Патологическое избегание требований (ПИТ или Pathological Demand Avoidance, PDA) — бессмысленный диагноз с (вероятно) осмысленными рекомендациями. Часть вторая. Первая ⬆️

Ещё статья с говорящим названием ПИТ: симптомы, но не синдром (61 цитирование по GS):

1. На сегодняшний день нет доказательств, поддерживающих конструкцию или дискриминантную и предсказательную валидность симптомов ПИТ как отдельного диагноза или синдрома, как внутри, так и за пределами расстройства аутистического спектра.

2. Вместо того чтобы фокусироваться на отдельной категории ПИТ, мы рекомендуем подход, который включает тщательное описание характеристик ребенка, междисциплинарную оценку взаимодействия ребёнка и его окружения, а также выявление сопутствующих психических расстройств; этот подход может помочь в создании индивидуализированных планов вмешательства в домашних и образовательных условиях.

И главная на сегодня статья под названием ПИТ у детей и подростков: систематический обзор (26 цитирований по GS). На мой взгляд, она наиболее комплексно отражает доступные данные, так как авторы анализируют все доступные на тот момент сведения. Возможно, относительно малое количество цитирований связано с тем, что она одна из самых новых и с последующей потерей интереса научного сообщества к теме. Статья здесь с моими выделениями основных тезисов. Крайне рекомендую к ознакомлению.

1. Из 13 исследований 11 были проведены в Великобритании (два из которых также включали сотрудничество с Бельгией); одно на Фарерских островах и одно в Ирландии. — странно, не так ли? Локальный британский вирус?

2. Ни одно из кросс-секционных исследований не изучало систематически возможные альтернативные объяснения наблюдаемого поведения.

3. Все включённые исследования имели значительные методологические ограничения и другие источники предвзятости.

4. Были также фундаментальные проблемы с выборкой как в кросс-секционных, так и в качественных исследованиях. Несколько исследований набирали родителей из клиники, где появился термин ПИТ, и с веб-форумов и конференций по ПИТ. ... Это увеличивает риск искажения результатов из-за предвзятости подтверждения. — это как изучать частоту потребления пива в РФ, собирая участников исключительно в пивной.

5. Несмотря на продолжающееся влияние на эту область, исследование, первоначально описавшее ПИТ, не предоставляет систематической информации о том, как были разработаны критерии для ПИТ.

6. В то время как группа детей с аутизмом с другими типами «деструктивного» поведения имела значительно более низкие баллы, чем группы с ПИТ, их баллы были значительно выше, чем у остальных групп сравнения. Остаётся неясным, является ли ПИТ отдельным состоянием или просто отражает различие в степени выраженности «деструктивного» поведения.

7. ...существует вероятность того, что родительские отчёты могли быть также искажены идеями и представлениями о ПИТ, полученными из веб-форумов и конференций, где они были рекрутированы.

8. Хотя есть предположения, что тревога, стресс или травма могут способствовать развитию избегательного поведения, отсутствуют исследования, систематически исследующие возможные ассоциации между ПИТ и тревожными или травматическими переживаниями.

9. На сегодняшний день исследования были сосредоточены почти исключительно на аспекте избегания ПИТ, в то время как требования, вызывающие такое поведение, не были систематически исследованы.

10. Систематическое исследование взаимоотношений между поведением ПИТ и другими состояниями отсутствует, и существует острая необходимость изучить взаимосвязи между психическими проблемами, социально-когнитивными способностями и ПИТ. Концептуализация ПИТ как отдельного феномена требует, чтобы это поведение не могло быть адекватно объяснено другими состояниями, такими как тревожные, депрессивные и травматические расстройства, которые обычно включают избегание.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Продолжение ⬇️

Патологическое избегание требований (ПИТ или Pathological Demand Avoidance, PDA) — бессмысленный диагноз с (вероятно) осмысленными рекомендациями. Часть третья. Вторая ⬆️

Продолжаю приводить цитаты из статьи "ПИТ у детей и подростков: систематический обзор".

11. Если это поведение рассматриваются как попытка снизить тревожность и увеличить предсказуемость, остаётся возможным, что это может быть также эффективно описано с использованием существующих диагностических категорий, таких как тревожные расстройства, расстройства, связанные с травмой и стрессом. Если ПИТ представляет собой аутистическое поведенческое проявление таких состояний, как тревога или травма, создание отдельного диагностического ярлыка для людей с аутизмом может оказаться неполезным для их доступа к соответствующим услугам и помощи.

12. Следовательно, доказательства того, что ПИТ является отдельным расстройством или представляет собой стабильный подтип или черту у людей с аутизмом, на данный момент отсутствуют.

13. Текущие данные свидетельствуют о том, что поведение, связанное с ПИТ, включает идентифицируемый кластер поведения, сообщаемого родителями у детей и подростков с аутизмом, но остаётся неясным, является ли оно отдельным состоянием или просто отличается от других состояний по степени тяжести или влияния симптомов.

14. Также остаётся неясным, более ли распространено избегательное поведение при аутизме, чем при других нарушениях нейроразвития, поскольку не было проведено систематического исследования этого вопроса.

В следующей части (в понедельник):
Я уже своими словами расскажу, как, на мой взгляд, следует объяснять ПИТ. Почему ПИТ скорее вреден как диагноз. Почему, несмотря на это, полезно ознакомиться с некоторыми стратегиями, которые рекомендуются в сообществах ПИТ.

