“Хороший” психиатр. Выработка маршрута, рассуждения. Введение.

Как-то в комментариях канала на очередной вопрос вида:

Не подскажите, к кому нам обратиться? (была описана какая-то проблема, относящаяся к ментальному здоровью)

Я ответил что-то вроде:

К психотерапевту/психиатру, который сможет выработать маршрут.

Тогда я раскрыл, что имею в виду под “выработкой маршрута”:

У человека проблема (далее ПР_1 — от проблема 1), с которой он оказался у психиатра.

Психиатр знает (руководства читал, курсы ходил, науку учил), как решать ПР_1.

Для ПР_1 назначается лекарство, которое будем называть ЛЕК_1 (пусть оно самое лучшее). Можно было бы подумать о другом вмешательстве — работе с психологом по какому-то протоколу, назовем его ВМЕШ_1, но вы обсудили с психиатром ВМЕШ_1 и поняли, что на него нет ресурса, и решили начать только с ЛЕК_1.

Психиатр разрабатывает с вами маршрут вида:

1️⃣ Если ЛЕК_1 работает для ПР_1 >>> делаем то-то.

2️⃣ Если ЛЕК_1 работает частично для ПР_1 >>> делаем то-то.

3️⃣ Если ЛЕК_1 совсем не работает для ПР_1 >>> делаем то-то.

Всё то же самое с помощью логических операторов в Python (может быть сложно, но я попытался максимально прокомментировать):

if ЛЕК_1 == работает полностью для ПР_1: # если выполняется это условие (if), а именно лекарство работает, тогда делаем то, что написано после print. Если лекарство не работает, переходим к другим условиям (elif и else).
 print("Молодцы, следите за тем-то и тем-то, через 12 мес приходите")
 
elif ЛЕК_1 == работает частично для ПР_1: # если выполняется это условие, а именно лекарство работает частично, тогда делаем то, что написано после print, или переходим к последнему варианту.
 print("Необходимо добавить ЛЕК_2 и/или добавить ВМЕШ_1")
 
else: # а это мы будем делать во всех остальных случаях, если лекарство совсем не работает.
 print("Заменяем ЛЕК_1 на ЛЕК_3")

Написал я примерно то же самое, что и выше, и прилетает комментарий вида:

А у вас есть какие-то рекомендации по тому, как понять, насколько компетентный специалист работает с ребенком? Я вот никого, даже очень именитых, не побоюсь этого слова, не встречала, чтобы работали по SMART или хотя бы по плану, как у вас. Все пропишут что-то и говорят: если не подойдет — напишите. Пишу. Ответ — не подходит, отменяйте и идите на следующий прием…

Есть нюанс! Я тоже не совсем так делаю, как писал выше. О том, почему так, и про “горькую правду” читайте завтра.

❓ А как вы понимаете, что такое выработка маршрута со стороны психиатра/психолога? Разрабатывал ли кто-то его с вами?

PS В целом, решил, что буду писать про такие темы и дальше с тегом #система. Если нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк, это позволяет мне понимать, про что надо писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

“Хороший” психиатр. Выработка маршрута, рассуждения. Горькая правда.
В продолжение вчерашнего поста про выработку маршрута, я попытаюсь оправдаться объяснить, почему сам делаю всё описанное мною лишь частично и что собираюсь делать в связи с этим.

Напоминание по сокращениям:

〰️ ПР_1 — любая проблема, с которой человек пришел к психиатру.

〰️ ЛЕК_1 — лекарство, назначенное психиатром.

〰️ ВМЕШ_1 — вмешательство, назначенное психиатром. Это может быть как работа с психологом в каком-то подходе, так и, например, дополнительный выходной посреди учебной недели.

Горькая правда — почему же психиатры не составляют с семьёй маршрут действий?

1️⃣ Сложность первая — нужно больше времени!

〰️ Я тоже редко за один приём могу разработать такой маршрут и объяснить его семье.

〰️ Он (маршрут) конечно же есть у меня в голове (одно из самых ненадежных мест для хранения информации), но для того чтобы рассказать его семье, может понадобиться ещё некоторое количество встреч, которых зачастую просто нет.

2️⃣ Сложность вторая — сложность самой ситуации!

Представим себе несколько важных нюансов:

〰️ Помимо ПР_1 у человека есть ещё ПР_2 и ПР_3. Для психиатрии коморбидность (сразу несколько диагнозов) — не исключение, а скорее правило. Поэтому наш алгоритм усложняется.

〰️ 〰️ Нужно постоянно следить за тем, какая проблема актуальна и с какой мы работаем. Может возникнуть ситуация, когда ЛЕК_1 помогает при ПР_1, но ухудшает ПР_2.

〰️ Дальше может оказаться, что вмешательство ВМЕШ_1 недоступно семье по финансовым соображениям или недоступно в их городе.

〰️ И т.д

Попробуем схематично описать это с логическими операторами в Python:

if ЛЕК_1 == работает полностью для ПР_1 and ЛЕК_1 == семья может позволить себе покупать and ПР_1 > (ПР_2 и ПР_3) (значит нам всё ещё важно работать над ПР_1) and ЛЕК_1 == нормально переносится and так до бесконечности: # оператор and означает, что все условия, которые он разделяет, должны быть верны
 print("Молодцы, следите за тем-то и тем-то, через 12 месяцев приходите")

Получается очень сложно! И это при том, что я ещё не упомянул про SMART, цикл Деминга и многие-многие другие фишки и инструменты!

