Профессиональные медицинские организации, а ещё как я оказался в Чикаго и передумал бросать психиатрию
Пост полуличный, фотофиксация поездки 2019 года ⬆️⬆️⬆️

🔹 В 2019 году я работал только в ЦЛП. Была работа с детьми и GR, с государством.
🔹 Вторая часть работы была интересна в плане путешествий. Сегодня Калининград, через две недели Южно-Сахалинск. Сегодня прилетели из Перми, завтра вылетаем в Самару... Мы ездили по очень необычным и дальним местам и смотрели, что происходит в детских домах-интернатах. Было много того, чего не очень хотелось видеть. Огромное количество детей с карательно-психиатрическими назначениями и психиатры с неживыми лицами...
🙁 Интерес к психиатрии и вера в неё уменьшались. Я делал, казалось бы, правильные вещи в поездках, говорил с педагогами, где психиатрия, а где педагогика, аргументировал психиатрам необходимость уменьшения лекарств... но один в поле не воин. Мне хотелось идентифицировать себя с кем-то «большим и взрослым», а психиатры в поле совсем не вызывали такого желания. Я думал о том, что надо «завязывать вот с этим всем».
🤯 Тут неожиданно в августе мне приходит письмо на почту, что я выиграл награду, частично компенсирующую расходы на поездку на конференцию Американской Академии Детской и Подростковой Психиатрии (AACAP) в Чикаго в октябре 2019. Был одновременно польщён, шокирован, не мог вспомнить, когда подавался на награду, не понимал, как быстро получить визу...
🫂 Сквозь тернии я приезжаю в Чикаго и вновь влюбляюсь в детскую психиатрию, постоянно встречая и общаясь в коридорах конференции с множеством детских психиатров самых разных возрастов, с которыми хочется в чём-то идентифицироваться, которые болеют своей профессией и вообще довольно таки весёлые люди. В общем, поездка была дорогой, с кредитами и долгами, но многократно окупила себя тем, что я смог визуализировать образ того, что хотел бы видеть в России.

🟠 AACAP — это, наверное, одна из самых больших профессиональных ассоциаций детских психиатров, а их ежегодная конференция — точно самое большое по численности и объёму программы событие. Шестидневная конференция с порой до 10 идущими параллельно секциями и сессиями. Там всегда часть конференции записывают на видео, и этот пакет записей можно приобрести. Обычно этот пакет составляет порядка 300-350 часов, учитывая, что отнюдь не все события конференции записываются.

🟠 Про профессиональные медицинские организации и AACAP:
🔹 Иногда спрашивают: “Почему у нас всё так в медицине?” ИМХО, как раз отсутствие таких вот независимых, полноценно функционирующих профессиональных медицинских организаций. В таких организациях врачи на горизонтальном уровне принимают решения о том, как они должны работать, что делать и как общаться со всеми другими заинтересованными сторонами: государством, страховыми и т.д.
🔹 AACAP — хороший пример того, как может работать такая организация. Крайне рекомендую ознакомиться с их сайтом (правда, он только через VPN в России доступен). Там много информации, в том числе для родителей.
🔹 Очень хотелось бы, чтобы когда-нибудь в РФ было что-то подобное, но уже построенное нами самими.

📈 Функциональный анализ поведения или почему ребёнок себя плохо ведёт?
Универсальный метод как для типично развивающегося четырёхлетки, так и для подростка с нарушениями нейроразвития.

🔵 Функциональный анализ поведения (далее ФАП) позволяет определить функцию или цель поведения, что, в свою очередь, позволяет понять, что с этим поведением делать.

🔵 Что такое функция поведения?
🔸 Почти у каждого поведения есть определённая функция. Функция отвечает на то, зачем это поведение происходит и что мы добиваемся посредством этого поведения.
🔸 Примеры из повседневной жизни взрослых:
1️⃣ Я припарковался на обочине шоссе и включил аварийку. Я включил аварийку, чтобы избежать штрафа и чтобы никто в меня не врезался. Если после того, как я буду включать аварийку, в меня сразу же начнут врезаться машины, то я перестану это делать.
2️⃣ Я поел, когда почувствовал голод. Раньше, когда я чувствовал голод, еда помогала мне избавиться от голода и получить насыщение. Если бы раньше чувство голода уходило после того, как я начинал танцевать, я бы, почувствовав голод, танцевал. Или если бы после того, как я ел, я бы не чувствовал приятного чувства насыщения, я бы скорее прекратил есть.
3️⃣ Я в магазине оформил карту клиента. Мне сказали, если я оформлю её сейчас, то получу 10% скидку на свою покупку. Стал бы я её оформлять, если бы мне сказали, что покупка будет в два раза дороже?
🔸 Получается, если совсем упрощённо, каждое поведение позволяет нам либо что-то получить, либо что-то избежать. По сути, это и есть функция поведения!