P.S. Прошу прощения за растянутую аж на четыре-пять постов тему (три поста сейчас и заключительная часть или две в понедельник). Впредь буду стараться этого избегать, однако конкретно в теме ПИТ это не представляется возможным. ПИТ ставят доказательные психиатры, и статьи про ПИТ приводят в целом в других вещах авторитетные русскоязычные источники, поэтому в этих трёх "полотнах" я привожу не своё мнение, а чисто цитаты из статей, чтобы в комментариях не было чего-то из серии: "Как это нет ПИТ? А нам ХХХ его поставил" или "Как это нет ПИТ? Ведь на сайте авторитетного фонда про него сказано" (хотя такие комментарии всё равно точно появятся, но надеюсь, в минимальном количестве) . В последней части этой серии про ПИТ в понедельник постараюсь обобщить всё простыми словами.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Фильм «Двенадцатилетние».

Пятничное #фильмы #творчество.

История о трёх двенадцатилетних друзьях: Джейкобе, Мэйли и Леонарде. Их общий друг и брат-близнец Джейкоба, Руди, трагически погиб. Казалось бы, история будет о мести. Однако она — о людях.

Do you know who your kids are? Знаете ли вы, кто ваши дети?

— надпись на одном из постеров фильма.

В своей практике заметил, что действительно, двенадцать лет — это возраст, когда перед тобой уже может быть не просто ребёнок, а человек с большим опытом, ценностями и взглядами.

Фильм о двенадцатилетних людях.

Джейкоб горюет по брату, который был локомотивом в их паре. Теперь ему нужно стать главным, смелым. Отомстить за брата? Простить? Как справиться с родителями, которые потеряли ребёнка?

Леонард отчаянно борется с семейными ценностями, которые тесно связаны с культом еды, а сам страдает от выраженного ожирения. Справится ли он? Что важнее, ценности или семья? Сможет ли радикальное отвержение семейных ценностей вывести семью на новый уровень?

Мэйли — девочка азиатской внешности, воспитываемая мамой-психологом. Она много знает о том, как надо. Она ужасно одинока. В ней пробуждается влечение, конечно же, не к глупым двенадцатилетним мальчишкам, а к мужчинам постарше. Куда это её приведёт?

Прекрасно показаны родители всех трёх героев: они какие-то «не всегда родители», тоже переживают свою трагедию. Однако через экран гораздо проще присоединиться к их опыту.

Самое лучшее в фильме — это небанальный конец. Простой, но дополнительно мультиплицирующий все смыслы фильма.

В нас гораздо больше общего, чем того, что разделяет нас — [We have far more in common than which divides us]

Мысли по мотивам вчерашнего круглого стола «Будущее психиатрии» на летней школе МНС.

Нью-Йорк, октябрь 2023, конференция AACAP. Я записался на «Special Interest Study Group 16: State Programs Implemented to Address National Policies Requiring Oversight of Psychotropic Medications for Foster Children», проще говоря, «Группа особенно интересующихся изучением темы #16: региональные программы, пытающиеся отследить, как нам меньше перекармливать наших приёмных детей лекарствами до состояния овощей».

Я пришёл. В зале столы расставлены в форме буквы П (интересно, как такую расстановку называют те, кто пользуется латинским алфавитом?). Ближе к вершинам П стоят две колонны, так, что часть участников не видит другую часть. Я сажусь на правую верхнюю часть П, слева от меня колонна. Понимаю, что не вижу ведущего группы, который сидит слева от меня. Пересаживаюсь на левую вертикальную палочку П, ведущий прямо напротив меня. Он начинает...

«Я очень рад вас всех видеть! Мы боялись, что вообще никто не придёт, потому что в прошлый раз в Сан-Франциско, когда мы проводили собрание на эту тему, пришло только три человека: я, моя соведущая Жанетт и мой ординатор…»

Люди начинают делиться опытом, Жанетт всё записывает на флипчарте.

Психиатр справа от меня, женщина лет пятидесяти, пока кто-то вне зоны нашей видимости говорит о своём штате, наклоняется ко мне и шепчет: «А вы тоже чувствуете себя как на исповеди? Он говорит, но его не видно». «Похоже на то», — отвечаю я.

Люди продолжают делиться своим опытом, кто-то не выдерживает и, прерывая говорящего, начинает возмущаться: «Рассадка совершенно невозможная», все понимающе кивают и начинают двигать столы так, чтобы все видели всех.

Моя очередь: «Я из России, из Москвы, поэтому не смогу сказать, как у нас в штате устроено. Я здесь, чтобы послушать вас. Но проблемы у нас те же самые».

Из того, что говорили:

#1 Я вела программу несколько лет. Тянула всё сама, всё работало отлично, но потом мне сказали, что нужно закрываться, так как нечего тратить деньги. Несколько лет никого ничего не волновало, но пришёл новый (чиновник) и сказал, что надо восстановить. Руки опускаются, они разрушили то, что я так долго строила одной подписью, а тут…

#2 Да зачем нам это отслеживать?! Может, начать нормально платить тем, кто работает с приёмными детьми?!

#3 Не понимаю вас, нам надо следить за назначениями!

#2 А ничего, что никто не хочет там работать, и туда идут на излёте карьеры…

#... и так далее.

Работа группы закончилась, стою, пью кофе на перекрёстке 6-й авеню и 53-й улицы. Любуюсь великолепным небоскрёбом, похожим на космический корабль, на котором я зациклился и сделал 100500 фото (некоторые в комментариях). Я никогда не буду жить там, потому что что угодно лучше Нью-Йорка (по моему мнению; мне бы очень хотелось ещё раз там побывать, но жить — ни за что, это не мой вайб).

Ко мне подходит мужчина и уже на русском с небольшим акцентом спрашивает:

— Ты из Москвы?

— Да, — отвечаю я.

— Меня зовут Зиновий, мы с вами только что были на группе. Я из Калифорнии, в девяностых приехал. И как у вас там сейчас в Москве?