Выводы и некоторые мысли по дальнейшим действиям:

1️⃣ Для тех, кто идёт к психиатру:

〰️ Обычно (хочется верить) врачи знают гораздо больше, чем могут сообщить. В том числе у них в голове есть (и должна быть) примерный маршрут действий: что делать, если лекарство подойдёт или не подойдёт, а также в целом про дальнейшие шаги.

〰️ Сейчас не существует простого способа рассказать вам о маршруте, помимо того чтобы потратить время приёма на его разработку и согласование.

〰️ Если вам интересен маршрут, спрашивайте о нём! Скорее всего, врач сможет рассказать, но для этого нужно отдельное время и отдельный приём, это не то, о чём можно узнать за две минуты перед выходом из кабинета.

2️⃣ Для себя:

〰️ Нужно больше говорить о маршруте с семьями, которые ко мне приходят. Хотя бы в формате: “мы можем заняться выработкой маршрута”.

〰️ Надо подумать, как это можно автоматизировать. Конечно же, делать это надо с использованием вспомогательного ПО.

❓ Вам хотелось бы, чтобы при посещении психиатра с вами разрабатывали такой маршрут? А если для этого потребуется дополнительная встреча с врачом, на которой не будет непосредственных рекомендаций типа “принимайте лекарства А и Б”?

В следующих постах серии #система поговорим о SMART, цикле Деминга (PDCA) в психиатрии и других аспектах.

Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк — это позволяет мне понять, о чём нужно писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Депрессия в младшем школьном возрасте
Она вполне может быть в этом возрасте.

Раньше мы говорили про депрессию у подростков (часть первая и часть вторая) и депрессию у дошкольников.


Традиционные мифы про депрессию младших школьников выглядят так:

#1 Да ну бросьте, зачем им вообще грустить? У них же весёлая жизнь.

#2 Какая у него депрессия? Он же веселится с друзьями!

#3 Депрессия? И что, теперь лекарствами травить?

#… и так далее.

А как на самом деле? — Распространённость!

По данным отчёта Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC):

Среди детей 6-11 лет у 1,4% в данный момент депрессия, а у 2,3% детей этой возрастной группы когда-либо была депрессия.

Как распознать?

Смотрите симптомы на картинке к посту. У младших школьников они в целом такие же, с небольшими вариациями, обусловленными возрастом. Например:

〰️ Депрессивное настроение у ребёнка не значит, что он вообще никогда не улыбается и не веселится >>> это значит, что он (а) улыбается/веселится меньше, чем его сверстники, и/или (б) улыбается/веселится меньше, чем он сам какое-то время назад.

〰️ Утомляемость, усталость не означают, что ребёнок только лежит (хотя и такое бывает) >>> это может выглядеть так, что он больше устаёт, отказывается от прогулок и т.д.

〰️ Суицидальные мысли могут проявляться, например, как фразы: “Лучше бы меня не рожали!”

〰️ И так далее…

Что делать?

〰️ Идти к психиатру и разбираться вместе с ним!

〰️ В идеале вы обсудите с психиатром план действий (маршрут, как его называют) и решите: (а) нужны ли лекарства (если потребуются, то это будут антидепрессанты группы СИОЗС, а не фуфломицины); (б) если лекарства пока не нужны, или в дополнение к ним, обсудите, какие вмешательства ещё целесообразны (работа с психологом, уменьшение секций и т.д.).

Я решил писать как можно более кратко, иначе это читают только самые вовлечённые. Могу рассказать ещё много чего про депрессию у младших школьников >>> если у вас есть вопросы по посту — добро пожаловать в комментарии. Ваши вопросы могут стать основой для нового поста!

Пожалуйста, не забывайте про лайк, если пост вам понравился или был близок, это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Старею…

Говорим с подростком (П.) про его голоса в голове, пытаюсь выяснить больше о характере этих голосов.

Я: Смотри, а какие они?

П.: Там разные, но в одних условиях они отличаются громкостью от тех, что в других условиях.

Я: То есть если бы мы поставили их на магнитофоне, они бы различались только громкостью?

П.: ???

Я: Ты ведь знаешь, что такое магнитофон?

П.: Нет.

Ведь только недавно были магнитофоны!

Фильмы про “Петрова и Васечкина”

Сегодня пятница, тринадцатое (день Тамплиеров?), но обойдемся без суеверий. Вот фильм для 100% семейного просмотра, в том числе о рыцарях (говорят, надо обязательно в этот день собираться всем членам семьи в одном месте, а иначе… 🙄).

Скорее всего, вы его уже когда-то смотрели — он невероятно смешной.

Проверено, в том числе на современных детях!

В нём две части: просто приключения и каникулы. Я смотрел его в детстве, пересматривал, когда стал старше, и всегда было очень смешно.

Одна из моих любимых сцен, где Софико Чиаурели играет бабушку и объясняет Петрову и Васечкину суть мужского и женского:

Ах, домашние заботы,
Пусть не видно им предела,
Это женская работа —
Не мужское это дело!

Лишь была бы острой сабля,
Лишь бы конь других резвее.
А семье построить саклю
Женщина сама сумеет!

Пусть мужчины отдохнут.
Лёгкий повседневный труд —
Это наш удел!
Это наш удел!

…

Чтоб кормить семью и мужа,
Надо действовать умело.
Тут подход особый нужен —
Не мужское это дело.

Ждет мужчину подвиг где-то —
Вечно он спешит куда-то.
Ну, а женщина с рассвета
Не присядет до заката.

...

Масса есть у нас причин,
Чтобы поберечь мужчин
Для серьезных дел, настоящих дел!

А вы смотрели фильм? Какие у вас любимые сцены?