🔵 Углубляемся в поиск функции поведения
🔸 Как же найти функцию поведения в менее очевидных ситуациях?
❗️ Провести функциональный анализ поведения! Обычно он строится вокруг модели ABC, где:
🔺 A (Antecedent) — Антецеденты: Это события, которые происходят непосредственно перед поведением. Они могут служить триггерами или сигналами для определённого поведения.
🔺 B (Behavior) — Поведение: Конкретные действия или реакции, которые наблюдаются. Поведение может быть желательным или нежелательным.
🔺 C (Consequence) — Последствия: Это то, что происходит сразу после поведения. Последствия могут усиливать (подкреплять) поведение, делая его более вероятным в будущем, или подавлять его, делая менее вероятным.
🔸Для проведения такого анализа мы какое-то время наблюдаем за поведением и собираем данные. Это можно делать с помощью моего шаблона (скачивайте или копируйте себе на Google диск). Каждый раз, когда у ребёнка есть какое-то поведение, которое нам не нравится, мы записываем это в таблицу. Такую таблицу имеет смысл вести в течение хотя бы 10-14 дней.

🔵 Пример:
🔺 A (Antecedent) — Антецеденты: Ребёнок собирал Лего, его позвали на обед три раза. На четвёртый раз я повысила голос.
🔺 B (Behavior) — Поведение: Ребёнок начинает кричать: 'Не видишь, что ли? Я Лего собираю, сказал сейчас! Дура!'. Кидает в меня пару деталек.
🔺 C (Consequence) — Последствия: Я кричу на ребёнка и отхожу от него. Невозможно. Закончит собирать, попросит есть, я подогрею. Ребёнок криком добился продолжения своей деятельности. Вероятно, это увеличит количество эпизодов подобных криков.
🔺 Функция: Ребёнок получил доступ к тому, чем хотел заниматься (собирать Лего). Избежал того, чего не хотел (остановиться посреди такого интересного процесса сборки). Все данные за то, что его поведение (крик и бросание деталек Лего в маму) сработало, привело к желаемому результату. Такое поведение будет дальше поддерживаться!

🔵 Другие важные нюансы:
🔸 A (Antecedent) — Антецеденты: это не только то, что ребёнок делал или что его попросили сделать, но и физиологическое состояние ребёнка: голодный/объелся конфет, сонный/после дня рождения друга и т.д.
🔸 B (Behavior) — Поведение: Имеет смысл записывать сюда не только действия, но и длительность.


🟠 Если у ребёнка есть трудности в поведении, забирайте себе шаблон и анализируйте!

❓ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я всё читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

ℹ️ P.S. Прошу прощения у поведенщиков за возможные, с их точки зрения, неточности.

Так не делайте…



В этом тексте прекрасно всё!

Гротескное изображение того, как не стоит относиться к детям.

Автор: Дмитрий Калугин, филолог

🎬 Фильм "Бабадук"
Наконец-то фильм ужасов попал в наш пятничный обзор интересных с психиатрической точки зрения фильмов и книг!

⬛️ Думал про то, стоит ли про этот фильм рассказывать, и получил знак свыше. На этой неделе подросток, с которым я обсуждал его галлюцинации, сказал: «Вы видели "Бабадук"? Так вот, они именно такие».

⬛️ Про что на самом деле фильм?
◾️ Про психоз (шизофрению?) у родителя и мальчика Сэма, который с этим живет. И все вытекающие отсюда темы.

⬛️ Темы, которые так или иначе затрагивает фильм и на что обратить внимание:
◾️ Про любовь к родителю, несмотря ни на что. Пусть он плохой/не такой/в психозе…
◾️ Не самые благополучные мальчики, которых провоцируют «красивые» девочки в платьях. Все в итоге винят мальчика. Кажется, вполне такой «архетипический» сюжет. Тут много можно обсудить, как на самом деле надо решать конфликты между детьми.
◾️ Получение лекарств у детского психиатра и множество амбивалентных чувств, когда даешь их ребенку. Это показано не в переживаниях главной героини, но в тех чувствах, которые вызывает у зрителя моменты вокруг выписки и приема лекарств Сэмом.
◾️ Дети могут быть умнее и разумнее взрослого в стрессе.
◾️ Явный дисбаланс власти взрослый-ребенок. Прямо сквозит во многих кадрах.
◾️ Про любовь к ребенку, несмотря ни на что. Любовь, которая ограничивает психоз рамками подвала твоего дома…

⚫️ P.S. Надо будет обязательно поговорить на канале про психозы у детей и подростков. Очень мало адекватной информации в русскоязычном секторе интернета про это. А та, что существует, либо вида "всё шизофрения", либо вида "какой психоз, ему всего-то так мало лет, это все гипердиагностика!"

#фильмы #творчество #психоз

Спасибо за обсуждение вчерашнего текста, которым я поделился, вышло очень интересно.

Хотел бы поделиться своими рассуждениями на тему.