— Ну, потихоньку, у нас есть...

— Там всё ужасно, это правда! — не выдержав, перебивает меня он.

— Вы не правы! У нас в России есть… — пытаюсь возмутиться я.

— Та не про Москву я! — опять перебивает он. — Я про то, как здесь! С тобой женщина справа сидела, такая, с седыми волосами, красивая! Всё правильно говорила, её не слушали. Абсолютно херню назначают. Да с приёмными детьми идут работать всякие на пенсии, которые сто лет в обед не открывали гайды. Я на эту конференцию каждый год езжу, а никого!!! Никого из моих одногруппников не встречаю. Я, знаешь, по назначениям могу сказать, когда врач закончил ординатуру! Моя бывшая вайф, мы одногруппниками были, была лучшей на курсе! Я сейчас смотрю её назначения и говорю: «Ты понимаешь, сейчас никто уже так не лечит! Почитай гайды». А она мне: «Что ты мне говоришь, я же была лучшей на курсе!»

Люди все похожи…

(НОВОСТЬ!) Ещё одна весточка о победе в битве за нормальные рекомендации по Расстройствам аутистического спектра (РАС)!

Свершилось! Наконец-то сегодня наши рекомендации по РАС появились на официальном сайте Минздрава (в рубрикаторе клинических рекомендаций).

30 мая их одобрили, но бюрократические согласования не быстры, и мы уже начали беспокоиться, что рекомендации опять где-то застрянут. Сегодня же их разместили! Значит, их применение должно начаться с 1 января 2025 года. Знакомимся с ними на сайте.

Временно выдыхаем!!

Патологическое избегание требований (ПИТ или Pathological Demand Avoidance, PDA) — финальные точки (запятые?). Часть четвёртая.

Начало (несколько сложное) тут #1, тут #2, тут #3. Сегодня постараюсь максимально легко объяснить ПИТ.

Шли 80-90-е годы. Только-только из мировых рекомендаций по психиатрической диагностике (DSM-III) убрали ошибочно попавшую туда детскую шизофрению (об этом я уже говорил здесь) и добавили намёк на то, что мы движемся в сторону расстройств аутистического спектра (окончательно туда пришли только в 2013 году с DSM-5).

В Ноттингеме работала психолог (не психиатр, отличие тут) Элизабет Ньюсон. Уверен, она была прекрасным человеком, и критические замечания дальше ни в коем случае не направлены на её личность. Она видела множество детей, думала об их сходствах и различиях, и постепенно выделила для себя группу детей с ПИТ. Она много работала с родителями, объясняла свои находки, поддерживала родителей очень сложных детей. Наверняка не без её участия в 1997 году была создана инициативная группа родителей, которая начала распространять информацию о ПИТ и принимать в свою группу других таких же родителей, воспитывающих очень сложных детей. У них даже был вебсайт (!), который сейчас не поддерживается, но вебархив сохранил его версию от декабря 2001 года.

В 2003 году Ньюсон написала большую статью с критериями ПИТ (вот она; текст). Именно на неё чаще всего ссылаются сторонники ПИТ. Пару нюансов о статье:

➿ В оригинальной статье десять источников в списке литературы. Шесть из них — ссылки на более ранние статьи Ньюсон, одна — на DSM-IV, одна — на почти не относящуюся к делу статью под названием "Fits, faints, or fatal fantasy? Fabricated seizures and child abuse" (что-то про различие реальных и сфабрикованных припадков и насилие над детьми), и одна — на статью о ПИТ, которую невозможно найти ни в PubMed, ни в Google Scholar.

➿ В оригинальной статье сразу же даётся ссылка на сообщество родителей (о котором я упоминал выше).

Мои ощущения от первой статьи Ньюсон о ПИТ.

Когда лет десять назад читал статью, возникло странное чувство, похожее на то, которое возникает при чтении некоторых отечественных статей вроде «аутизм — это психоз, и надо всех с четырёх лет лечить нейролептиками». От текста Ньюсон — похожие ощущения, как и от количества самоцитирований и отсутствия внимания к другим авторам, так и в целом.

Что происходило с ПИТ дальше? Мой взгляд и предположения.

➿ Важно то, что в первой статье, где описывался ещё не существующий диагноз, сразу же была дана ссылка на сообщество людей, у которых уже установлен этот диагноз (что???). Эти дети, которых описывали как ПИТ, очень сложные. Родителям и учителям тяжело с ними, и, наверное, врачам тоже. Получается:

Есть группа детей, с которыми очень сложно. >>> Ты находишь сообщество людей, испытывающих подобные чувства, и "О, счастье!" — это же ПИТ, теперь всё понятно!!! — а про необходимость доказать его существования как-то забыли...

➿ Так же могли появиться дети-индиго и сообщества, собранные вокруг них. Или, как у нас иногда бывает, сообщество, увлекающееся каким-то методом лечения, например, верблюжьей мочой.

➿ В Великобритании, видимо, иначе воспринимают мнение сообществ, что привело к другой реакции части профессионального сообщества, и ПИТ стали признавать и диагностировать в некоторых местах. Более того, начали распространять информацию о нём.

Важный вывод!

Не всё, что написано на иностранном языке — правда. Как и на русском. Помните, как было сказано во вчерашнем посте: «люди все похожи!»? Мы, в доказательной медицине, должны в первую очередь не доверять всему на слово, а анализировать, прежде чем принять что-то на веру.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Что делать и прикладные выводы в следующем посте. ⬇️

Патологическое избегание требований (ПИТ или Pathological Demand Avoidance, PDA) — вместо заключения, объяснение ПИТ и рекомендации. Часть пятая.