В общем, сегодня не будет “заумных” рассуждений про фильм, просто время веселья!

Ну и пятница, тринадцатое, всё-таки, мне саблю точить надо… 🙄

Картинка для постера взята отсюда.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

💊 Цитохромы — приветствуем важных ребят!

О них стоит знать, если ребёнок (да и взрослый тоже) принимает какие-либо препараты.

Кто такие цитохромы и чем они занимаются?

Цитохромы — это белкИ, которые выполняют определённые функции в организме, но для нас особенно важна отдельная их группа/клан/семья:

Цитохромы P450 (далее CYP450 или P450) — это общее название семейства очень важных для нас ферментов*.

*Ферменты — это такие ребята-помогальщики.

Представьте, вам нужно получить какую-то справку в какой-нибудь структуре, для этого надо заполнить 100500 заявлений и отстоять столько же очередей, да к тому же каждую очередь нужно занимать в 5 утра, чтобы пройти, если повезёт, к 12:30 (до обеда, который в 13:00).

Но можно облегчить вашу участь — добрые люди, за разумный ценник, значительно ускорят этот процесс.

Ферменты делают примерно то же самое, только не с бюрократическими институтами, а с химическими реакциями.

В общем, клан CYP450 как раз и является кланом-помогальщиком в те моменты, когда человек принимает лекарство, и его нужно как-то обработать в организме.

Лекарство, попадая в организм человека, обрабатывается, и в этом участвует P450, процесс примерно такой:

"Лекарство, которое попало в организм (далее ЛКПО)" + CYP450 = "ЛКПО" + "Изменённое ЛКПО (далее ЛКПО+)"

На картинках ⬆️ поста вы можете увидеть, какие ЛКПО+ получаются из двух относительно известных психиатрических лекарств: рисперидона и арипипразола.

Зачем это вообще знать?

ЛКПО и ЛКПО+ могут действовать несколько по-разному. Например:

"ЛКПО" => Бодрит и веселит, хочется сразу сесть и делать домашку по русскому языку.

"ЛКПО+" => Домашку делать хочется, но что-то прям грустно — почему её так много? Ненавижу русский!

Это просто пример, но он в какой-то степени отражает суть того, что происходит на самом деле. Есть ещё нюанс: в среднем по популяции CYP450 без других факторов действует одинаково:

"ЛКПО" + CYP450 = через три часа: "ЛКПО в организме 50%" + "ЛКПО+ в организме 50%"

через пять часов: "ЛКПО в организме 25%" + "ЛКПО+ в организме 75%"

Однако, если бы у всех и всегда всё было одинаково, вероятно, эти цитохромы нас не так бы интересовали. В среду обсудим два практических факта про цитохромы. Оставайтесь на связи!

Дисклеймер: Я не являюсь фармакологом и стараюсь объяснять на максимально простом уровне. Если вам кажется, что уровень упрощения чрезмерно посягает на истину, добро пожаловать в комментарии — буду рад вашему аргументированному возражению!

Если вам нравится тематика поста, пожалуйста, ставьте лайк — это помогает мне понять, о чём нужно писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Сохраните в календаре! — четверг, 19 сентября, 20:00 МСК.

Я участвую в конференции «Поехали»’24!

«Поехали»’24 — конференция, которую организуют неравнодушные коллеги, и которая собрала солидное количество небезызвестных участников.

У меня на разогреве Передо мной выступят Елизавета Мешкова с докладом о депрессиях у детей и Марина Гармаш с темой БАР у детей.

А я представлю доклад:

ПИТ или не ПИТ?

Вот в чем вопрос!

Ещё раз обсудим Патологическое избегание требований.

Разберём по косточкам, покритикуем…

➡️ Регистрация тут. ⬅️

💊 Цитохромы — продолжаем знакомство. Два важных практических факта.

В прошлый раз мы бегло познакомились с цитохромами или CYP450 и узнали, что они делают с лекарствами в организме. Сегодня обсудим два исключительно важных практических факта про цитохромы.

❗️ Факт первый:

Мы изначально немного разные, поэтому активность CYP450 у нас может быть немного разной.

В этой переведённой статье как раз обсуждается этот вопрос касательно препарата атомоксетин. Оказывается, ответ на препарат будет зависеть от того, какой вы метаболизатор (насколько быстрый “помогальщик” ваш CYP450):

Плохой/медленный метаболизатор (poor metabolizers) => у вас будет много "Лекарства, которое попало в организм (далее ЛКПО)" и мало "Изменённого ЛКПО (далее ЛКПО+)" # ваш P450 медленно переводит лекарство из одной формы в другую.

Очень хороший/быстрый метаболизатор (extensive metabolizers) => у вас будет мало "ЛКПО" и много "ЛКПО+" # ваш P450 очень быстро переводит лекарство из одной формы в другую.

В результате, в случае атомоксетина, по данным статьи, получается следующее:

Плохие/медленные метаболизаторы (в статье говорится про средних, но будем использовать "относительную" терминологию) => хороший эффект от препарата, но больше побочек. 

Очень хороший/быстрый метаболизатор => плохой ответ на препарат (не так эффективен), меньше побочек.

Практическое применение этих знаний в РФ:

В теории можно пойти двумя путями:

1️⃣ Сделать генетический анализ до назначения лекарства на полиморфизм* CYP450, важного для конкретного лекарства, узнать, какой метаболизатор человек, и на этом основании подбирать дозу препарата.

2️⃣ Дать препарат и измерить его концентрацию в крови, чтобы определить, медленный/средний/быстрый метаболизатор, и на этом основании подбирать дозу препарата.