☑️ Про уязвимость родителя к критике обратной связи
🔘 Были комментаторы, которые предположили "шейминг" матери.
Восприятие текста автора, будь он художественным или реальным, может быть разным, и сторона симпатии может меняться. Однако в тексте налицо несоответствие возможностей среднего ребенка и требований, предъявляемых к ребенку. Здесь точно ответственность взрослого. Вина ли? Не знаю. Не уверен.
🔘 Вина чаще непродуктивна. Ответственность же позволяет продумать план действий.
🔘 Я за то (Всё остальное кажется заходит в сторону евгеники...), что родитель может быть с депрессией, тревогой, РАС, СДВГ, шизофренией или интеллектуальными нарушениями.
🔘 И у меня был опыт работы с родителями со всеми перечисленными диагнозами. Кто я/мы, чтобы отказывать им в праве быть родителями?
🔘 Однако, если я такой родитель, я ответственен за свое состояние (в меру возможностей). Я могу допустить ошибку с ребенком. Я буду за это ответственен, я смогу ее исправить. Кстати, кажется, чтобы делать ошибки, не обязательно иметь диагноз?


☑️ Про саму историю
🔘 Очень хорош и меток был комментари darya baskakova:

По-моему там описаны только мысли этой маман, а что она делала, говорила и как в жизни обращалась с ребенком остаётся за скобками. Из этого вообще никаких выводов делать не представляется возможным.

🔘 Браво!
🔘 А с мыслями что мы не можем делать? Правильно, мысли мы не можем полностью контролировать.
🔘 В этой истории «Все не так однозначно» и мы «не знаем всей правды»…


☑️ Про позицию ребенка в истории
🔘 Если история правда, то автор, уже выросший ребенок, кажется, относится к этому с юмором. Было и было, уже прошло. Обвинений в адрес мамы нет. Мне нравится его позиция. Поиск причины своих неудач в действиях родителя вряд ли приведет далеко, это уже наша ответственность. Даже если наши родители виноваты/ответственны.


☑️ Про то, можно ли считать своего ребенка дегенератом
🔘 А давайте представим, что это была "достаточно хорошая" мама. Но иногда она садилась за свой ежедневник, закуривала сигарету и позволяла себе быть "не очень". Она пишет, что хотела дочку, а тут мальчик, да еще с проблемами в памяти, да и на скрипке не играет, верит в Карлсона, дегенерат в общем...
🔘 Написав свои мысли в дневник, она его закрывала и становилась опять "достаточно хорошей".
🔘 Она плохая, если так думает о своем ребенке?
🔘 А теперь представим, что родился не просто мальчик вместо девочки, а мальчик с РАС и интеллектуальными нарушениями, уже 9 лет, а до сих пор не говорит. А если такая мама напишет те же строчки? Плохая?
🔘 Не думаю. С мыслепреступлениями к Оруэллу... Дела важнее!

☢️ АСЕ лучше бы не быть
ACEs от Adverse Childhood Experiences, по-русски, Неблагоприятный Детский Опыт или НДО – это травматические события, происходящие в детстве, которые имеют длительное влияние на здоровье и благополучие человека в будущем.

🟠 Выделяют десять вариантов НДО, которые подразделяют на три типа (на картинке).

🟠 Почему это важно?
🔹 Согласно данным американцев, порядка 12,5% людей в их исследовании имеют в своей истории 4 и больше фактов НДО (15,3% среди женщин и 9,2% среди мужчин). Интересно, какие данные будут у нас?
🔹 4 и больше НДО повышают почти в одиннадцать раз риск внутривенного приема наркотиков и в четырнадцать раз увеличивают количество суицидальных попыток, по сравнению с теми, у кого 0 событий НДО.
🔹 Высокий уровень НДО связан с рядом негативных последствий для физического здоровья в долгосрочной перспективе, включая развитие хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ожирение.

🟠 Механизмы влияния
🔹 Травматические события в детстве могут вызывать хронический стресс, который, в свою очередь, влияет на развитие мозга, эндокринную систему и иммунную систему ребенка. Это может привести к долгосрочным изменениям в физиологии и поведении, увеличивая вероятность развития заболеваний.

🟠 Хорошая новость заключается в том, что осознавая риски и последствия НДО, мы имеем возможность противодействовать им на уровне государственной политики и общественных инициатив. Продолжение следует…

❓ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

Мой перевод квадранта по КАМ для РАС, выполненный на основе материалов сайта UpToDate. Классификация методов и вмешательств в соответствующие квадранты произведена не мной, а авторским коллективом UpToDate.

#лекарства

Картинка квадранта КАМ. Пост ⬇️⬇️⬇️

#лекарства

🔮 Комплементарная и альтернативная медицина, или КАМ!
КАМ — это совокупность разнообразных практик, вмешательств, продуктов, которые обычно не считаются частью традиционной доказательной медицины.