Итак, дети, которых можно описать в рамках ПИТ, есть, а самого ПИТ нет. Что же делать?

Как их описывать?

➿ Базовое описание ПИТ — это когда на требования, от «почисти зубы» до «дети, открываем учебник на странице...», с ребёнком что-то происходит и он не может их выполнить. Некоторые ссылаются на «древний мозг» или «эмоциональный мозг», который не может ответить на требования среды и либо буквально «взрывается» (ребёнок начинает истерить), либо ребёнок, стараясь не взорваться, уже придумал тысячу и одну стратегию, как избегать требований. Шах и мат!

➿ Однако «древний мозг» не создан специально для детей с ПИТ — это универсальный механизм, с помощью которого можно объяснить как истерику трёхлетки, который недоволен тем, что собака съела собачий корм, так и эмоциональные взрывы более зрелых людей. Мы уже говорили об этом механизме в прошлых постах. У детей с ПИТ всё работает точно так же.

➿ Поэтому ПИТ — не самостоятельный диагноз, а, например, сочетание РАС и оппозиционно-вызывающего расстройства, или РАС и DMDD, или РАС и связанных со стрессом расстройств, или РАС и тревожных расстройств, или других вариаций, в том числе формирования личностных расстройств (крайне редко).

➿ Дети с якобы ПИТ нуждаются не в навешивании ярлыка, а в тщательной диагностике их состояния, выявлении возможных факторов/диагнозов и работе с ними. Даже если работа не будет на 100% успешной, это не повод говорить: «Тогда это истинный ПИТ».

‼️ Сочетание двух диагнозов не становится новым диагнозом. У части детей с РАС в какой-то момент могут появиться признаки БАР, но они не станут подростками с «БАРАСом» (биполярное аффективное расстройство аутистического спектра), они будут подростками с БАР + РАС. При этом вполне может сформироваться сообщество людей с БАРАСом, которое, конечно же, найдёт общие признаки в БАРАСе... Надеюсь, британские учёные ничего не откроют... Иначе, если описывать каждое сочетание диагнозов как отдельное, произойдёт небольшой комбинаторный взрыв.

Что делать?

1️⃣ Тщательно продиагностировать ребёнка. Например, если предполагается, что поведение связано с тревожностью, возможно, курс антидепрессантов уберёт и тревожность, и связанное с ней поведение.

2️⃣ Некоторые традиционные методы могут не срабатывать, как, например, поведенческие тренинги. Есть другие программы, их можно использовать. Например, недавно я писал о программе «Противодействие без насилия» и приводил гайд.

3️⃣ Можно и нужно пользоваться доступными ресурсами по ПИТ. Например, в русскоязычном пространстве есть ресурс (оба ведутся одним человеком): в ВК и в ТГ. Помните, что ПИТ не диагноз! На этих ресурсах вы найдёте полезные рекомендации (кстати, не только для детей с ПИТ), ничего из прочитанного в плане рекомендаций у меня отторжения не вызвало. Однако в вопросах диагностики я бы этим ресурсам не доверял, там было отторжение. Если бы было сказано: «ПИТ — это психологический диагноз/концептуализация, который ставит психолог после консультации с психиатром на основании (А), (В)... с целью...», — то вообще не было бы никаких проблем.

P.S.
Сразу скажу: я не готов спорить о существовании/несуществовании ПИТ с неспециалистами. У меня много вопросов именно к специалистам, которые описывают ПИТ столь специфическим образом. К родителям, которые причисляют себя к родителям детей с ПИТ, никаких претензий нет — любой неспециалист может это делать. Но бремя доказательств концепции ПИТ и её места лежит не на них.

P.P.S.
Для интересующихся: есть ещё одна концепция, похожая на ПИТ по своему происхождению, но описывающая детей и людей чаще с СДВГ — это Rejection Sensitive Dysphoria (RSD), в русскоязычном пространстве известная как чувствительная к отвержению дисфория (ЧОД). Это не является и не будет являться медицинским диагнозом, но для некоторых людей вполне может стать полезной концепцией в понимании себя и ребёнка.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Феварин убивает детей?! – как СМИ помогают стигматизировать психиатрию

Контекст: в Москве произошла ужасная история — мужчина, находясь в изменённом состоянии сознания, убил жену и своего годовалого сына, выбросив их из окна.

Это трагическое событие унесло жизни двух людей, искалечило жизнь третьего, возможно, вызвало ПТСР у десятков непосредственных свидетелей и потрясло сотни тысяч.

Что же делают СМИ? Говорят о необходимости создания комплексной системы помощи людям с проблемами ментального здоровья? Сообщают, что ментальное здоровье — это тоже здоровье, и его можно и нужно поддерживать?

Нет! 🤬

«Передозировка антидепрессантов: убивший семью Александр Липатов был невменяем»,

— сообщает «Московский монитор».

«Бывший сотрудник Центробанка, который накануне жестоко расправился со своей семьёй, “сидел” на антидепрессантах. Госпитализирован он был именно с передозировкой сильнодействующих веществ. Эксперт рассказал “Новым Известиям”, чем опасны такие антидепрессанты»,

— кричат «Новые Известия», упоминая название препарата и зовут к себе «эксперта» — терапевта, гастроэнтеролога, диетолога и нутрициолога.

Рамблер также упоминает название препарата.

❗️ Какой ужас и позор! Журналистская этика — нет, не слышали!

Представляю, если бы мне, не будучи психиатром, сейчас назначили Феварин — я бы просто выбросил назначение и забыл дорогу к врачу. Возможно, даже подал бы жалобу на такого врача! Если бы я сам или мой ребёнок принимали Феварин, возможно, я бы тут же его прекратил принимать, ведь я же не хочу никого убить! Бросил бы, и пострадал от синдрома отмены или от возврата симптомов, которые Феварин помогал купировать. Я не хочу «сидеть» на препаратах!