* Полиморфизм — в генетике (упрощённо) это то, какой вариант гена имеет конкретный человек.

На практике обычно делается следующим образом:

Поскольку теоретические пути труднодоступны и/или дороги, мы назначаем препарат, оцениваем результат и принимаем решение клинически (в зависимости от симптоматики).

❗️ Факт второй:

На активность CYP450 влияет не только ваш генетический вариант, данный от природы, но и другие вещества, которые попадают в ваш организм: лекарства и не только. Пример, не про лекарства:

Если вы кофеман и пьёте антидепрессант флувоксамин (ТМ Феварин или Рокона), эффект от той же дозы кофе будет намного сильнее:

“Паша стирает обычным порошком пьёт десять чашек кофе в день, а Саша новую До… пьёт Феварин и две чашки кофе. Ребят колбасит одинаково, так если нет разницы, зачем…?”

Конечно же, всё то же самое может происходить в случае не только с лекарствами и кофе, но и с комбинацией нескольких лекарств. В этом плане особенно примечательны следующие препараты:

Карбамазепин

Флувоксамин

Флуоксетин

и другие…

Эти препараты могут назначаться совместно с другими, но при этом всегда нужно проверять, как они взаимодействуют, и стараться максимально избегать сильных взаимодействий. Это несколько меняет практику, например:

Если у ребёнка СДВГ, и я планирую в какой-то момент назначить атомоксетин, но сейчас главная проблема — это его истерики и раздражительность, и я хочу назначить антидепрессант, я, скорее всего, не буду назначать флуоксетин.

PS: на всё, конечно, бывают исключения.

На этом наше базовое знакомство с цитохромами завершено. Спасибо за внимание!

Если вам нравится тематика поста, пожалуйста, ставьте лайк — это помогает мне понять, о чём нужно писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Презентация “ПИТ или НЕ ПИТ? Вот в чем вопрос!” со вчерашнего выступления!

Спасибо Психиатр Онлайн за организацию конференции!

Ещё раз главная мысль:

ПИТ — это диагноз или синдром, как ангина или депрессия? — ❌ Нет!

ПИТ — это симптом, как кашель или температура? — ✅ Да!

В презентации на последних слайдах добавил ссылки на литературу с описанием.

В канале про ПИТ писал: 1 | 2 | 3 | 4 | 5

PS

Одна из контраргументаций, которая на самом деле не является контраргументацией к моему мнению о ПИТ, была следующей:

“В Австралии в клинических рекомендациях по РАС признали профиль ПИТ.”

Мой ответ:

Прошу прощения, я не осветил эту часть.

Первое — читайте оригинал. Посмотрите, в каком контексте там упоминается ПИТ (про контекст не буду комментировать).

Там действительно есть строчка:

Pathological (or extreme) demand avoidance refers to a set of characteristics that can co-occur with autism and is recognised as a behavioural profile within autism.

Или:

Патологическое (или экстремальное) избегание требований относится к набору характеристик, которые могут сопутствовать аутизму, и признаётся поведенческим профилем в рамках аутизма.

Теперь внимание, вопрос: Что такое профиль? А что такое поведенческий профиль аутизма?

Вероятно, это просто совокупность поведенческих характеристик. Следует ли из этого напрямую, что эта совокупность характеристик является диагнозом или синдромом? Не следует! Все наши данные говорят, что это симптом! “Кашель!”

Пятничное #фильмы #творчество.

Готовил обзор одного художественного произведения, которое за одну неделю, независимо друг от друга, посоветовали мне два подростка. Произведение оказалось слишком большим, чтобы осилить и осмыслить его быстро, а делать это некачественно не хотелось. Поэтому решил провести ревью раздела с добавлением всего в FAQ и навигацию.

Фильм “Десять с половиной” — про травму, трудное детство и значимого взрослого. Обязателен к просмотру всем, кто встречает детей с опытом сиротства.

Книга “Мальчик, которого растили как собаку” — must-read для детских психиатров. Зарисовки про судьбы маленьких людей глазами доктора.

Фильм “Тронутые” — с юмором про приключения молодых взрослых (старших подростков?) с ментальными расстройствами.

Фильм “Бабадук” — небанальный ужастик, поднимающий ряд тем, связанных с ментальными расстройствами.

Фильм “Резня” — диалоговый фильм Романа Полански о том, как якобы взрослые решают конфликт детей.

Фильм “Лука” — анимационный фильм про взросление, подростковый возраст и отделение от семьи.

Фильм “Развод в большом городе” — про шестилетнюю девочку в ситуации развода родителей.

Фильм “Восьмой класс” — про сложности взросления, соблазны и драмы восьмиклассницы.

Фильм “Королевство полной луны” — тёплый, ламповый фильм про любовь и приключения ранних подростков с восхитительным саундтреком.

Фильм “Лабиринт Фавна” — сказка Гильермо дель Торо о силе внутреннего психического ребёнка.

Фильм “Доктор” — современное российское кино, точно отражающее социальную драму детского психиатра провинциального города и в целом детскую психиатрию в РФ.

Фильм “Жутко громко и запредельно близко” — множество тем вокруг “хрупкого” детского ментального здоровья, горевания, с превосходной игрой юного актёра, которая заставляет уходить сердце в пятки.

Фильм “Шестое чувство” — триллер М. Найта Шьямалана про чувства специалиста, который “не смог помочь пациенту”.

Фильм “Клуб Зеро” — атмосферная драма о РПП, безумии, подростках и радикализме.

Фильм “Что-то не так с Кевином” — о школьной стрельбе, зле и материнстве.