Альтернативные терапии — это те, которые используются вместо традиционных терапий/практик.
Пример: если у меня заложен нос, хорошо бы высморкаться. Недавно я прочитал, что прослушивание Моцарта помогает при заложенности носа, и я вместо того чтобы высморкаться, слушаю Моцарта — я заменил действующий метод на что-то непонятное.
Комплементарные терапии — это те, которые используются вместе с традиционными терапиями/практиками.
Пример: если у меня заложен нос, хорошо бы высморкаться. Недавно я прочитал, что прослушивание Моцарта помогает при заложенности носа, и я решил высморкаться и послушать Моцарта — я дополнил действенный метод чем-то, что может быть не очень эффективно.
Комбинация традиционных и комплементарных методик, имеющих некоторую поддерживающую доказательную базу, часто называется "интегративной медициной". Некоторые из интервенций, изначально считавшиеся комплементарными, могут стать частью традиционной практики, когда появляются научные доказательства, подтверждающие их использование.

🟠 КАМ среди детей с РАС:
По различным данным, от 27 до 88 % семей детей с РАС используют тот или иной вид КАМ (статья 1, статья 2).
Интересный факт: во второй статье исследовали использование КАМ в Европе с разбивкой по различным частям Европы и получили данные, что КАМ чаще используется в Восточной Европе. Если суммировать все КАМ подходы, то получается: 47 % для всей Европы, 41,4 % для Западной Европы, 46 % для Северной Европы, 65,8 % для Восточной Европы и 39,6 % для Южной Европы.

🟠 Моя позиция как врача:
Комплементарная медицина, если есть данные о низком риске побочных действий — пожалуйста.
Альтернативная медицина — пожалуйста, нет.

🟠 Квадрант КАМ:
Квадрант (на картинке в посте выше) формируется из двух факторов: потенциальная польза/непонятная польза и потенциальный риск/низкий риск.
В посте выше перевод данных UpToDate по такому квадранту для детей с РАС.

🟠 Можно ли использовать КАМ и как это делать?
1. Убедиться в том, что мы используем КАМ именно в комплементарной парадигме (вместе), а не альтернативной парадигме (вместо). Пример: приучая ребенка к горшку, мы делаем это согласно рекомендациям туалетного тренинга и прикладываем подорожник (вопрос куда?), а не просто прикладываем подорожник.
2. Мы всегда советуемся с лечащим врачом традиционной доказательной медицины.

🟠 Ноотропы
Все ноотропы будут относиться к КАМ. Рекомендую вот этот список к изучению.

❓ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

#лекарства

🌡️ Термометр эмоций/чувств (тревоги, злости, боли…)
Методика, помогающая ребенку идентифицировать любое чувство и справиться с ним. Полезна для всех детей.

Суть:
Максимально визуализируем эмоцию ребенка, с которой ему сложно справиться, используя доступные методы.
Важно помнить, что когда эмоций слишком много, слова воспринимаются хуже, чем визуальное представление (амигдала активируется).

Как пользоваться?
*Лучше вместе с психологом, но они не всегда доступны…
1️⃣ Выбираем эмоцию: тревога, гнев, злость, обида…
2️⃣ Обсуждаем с ребенком, что эмоция может иметь разную интенсивность. Например, на картинке четыре уровня интенсивности тревоги, но их может быть больше. Пять? Десять? Или в процентах?
3️⃣ Вместе с ребенком создаем визуальный символ для каждой интенсивности. На картинке цвет меняется от зеленого к красному, а также показано схематичное изображение мозга с различными эмоциями. Однако совместно с ребенком может быть выбран любой другой символ. Он любит Скибиди Туалет? Можно использовать G-туалет (босс плохих) для выражения наибольшей интенсивности и Титана КамераМена (босс хороших) для наименьшей. При использовании нетрадиционных символов желательно дополнять их традиционными, например, смайликами.
4️⃣ Можно работать электронно или использовать большой ватман, вырезать и наклеивать распечатанные картинки. Работа с ватманом и творчество, вероятно, заинтересуют ребенка больше.
5️⃣ Обсуждаем с ребенком и записываем его ощущения и действия при разной интенсивности эмоции. Это поможет ребенку научиться идентифицировать свои чувства.
6️⃣ Советуемся с психологами и изучаем литературу о том, какие действия можно предпринять при каждом уровне интенсивности эмоции.
☑️ Применяем.

ℹ️ Правила в комментариях к постам
Канал расширяется, и пора установить некоторые правила, чтобы общение в комментариях было приятным и безопасным для всех. Пожалуйста, соблюдайте их.

