипотезу возникновения шизофрении. Так ли все однозначно? Конечно нет!

Аргументы против:

1) Не все антипсихотики вообще блокируют Д2-рец. Например, арипипразол и карипразин — парциальные агонисты, что все-таки немножечко (или множечко!) другое.

2) Эффективность не коррелирует с Д2-антагонизмом. Примером этому считается клозапин, который связывается максимум с 50% Д2-рец., однако является самым мощным (для случаев резистентности) препаратом.

3) Недавно вышел первый в мире антипсихотик, который вообще не влияет на дофамин, а является М-холиномиметиком и успешно купирует психоз при шизофрении.

#типа_умное@psyXwrit

Тезис: "Пациентам с ПР рекомендуется с целью купирования ПА эпизодически («по потребности») назначать пациенту бензодиазепиновые анксиолитики (клоназепам, лоразепам, алпразолам, диазепам).

НЕТ! Нееееет... Это плохая стратегия. Бензодиапины могут использоваться в первые недели для прикрытия СИОЗС, но не должны купировать ПА. Во-первых, это подкрепляет охранительное поведение и усиливает тревогу, во-вторых, увеличивает риск зависимости, в т.ч. психологической, когда пациенты боятся остаться без таблетки в кармане.

Вывод: лечение панического расстройства должно быть с помощью СИОЗС (и психотерапии), а при приступе ПА не нужно делать ничего, просто принять это и дать ей произойти. Противостояние усиливает тревогу, которая может увеличивать число ПА.

#типа_умное@psyXwrit

Недавний случай на практике. В тему социофобии и критики...

Мы пошли с преподавателем опрашивать неврологического пациента. Аккурат перед этим я был очень огорчен одной ситуацией, поэтому весь фокус был внутрь — на обиду и гнев. Я старался слушать пациента, но часто уходил в мысли, к тому же, так вышло, что сидел боком, поэтому поворачивать голову вбок все время для меня очень больно. В конце пациент говорит, что все ординаторы ему понравились, кроме МЕНЯ, типа мне "по барабану". Я сильно растерялся в моменте, потому что это было крайне неожиданно и будто из пародийных шортсов про "страшный сон социофоба". Это вконец разозлило...

#разговорное@psyXwrit

Психиатрия такая психиатрия...

Ну-ка дружненько крикнем: ДА ЭТО ЖЕ ПРО МЕНЯ!!!!!

p.s. описание неврастении

Преподаватель на лекции сказала, что в нашем городе не делают анализ на литий 😵‍💫
Так и живем...

психиатры на парах/лекциях:

Как вы думаете, какое психическое расстройство самое распространенное в популяции?

P.S. правильного ответа нет, просто поразмышлять (на основе имеющихся статистических данных)

(к прошлому посту)

Конечно, однозначного ответа нет, потому что: а) статистика разнится от географии; б) не все больные обращаются за помощью; в) многие расстройства все больше рассматриваются как широкие спектры от нормы до самой тяжелой степени, включая "субнормальные", "подпороговые" варианты; г) трудности оценки при соматической патологии.

С одной стороны, депрессия — царица по количеству, особенно если включать дистимию, "малую" депрессию и в целом вторичные по отношению как к психическим, так и к соматическим заболеваниям. С другой, тревожный спектр по статистике имеет в разы бОльшую распространенность. Так, прочитал, что социальное тревожное расстройство (социофобия) может доходить до 16% распространенности, а обращаются за помощью ок. 5%. Возможно (!), это самое распространенное заболевание, если учитывать "подпороговые" формы без выраженного дистресса, а также лиц, которые не обращаются за помощью или которые приспособились (малоконтактная работа, местность), или которые считают это нормой (напр., смущаться при употреблении пищи в общественных местах).

#разговорное@psyXwrit

Давно уже откладываю пост про Синдром деперсонализации-дереализации (далее ДП/ДР).

Деперсонализация — чувство отчуждения собственной личности и собственных психических процессов. Действия, речь, мысли, тело, чувства могут казаться чужими, отдельными от его собственных.

Пример: «Я - не я. Я уже год, как являюсь механическим роботом. Я - не живая. Посмотрите на мои руки, пальцы не сгибаются. Кожа с синеватым оттенком, кисти рук сгибаются без моего участия по команде какого-то механического центра в моей груди. Разве это я говорю? Разве я говорю своими мыслями? Все не мое, все чужое. Верните меня в меня!»

Дереализация — чувство нереальности происходящего, когда окружение воспринимается искусственно, странно, тускло, театрально, или однотонно или ярко, искаженно. Часто кажется, будто все вокруг театральная постановка, в которой люди играют роли, или компьютерная игра.

Какие же ошибки в диагностики и лечении?

Ошибка зачастую одна... Ну ка... Скажите, как ее зовут? Бу! Ра! Ти! Но! Вя! Ло! Те! Ку! Щая! ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. А если адекватнее — шизотипическое расстройство.

Действительно, ШтР часто сопровождается ДП/ДР и один из критериев звучит как
• необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;
(но там надо собрать еще хотя бы ТРИ штуки критериев, включая нарушения аффекта, странно мышление и т.д, а еще длительность не менее ДВУХ лет; к тому же это зачастую с подросткового и молодого возраста начинается).

Этот синдром очень неспецифический, чаще вторичный и встречается также при — депрессивном и биполярном спектрах, ШАР, ГТР, ОКР, ПР (в момент панической атаки), СТР (в момент соц. взаимодействия), при употреблении ПАВ, иногда даже однократном (опиаты, каннабиноиды). Гораздо реже встречается изолированно и относится к конверсионным расстройствам, т.е. обязательно на фоне психотравмы или неразрешенного личностного конфликта.

Исходя из ошибок диагностики, какие ошибки в лечении?

Вообще-то говоря, о лечении в русскоязычных учебниках практически не пишут. В лучшем случае упомянут транквилизаторы, в худшем — конечно же, нейролептики.

Вторичная ДП/ДР лечится, в первую очередь, лечением основного заболевания — депрессивного, тревожного или последствия употребления ПАВ. В последнем случае особенно эффективным может быть раннее назначение налоксона — антагониста опиоидных рецепторов. Первичная лечится гораздо хуже: сочетанием психотерапии и медикаментов. Почему-то ни в одном учебнике не пишут про ламотриджин, о котором знают даже на околомедицинских англоязычных сайтов. В монотерапии ламотриджин скорее неэффективен, но существенно усиливает шанс ответа в сочетании с СИОЗС/СИОЗСиН за счет снижения глутаматной передачи. А учитывая его скромные побочные эффекты, если повезет избежать сыпи и правильно наращивать дозу, таким образом, этот препарат нужно стремиться включать в схему терапии.

Схема лечения: СИОЗС или ИОЗСиН (или кломипрамин) + ламотриджин + в отдельных случаях усиление бензодиазепинами и иногда, в резистентных случаях, АВП (кветиапин, арипипразол). Но нужно помнить, что антипсихотики могут усиливать эти проявления, если они не являются частью ШтР или ШАР.

#типа_умное@psyXwrit

А теперь, что не так в этом клиническом случае? 😔

#кейсы@psyXwrit

О эти страшные времена, когда обсессии загрязнения при ОКР принимали за вялотекущую шизофрению.

Сегодня, кстати, на эту тему высказался один известный психиатр