Фильм «Двенадцатилетние» — про двенадцатилетних людей, которые уже взрослые, и про взрослых людей, которые иногда ведут себя как дети.

Фильм “Маленький Николя” — семейное кино из Франции о приключениях мальчишек из начальной школы.

Фильм “Проект Флорида” — социальная драма о трудном, но всё-таки детстве шестилетней девочки и её взрослых.

Фильмы про Петрова и Васечкина — известный советский фильм про приключения двух друзей!

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

“А ты хотел бы умереть?” — как спрашивать про суицидальные мысли и почему это важно спрашивать у ВСЕХ, дети не исключение

Проблема суицидальных мыслей, а также их реализации в виде суицидального поведения далеко не так редка, как может показаться:

В США суицид является одной из основных причин смертности среди молодежи:

С 2011 по 2020 год самоубийство занимало второе место среди причин смерти в возрастной группе от 10 до 24 лет (n = 59 827), на третьем месте были убийства (50 087), а злокачественные новообразования оказались значительно позади — на четвёртом месте (18 904).

В 2020 году самоубийство стало десятой по значимости причиной смерти для детей в возрасте от 5 до 9 лет, второй причиной смерти среди детей от 10 до 14 лет и третьей причиной смерти среди подростков и молодых людей от 15 до 24 лет. Продолжение тут.

Сегодня я хотел написать короткую заметку, но она снова почему-то не уместилась в 4 тысячи символов, разрешённых Телеграмом.

Поэтому прошу всех в Telegraph!

https://telegra.ph/suicide-09-25-2

Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и делитесь информацией — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Аниме “Евангелион”

Рекомендуется к просмотру, если вы как-то связаны с подростками (по работе или по родительским обязанностям).

Сегодня в #фильмы #творчество поговорим про то, что я не ожидал когда-либо смотреть сам. Как я писал раньше, это аниме в течение пары дней упоминали независимо друг от друга два подростка, приходившие ко мне на приём. Один из них отдельно отметил, что легко идентифицирует себя с главным героем. Именно этот комментарий заставил меня посмотреть “Евангелион”.

О чём аниме?

О слегка постапокалиптическом будущем, после того как на Земле произошли определённые события, в результате которых человечество борется с последствиями, стараясь предотвратить их повторение и постоянно отражает атаки неких существ, которые называются Ангелами. Эти существа с завидной регулярностью стремятся уничтожить человечество (?) и представляют собой больших биомеханоидов.

Уничтожать Ангелов способны только Евы — тоже биомеханоиды, но выступающие на стороне человечества. Но если бы на этом всё заканчивалось, повествование было бы довольно скучным. Однако есть важный нюанс:

Ева — это биомеханоид, которым должен управлять пилот

Евами могут управлять только четырнадцатилетние дети!

Этот нюанс переворачивает всё с ног на голову:

❌ это уже не просто скучная борьба с апокалипсисом...

✅ это тебе 14 лет, у тебя проблемы с родителями (даже если родителей нет, проблемы с ними точно есть), трудности в школе, вопросы любви и сексуальности, и ты одновременно чувствуешь себя самым ужасным/прекрасным/слабым/смелым/недостойным и т.д. — как в квантовой суперпозиции, где факт наблюдения разрушает эту суперпозицию, но сама суть не меняется. Ты всё ещё одновременно самый ужасный, прекрасный, слабый, смелый, недостойный и т.д., плюс скучная борьба с апокалипсисом...

В общем, на мой взгляд, это аниме затрагивает множество тем, связанных с подростковым возрастом. Рекомендую к просмотру, если вы как-то связаны с подростками (по работе или по родительским обязанностям).

Ещё немного:

В аниме 26 серий. Для меня просмотр оказался не таким лёгким, как какого-нибудь сериала на Netflix. Местами я ставил его в обязательные дела в туду-лист и воспринимал просмотр скорее как работу, а не как отдых. Вероятно, я не один буду с подобными ощущениями, однако эта работа того стоила!

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Дисконтирование в психиатрии.

Мне иногда нравится объяснять на приёмах что-то важное в психиатрии через аналогии из других областей. Собственно, идея привязать дисконтирование к психиатрии возникла после следующего вопроса:

Если сейчас начать лечить, что же мы будем делать в подростковом возрасте?

Разберём по порядку.

Что такое дисконтирование?

Это термин из экономики, который позволяет определять стоимость денег во времени (объяснение от экономиста). Если говорить проще:

100 рублей сейчас и 100 рублей через год — это совершенно разные вещи.

*Если применить дисконтирование, то (при ставке 10%) 100 рублей через год — это 91 рубль сейчас (100 рублей через 2/5/10 лет — это 83/62/39 рублей сейчас).

Главная идея:

❕ 100 рублей сейчас всегда больше, чем 100 рублей через год, если не происходит чего-то совсем выдающегося (например, отрицательной ставки)!

Причём здесь психиатрия? Дисконтируйте свои действия!

В психиатрии (и в целом в жизни) это дисконтирование можно выразить следующей формулой:

На достаточно большом временном промежутке любое ваше действие сильно усиливает своё влияние:

• Если вы сделали что-то полезное сейчас, это как десять полезных действий через какое-то время.

• Если вы сделали что-то вредное сейчас, это как десять вредных действий через какое-то время.

Ох, звучит тревожно? Как понять, что вредно, а что полезно? Давать лекарства ребёнку или не давать? Можно же ошибиться! “Придумал! Если я ничего не буду делать, то сохраню статус-кво!”

Конечно же, нет:

Бездействие — это тоже действие.

Теперь к нашему примеру.