1️⃣ Если вы кому-то что-то советуете в комментариях, то пишите в начале "Не врач". Если вы врач, пишите, например, "Врач-педиатр, работаю в ОАО 'Айболит', Москва" (таким образом, чтобы вас можно было однозначно идентифицировать).
2️⃣ Старайтесь не писать оффтоп свои вопросы. Но пока можно, дальше я сделаю отдельный пост, отредактирую этот, и все вопросы надо будет писать туда. Я вижу, что точно нужен пост для клинических вопросов вида "Мальчик 9 лет, говорит, что хочет уйти из семьи. Были у…". Может быть, есть ещё какие-то идеи/пожелания по удобной навигации и отсутствию оффтопа?
3️⃣ Не знаю, как правильнее сформулировать, но сторонники теорий заговоров, излечители аутизма, ДЦП и других хронических состояний, предлагающие опасные и недоказанные методы, здесь не приветствуются. Разговор в большинстве случаев будет короткий — бан. Когда-нибудь я вполне буду готов говорить и с ними, но не в комментариях, а в формате дебатов с четко заявленной темой (ближе к формату дебатов Карла Поппера), с прямой трансляцией и т.д.

Правила скорее всего будут дополняться и корректироваться.

🧼 Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).
Относительно редкое расстройство, но именно с ним чаще обращаются со словами "помогите, он/она сошел/сошла с ума"!

🟠 Распространенность по данным датчан, которые публиковал выше, порядка 1%. Встречаются исследования, где доходит до 2-3%.

🟠 Как узнать ОКР в лицо?
🔹 ОКР состоит из двух частей: обсессий и (очевидно) компульсий.
🔹 Обсессии — это навязчивые мысли, образы и побуждения. Они воспринимаются человеком как неприятные, чуждые и нежелательные (чаще), приносят значимый дискомфорт и вызывают тревогу. Человек пытается их игнорировать, подавлять, не думать или пытается нейтрализовать их другой мыслью или действием (компульсией).
🔹 Компульсии — это повторяющиеся действия, ритуалы (например, мытье, проверка) или умственные акты (например, счет, повторение слов), которые могут повторяться в ответ на навязчивые мысли или согласно каким-то внутренним жестким правилам.
🔹 Когда обсессии и/или компульсии приводят к значимой дезадаптации, тогда можно поставить диагноз ОКР.
🙅‍♂️ Если вы просто иногда стараетесь ходить по плиткам в метро, не наступая на швы, скорее всего, это не ОКР.

🟠 Примеры ОКР у детей и подростков из реальной практики (некоторые данные изменены и смешены с целью деперсонализации):
🔹 В примерах далее обсессии и компульсии сокращены до (о!) и (к!)
1️⃣ Девочка 7 лет, которая тратит 2 часа на надевание носков (к!), потому что носки должны быть одеты идеально, иначе день не удастся (о!).
2️⃣ Мальчик 9 лет, который боится превратиться в Скибиди Туалет (о!), поэтому квакает три раза, каждый раз, когда видит экран или камеру (к!). Точнее, сначала квакал три раза, но потом все усиливалось, родители пришли к психиатру, когда поняли, что чтобы войти в подъезд (там камеры), ему приходится стоять перед камерой и квакать в течение минимум десяти минут, иначе истерика.
3️⃣ Девочка-подросток 12 лет. Недавно узнала про педофилов и стала думать "а я точно не педофил?" (о!), постоянно задает вопросы подружкам-одноклассницам (к!) вида "а не хватала ли она их за попу в первом-втором классе". Каждый день звонит тете, чтобы убедиться, что когда они вместе отдыхали на море, племянники не пострадали (к!), вчера тетя не смогла ответить, и девочка плакала и кричала, заснула от утомления.
4️⃣ Мальчик-подросток 13 лет. Моет руки по 15 минут определенным образом не менее десяти раз в день (к!), потому что они грязные (о!). Отказывается выбрасывать фантики от конфет, т.к. "а вдруг они обидятся?" (о!).

🟠 Почему возникает?
🔹 Мы точно не знаем причин. Есть данные за генетические факторы.
🔹 Есть данные за инфекционную/аутоимунную теорию, так называемый PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci). Существование PANDAS дискутируемо, однако его имеет смысл исключать, когда ОКР и/или тики начинаются резко, после какой-нибудь простуды, которая потенциально могла быть вызвана стрептококком.

🟠 Что делать?
🔹 Лечить лекарствами и лечить не лекарствами.
🔹 Лекарства. Из лекарств (по МНН) первым делом применяются антидепрессанты группы СИОЗС (Флуоксетин, Флувоксамин, Сертралин, зачастую в дозах, превышающих дозы для депрессии), Кломипрамин, антипсихотики/нейролептики в сложных случаях (чаще Арипипразол и Рисперидон). Редко глутаматергические вещества (Ацетилцистеин, Мемантин).
🔹 Психотерапия. Используется метод экспозиции и предотвращения реакций/ритуалов. В двух словах, подростку/ребенку и родителям объясняют когнитивную модель ОКР (про нее нужен будет пост), а дальше тренируют противостоянию компульсивным действиям.

❓ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

Кейс (клинический случай) про четырехлетку.

