КАК ДУМАЕТ ПАТОЛОГОАНАТОМ? ЧАСТЬ 1
В последнее время мне попадается много классных случаев — редкие и необычные штуки, о которых слышала, но не видела. Есть и те, о существовании которых не знала.

Это вдохновило меня поразмышлять: как думает патологоанатом? Как работает в начале своей карьеры, когда только сел за микроскоп новоиспечённым врачом и как двигается в дальнейшем, будучи уже опытным мастером своего дела.

Я выделила несколько направлений, которые не всегда идут друг за другом в рамках профессионального пути одного специалиста (об этих нюансах расскажу позже, в другой части поста).

1. «Я не знаю, что это такое, и даже не могу предположить».
2. «Я точно не знаю, что это, но у меня есть варианты».
3. «Я знаю, что это, и могу подтвердить свою версию».

***

С первого пункта начинают путь все начинающие: знаний мало, опыта ещё меньше. Непонятно вообще всё! Оказывается, что на практике картинки из микроскопа не такие ясные и узнаваемые, как в учебниках и справочниках.

В процессе обучения идёт адаптация, мозг набирает в свою «базу» различные визуальные образы: паттерны нормальной и патологичной ткани, варианты доброкачественных и злокачественных процессов.

Вспоминаю свой опыт: всё шло медленно и со скрипом. Я могла часами смотреть один планшет, рылась в литературе в поисках похожих образов, впитывала теорию уже на практике. Новый материал воспринимался как чудная неведомая картина, где глазу не за что зацепиться.

Более-менее уверенно я стала чувствовать себя примерно через год работы. Под словом «уверенно» я имею в виду не лихую удаль раскидать 10 планшетов за час, а отсутствие ужаса перед своей беспомощностью. Через год я уже знала, где куда копать и что читать.

Меня читают ординаторы и начинающие врачи, а может, и те, кто только решился войти в нашу замечательную профессию. Друзья, не надо пугаться, что вы чего-то не знаете — это нормально и абсолютно у всех проходит. Через какое-то время ваш мозг наберёт образы, и вы будете узнавать материал (кстати, именно так обучают искусственный интеллект).

***

Расскажу о случае, который попался мне недавно. Именно он вдохновил меня на этот пост.

Ребёнок, 1 месяц, мягкие образования кожи щеки. Образования полиповидные, покрытые эпидермисом, с кожными придатками, с жировой клетчаткой в центре. В одном из них в основании был фрагмент хряща.

Я широкопрофильный специалист во взрослой онкологии и детей смотрю крайне редко. Обычно такой материал поступает из частных клиник или крупных учреждений, которые заключили с нами договор. Поэтому и в голову мне в первую очередь приходят похожие образы из взрослой патологии.

Первая мысль: похоже на фиброэпителиальный полип. Но есть жирные нюансы. «Фепы» — это именно взрослая патология, придатков кожи там чаще всего нет. Откуда хрящ?

Я поняла, что возраст и морфология не бьются. Пришла вторая мысль — гамартома. Гамартома лица с такой морфологией и локализацией — это добавочный козелок. Так и оказалось.

Этап «я не знаю, что это такое, и даже не могу предположить» быстрее проходят врачи со субспециализацией. Наверняка, дерматопатолог, детский патолог или специалист по голове и шее раскусил бы такой кейс сразу же. Но если вы широкопрофильный специалист, такие интересные «неизвестности» будут встречаться всю жизнь.

Картинки взяты из статьи: Kim K, Bedard M, Vance P, et al. Accessory tragus [published online October 7, 2019]. Consultant360.

АРХИВ ПАТОЛОГИИ
Я всегда покупаю то, что приглянулось из отечественной профильной литературы. Таким образом я поддерживаю авторов, переводчиков, издательство — и в целом производство научной литературы на русском языке.

На днях я оформила подписку на журнал «Архив патологии». Это одно из старейших периодических медицинских изданий в России (издаётся аж с 1935 года), в котором публикуются оригинальные исследования в области патологической анатомии.