Про Феварин

➿ Феварин — это торговая марка препарата с действующим веществом флувоксамин. Он назначается при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), депрессии, тревоге и некоторых других состояниях.

➿ Его назначают, в том числе, детям с 8 лет при ОКР, а off-label (не по инструкции к применению) — не только при ОКР, и иногда даже детям младше 8 лет.

‼️ Он не вызывает желания убивать!

➿ Это хороший препарат, когда назначается по показаниям и принимается под контролем врача!

Про действия журналистов и журналистскую этику

1️⃣ Категорически нельзя упоминать названия препарата до завершения расследования. Даже если после следствия выяснится, что препарат действительно был причастен, это уже будет разбирательство на другом уровне.

➿ В данном случае это точно не подтвердится, разве что участник событий мог выпить всю упаковку, смешать с чем-то и... Но это уже суицидальная попытка, которая, опять же, требует проведения следственных действий.

➿ Пока же описание журналистов — это скорее повод для подачи на них иска в суд от производителя препарата.

2️⃣ В целом, нужен какой-то кодекс освещения подобных событий. Кто и как его разработает? Не знаю. Однако последствиями такого непрофессионального освещения будет только дальнейшая стигматизация психиатрии и сотни тысяч людей по всей стране, которые не получат столь необходимую им помощь.

А что вы думаете? Кто видел новость, какие мысли и чувства у вас возникли? Устраивают ли вас действия журналистов? А как отреагировали те, кто не психиатры, но чьи близкие принимают Феварин?

Discord — что делать, если ребенок стал ходить в Дискорд?

Что такое Дискорд?

➿ Это что-то вроде продвинутого мессенджера с дополнительными функциями помимо непосредственно обмена сообщениями. Там есть возможность общаться в голосовом и/или видеочате.

➿ Общение строится вокруг некоторого сообщества (сервера) по интересам. В теории, мы бы вполне могли создать сервер «любителей детской психиатрии», но чаще им пользуются другие категории. Я бы выделил две основных: всевозможные айтишники и различные геймеры (в том числе играющие во всякие, скорее детские игры, вроде Roblox и т.д.), а также примкнувшие к ним анимешники и т.д.

К чему это я о Дискорде?

➿ Недавно ко мне пришел ребенок, который радостно рассказал, что открыл для себя какое-то сообщество в Дискорде и безумно этому рад. Я решил прямо на приеме посмотреть сообщество, которое ребенок упомянул…

➿ Там явно есть люди с особыми интересами, не к играм, а к играющим детям, ну или просто детям… (раньше бывал только на айтишных серверах, не думал, что на серверах вокруг детских игр все настолько…).

➿ Две цитаты за минут 10 хождений по серверу (сохранены авторские орфография и пунктуация)

«Ищу тиммейтов для игры в фантайм лет тот 8 до 13» — посмотрел сообщения по серверу, человеку явно больше 13 лет, почему его интересуют «малолетки»?

«пишите в лс добавлю в группу будет весело я ситримлю! за донатики делаю всякое» — и фотка подростка лет 13-14. Что это «всякое»?

Что делать, если ребенок сидит в Дискорде?

1️⃣ Стоит смириться, что с 99% вероятностью он там столкнется с людьми, которых интересует не просто поиграть.

2️⃣ Запрещать или не запрещать?

➿ Каждая семья решает сама исходя из своих ценностей. Я посмотрел содержимое сервера, и первый порыв — «резать не дожидаясь перитонита» «полный и окончательный запрет»! С другой стороны, дети имеют право на своё сообщество, найти близких по духу, и это может оказаться человек одинакового с ребенком возраста, с которым они подружатся, и ребенок найдет в его лице большую поддержку. А может встретиться человек значительно старше ребенка и преследующий другие цели, поэтому пункт 3 и 4…

3️⃣ Стоит ли смотреть, на каком сервере ребенок сидит в Дискорде?

➿ В идеале, если вы достаточно доверяете себе, но не достаточно доверяете ребенку в плане возможности делать правильный осознанный выбор (до подросткового возраста разумно не доверять), зайдите сами на сервер, на котором сидит ребенок, и посмотрите, что там происходит. Про «достаточно доверяете себе» — важный момент: вам скорее всего не понравится, что там происходит, и тут вам нужно будет занять позицию взрослого. Если не происходит ничего совсем ужасного, пусть ребенок там сидит при условии, что вы сделаете всё, что написано в пункте 4.

➿ Если вы недостаточно доверяете себе, но достаточно доверяете
ребенку, кажется, это скорее возможно после 14-15 лет. Не заходите на сервер, вам, скорее всего, не понравится, что там происходит, но пусть ребенок там сидит при условии, что вы сделаете всё, что написано в пункте 4.

➿ Если не доверяете ни себе, ни ребенку, то скорее вы просто запретите. Но дети зачастую умеют обходить запреты, так что всё равно пункт 4.

4️⃣ Что обязательно делать?

➿ Говорить про безопасность в интернете, в том числе про половую/сексуальную безопасность! Мы уже обсуждали тему секстинга недавно, про секстинг тоже обязательно стоит поговорить. И, учитывая «накал» в некоторых сообществах, если ребенок идет в Дискорд, тогда максимально прямо и конкретно:

С большой вероятностью, там будут люди, которые готовы будут тебе задонатить, если снимешься голым…

➿ Соответственно, если вы не готовы говорить настолько откровенно и прямо, обсуждать такую вероятность с ребенком и его возможные действия, тогда, наверное, лучше без Дискорда. Но с этим ребенок может столкнуться в различных интернет-пространствах, тогда, возможно, лучше без интернета…

➿ Когда говорить про это? С момента, как у ребенка появляется смартфон и доступ в интернет.