Дисконтирование в вопросе: “Если начать лечить сейчас, что же мы будем делать в подростковом возрасте?”

Сравниваем действие “начать лечить сейчас” с чувством “большая тревога по поводу подросткового возраста”. Приводим к одним единицам измерения: “Начать лечить сейчас или в подростковом возрасте?”

〰️〰️ При дисконтировании всегда нужно сравнивать действие с действием, а не действие с чувством. И тем более не чувства с чувствами: “Он такой маленький, ужас, какие антидепрессанты, что же будет в подростковом возрасте?” Если хочется, чувства можно добавить на следующем этапе.

Добавляем критерий, относительно которого будем оценивать:

〰️〰️ “Для максимального качества жизни ребёнка лучше…?” или “Для моей родительской тревоги лучше…?” — вероятно, ответы на эти вопросы будут различны.

Выбираем самый ранний период и формулируем: “Для максимального качества жизни ребёнка стоит ли начать лечение сейчас?”

〰️〰️ В 99% случаев ответ на этот вопрос сделает бессмысленным вопрос “стоит ли лечить через 5 лет?”

Ситуация становится более решаемой: нам нужно сравнить два действия — “я лечу сейчас” и “я сознательно не лечу сейчас”.

〰️〰️ Если “я лечу сейчас”, то нам нужно просто сравнить положительные эффекты и побочные эффекты препарата.

〰️〰️ Если “я сознательно не лечу сейчас”, то нужно подумать о влиянии негативных аспектов состояния, которое мы не лечим, на качество жизни ребёнка. “Отсутствие побочных эффектов” не учитывается, так как этот эффект уже был учтён на предыдущем этапе.

✔️ Итоговая и финальная формула: “положительные эффекты от препарата”, “побочные эффекты от препарата” и “влияние негативных аспектов состояния, которое мы собирались лечить, на качество жизни ребёнка”.

В среду разберу клинический случай применения дисконтирования при решении вопроса “лечить или не лечить девочку двенадцати лет с СДВГ?”. Тогда станет ещё понятнее, так как пока всё-таки слишком абстрактно.

#система

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Клинический случай применения “дисконтирования” для решения вопроса о лечении двенадцатилетней девочки с СДВГ.

Разберём, как дисконтирование может помочь ответить на вопрос: лечить или не лечить?

Краткое описание случая:

Полине 12 лет, она учится в 6-м классе, хорошистка, занимается гимнастикой, имеет много увлечений. (Случай синтезированный, совпадения случайны.)

“Ужас-ужаса” нет, но в рамках семьи с ней сложно: постоянно всё забывает. Под свою ответственность ушла гулять с младшим пятилетним братом. Радостная прибежала через час домой одна, отпрашиваться у родителей пойти гулять в ТЦ с подругой. Долго недоумевала на вопросы родителей: “Поль, прежде чем пойти в ТЦ, ты ничего не забыла сделать?”. Возмущалась и сокрушалась, что ей не доверяют, хотя она уже без напоминаний загрузила посудомойку! Собралась, хлопнув дверью, уходить из дома, но, наткнувшись на младшего брата в прихожей, поняла свой косяк…

В школе иногда отвечает в контрольной не на тот вопрос, который был задан, и получает четвёрку вместо пятёрки.

На основании этих и других жалоб девочке был выставлен диагноз СДВГ.

Лечить ли девочку атомоксетином?

Положительные эффекты от препарата: Полина перестанет забывать младшего брата на прогулке? Для семьи этот эффект не значим — семья воспринимает младшего брата более ответственным, чем Полину. Учёба может улучшиться, исчезнут глупые ошибки, но нужно ли ей учиться лучше? Вспомним про “любое ваше действие сильно усиливает своё влияние”. Сейчас вполне возможно, что даже на лекарстве Полина так и останется хорошисткой, просто будет чуть меньше троек и чуть больше пятёрок. Но через пять лет, согласно правилу дисконтирования, эта незначительная разница в успеваемости может выглядеть как: “Полина может рассчитывать на поступление в топовые вузы страны” против “Полина может поступить в хороший вуз, но на не самую конкурентную специальность”.

Побочные эффекты от препарата: У Полины нет выраженных особенностей, например, низкой массы тела и/или значимо сниженного аппетита, которые заранее заставляют волноваться о побочных эффектах препарата. Поэтому этот критерий будет важен только после назначения препарата.

Влияние негативных аспектов состояния, которое мы собираемся лечить, на качество жизни ребёнка: Брат не потеряется, учёба на уровне хорошистки. Кажется, что негативные аспекты состояния крайне незначительно влияют на качество жизни? Но в будущем, согласно правилу дисконтирования, мы можем получить накопление этих негативных аспектов: например, Полина к 8-му классу, в связи с усложнением учебной программы и накоплением того, что не услышала в предыдущих классах, начнёт получать 1-2 тройки в четверти. А её бытовая забывчивость приведёт к тому, что после того, как она в очередной раз забудет про свидание с мальчиком, в которого влюблена с 6-го класса (они начали активно общаться в 7-м классе, а в середине 8-го он предложил встречаться), он бросит её со словами: “Тебе вообще плевать на меня, ты всегда так ко мне относилась. Ты — единственная, кто в 6-м классе из приглашённых мной на день рождения не пришла, якобы перепутав даты! Я и тогда тебе не поверил!” В общем, есть вероятность, что после 8-го класса наша Полина валяется в депрессии и всё лето проводит в своей комнате…

Казалось бы, в таком описании непременно нужно лечить лекарством?

❕ Нет!