В свежем номере я увидела много знакомых фамилий — передаю им приветы :)

На сайте и так гора полезнейших статей в открытом доступе, но я рекомендую подписаться всем, кто в теме. Подписка на полгода стоит 1800 рублей, так вы получите доступ к самым свежим исследованиям — и поддержите издательство и наших учёных. Тем более, очаровательный котик с главной страницы всегда рад видеть новых подписчиков!

А я буду читать, вникать и по возможности обсуждать с вами то, что узнала.

P. S. Если меня читает кто-то из издательства «Медиа Сфера» — примите мою благодарность и низкий поклон за ваш многолетний труд.

КАК ДУМАЕТ ПАТОЛОГОАНАТОМ? ЧАСТЬ 2
В прошлом посте я рассуждала о том, как работает профессиональное мышление патологоанатома на первых порах. В начале пути, пока паттерны патологических процессов не уложились в голове, тяжело даже представить возможные варианты.

Со временем появляется насмотренность, и картинки перестают пугать неизвестностью. Патолог уже может если не назвать точный ответ сразу, то хотя бы выдвинуть предположение.

У опытных врачей процент случаев «я не знаю и даже предположить не могу» становится минимальным. Простые случаи щёлкаются, как орешки. Зато растёт количество случаев «я не знаю точно, но предполагаю варианты». Опыт позволяет держать в голове больше переменных и замечать больше деталей, увеличивая дифференциальный ряд.

Работа с иммуногистохимией — это как раз из области «не знаю точно, но предполагаю». Чтобы сформировать панель, мы прикидываем варианты возможных патологий, а потом подтверждаем или исключаем их с помощью антител.

***

Недавно мне попался интересный случай.

Мужчина, 60 лет. Курильщик, в анамнезе хронический бронхит. Обратился к врачу с жалобами на боли в грудной клетке в течение нескольких месяцев и потерю веса.

Эндоскопически в пищеводе с 25 по 31 см от резцов по передней полуокружности определяется бугристая опухоль с налётом фибрина. Просвет не стенозирован. Z-линия прослеживается, контур чёткий. Кардия на 40 см, подвижная, смыкается не полностью.

Клинический диагноз: рак средней трети пищевода. Взята биопсия. При диагностике опухолей пищевода мы в первую очередь думаем о плоскоклеточном раке, а потом об аденокарциноме — хотя локализация (средняя треть) для неё не самая распространённая.

Под микроскопом вижу низкодифференцированную эпителиоидноклеточную опухоль. Очагово опухоль производит впечатление низкодифференцированной аденокарциномы: будто бы строит плохо сформированные железы. Интересно, что артефициальные изменения напоминают картину при мелкоклеточном раке.

Панель пришлось сделать довольно широкую и необычную для рака пищевода. Результаты тоже интересные, если не сказать странные: PanCk +, s100 + очаговый, Ск7 + и p40 в единичных клетках, синаптофизин + слабый; хромографин А и CD56 негатив. Ки67 очень высокий. Результаты ИГХ жирно намекают на недифференцированную карциному — очень неожиданно для пищевода.

Пришла мысль о SMARKA4-дефицитной недифференцированной карциноме. В основном она торакальной локализации, но относительно недавно эта категория опухолей была расширена, и теперь к ней относят также опухоли, которые встречаются также в пазухах носа, желудочно-кишечном тракте и органах женской половой системы.

Короче, картина неоднозначная, я не смогла поставить диагноз. Нужны дополнительные исследования на наличие мутации SMARKA4.

***

Исследование материалов из категории «не знаю точно, что это такое, но предполагаю варианты» не всегда с первого раза приводят к постановке диагноза — даже если посоветоваться с экспертом определённой субспециализации.

Иногда для проверки всех гипотез недостаточно взятого материала, иногда недостаточно нужных антител для ИГХ, а иногда в лаборатории нет оборудования для молекулярно-генетического исследования. К счастью, всегда можно передать случай в референс-центр :)