⭕️ Здесь скоро будут доступны Навигация и FAQ канала.

Фильм “Маленький Николя”

Иногда хочется посмотреть фильм не про что-то серьёзное, а про лёгкое, приятное, не заставляющее сильно задумываться, разве что немного поностальгировать и прикоснуться к детству. Таким будет сегодняшний фильм.

‼️ Категорически рекомендуется смотреть всей семьёй!

Фильм про компанию мальчишек из начальной школы с вполне узнаваемыми образами: СДВГшник(?)-недотёпа, «хороший» мальчик, брюзга, любитель еды, богатенький беспризорник…

Детям фильм, скорее всего, покажется забавным, весёлым, приключенческим. Без пошлых и глупых шуток! (Это уже преимущество для родителей.)

Почему смотреть взрослым:

➿ Простой подход: От души посмеяться и поностальгировать по своему детству!

➿ Продвинутый подход: Мне часто задают вопрос: «Это вот вообще нормально, что он/она делает?», подразумевая от «корчит рожи и ведёт себя как сумасшедший» до «общается только матом на этом вашем дискорде» или «пытался напоить восьмилетних друзей на дне рождения папиным коньяком»… Все-все (почти) дети иногда совершают абсолютную чушь. Герои фильма вполне себе “заработали” как минимум на внутришкольный учёт. Они делали некоторые опасные вещи, которые могли закончиться плохо. Так делают все дети! Иногда! Детское поведение настолько вариативно, что нет строгой дихотомии норма/не норма, всё берётся из контекста. Герои фильма просто живут и просто дети!

PS А ещё есть серия книг про Маленького Николя, которую некоторые младшеклассники находят весьма занятным чтением!

#фильмы #творчество

⭕️ Здесь скоро будут доступны Навигация и FAQ канала.

Три напоминания для родителей школьников про распространённые состояния у детей!

С почином всех, кто сегодня отвёл кого-то в образовательное заведение! (”Самоотвод” тоже считается.) Начинается учебный год: трудное, долгожданное, ненавистное, весёлое, тернистое, искромётное… время для многих из нас!

Хочется всех поздравить и пожелать сил, а ещё взять по максимуму из этого времени всего*!

*Не только же из отдыха мы можем брать всё!

Из того, что хочется напомнить с профессиональной точки зрения подписчикам-родителям в предстоящий учебный год, — о некоторых состояниях у детей, которые не стоит упускать (или наоборот, максимально упустить и не залечивать ребёнка, как в случае с третьим состоянием):

1️⃣ Синдром дефицита внимания и/или* гиперактивности (СДВГ) — если ребёнок постоянно и много отвлекается в школе, выкрикивает ответы, приходит с пустыми тетрадями, проводит урок под партой, забывает сменку — и всё это происходит многократно и чаще, чем у сверстников, — то точно стоит ознакомиться с информацией про СДВГ.

*Добавил “и/или гиперактивности”, так как для диагностики СДВГ не обязательно, чтобы гиперактивность проявлялась.

2️⃣ Тревожные расстройства у детей — если ребёнок ведёт себя прямо противоположно описанному в предыдущем пункте, а ещё всего боится, часто волнуется, то, возможно, стоит оценить его уровень тревожности. Тревожные дети часто оказываются очень удобны для школы, они не привлекают к себе внимания, однако поддержка им нужна так же, как “хулигану-крикуну”. В посте про тревожные расстройства в конце — пара книг, по которым сам родитель может освоить некоторые методы работы с тревожностью у детей.

3️⃣ Тики у детей — да-да, наши любимые дети с богатым репертуаром различных движений лица, плеч и других частей тела, а также порой с добавлением звукового оформления в виде “а”/”кхе”/”у!”. Эти иногда больше всего раздражают! Однако в 99% случаев лечить их не нужно, просто набраться терпения!

Как-то так! Per aspera ad astra!

⭕️ Здесь скоро (в течение недели или около того) будут доступны Навигация и FAQ канала.

UPD: В комментариях спросили, что порекомендовать профессионалам для чтения про СДВГ. Вспомнил про этот гайд от IACAPAP.

Лекарства в общем: “накопительный эффект” и его “половинчатая жизнь”

В комментариях задали вопрос на эту тему, перепутав немного терминологию. Решил, что стоит разобраться.

➿ Дисклеймер: я не являюсь фармакологом и стараюсь объяснить на максимально простом уровне и только про психиатрические лекарства. Если вам кажется, что уровень упрощения чрезмерно посягает на истину, добро пожаловать в комментарии — буду рад вашему аргументированному возражению!

Накопительный эффект лекарства

➿ Также известный как “накопительное действие” или “накопление препарата” — термин, обозначающий, что однократный приём препарата и его приём в течение длительного времени — совершенно разные истории.

➿ Все препараты, которые используют психиатры, можно назвать накопительными. Вот почему:

1. Представьте себе: вы любите красное вино или фастфуд. Если вы иногда балуете себя этими маленькими удовольствиями — не проблема. Но если употреблять бутылку-две вина в день, а фастфуд три раза в день, возникают нюансы. Накопительный эффект?

2. Другая ситуация: вы решили научиться подтягиваться и приобрести красивые бицепсы. Один подход к турнику сработает? Формально да, один раз сработает немного, но для достижения цели нужно заниматься регулярно. Накопительный эффект?

❗️ В целом, всё, что мы делаем регулярно, будет иметь накопительный эффект. Это касается и психиатрических лекарств.