Вечером будет пост про само состояние, а пока виде загадки:

В.Н. — мальчик четырех с половиной лет, который в течение последних 6 месяцев часто испытывает грусть и раздражительность из-за мелких неудач или когда его желания не удовлетворяются (например, когда ему дают стакан неправильного цвета). Он постоянно негативно отзывается о себе и думает, что он не так хорош в спорте, как другие дети, и что никто его не любит (хотя нет доказательств того, что это правда). Несколько раз он был так расстроен этим, что говорил, что хотел бы вообще чтобы его никогда не рожали. Когда он нарушает какие-то домашние правила, он чрезмерно извиняется перед своей мамой после того, как она это замечает. У него большие трудности с расставанием с мамой по утрам перед походом в детский сад, ему необходимы сложные ритуалы с многочисленными заверениями, что его точно заберут. У родственников в семье есть расстройства настроения. У мальчика нет других медицинских проблем или задержек в развитии. Он из полной семьи, но в семье много супружеских конфликтов, о которых он беспокоится.

К посту ⬇️

Депрессия у дошкольников: и у них тоже может быть
Застенчивый, замкнутый ребенок менее вероятно привлечет внимание, к нему будет меньше вопросов, и он с меньшей вероятностью попадет в поле зрения специалистов.
🟠 Трудно однозначно оценить распространенность, так как не так много времени прошло с момента появления достоверных данных о диагностике таких состояний у маленьких детей. Приводят данные до 2%.

🟠 Клинический пример депрессии у дошкольника выше. Симптомы такие же, как у подростков. Идут дискуссии о необходимости адаптации критериев для дошкольников. Пока что критерии остаются прежними: наличие минимум 5 симптомов в совокупности на протяжении минимум двух недель.

🟠 В таблице выше представлено, как проявление десяти симптомов депрессии отличают дошкольников с депрессией от остальных (взято из этой публикации). Ниже описание того, как смотреть таблицу:
🔹 Первый столбик — само название симптомов, второй — сравнение депрессивных со здоровыми, третий — тревожных (до уровня диагноза) со здоровыми, четвертый — депрессивных с тревожными.
🔹 Обращать внимание стоит на цифры со звездочками, только они действительно значимы (не случайный результат).
🔹 Сами цифры показывают отношение шансов. Например, если мы смотрим на симптом "чрезмерное чувство вины" у депрессивных/здоровых (второй столбик), то видим 28,45 (со звездочками, значит значимый показатель). Это значит, что шансов, что у дошкольника с депрессией будет данный симптом, в 28,45 раз больше, чем у здорового.
🟠 Итоги таблицы (исследования): все симптомы депрессии являются достоверными клиническими маркерами в общей популяции, так как указывают на повышение вероятности диагностики депрессии от 4 до 28 раз при наличии данного маркера.

🟠 Нейробиология (кратко): амигдала затронута (статья 1 , статья 2), но не только она…

🟠 Причины
Существует миф, что депрессия у дошкольников вызывается только определенным стрессом. Однако она может возникать без видимых причин, особенно если у других членов семьи наблюдаются расстройства настроения, включая депрессию.

🟠 Почему это важно?
Пока идут исследования, однако есть предположение, что если таких детей выявлять и помогать им, мы будем снижать частоту и тяжесть депрессии в более старших возрастах.

🟠 Что делать?
🔹 Лекарства в таком возрасте только как крайняя мера!!!
🔹 Данные по эффективности опять оказались у психотерапевтического вмешательства PCIT (писал про него в посте про ОВР) и у некоторых других. Интересно, встретил одно исследование, где был “побочный результат” PCIT в виде снижения показателей депрессии у заботящегося родителя.
🔹 Если говорить про реальность РФ. Вероятно придется обходится просто хорошим психологом.


🟠 Что делать, если вы высокопоставленный чиновник Минздрава?
Во-первых, для меня большая честь, что вы зашли почитать мой канал. Сейчас такие дошкольники (а) не выявляются в большинстве случаев, (б) если вдруг кто и выявлен, делать совершенно непонятно что.
Поэтому я бы вам предложил, с целью повышения выявляемости и начала ранних вмешательств, обучить педиатров и воспитателей в детских садах основным диагностическим критериям депрессии (само собой в рамках межведомственного взаимодействия с Минобром). Следующим шагом я бы вам предложил (простите, опять межвед с Минобром), обучить психологов в детских садах необходимым вмешательствам. Всё! Обращайтесь, уважаемый чиновник!


❓ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

PS: Тема узкая, прошу прощения, если кому-то совсем оффтоп. Сейчас думаю над каким-то дисклеймером в виде смайликов в начале каждого поста, который позволит сразу определять, на какую аудиторию пост рассчитан.

🚩 Красные флажки в лекарственных назначениях детского психиатра: часть первая, антипсихотики/нейролептики

Разбор работающих* лекарств, при назначении которых ребёнку/подростку стоит серьёзно задуматься и, возможно, получить второе мнение.

*работающих — значит, здесь не будет фуфломицинов (см. список), а только лекарства, которые когда-то вполне себе применялись.

⚠️ Дисклеймер: сразу оговорюсь, если вдруг ваш ребенок/подросток принимает эти препараты, наличие их в списке не означает, что их нужно просто отменить; все должно проходить под контролем квалифицированного врача.