В конкретном вымышленном случае Полины я бы склонялся к выводу: “Давайте попробуем лечить, но не лекарствами, и через 4-6 месяцев оценим эффект.” Мы направим Полину к психологу, который обучит её навыкам самоорганизации и эффективного управления своим временем и делами. Через 4-6 месяцев проведём повторную оценку и вновь попытаемся ответить на вопрос: “Лечить ли девочку лекарствами?”

Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк — это помогает мне понять, о чём писать больше.

#система

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Книга “Я в замке король” (и фильм)

Незаслуженно малоизвестный роман британской писательницы Сьюзен Хилл.

История о двух мальчиках:

одному, Эдмонду Хуперу, ещё немного нет одиннадцати, другому, Чарльзу Киншоу, уже одиннадцать

один потерял мать, другой — отца

один богатый, другой бедный

один с выраженными CU-traits (“психопат”, по-нашему), другой — с другими ценностями

один с родителем, который толком не воспринимает его, другой — с родителем, который воспринимает его только на уровне “рендера”

один замок

один король

один будет жить, другой...

хорошо не будет, только очень плохо

〰️ 〰️ 〰️

Обязательно к прочтению ВСЕМ ДЕТСКИМ ПСИХИАТРАМ, родителям, которые думают взять приёмного ребёнка в семью, особенно если дети в семье уже есть. Всем, кто не из “чёрно-белого” мира — крайне рекомендую к ознакомлению!

В книге много о детской психиатрии: про личность ребёнка, страдания, адаптацию, отражение мира взрослых.

Фильм тоже неплохой, но книга — шедевр!

Несколько цитат:

“Наверно, надо бы его ударить, – думал Джозеф Хупер, – чтоб не смел разговаривать со мной в таком тоне, наверное, не следует ему все позволять, спускать дерзости. Не нравится мне его высокомерная мина. Необходимо себя с ним поставить». Но он знал, что ничего не выйдет. Он упустил момент, теперь поздно. «Да, – он думал, – избегал ошибок отца, а нагородил собственных».”

“ей тяжело с ним разлучаться, потому что она по нему соскучилась. «Ты один у меня остался», – она сказала. Ему стало неудобно, и он отвернулся: он ненавидел, когда она так говорила.”

“Он собирается принять в тебе участие, Чарльз, он уже говорил со мной о твоем ученье, о твоем будущем». Глаза у нее очень блестели, и браслет скользил вверх-вниз по руке. Смотри, не загуби мне все, хотелось ей сказать, не испорть все дело. Киншоу не нравились оживленье и надежда, которые появились у нее на лице с тех пор, как они приехали в «Уорингс».”

“Он был не трус. Просто смотрел на все трезво, без надежды. Он не сдавался, только всегда с самого начала знал, что его побьют.”

“– Как хорошо, что мальчики все время вместе! Как приятно, что они подружились! Как им обоим это полезно! – Они пространно рассуждали о своих детях, ничуть не подозревая об истине.”

“ему надо уйти. Вот и все. Бывают везучие люди, а он невезучий. Случалось только плохое, хорошее не случалось, что бы он ни думал, ни чувствовал, ни делал.”

“Она никогда ничего про него не знала, он и не хотел, чтоб она знала. Он все держал про себя. От других было мало толку, он привык все расхлебывать сам.”

“Мама сама тоже много ему напортила. Являлась в школу на актовые дни, на соревнования, вся в серьгах и в жутких этих своих блестящих платьях и мазалась помадой на глазах у изумленной публики. Брейс прямо в глаза ему сказал: «Ну, твоя мать – вообще». Лучше б она умерла вместо папы.”

“Киншоу показалось, что они далеко-далеко и он совсем один. Вот ведь думаешь, как будто тебя знают, должны бы знать. Но даже мама его не знала. Смотрела на него – и видела совсем другого человека. Она не знала, что у него на уме, она по-настоящему никогда ничего про него не знала.”

“Он был высоко-высоко над ними, такой большой и сильный, и ему было совсем не страшно, здесь никто не мог его тронуть. Он думал: «Вот это да, я их не боюсь, что они мне сделают, не боюсь, не боюсь». У него голова пошла кругом, он упивался свободой. Только руку протянуть – и можно дотронуться до неба.”

“Он вдруг подумал: я же могу его убить, могу свалить, да его только тронь, только взгляни на него, только скажи ему, чтоб шагнул как не надо. Я король, я король, я могу из него веревки вить, он мне что угодно пообещает. Здесь я король.”

#книги #фильмы #творчество

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Как правильно принимать/давать лекарства ребёнку(себе). Принцип первый: “за двумя зайцами…”

Принципы в постах этой серии, касающиеся приёма лекарств, просты и интуитивны, однако время от времени их упускают из виду.

“За двумя зайцами…” или одно дело в одно время

Когда мы даём человеку лекарство, мы хотим понять, действует ли оно или нет. Становится ли лучше или хуже от него, а не от чего-то случайного, вмешавшегося в действие препарата. Самый “простой” способ это выяснить — провести многоцентровое двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование…

Нет! Исследование покажет, что если дать лекарство тысячам младших школьников с тревогой, оно уменьшит симптомы на 73,4% с ДИ… Но оно не ответит на вопрос, перестанет ли ваш младшеклассник бояться цунами в Москве, детей в школе и ответа у доски…

Поэтому:

Давая лекарство, убедитесь, что вы даёте только одно новое лекарство и изменения старых препаратов не влияют.