➿ Поэтому абсолютно все психиатрические препараты накопительные в смысле разницы между однократным приёмом и многократным приёмом в течение какого-то времени. Важно учитывать два других момента: есть ли мгновенный эффект от препарата и какова его “половинчатая жизнь”.

Мгновенный эффект лекарства

Мгновенный эффект — это когда принял и сразу ощутил действие. Так вот:

У большинства психиатрических препаратов есть накопительный эффект, но не у всех есть мгновенный эффект.

➿ Препарат, у которого нет мгновенного эффекта, бесполезно принимать один раз. Большинство антидепрессантов и нормотимиков (стабилизаторов настроения) относятся к препаратам с отсутствующим мгновенным эффектом (туда же относится атомоксетин). Это не значит, что вы ничего не почувствуете после однократного приёма, это значит, что современная доказательная медицина не считает целесообразным принимать такие препараты однократно.

➿ Напротив, другие препараты, назначаемые психиатрами, могут быть приняты разово, “по требованию” в определённых ситуациях и подействуют на эту ситуацию. И тут есть нюанс — например, некоторые нейролептики часто дают детям с выраженным возбуждением, но есть критика такого подхода.

“Половинчатая жизнь” препарата

➿ “Половинчата жизнь” — это не про то, что препарат не живёт на полную. По-научному, это называется “период полувыведения препарата” или half-life на английском.

Период полувыведения (далее ПП)

— это время, которое должно пройти, чтобы концентрация препарата в плазме крови снизилась вдвое.

От этого ПП могут зависеть разные вещи, например:

➿ Препарат нужно принимать один раз в сутки или четыре?

➿ Принимать утром или вечером?

➿ Насколько будет безопасно просто резко прекратить приём препарата?

➿ И другие…

Но есть нюанс!

➿ Не всегда действие препарата напрямую связано с ПП. Действие того же атомоксетина, используемого для лечения СДВГ, слабо связано с ПП, а вот “золотой стандарт лечения СДВГ”, запрещённый у нас, наоборот, тесно связан с ПП. Поэтому, когда ребёнок принимает атомоксетин, пропуски приёма на выходные недопустимы, а если он принимает “золотой стандарт лечения СДВГ”, то часто в выходные можно обходиться без препарата.

⭕️ Здесь скоро (в течение недели или около того) будут доступны Навигация и FAQ канала.

Фильм “Проект Флорида”

Не семейный фильм про шестилетнюю озорницу Муни и её семью.

девочка Муни

Где-то во Флориде Муни живёт в мотеле со своей мамой Хэйли.

Муни всего шесть, а жизнь в это время обычно весела. Мы наблюдаем за:

БЕЗБАШЕННЫМ ДЕТСКИМ, когда ты:

〰️ троллишь загорающую топлес старуху

〰️ плюёшься в удачно припаркованную машину

〰️ выкидываешь унитаз со второго этажа заброшки

〰️ ешь клубнику и малину одновременно

мама Хэйли

Где-то во Флориде Хэйли живёт в мотеле со своей дочкой Муни и занудным управляющим Бобби.

Хэйли не так уж и много лет, она скорее подросток, жизнь пёстрая, но местами… (ложка дёгтя в бочке мёда). Мы наблюдаем за:

ТРУДНЫМ ПОДРОСТКОВЫМ, когда ты:

〰️ прикалываешься и шутишь

〰️ продаёшь духи незнакомцам, чтобы выжить

〰️ в поисках денег

〰️ весело тусуешься с друзьями

〰️ знаешь, что в твоей сексуальности есть деньги

〰️ кричишь-злишься-орёшь, невынося невыносимость жизни

занудный управляющий Бобби (Уиллем Дефо) (aka ангел-хранитель)

Где-то во Флориде Бобби управляет мотелем с самыми разными постояльцами, среди которых Муни и Хэйли.

Бобби около пятидесяти-шестидесяти, жизнь-жизнь (as it is). Мы наблюдаем за:

СМИРЕННЫМ ВЗРОСЛЫМ* (*прилагательное), когда ты:

〰️ просто наблюдаешь вокруг

〰️ делаешь то, что считаешь правильным

〰️ много работаешь

〰️ пытаешься наладить контакт со взрослыми детьми

〰️ видишь страшное

〰️ помогаешь

〰️ спокоен (?)

Крайне рекомендую к просмотру!

#фильмы #творчеств

⭕️ Здесь уже (частично) есть Навигация и FAQ канала. (FAQ в процессе)

“Хороший” психиатр. Выработка маршрута, рассуждения. Введение.

Как-то в комментариях канала на очередной вопрос вида:

Не подскажите, к кому нам обратиться? (была описана какая-то проблема, относящаяся к ментальному здоровью)

Я ответил что-то вроде:

К психотерапевту/психиатру, который сможет выработать маршрут.

Тогда я раскрыл, что имею в виду под “выработкой маршрута”:

У человека проблема (далее ПР_1 — от проблема 1), с которой он оказался у психиатра.

Психиатр знает (руководства читал, курсы ходил, науку учил), как решать ПР_1.

Для ПР_1 назначается лекарство, которое будем называть ЛЕК_1 (пусть оно самое лучшее). Можно было бы подумать о другом вмешательстве — работе с психологом по какому-то протоколу, назовем его ВМЕШ_1, но вы обсудили с психиатром ВМЕШ_1 и поняли, что на него нет ресурса, и решили начать только с ЛЕК_1.

Психиатр разрабатывает с вами маршрут вида:

1️⃣ Если ЛЕК_1 работает для ПР_1 >>> делаем то-то.

2️⃣ Если ЛЕК_1 работает частично для ПР_1 >>> делаем то-то.