Все лекарства в виде МНН (ТМ), т.е. сначала действующее вещество, а потом в скобках, как это лекарство может называться в аптеках.

Долго думал, как классифицировать препараты в этом списке, решил субъективно (экспертно), по тому, сколько раз назначал за последние два года. Для понимания примерной статистики: за два года я выписал примерно 3-4 тыс. рецептов, один рецепт равен одному назначению. Помним, что экспертное мнение — самый низкий уровень доказательности. В целом, по каждому препарату смогу, при необходимости, привести больше данных и, если был не прав, исправиться (если будет большой запрос по лайкам в комментариях на конкретный препарат).

Назначал 0 раз за последние два года.
🔹 Тиоридазин (Сонопакс, Тиорил) — назначают как “корректор поведения” (напишу в ближайшее время про “корректоры поведения” отдельно).
Я его ни разу в жизни не назначал. На мой взгляд, категорически не стоит использовать, т.к. пространства для его использования я просто не вижу. Больше всех из доступных препаратов этого класса увеличивает интервал QT (показатель на ЭлектроКардиоГрамме).
🔹 Перфеназин (Этаперазин) — нет, т.к. очень часто вызывает гиперпролактинемию, да и спектр действия непонятен.
🔹 Амисульприд (Солиан) и сульпирид (Эглонил) — нет. Несмотря на то, что в инструкции у сульпирида “Тяжелые нарушения поведения (ажитация, членовредительство, стереотипия) у детей старше 6 лет, особенно с синдромами аутизма.” В PubMed по запросу “сульпирид аутизм” всего 27 статей. Все очень старые, вплоть до 70-х годов. Как в инструкции попала эта формулировка — непонятно.
🔹 Левомепромазин (Тизерцин) — препарат скорее не для использования в психиатрии. Больше данных по нему из раздела паллиативной медицины.
🔹 Трифлуоперазин (Трифтазин), флупентиксол (Флюанксол), флуфеназин (Модитен) — нет.
🔹 Хлорпротиксен (Труксал) — опять как “корректор поведения”, ещё встречал формулировки “чтобы нормально спал”. Скорее не стоит использовать. Когда можно использовать? В ситуации очень низких ресурсов разве что…

Назначал 0 раз за последние два года, потому что не было подходящих пациентов.
🔹 Клозапин (Азалептин) — это “волшебное” лекарство, с очень узким коридором показаний лечения. Это лечение резистентной шизофрении, тут он препарат абсолютного выбора. Самый эффективный антипсихотик. Узость показаний обусловлена большим спектром побочных эффектов, в том числе жизнеугрожающих и необходимостью очень плотного мониторинга. К сожалению, видел его назначения и “для сна”, и опять таки как “корректор поведения”.

Продолжение тут.

#лекарства

🚩 Красные флажки в лекарственных назначениях детского психиатра: часть первая, антипсихотики/нейролептики
Продолжение, начало тут.

Назначал 1-3 раза за последние два года.
🔹 Перициазин (Неулептил) — опять «корректор поведения», назначается чрезмерно. Думаю, утверждение «дети РФ залиты неулептилом» вполне себе будет корректным. Плюс его — наличие жидкой формы. Никогда не назначал как препарат постоянного использования, чрезвычайно редко есть пространство его применения, например, при острых поведенческих кризисах, когда стараемся избежать госпитализации, т.к. жидкая его форма позволяет дать его любому ребенку/подростку почти в любом состоянии и временно «вырубить» его.
🔹 Хлорпромазин (Аминазин) — очень часто назначаемый препарат, используется почти для всего и как “корректор”, и “спать”, и “возбуждение подснять…” Я его иногда назначал, но показания чрезвычайно ограничены. Большинство случаев назначения — мимо.
Когда можно использовать? Скорее препарат “не психиатров” и используется в различных случаях другими врачами в связи с рвотой. Показания при нормальном уровне ресурсов для использования в психиатрии — почти нет. При низких ресурсах, возможно, но не желательно.
🔹 Галоперидол — крайне узкое окно возможностей применения. Назначается в России чрезвычайно часто. Не может быть первым назначением психиатра на амбулаторном приеме (не в больнице).
🔹 Зуклопентиксол (Клопиксол) — назначается может не очень часто, но часто не совсем к месту. На мой взгляд, поле его назначения очень узко. Не в больнице, исключительно редко возможно его назначение как лекарства по требованию (т.е. принимать “когда нужно”). В больнице его плюс, что есть депо-форма (не таблетки каждый день, а раз в какое-то время делается укол).

Назначал 15-30 раз за последние два года:
🔹 Алимемазин (Тералиджен) — тоже якобы «корректор поведения».
У него, в отличие от других, на мой взгляд, есть узкое окно действия, и он допустим (редко) для назначения детям до 7 лет. В тех дозах, в которых он применяется, воздействует только на гистаминовые рецепторы и больше похож на «Супрастин», чем на другие нейролептики. Если препараты из предыдущего списка я назначаю 0-1 раз в год, то алимемазин гораздо чаще.