Одно новое лекарство (не два!). Этот принцип прост, но, к сожалению, его часто нарушают. Хорошо, если речь идёт, например, о СИОЗС и гидроксизине (Атаракс), которые тоже не стоит всегда начинать давать вместе. Но некоторые умудряются назначать одновременно два более “сложных” препарата. И тут либо они гении, либо…

Напомню, качественное положительное масштабное исследование по применению двух психиатрических препаратов, назначенных одновременно, есть только для комбинации оланзапина и флуоксетина (ну, ещё оланзапин + самидорфан). Поправьте меня, если я не прав.

Исключения бывают из любого принципа, но они очень редки.

Изменения старых лекарств не влияют. Начиная новое лекарство, мы хотим исключить влияние уже принимаемых препаратов на картину состояния. Поэтому:

1. Если вчера мы отменили одно лекарство, а сегодня начали другое, мы всегда должны задать себе вопрос: “А так вообще можно?” и “Влияют ли они друг на друга?”. Отменять одно и завтра начинать другое приходится довольно часто, но это не избавляет нас от необходимости ответить на вопросы выше. Иногда после ответа на эти вопросы мы решаем так не делать.

2. Если мы вчера/сегодня изменили дозу старого лекарства, а сегодня начали новое — вопросы остаются те же: “А так вообще можно?” и “Влияют ли они друг на друга?”

Давая лекарство, убедитесь, что вы исключили или максимально учли влияние других факторов

По-простому, помимо лекарств, на поведение, настроение и ментальное состояние могут влиять и другие факторы. Наша задача — идентифицировать эти факторы и максимально изолировать их влияние.

Максимально избегайте случаев:

• Поздравляю, у тебя будет братик… и вот твоё новое лекарство.

• Ты же рад, что завтра идёшь во второй класс?... и вот твоё новое лекарство.

• Дядя Андрей теперь будет жить с нами… и вот твоё новое лекарство.

• Мы переезжаем на Черкизовскую, это почти как в твоём любимом Бутово… и вот твоё новое лекарство.

Влияние всех факторов полностью исключить невозможно. Наша жизнь сложна и полна разными событиями. Однако мы вполне можем минимизировать влияние некоторых факторов, чтобы в более чистых условиях понять действие лекарства.

Пример:
В среднем человек с семи до восемнадцати лет почти каждый год в сентябре идёт в какое-то учебное заведение. Для человека это всегда немного новое, особенно в первые 5-6 лет. Поэтому нам стоит избегать начала приёма лекарств в начале сентября. Если мы предполагаем, что человеку этого возраста нужно лекарство, дабы минимизировать влияние внешних факторов, лучше начать приём в первой половине августа или уже ближе к концу сентября.

На этом всё. В среду разберём ещё два принципа.

Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Как правильно принимать/давать лекарства. Когда и как начинать и продолжать приём лекарства

Мы уже обсудили, что при начале приёма препарата, чтобы понять его эффект, нужно максимально изолировать влияние других факторов. Пара дополнений:

• Принцип “одно дело в одно время” применим не только в начале приёма препарата, но и при изменении дозировок или замене производителя лекарства.

• Если вы хотите перейти с препарата одного производителя на препарат другого — это отдельное дело! Не стоит менять производителя препарата одновременно с изменением его дозировки. Если после такого действия вы заметите изменения, будет трудно понять, связаны ли они с тем, что новый производитель лекарства лучше/хуже, или с тем, что была изменена дозировка.

Теперь к другим принципам.

Выходные — лучшее время для начала нового!

Тут всё максимально просто. Вы хотите посмотреть, как препарат действует на ребёнка. Поэтому плохая идея давать лекарство, а затем отправлять ребёнка в садик или школу, чтобы вам звонили воспитатели или учителя со словами: “А это нормально, что он весь день спит/его тошнит/он забрался на шкафы и отказывается с них слезать?”

Первый раз лекарство нужно давать, когда у вас есть возможность максимально объективно понаблюдать за состоянием ребёнка в рутинных условиях.

Start low, go slow, but GO! или Начинай помаленьку, увеличивай потихоньку, но увеличивай!

Этот принцип, конечно, в основном остаётся на совести врача, однако родителю тоже полезно его знать.

Начинай помаленьку — в большинстве случаев мы хотим начинать с минимально возможной дозы. Это позволяет увидеть, как организм реагирует на препарат. Зачастую речь идёт о том, как организм реагирует на побочные эффекты. Побочные эффекты в некоторых случаях мы можем ожидать, но при начале с малых доз они могут быть настолько незначительны, что не доставляют никакого неудобства, и адаптация к ним происходит максимально быстро.

Увеличивай потихоньку — мы не хотим, чтобы доза препарата была повышена до слишком больших значений, которые не нужны и только вызывают больше побочных эффектов из-за нашей нетерпеливости в ожидании положительного результата. Большинство лекарств не действуют сразу, и чтобы наблюдать их эффект, нам нужно минимум 5-14 дней. Категорически не стоит торопиться с повышением дозы!

Но увеличивай! — это дополнение, по сути, избыточное, так как в части “увеличивай постепенно” уже содержится призыв к действию. На практике же часто бывает так, что какой-то ребёнок принимает уже третий антидепрессант или четвёртый нейролептик не потому, что “на предыдущих было плохо”, а просто потому, что “дозу не подняли!”. Гораздо чаще бывает так, что следующее лекарство просто не назначается — ребёнок получает тот же препарат, который действует недостаточно, но его доза по каким-то причинам не повышается.
Если есть пространство для повышения дозы препарата, и (А) нет достаточного эффекта, и (Б) нет выраженных побочных эффектов, чтобы думать об отмене препарата, — препарат должен повышаться!

Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.