3️⃣ Если ЛЕК_1 совсем не работает для ПР_1 >>> делаем то-то.

Всё то же самое с помощью логических операторов в Python (может быть сложно, но я попытался максимально прокомментировать):

if ЛЕК_1 == работает полностью для ПР_1: # если выполняется это условие (if), а именно лекарство работает, тогда делаем то, что написано после print. Если лекарство не работает, переходим к другим условиям (elif и else).
 print("Молодцы, следите за тем-то и тем-то, через 12 мес приходите")
 
elif ЛЕК_1 == работает частично для ПР_1: # если выполняется это условие, а именно лекарство работает частично, тогда делаем то, что написано после print, или переходим к последнему варианту.
 print("Необходимо добавить ЛЕК_2 и/или добавить ВМЕШ_1")
 
else: # а это мы будем делать во всех остальных случаях, если лекарство совсем не работает.
 print("Заменяем ЛЕК_1 на ЛЕК_3")

Написал я примерно то же самое, что и выше, и прилетает комментарий вида:

А у вас есть какие-то рекомендации по тому, как понять, насколько компетентный специалист работает с ребенком? Я вот никого, даже очень именитых, не побоюсь этого слова, не встречала, чтобы работали по SMART или хотя бы по плану, как у вас. Все пропишут что-то и говорят: если не подойдет — напишите. Пишу. Ответ — не подходит, отменяйте и идите на следующий прием…

Есть нюанс! Я тоже не совсем так делаю, как писал выше. О том, почему так, и про “горькую правду” читайте завтра.

❓ А как вы понимаете, что такое выработка маршрута со стороны психиатра/психолога? Разрабатывал ли кто-то его с вами?

PS В целом, решил, что буду писать про такие темы и дальше с тегом #система. Если нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк, это позволяет мне понимать, про что надо писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

“Хороший” психиатр. Выработка маршрута, рассуждения. Горькая правда.
В продолжение вчерашнего поста про выработку маршрута, я попытаюсь оправдаться объяснить, почему сам делаю всё описанное мною лишь частично и что собираюсь делать в связи с этим.

Напоминание по сокращениям:

〰️ ПР_1 — любая проблема, с которой человек пришел к психиатру.

〰️ ЛЕК_1 — лекарство, назначенное психиатром.

〰️ ВМЕШ_1 — вмешательство, назначенное психиатром. Это может быть как работа с психологом в каком-то подходе, так и, например, дополнительный выходной посреди учебной недели.

Горькая правда — почему же психиатры не составляют с семьёй маршрут действий?

1️⃣ Сложность первая — нужно больше времени!

〰️ Я тоже редко за один приём могу разработать такой маршрут и объяснить его семье.

〰️ Он (маршрут) конечно же есть у меня в голове (одно из самых ненадежных мест для хранения информации), но для того чтобы рассказать его семье, может понадобиться ещё некоторое количество встреч, которых зачастую просто нет.

2️⃣ Сложность вторая — сложность самой ситуации!

Представим себе несколько важных нюансов:

〰️ Помимо ПР_1 у человека есть ещё ПР_2 и ПР_3. Для психиатрии коморбидность (сразу несколько диагнозов) — не исключение, а скорее правило. Поэтому наш алгоритм усложняется.

〰️ 〰️ Нужно постоянно следить за тем, какая проблема актуальна и с какой мы работаем. Может возникнуть ситуация, когда ЛЕК_1 помогает при ПР_1, но ухудшает ПР_2.

〰️ Дальше может оказаться, что вмешательство ВМЕШ_1 недоступно семье по финансовым соображениям или недоступно в их городе.

〰️ И т.д

Попробуем схематично описать это с логическими операторами в Python:

if ЛЕК_1 == работает полностью для ПР_1 and ЛЕК_1 == семья может позволить себе покупать and ПР_1 > (ПР_2 и ПР_3) (значит нам всё ещё важно работать над ПР_1) and ЛЕК_1 == нормально переносится and так до бесконечности: # оператор and означает, что все условия, которые он разделяет, должны быть верны
 print("Молодцы, следите за тем-то и тем-то, через 12 месяцев приходите")

Получается очень сложно! И это при том, что я ещё не упомянул про SMART, цикл Деминга и многие-многие другие фишки и инструменты!

Выводы и некоторые мысли по дальнейшим действиям:

1️⃣ Для тех, кто идёт к психиатру:

〰️ Обычно (хочется верить) врачи знают гораздо больше, чем могут сообщить. В том числе у них в голове есть (и должна быть) примерный маршрут действий: что делать, если лекарство подойдёт или не подойдёт, а также в целом про дальнейшие шаги.

〰️ Сейчас не существует простого способа рассказать вам о маршруте, помимо того чтобы потратить время приёма на его разработку и согласование.

〰️ Если вам интересен маршрут, спрашивайте о нём! Скорее всего, врач сможет рассказать, но для этого нужно отдельное время и отдельный приём, это не то, о чём можно узнать за две минуты перед выходом из кабинета.

2️⃣ Для себя:

〰️ Нужно больше говорить о маршруте с семьями, которые ко мне приходят. Хотя бы в формате: “мы можем заняться выработкой маршрута”.

〰️ Надо подумать, как это можно автоматизировать. Конечно же, делать это надо с использованием вспомогательного ПО.

❓ Вам хотелось бы, чтобы при посещении психиатра с вами разрабатывали такой маршрут? А если для этого потребуется дополнительная встреча с врачом, на которой не будет непосредственных рекомендаций типа “принимайте лекарства А и Б”?

В следующих постах серии #система поговорим о SMART, цикле Деминга (PDCA) в психиатрии и других аспектах.

Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк — это позволяет мне понять, о чём нужно писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.