❓ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

#лекарства

🎬 Фильм "Резня"
Взгляд Романа Полански на родительский чат в WhatsApp. С великолепным актерским составом.

Фильм очень про детскую психиатрию и детей. Детей в кадре правда не очень много, их силуэты показывают в начале, видно, что кто-то ударил кого-то палкой. И немного показывают их силуэты в конце.

Все действие фильма происходит в дорогой приличной квартире где-то на окраине Нью-Йорка. Взрослые люди, серьезные люди, решили обсудить детский конфликт, что из этого выйдет?

Резня!

В фильме отсутствует физическое насилие. Однако взрослые не намного дальше отошли от своих детей, конфликт которых они решили обсудить.

Почему про детскую психиатрию? Потому что детская психиатрия неразрывно связана с тем, какие мы сами. За приличной одеждой и хорошей работой мы совсем забываем, что мы вполне себе готовы кинуть песком в глаза противному мальчику, который забрал нашу формочку. Пускай мальчик уже не мальчик, а мужчина в полном расцвете сил, а формочка не формочка...

Мне кажется, фильм позволяет быть чуть ближе к детям.

Знаете, мы и сами своего рода дети.

#фильмы #творчество

Корректоры поведения
Абсурдна идея существования «корректоров поведения».

Недавно я писал пост про нейролептики/антипсихотики, и там часто упоминались «корректоры поведения».

Действительно, часть препаратов до сих пор носят такое «название», и таким образом они преподносятся родителям при назначении.

В таких случаях я обычно привожу в пример инсулин. Вот у человека сахарный диабет, и когда сахар сильно скачет, мы будем наблюдать изменения в поведении. Инсулин помогает поддерживать правильный баланс глюкозы >>> лучше поведение >>> становится ли инсулин от этого корректором поведения?

Другой пример. Ребенок лежит никакой с температурой 39 в кровати. Мы дали ему ибупрофен. Через 40 минут ребенок оживает и становится похожим на себя обычного. Ибупрофен корректор поведения?

Формально говоря да, и ибупрофен, и инсулин скорректировали поведение. Они корректоры поведения. Но никто так их не называет, это было бы просто странно.

Поведение — слишком сложный феномен, на который влияет бесконечное множество факторов, чтобы на него можно было влиять одним лекарством.

Нет универсального ключика, который, вставив в голову всех непослушных и отличных детей, мы получим хорошее поведение.

Поэтому, когда врач назначает корректор поведения:
➖ Это красный флажок 🚩 относительно квалификации врача.
➖ Спросите, на что на самом деле действует лекарство. В условиях нехватки времени допускаю, что может быть использовано это странное словосочетание «корректор поведения». Однако, если после вашего вопроса вы не получите внятного ответа — это двойной повод получить второе мнение.

#лекарства

Аутизм или расстройства аутистического спектра (РАС) у тоддлеров* (1-3 года) — лучше один раз увидеть!
Тема, которая была обсуждена всеми везде, и, находясь в информационном пузыре, кажется, что про РАС знают абсолютно все, и обсуждать тут нечего, и так все понятно.

Но зачастую лучше один раз увидеть, держите гайд, как это можно сделать!

🟠 Коллеги из Флориды проделали большую работу ещё в 2016 году и в открытом доступе выложили десятки видео тех самых тоддлеров, типично развивающихся, и тех, у кого присутствуют те или иные красные флажки.

Наконец-то можно увидеть и сравнить, как выглядит то самое “разделенное внимание” у ребенка с РАС и у типично развивающегося сверстника.

🚩 Собственно, некоторые красные флажки (далеко не все, в видео словаре гораздо больше примеров).
Социальное взаимодействие:
➖ Особенности глазного контакта
➖ Снижение проявления теплых, радостных эмоций
➖ Снижена потребность в разделении интересов
➖ Снижена реакция на имя
➖ Особенности невербального взаимодействия
➖ Мало показывает что-то взрослому
➖ Снижено проявление указательного жеста
➖ Необычные интонации
➖ Использование руки человека как инструмента
Повторяющиеся поведение и ограниченные интересы:
➖ Повторяющиеся движения с объектами
➖ Повторяющиеся движения с собственным телом
➖ Отсутствие игры с разнообразными игрушками
➖ Необычные сенсорные увлечения
➖ Чрезмерный интерес к конкретным игрушкам
➖ Выраженные ритуалы и трудности их изменения

Если вы заметили какие-то симптомы у своего ребенка, имеет смысл пройти этот опросник (первый вариант, второй вариант). Мне больше нравится первая версия, так как там проще в конце прохождения распечатать опросник и сохранить его для дальнейшего обсуждения с врачом.

* Лучшего ёмкого определения этого возрастного интервала не знаю. Тоддлер — это человек от года до трех включительно.

#РАС #тоддлеры